L 4 P 1959/00

Auf die Berufung des Klägers wird der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Karlsruhe vom 27. März 2000 sowie der Bescheid der Beklagten vom 08. November1996 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 07. April 1997 aufgehoben.

Die Beklagte hat dem Kläger die außergerichtlichen Kosten in beiden Rechtszügen zu erstatten.

Tatbestand:

Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Beklagte dem Kläger über den 01. November 1996 hinaus Pflegegeld nach Pflegestufe III im Sinne des § 15 Abs. 1 Nr. 3 des Elften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB XI) zu gewähren hat. Der am 31. Oktober 1981 geborene, bei der Beklagten pflegeversicherte Kläger leidet an einem frühkindlichen Autismus mit hypermotorischer Beweglichkeit und unkontrollierten Verhaltensausbrüchen. Er lebt im Haushalt seiner Eltern, wo er überwiegend von seiner Mutter gepflegt wird. Mit Bescheid vom 05. Februar 1992 gewährte die Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK) Karlsruhe, Rechtsvorgängerin der Beklagten, dem Kläger ab 02. Oktober 1991 Leistungen bei Schwerpflegebedürftigkeit nach den bis 31. März 1995 gültig gewesenen Regelungen der §§ 53 ff. des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V). Im Hinblick auf Art. 45 des Pflegeversicherungsgesetzes (PflegeVG) gewährte die Beklagte dem Kläger mit Bescheid vom 15. März 1995 ab 01. April 1995 Pflegegeld nach Pflegestufe II. Im April 1995 beantragte der Kläger unter Vorlage der Bescheinigung des Arztes für Allgemeinmedizin Dr. Wa. vom 19. April 1995 die Gewährung von Leistungen nach Pflegestufe III. Auf Veranlassung der Beklagten erstattete Dr. Ka. vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) in Rastatt aufgrund einer Untersuchung des Klägers im häuslichen Bereich am 12. Juli 1995 das Gutachten vom 17. Juli 1995. Als pflegebegründende Befunde beschrieb sie mäßige Einschränkungen im Bereich des Stütz- und Bewegungsapparates (motorische Unruhe mit unberechenbaren Bewegungen ohne Einschränkungen) sowie der Sinnesorgane (Hörtest stehe an). Schwere Einschränkungen bestünden im Bereich des zentralen Nervensystems sowie der Psyche (Dreiwortsätze möglich, häufig Nachahmbewegungen, viel Verweigerungshandlungen, sehr viel Aufsicht und Betreuung notwendig, häufig abwesend, pubertierendes Verhalten, schreie oft unwillkürlich, stereotype Handlungen, geistige Retardierung, schreibe Zahlen und Worte nach, Lesen sei nicht möglich). Im Hinblick auf die Fähigkeiten in Bezug auf die Aktivitäten des täglichen Lebens sei der Kläger teilweise unselbständig. Zweimal am Tag Duschen bzw. An- und Auskleiden erfolge in Stereohandlungen mit der Mutter. Beim Essen und Trinken sei die mundgerechte Zubereitung erforderlich. Nachts benötige der Kläger zweimal Hilfe beim Toilettengang, wobei er sich durch Zeichen bemerkbar mache, aber nicht alleine zur Toilette gehe. Nachts schlafe er wenig und wolle aufstehen. Auf dieser Grundlage sah die Sachverständige einen täglichen Hilfebedarf im Bereich der Körperpflege beim Waschen (zweimal), beim Duschen/Baden (zweimal), bei der Zahnpflege (einmal Vormachen), beim Kämmen (einmal Vormachen) sowie bei der Darm- bzw. Blasenentleerung (fünfmal Begleitung zur Toilette). Bei der Ernährung legte sie einen Hilfebedarf von dreimal täglich für die mundgerechte Zubereitung der Nahrung zugrunde sowie im Bereich der Mobilität beim An- bzw. Auskleiden (zweimal durch Nachahmung, Anleitung) und beim Verlassen/Wiederaufsuchen der Wohnung. Nach den weiteren Ausführungen der Sachverständigen befinde sich der Kläger zur Zeit in einer "aggressiven" pubertierenden Umbruchphase mit unberechenbaren Handlungen, die ständige Aufsicht erforderlich mache. Im Hinblick auf eine möglich erscheinende Besserung empfahl sie eine Wiederholungsbegutachtung in einem Jahr. Mit Bescheid vom 25. Juli 1995 gewährte die Beklagte dem Kläger auf der Grundlage dieses Gutachtens sodann ab 01. April 1995 Leistungen nach Pflegestufe III. Im Hinblick auf die vorgeschlagene Wiederholungsbegutachtung veranlasste die Beklagte eine erneute Untersuchung des Klägers im häuslichen Bereich durch den MDK, die von Dr. Kü. am 27. September 1996 durchgeführt wurde. In ihrem Gutachten vom gleichen Tag beschrieb Dr. Kü. schwere Einschränkungen im Bereich des zentralen Nervensystems und der Psyche. Der Kläger zeige ein starkes Nachahmungsverhalten sowie eine starke Verweigerungshaltung. Er spreche überwiegend Dreiwortsätze, schreibe Zahlen und Worte nach, könne jedoch nicht lesen. Durch die Pubertät zeige er vermehrte Aggressivität, die besonders durch akustische Reize ausgelöst werde. Im Hinblick auf die Fähigkeiten in Bezug auf die Aktivitäten des täglichen Lebens legte sie dar, der Kläger dusche und putze sich parallel zur Mutter die Zähne, indem er diese nachahme. In gleicher Weise erfolge das An- und Auskleiden. Fleisch könne er inzwischen selbst schneiden, wobei er jedoch immer die Mutter nachahme. Mit Aufforderung sei er beim Toilettengang im wesentlichen selbständig, müsse jedoch nach der Defäkation gesäubert werden. Auf dieser Grundlage ermittelte Dr. Kü. im Bereich der Körperpflege einen Hilfebedarf von 67 Minuten, wobei sie beim Duschen/Baden einen Hilfebedarf von 40 Minuten (zweimal 20 Minuten), bei der Zahnpflege von zehn Minuten (zweimal fünf Minuten), beim Kämmen von fünf Minuten (einmal) sowie bei der Darm- und Blasenentleerung von zwölf Minuten (einmal Säubern nach Defäkation fünf Minuten, siebenmal Aufforderung je eine Minute) zugrunde legte. Im Bereich der Ernährung beschrieb sie einen Hilfebedarf von 20 Minuten, und zwar bei der mundgerechten Zubereitung der Nahrung (viermal fünf Minuten). Bei der Nahrungsaufnahme esse der Kläger parallel zur Mutter, wodurch kein zusätzlicher Zeitaufwand entstehe. Im Bereich der Mobilität sah die Sachverständige beim Aufstehen/Zubettgehen einen Hilfebedarf von 30 Minuten täglich (einmal kurze Aufforderung, einmal Zubettbringen) und beim An- bzw. Auskleiden einen Hilfebedarf von 20 Minuten (zweimal parallel, Mehraufwand). Im Hinblick auf den insoweit ermittelten Hilfebedarf von 137 Minuten täglich teilte die Beklagte dem Kläger mit Schreiben vom 21. Oktober 1996 ihre Absicht mit, ab 01. November 1996 lediglich noch Leistungen nach Pflegestufe II zu gewähren. Gleichzeitig räumte sie ihm Gelegenheit zur Stellungnahme ein. Mit Bescheid ohne Rechtsbehelfsbelehrung vom 08. November 1996 gewährte die Beklagte dem Kläger sodann ab 01. November 1996 nur noch Leistungen nach Pflegestufe II. Im Widerspruchsverfahren nahm der Diplom-Verwaltungswirt (FH) G. vom "Rechtsberatungsdienst der AG Ambulanzen Hilfe für das autistische Kind" auf Veranlassung des Klägers gegenüber der Beklagten mit Schreiben vom 24. November 1996 zur Rückstufung Stellung. Die im Hinblick darauf erneut hinzugezogene Dr. Kü. hielt ausweislich ihrer Stellungnahme vom 07. Januar 1997 an der bisher getroffenen Einschätzung fest, wonach im Bereich der Grundpflege lediglich Pflegebedürftigkeit nach Stufe II vorliege. Dieser Einschätzung, wonach der grundpflegerische Zeitaufwand nicht der Pflegestufe III entspreche, schloss sich auch der darüber hinaus hinzugezogene Dr. We. vom MDK in Rastatt an. Mit Widerspruchsbescheid vom 07. April 1997 wies der bei der Beklagten eingesetzte Widerspruchsausschuss den Widerspruch im wesentlichen mit der Begründung zurück, dass. nach den Feststellungen des MDK vom 27. September 1996 lediglich noch Pflegestufe II vorliege. Hiergegen erhob der Kläger beim Sozialgericht (SG) Karlsruhe Klage und machte u.a. geltend, die Entscheidung der Beklagten trage der besonderen Problematik seiner Behinderung nicht hinreichend Rechnung. Er legte das an seine Mutter gerichtete Schreiben des Kinderarztes Dr. Ku. vom 07. Mai 1997, die Bescheinigung der Dres. Ku, und Wa, vom 23. September 1996 sowie die Abhandlung des Diplomverwaltungswirts (FH) G. "Die Anwendung des Pflegeversicherungsgesetzes für Menschen mit Autismus" vor. Darüber hinaus machte er geltend, eine wesentliche Änderung im Sinne einer Besserung, die eine Rückstufung rechtfertige, sei nicht erkennbar. Die Beklagte trat der Klage unter Vorlage ihrer Verwaltungsakten sowie der weiteren Stellungnahme des Dr. We. vom 26. März 1998 entgegen. Das SG hat die Mutter des Klägers am 15. April 1999 zu dessen Hilfebedarf als Zeugin vernommen und die Klage mit Gerichtsbescheid vom 27. März 2000 im wesentlichen mit der Begründung abgewiesen, der Hilfebedarf des Klägers erreiche nicht den für die Pflegestufe III erforderlichen Aufwand von mindestens fünf Stunden täglich. Soweit eine subjektiv sehr belastende ständige Beaufsichtigung geltend gemacht worden sei, gehöre diese allgemeine Betreuung, Beaufsichtigung oder Kontrolle nicht zu den berücksichtigungsfähigen Hilfeleistungen im Sinne des SGB XI. Wegen der Einzelheiten der Begründung wird auf den Inhalt des den damaligen Bevollmächtigten des Klägers am 31. März 2000 gegen Empfangsbekenntnis zugestellten Gerichtsbescheids verwiesen. Gegen diesen Gerichtsbescheid hat der Kläger am 28. April 2000 schriftlich beim SG Berufung eingelegt. Er macht weiterhin geltend, seit der Bewilligung von Leistungen nach Pflegestufe III seien keine wesentlichen Veränderungen eingetreten. Im übrigen wandte er sich gegen die Gutachten des MDK, die an im einzelnen näher aufgeführten Mängeln litten. Der Kläger beantragt, den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Karlsruhe vom 27. März 2000 sowie den Bescheid der Beklagten vom 08. November 1996 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 07. April 1997 aufzuheben. Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Entscheidungsgründe:

Sie hält die angefochtene Entscheidung für richtig. Entgegen der Ansicht des Klägers sei insbesondere eine wesentliche Änderung im Sinne des § 48 Abs. 1 Satz 1 des Zehnten Buches des Sozialgesetzbuches (SGB X) eingetreten. Denn nach dem Gutachten des MDK vom 27. September 1996 habe sich der Hilfebedarf des Klägers im Bereich der Grundpflege gegenüber 1995 im Tagesdurchschnitt um mindestens 103 Minuten verringert. Sie legte die weitere Stellungnahme des Dr. We. vom 20. März 2001 vor. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts sowie des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Verwaltungsakten der Beklagten sowie der Akten beider Rechtszüge Bezug genommen. Die gemäß § 151 Abs. 1 und 2 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung des Klägers ist statthaft und zulässig, sie ist auch begründet. Das SG hat die Klage zu Unrecht abgewiesen. Denn der Bescheid der Beklagten vom 08. November 1996 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 07. April 1997 ist rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten. Die Beklagte hat dem Kläger zu Unrecht ab 01. November 1996 lediglich noch Leistungen nach Pflegestufe II gewährt. Vielmehr steht dem Kläger auch über diesen Zeitpunkt hinaus Pflegegeld nach Pflegestufe III zu. Eine Rückstufung des Klägers in Pflegestufe II, d.h. eine Aufhebung der Entscheidung vom 25. Juli 1995, wäre nur unter den Voraussetzungen des § 48 SGB X in Betracht gekommen. Nach dieser Vorschrift ist ein Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben, soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt. Auf dieser Grundlage wäre eine Rückstufung nach Pflegestufe II rechtlich nur dann zulässig gewesen, wenn in den tatsächlichen Verhältnissen, die der Bewilligungsentscheidung vom 25. Juli 1995 zugrunde gelegen haben, eine wesentliche Änderung im Sinne einer Verringerung des Hilfebedarfs eingetreten wäre. Eine wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen im Sinne einer Verringerung des Hilfebedarfs läßt sich nach Auswertung der aktenkundigen medizinischen Unterlagen jedoch nicht feststellen. Soweit die Beklagte eine wesentliche Änderung der Verhältnisse im Sinne des § 48 SGB X daraus herleiten will, dass. im Rahmen der dem Bescheid vom 25. Juli 1995 zugrunde liegenden Begutachtung noch ein Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege von zumindest 240 Minuten ermittelt worden sei, während im Gutachten vom 27. September 1996 lediglich noch ein um 103 Minuten geringerer Hilfebedarf festzustellen gewesen sei, verkennt sie die Bedeutung des Rechtsbegriffs der wesentlichen Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen. Eine wesentliche Änderung in diesem Sinne liegt nämlich nicht schon dann vor, wenn ein Gutachter bei der Beurteilung eines Sachverhalts im Vergleich zu einer früheren Begutachtung zu einem anderen Ergebnis gelangt. Eine wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen, die eine Rückstufung in eine niedrigere Pflegestufe rechtfertigt, erfordert vielmehr, dass. gerade in den dieser Beurteilung zugrunde liegenden tatsächlichen Verhältnissen eine wesentliche Änderung eingetreten ist. Im vorliegenden Fall wäre eine derartige Änderung nur dann zu bejahen, wenn sich im Gesundheitszustand des Klägers bzw. in dem hierdurch verursachten Hilfebedarf eine Besserung feststellen ließe, durch die lediglich noch die Voraussetzungen für eine Zuordnung zur Pflegestufe II erfüllt wären. Eine derartige Besserung im Gesundheitszustand des Klägers bzw. ein durch Erwerb neuer Fähigkeiten verminderter Hilfebedarf lässt sich nach Auswertung der vorliegenden Unterlagen aber gerade nicht feststellen. Eine solche Änderung ist insbesondere auch nicht im Gutachten der Dr. Kü. vom 27. September 1996 beschrieben. Vielmehr stimmen die Darlegungen der Dr. Kü. sowohl hinsichtlich der pflegerelevanten Befunde als auch der Fähigkeiten in Bezug auf die Aktivitäten des täglichen Lebens im wesentlichen mit den Ausführungen des Dr. Ka. im Gutachten vom 17. Juli 1995 überein. Beide Gutachter beschreiben eine deutliche motorische Unruhe, umfängliche Verweigerungshandlungen sowie Stereohandlungen mit der Mutter. Ebenso wie Dr. Ka. legte auch Dr. Kü. dar, dass. das Duschen ebenso wie das An- und Ausziehen parallel zur Mutter durchgeführt werde. Auch im Bereich der Darm- und Blasenentleerung ist keine Änderung beschrieben, die zu einer deutlichen Verringerung des Hilfebedarfs führen könnte. Während Dr. Ka. in seinem Gutachten vom 17. Juli 1995 darlegt, der Kläger mache sich hinsichtlich des Toilettengangs durch Zeichen bemerkbar, müsse jedoch zur Toilette begleitet werden, wird im Gutachten der Dr. Kü. angegeben, der Kläger gehe nach Aufforderung selbständig zur Toilette und müsse lediglich nach der Defäkation gesäubert werden. Auch im Bereich der Ernährung ergibt sich bei einem Vergleich der Feststellungen in den genannten Gutachten keine wesentliche Verminderung des Hilfebedarfs. Ebenso wie Dr. Ka. beschreibt auch Dr. Kü. einen Hilfebedarf bei der mundgerechten Zubereitung der Nahrung, der allerdings mit viermal (statt dreimal) täglich angegeben wird. Bei der Nahrungsaufnahme sah Dr. Kü. ebensowenig wie Dr. Ka. einen zeitlich zu berücksichtigenden Hilfebedarf, nachdem der Kläger ähnlich wie bei den oben bereits erwähnten Verrichtungen parallel zu seiner Mutter ißt. Im Bereich der Mobilität erfolgt das An- und Auskleiden ebenfalls parallel zur Mutter. Auch insoweit lassen sich den Darlegungen in den maßgeblichen Gutachten keine relevanten Abweichungen entnehmen. Über die Feststellungen im Gutachten des Dr. Ka. hinaus gibt Dr. Kü. allerdings einen Hilfebedarf beim Aufstehen und Zubettgehen an, wobei die Richtigkeit dieser unterschiedlichen Feststellungen unterstellt, dies jedoch zu einer Erhöhung des Hilfebedarfs, nicht aber zu einer Verringerung führen würde. Soweit Dr. Ka. einen Hilfebedarf beim Verlassen bzw. Wiederaufsuchen der Wohnung bejaht hat, was von Dr. Kü. verneint wurde, vermag auch hieraus keine Verminderung des Hilfebedarfs hergeleitet werden. Dr. Kü. gab im Rahmen der Bestimmung der Pflegebedürftigkeit hinsichtlich dieser Verrichtung zwar an, dass. eine regelmäßige Notwendigkeit insoweit nicht bestehe, doch steht dies in Widerspruch zu ihren zuvor gemachten Angaben im Hinblick auf die Heilmittelversorgung des Klägers. Denn dort führte sie in Übereinstimmung mit den Feststellungen im Gutachten des Dr. Ka. an, dass. der Kläger einmal pro Woche jeweils außer Haus Ergotherapie und Logopädie erhalte. Da er diese Termine jedoch nicht ohne Begleitung wahrnehmen kann, hat sich auch insoweit der Hilfebedarf des Klägers nicht vermindert. Hiernach ist eine wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen im Sinne einer Verringerung des Hilfebedarfs nicht feststellbar. Auch der seitens der Beklagten im Berufungsverfahren nochmals hinzugezogene Dr. We. vermochte bei einem Vergleich der Feststellungen in den Gutachten vom Juli 1995 und September 1996 ausweislich seiner Ausführungen vom 20. März 2001 eine Verringerung des Hilfebedarfs nicht festzustellen. Nach alledem liegen die Voraussetzungen für eine Rückstufung des Klägers nach Pflegestufe II nicht vor. Im Hinblick darauf konnte der Senat auch offen lassen, ob die Beklagte mit ihrem Bescheid vom 08. November 1996 angesichts seines Regelungsgehalts die Bewilligungsentscheidung vom 27. Juli 1995 überhaupt aufgehoben hat. Ferner konnten die Auswirkungen des Umstandes offen bleiben, dass. mit dem angefochtenen Bescheid eine Regelung mit Wirkung für die Vergangenheit getroffen wurde. Da der Bescheid der Beklagten vom 08. November 1996 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 07. April 1997 somit rechtswidrig ist, war dieser Bescheid ebenso wie der Gerichtsbescheid des SG vom 27. März 2000 aufzuheben. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Für eine Zulassung der Revision bestand keine Veranlassung.