L 18 V 39/99

I. Auf die Berufung des Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 17.06.1999 aufgehoben und die Klage abgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Streitig ist die Erstattung von Heilbehandlungskosten.

Bei dem am 1905 geborenen und am 14.12.1998 verstorbenen Versorgungsberechtigten A. O. (O.) waren mit Bescheid vom 07.12.1971 als Schädigungsfolgen nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) mit einer Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von 80 vH iS der Entstehung anerkannt: 1. Verlust des linken Oberarmes 2. Versteifung des linken Fußgelenkes 3. Narben am linken Oberschenkel. Ein bei O. bestehendes Krampfaderleiden anerkannte der Beklagte nicht als Schädigungsfolge.

O. begehrte mit Neufeststellungsantrag vom 09.04.1986 die Anerkennung eines Geschwürsleidens am linken Unterschenkel als weitere Schädigungsfolge. Der Beklagte lehnte nach Einholung eines Befundberichtes des Allgemeinarztes Dr.H.G. vom 19.08.1986 und einer versorgungsärztlichen Stellungnahme der Versorgungsärztin Lampert vom 04.06.1986 die Anerkennung mit Bescheid vom 01.09.1986 ab. Zur Begründung gab er ua an, dass durch das Krampfaderleiden im Bereich b e i d e r Unterschenkel immer wieder Ulcerationen aufträten und es sich hierbei um ein anlagebedingtes Leiden handele.

Die Klägerin forderte mit Hauptbelegen Nr 25 (IV. Quartal 1990), Nr 3 (I.Quartal 1991), Nr 13 (II. Quartal 1991) und aus der Sonderabrechnung vom 17.05.1993 die Erstattung der aufgewandten Kosten für Krankenhausbehandlungen nach § 119 BVG aF bezüglich des bei ihr versicherten O., die wegen der Behandlung eines linken Unterschenkelgeschwürs im Zeitraum von Januar 1990 bis Februar 1992 angefallen waren.

Der Beklagte lehnte eine Kostenerstattung mit Schreiben vom 24.07.1992, 23.10.1992 sowie 05.07.1993 unter Berufung auf den bestandskräftigen Bescheid vom 01.09.1986 ab.

Am 14.09.1993 hat die Klägerin Klage zum Sozialgericht Nürnberg (SG) erhoben und die Erstattung der für O. in der Zeit vom 29.06.1989 bis 25.02.1992 entstandenen Heilbehandlungskosten begehrt. Zur Begründung hat sie sich auf das Gutachten nach Aktenlage des Dermatologen Dr.B. vom 25.02.1994 bezogen, wonach das anerkannte Versorgungsleiden "Versteifung des linken Fußgelenkes" eine (gleichwertige) wesentliche Mitursache für das Ulcusleiden darstellte. Das SG hat O. mit Beschluss vom 16.12.1993 zunächst einfach und - nachdem die Klägerin (auf Anraten des SG) ihren Klageantrag auf Aufhebung des Bescheides des Beklagten vom 01.09.1986 und Anerkennung eines Unterschenkelgeschwürsleidens links als weitere Schädigungsfolge bei O. erweitert hatte - mit Beschluss vom 13.07.1994 notwendig zum Verfahren beigeladen. Das SG hat die Beiladung - nach dem Tod des O. - mit Beschluss vom 17.06.1999 wieder aufgehoben. Der vom SG gehörte Arzt für innere Medizin Dr.H.-G.M. hat in seinem Gutachten nach Aktenlage vom 20.11.1994/16.02.1995 vorgeschlagen, bei O. als weitere Schädigungsfolge ein "Unterschenkelgeschwürsleiden links iS der Entstehung" mit einer Teil-MdE von 30 vH ab Oktober 1989 anzuerkennen und die Gesamt-MdE mit 90 zu bewerten. Der Beklagte hat sich mit gefäßchirurgischen Stellungnahmen des Dr.W.H. vom 16.12.1994 und 03.05.1995 gegen das Gutachten des Dr.H.-G.M. gewandt. Das SG hat mit Urteil vom 17.06.1999 den Bescheid des Beklagten vom 01.09.1986 aufgehoben und diesen verpflichtet, mit Wirkung ab April 1986 als weitere Schädigungsfolge bei O. "Unterschenkelgeschwürsleiden links" festzustellen. Desweiteren hat es den Beklagten verurteilt, der Klägerin einen Betrag in Höhe von 35.914,77 DM zu erstatten. Das SG hat der Klägerin ein selbstständiges Klagerecht für die Anerkennung des Unterschenkelgeschwürsleidens links als Schädigungsfolge bei O. eingeräumt und dies - unter Berufung auf BSG-Rechtsprechung - damit begründet, dass die Anfechtung des gegenüber O. ergangenen Bescheides vom 01.09.1986 für eine erfolgreiche Klage auf Erstattung der Heilbehandlungskosten erforderlich sei. In der Sache hat es sich auf das Gutachten des Dr.H.G.M. gestützt.

Gegen dieses Urteil hat der Beklagte Berufung eingelegt und eine Stellungnahme der Versorgungsärztin P. vom 07.10.1999 vorgelegt, wonach die überragende Ursache für das Unterschenkelgeschwürsleiden links in dem anlagebedingten Krampfaderleiden zu sehen sei. Der Senat hat ein gefäßchirurgisches Gutachten nach Aktenlage des Prof.Dr.D.R. vom 07.06.2000/ 02.11.2000/04.04.2001 eingeholt. Dieser hat bei O. ein anlagebedingtes Krampfaderleiden sowie eine periphere arterielle Durchblutungsstörung diagnostiziert. Den deutlich schwereren Verlauf des Unterschenkelgeschwürsleidens links gegenüber rechts hat er wegen des Ausfalls der peripheren Muskelpumpen teilursächlich auf die anerkannte Schädigungsfolge "Versteifung des linken Fußgelenkes" zurückgeführt und sich der MdE-Bewertung des Dr.H.-G.M. angeschlossen. Der Beklagte hat sich weiterhin gegen die Annahme eines kausalen Zusammenhangs zwischen dem Unterschenkelgeschwürsleiden links und der anerkannten Schädigungsfolge gewandt (Stellungnahmen der Versorgungsärztin P. vom 05.09.2000 und des Dr.H.T. vom 15.01.2001).

Der Beklagtenvertreter beantragt,

das Urteil des SG Nürnberg vom 17.06.1999 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Bevollmächtigte der Klägerin beantragt,

die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des SG Nürnberg vom 17.06.1999 zurückzuweisen.

Ergänzend zum Sachverhalt wird auf die Beschädigtenakten des Beklagten, die Akten der Klägerin und die Gerichtsakten beider Rechtszüge Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung des Beklagten ist zulässig (§§ 143, 151 Sozialgerichtsgesetz [SGG]) und begründet.

Das SG hat den Beklagten zu Unrecht verpflichtet, der Klägerin die Kosten der Krankenhausbehandlung des O. zu erstatten. Es kommt weder eine Verteilung der Kosten nach schädigungsbedingten und nicht schädigungsbedingten Anteilen in Betracht noch hat ein etwaiger Verschlimmerungsanteil allein die Heilbehandlung erforderlich gemacht. Das SG hat den Beklagten auch zu Unrecht verurteilt, bei O. ein "Unterschenkelgeschwürsleiden links" als weitere Schädigungsfolge anzuerkennen.

1.

Die von der Klägerin erhobene Verpflichtungsklage auf Anerkennung eines "Unterschenkelgeschwürsleidens links" als weitere Schädigungsfolge war unzulässig, da für eine solche Klage das Rechtsschutzbedürfnis fehlte. Zwar hat das Bundessozialgericht (BSG) wegen der grundsätzlichen Abhängigkeit des Erstattungsanspruches von der Anerkennung von Schädigungsfolgen den Krankenkassen im Anerkennungsverfahren weitestgehende Rechte zugesprochen, indem diese den Verwaltungsakt weiterverfolgen und die Aufhebung eines entgegenstehenden Ablehnungsbescheides im eigenen rechtlichen Interesse fordern dürfen (BSG SozR 3100 § 19 Nr 17 mwN). Jedoch bedarf es einer solchen Klagebefugnis der Klägerin vorliegend nicht. Sie wäre nur zu bejahen, wenn dies für eine erfolgreiche Leistungsklage auf Erstattung gem § 19 BVG aF erforderlich wäre (BSG SozR 3-3100 § 19 Nr 1). Der Erstattungsanspruch der Klägerin scheitert indes nicht daran, dass der Beklagte das Unterschenkelgeschwürsleiden links nicht als (mittelbare) Schädigungsfolge anerkannt hat. Ist nämlich eine Schädigungsfolge (hier: Versteifung des linken Fußgelenkes) bereits anerkannt, so setzt der Erstattungsanspruch der Krankenkassen gegen die Versorgungsverwaltung nach § 19 Abs 1 Satz 2 BVG aF wegen Aufwendungen für Gesundheitsstörungen, die durch die Schädungsfolge (mittelbar) verursacht worden sind, nicht auch die Anerkennung dieser Gesundheitsstörungen als Schädigungsfolge gegenüber dem Beschädigten voraus (so BSG SozR 3100 § 19 Nr 18). Diese Rechtsprechung ist - entgegen der Auffassung des SG - nicht durch spätere Urteile des BSG modifiziert oder aufgehoben worden. So hat das BSG im Urteil vom 24.04.1991 - 9 a/9 RVg 5/89 = SozR 3-3100 § 19 Nr 1 - nicht abschließend entschieden, ob grundsätzlich eine wirksame Anfechtung des die Versorgung ablehnenden Bescheides notwendig ist, damit die Krankenkasse Erstattung ihrer Aufwendungen verlangen kann. Dabei lag dieser Entscheidung insofern schon ein anderer Sachverhalt zugrunde, als Schädigungsfolgen bislang überhaupt nicht anerkannt waren. Vorliegend wird aber geltend gemacht, es handele sich um Erkrankungen, die durch eine bereits anerkannte Schädigungsfolge mitverursacht seien.

Die Verurteilung des Beklagten zur Anerkennung einer weiteren Schädigungsfolge war daher wegen Unzulässigkeit der Verpflichtungsklage aufzuheben.

2.

Die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung nach § 19 BVG aF liegen nicht vor. Der Senat braucht die zwischen den Beteiligten strittige Frage nicht zu entscheiden, ob das Krampfaderleiden links (Unterschenkelgeschwürsleiden links) von der bereits anerkannten Schädigungsfolge "Versteifung des linken Fußgelenkes" verursacht wurde. Denn auch wenn der Senat die Ursächlichkeit des Geschwürsleidens links in dem rechtlich gebotenen Umfang bejahen würde, könnten der Klägerin keine Heilbehandlungskosten gem § 19 aF BVG erstattet werden. Eine weitere Schädigungsfolge "Krampfaderleiden links" könnte allenfalls als Teil des gesamten schädigungsfremden Leidenszustandes iS der Verschlimmerung anerkannt werden. Eine solche Anerkennung reicht aber nicht aus, um eine Erstattungspflicht iS des § 19 BVG auszulösen.

Anamnestisch steht fest, dass bei O. Unterschenkelgeschwüre in den letzten 20 Jahren an beiden Unterschenkeln aufgetreten sind, nur war hiervon der linke Unterschenkel besonders betroffen. Das Unterschenkelgeschwürsleiden links ist nach den Feststellungen der gehörten Sachverständigen Dr.H.G.M. und Prof.Dr.D.R. zum Einen auf das anlagebedingte Krampfaderleiden beider Beine und zum Anderen - als wesentliche Teilursache - auf die anerkannte Schädigungsfolge "Versteifung des linken Fußgelenkes" zurückzuführen. Auch der von der Klägerin beauftragte Gutachter Dr.B. hat die Auffassung vertreten, das anlagebedingte Venenleiden und die anerkannte Schädigungsfolge "Versteifung des linken Fußgelenkes" seien als gleichwertige Ursachen iS der Kausalitätstheorie der wesentlichen Bedingung anzusehen. Bei einer Anerkennung eines "Geschwürsleidens links" würde es sich somit um eine mittelbare Schädigungsfolge handeln. Diese wird versorgungsrechtlich wie eine unmittelbare Schädigungsfolge behandelt (vgl Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im Sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertengesetz 1996 S 186). Als mittelbare Folgen einer Schädigung gelten Gesundheitsstörungen, die zwar unabhängig von dem schädigenden Vorgang selbst entstehen, bei deren Zustandekommen die anerkannte Schädigungsfolge aber wesentlich mitgewirkt hat (so Wilke/Fehl, Soziales Entschädigungsrecht, Komm 7.Aufl § 1 BVG RdNr 70).

So ist es hier. Das Venenleiden ist zwar unabhängig von der anerkannten Schädigungsfolge entstanden, seine wesentlich stärkere Ausprägung an der linken Extremität ist aber - folgt man den gehörten Sachverständigen - auf die anerkannte Schädigungsfolge "Versteifung des linken Fußgelenkes" zurückzuführen. Allerdings käme lediglich eine Anerkennung iS der Verschlimmerung und nicht - wie der Sachverständige Dr.H.-G.M. meinte - iS der Entstehung in Betracht. Bei der Anwendung der Kausalitätsnorm kommt es nämlich auf die zeitliche Folge der Bedingungen nicht an. Beruht das Leiden auf einer Anlage, die körperliche Veränderungen hervorzurufen pflegt und haben sich solche Veränderungen bereits entwickelt, so handelt es sich versorgungsrechtlich um eine Verschlimmerung, wenn der schädigende Vorgang iS des § 1 BVG das Leiden schwerer auftreten lässt, als es sonst zu erwarten gewesen wäre (so BSG SozR 3100 § 1 Nr 3).

Eine etwaige Anerkennung eines Krampfaderleidens links iS der Verschlimmerung vermag keine Erstattungspflicht des Beklagten auszulösen. Bei der Kostenerstattung nach § 19 BVG aF in Verschlimmerungsfällen ist eine für Beschädigte vorgesehene besondere Vergünstigung iS des § 10 Abs 1 Satz 2 BVG nicht anwendbar. Der Erstattungsanspruch der Krankenkasse bestimmt sich vielmehr nach dem sog. V e r u r s a c h e r p r i n z i p (Verwaltungsvorschrift zu § 19 BVG aF; BSG SozR 3100 § 19 Nr 6). Danach kann eine Krankenkasse bei gleichzeitiger Behandlung von Schädigungsfolgen und Nichtschädigungsfolgen keine Kostenerstattung beanspruchen, wenn sie allein schon nach dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung zur gleichen Leistung verpflichtet gewesen wäre und ihr keine rechnerisch abgrenzbaren schädigungsbedingten Mehraufwendungen entstanden sind. In einem solchen Fall befriedigt die Klägerin als Trägerin der gesetzlichen Krankenversicherung mit den Auslagen in Höhe des pauschalen Krankenhauspflegesatzes ihre Eigenschuld und nimmt so eine ihr originäre und primär obliegende Aufgabe wahr. Keine Bedeutung hat dabei die Frage, wessen Leistungspflicht im U m f a n g kausal überwiegt (Wilke/Fehl aaO § 19 RdNr 4 unter Verweisung auf ständige BSG-Rechtsprechung).

Eine Verteilung der Kosten auf mehrere Verwaltungsträger kommt nur unter der Voraussetzung in Betracht, dass eine sachlich und rechnerisch abzugrenzende Teilbarkeit der einheitlichen Sachleistung möglich ist (BSG aaO mit weiteren Rechtsprechungsnachweisen). Vorliegend ist aber die einheitliche Sachleistung Krankenhausbehandlung sachlich und rechnerisch im Hinblick auf den pauschalen Krankenhauspflegesatz nicht teilbar. Zwar hat ein etwa anzuerkennender Verschlimmerungsanteil einen Einfluss auf den behandlungsbedürftigen Zustand ausgeübt, dies betrifft aber lediglich den Umfang des Behandlungsbedarfs. Da aber der Umfang des Behandlungsbedarfs (einheitliche Sachleistung Krankenhausbehandlung) weder sachlich noch rechnerisch geteilt werden kann in Maßnahmen, die durch die Nichtschädigungsfolgen bedingt sind und Maßnahmen, die auf dem Verschlimmerungsanteil beruhen, besteht unter Beachtung des Verursacherprinzips hier kein Erstattungsanspruch der Krankenkasse nach § 19 BVG aF (ebenso Rohr/Strässer, BVG § 19 K 4). Nur wenn der g e - s a m t e behandlungsbedürftige Zustand (und nicht nur ein Teil) iS der Verschlimmerung als Schädigungsfolge anerkannt ist, kann eine Erstattung nach § 19 BVG verlangt werden (aaO). Nach der oben genannten Rechtsprechung des BSG ist eine Aufteilung der Lasten auch dann nicht angebracht, wenn Schädigungsfolgen und andere Krankheiten in der selben Zeit nebeneinander, aber voneinander zusammenhanglos mit gleichartigen Heilmaßnahmen angegangen wurden. Umso mehr müssen diese Grundsätze Anwendung finden, wenn zwischen Verschlimmerungsanteil (hier: schädigungsbedingte Geschwürsbildung links iS der Verschlimmerung) und Grundleiden (hier: Krampfaderleiden) ein innerer Zusammenhang besteht und die Heilmaßnahmen - wie vorliegend - miteinander in einem untrennbaren Zusammenhang stehen (so Urteil des erkennenden Senats vom 06.05.1998 Az: L 18 V 69/97, Bibliothek BSG = E-LSG V-O27). Da das Geschwürsleiden links nur iS der Verschlimmerung zur Anerkennung kommen könnte, kann der g e s a m t e behandlungsbedürftige Leidenszustand am linken Unterschenkel nicht durch die bereits anerkannte Schädigungsfolge verursacht sein. Auch hätte ein etwa anzuerkennender Verschlimmerungsanteil die Krankenhausbehandlung nicht allein verursacht.

Kosten sind nicht zu erstatten (§ 193 Abs 4 SGG).

Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht ersichtlich (§ 160 Abs 2 Nrn 1 und 2 SGG).