L 4 KR 52/03

I. Die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 14. Januar 2003 wird zurückgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Streitig ist, ob die Beklagte verpflichtet ist, der Klägerin Kosten für implantatgestützten Zahnersatz zu erstatten.

Die 1953 geborene Klägerin war bis 31.12.2000 Mitglied der Beklagten, sie hat der Beklagten am 10.11.2001 einen Kostenvoranschlag und Behandlungspläne für Zahnersatz in Verbindung mit implantologischen Leistungen vorgelegt. Die Beklagte hat daraufhin bei der Zahnartzpraxis Dres. B. angefragt, ob Ausnahmeindikationen vorliegen. Laut telefonischer Auskunft sei dies verneint worden, die Klägerin möchte die Behandlung nicht durchführen lassen.

Am 27.05.2002 wurden dann erneut Heil- und Kostenpläne sowie Therapiepläne erstellt und der Beklagten vorgelegt. Die Beklagte informierte die Klägerin mit Bescheid vom 18.06.2002 über ihre Auffassung, wonach implantologische Leistungen nur bei Vorliegen von Ausnahmeindikationen möglich seien. Da nach telefonischer Rücksprache mit der Praxis Dres.B. im Falle der Klägerin keine Ausnahmeindikation vorliege, sei eine Kostenbeteiligung nicht möglich. Hiergegen richtete sich der Widerspruch der Klägerin, der mit Widerspruchsbescheid vom 10.09.2002 abgewiesen wurde. Die Klägerin erhob Klage zum Sozialgericht Nürnberg. Das Sozialgericht fragte mit Schreiben vom 08.11.2002 den behandelnden Zahnarzt, ob bei der Klägerin eine Ausnahmeindikation für implantologische Leistungen vorliege. Dr.B. teilte daraufhin mit Schreiben vom 20.11.2002 mit, bei Frau W. lägen keinerlei Ausnahmeindikationen für Implantate und Suprakonstruktion vor. Die Patientin sei bereits mehrfach darüber aufgeklärt, dass es sich bei der geplanten Implantatversorgung um eine Privatleistung handele, bei ihr keine Ausnahmeindikation vorliege und sie keine Erstattung seitens ihrer Krankenkasse erwarten könne.

Im Termin zur mündlichen Verhandlung am 14.01.2003 teilte die Klägerin mit, die Behandlung habe bereits begonnen.

Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 14.01.2003 abgewiesen. Es führt zur Begründung aus, die Klägerin habe keinen Sachleistungsanspruch auf die begehrte Versorgung mit Implantaten. Gemäß § 27 Abs.1 Satz 1 SGB V hätten Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung. Diese Behandlung schließe zahnärztliche Behandlungen mit ein. Zwar habe der Gesetzgeber seine Entscheidung, die Implantate vollständig aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung herauszunehmen, nicht aufrecht erhalten, die Klägerin könne aber sich nicht auf einen Ausnahmefall berufen. Nach § 28 Abs.2 Satz 8 und 9 SGB V in der ab 01.07. 1997 geltenden Fassung gelte der Leistungsausschluss für implantologische Leistungen einschließlich der Suprakonstruktionen nicht, wenn seltene, vom Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs.1 SGB V festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vorliegen. Es sollten nur zwingend notwendige Ausnahmefälle erfasst werden, insbesondere die Versorgung nach einer Tumoroperation mit Resektion/Teilresektion am Kieferknochen und nach Schädel- und Gesichtstraumata bei nicht rekonstruierbaren Kieferabschnitten. Bei der Klägerin liege ein solcher Ausnahmefall nicht vor, dies habe auch der behandelnde Zahnarzt Dr.B. auf Anfrage des Gerichts bestätigt. Die Klägerin berufe sich auch nicht auf Ausnahmeindikationen.

Auch seit 01.01.2000 gegebene Anspruch der Versicherten auf inplantatgestützten Zahnersatz sei auf Ausnahmeindikationen beschränkt. Nach den hierzu erlassenen Richtlinien lägen Ausnahmefälle für Suprakontruktionen (implantatgestützter Zahnersatz) bei zahnbegrenzten Einzelzahnlücken und bei atrophiertem zahnlosen Kiefer vor. Da die Klägerin sowohl im Ober- wie im Unterkiefer die Versorgung mit jeweils zwei nebeneinander eingesetzten Implantaten begehre, träfen die Ausnahmefälle nicht zu. Auch habe dies Dr.B. bestätigt.

Hiergegen richtet sich die Berufung der Klägerin, zu deren Begründung sie vorträgt, sie poche auf den Gleichheitsgrundsatz. Die erforderliche Operation im Oberkiefer sei bereits erfolgt. Nachdem Kronen bezahlt werden, müssten auch Kronen, die aufgeschraubt werden, bezahlt werden, da der Aufwand nach der Implantion derselbe sei wie bei Stiftkronen.

Die Klägerin beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 14.01.2003 und den Bescheid der Beklagten vom 18.06.2002 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10.09.2002 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für die Suprakonstruktion im Ober/Unterkiefer zu übernehmen.

Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Sie bezieht sich auf das ihrer Ansicht nach zutreffende Urteil des Sozialgerichts Nürnberg sowie ihren Widerspruchsbescheid.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der beigezogenen Akte der Beklagten sowie der Gerichtsakten beider Rechtszüge und die Sitzungsniederschrift Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die gemäß § 151 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung, die wegen der Höhe des Beschwerdewertes nicht der Zulassung nach § 144 SGG bedarf, ist zulässig, sie erweist sich aber als unbegründet.

Die Beklagte und das Sozialgericht haben zutreffend einen Leistungsanspruch der Klägerin für implantatgestützten Zahnersatz abgelehnt. Im Berufungsverfahren begehrt die Klägerin, die seit 01.01.2003 nicht mehr Mitglied der Beklagten ist, von dieser nur noch die Kostenerstattung für die bereits eingesetzte Suprakonstruktion im Oberkiefer. Die Voraussetzungen des hierfür als einzige Anspruchsgrundlage in Betracht kommenden § 13 Abs.3 SGB V sind nicht gegeben. Gemäß § 13 Abs.1 SGB V tritt ein Kostenerstattungsanspruch an die Stelle eines Sachleistungsanspruchs. Die Klägerin hat keinen Sachleistungsanspruch auf eine implantatgestützte Suprakonstruktion. Für die Suprakonstruktionen gilt ein Leistungsausschluss gemäß § 30 Abs.1 Satz 5 SGB V wieder mit der Ausnahme der Leistungspflicht für Ausnahmefälle. Wie das Sozialgericht ausgeführt hat, liegen Ausnahmefälle vor bei zahnbegrenzten Einzelzahnlücken und bei atrophiertem zahlosen Kiefer. Der Klägerin fehlten zwei Zähne, ihr Kiefer ist damit nicht zahnlos. Der behandelnde Zahnarzt der Klägerin verneint ebenfalls das Vorliegen eines Ausnahmefalles. Das Sozialgericht hat deshalb zutreffend eine Leistungspflicht abgelehnt. Da der Senat aus denselben Gründen die Berufung zurückweist, wird von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe insoweit gemäß § 153 Abs.2 SGG abgesehen.

Soweit die Klägerin eine Verletzung des Gleichbehandlungsgebots annimmt, ergibt sich kein anderes Ergebnis. § 30 Abs.3 SGB V ist auch nicht entsprechend anwendbar. Suprakonstruktionen auf Implantate sieht der Gesetzgeber zulässigerweise als Maßnahmen der Eigenversorgung an. Sie sind nicht identisch mit der Überkronung von noch vorhandenen Zähnen.

Es gibt außerdem keine Vorschrift, die eine Kostenerstattung für ersparte Leistungen regeln würde.

Die Kostenfolge ergibt sich aus § 193 SGG und entspricht dem Unterliegen der Klägerin. Gründe, die Revision gemäß § 160 SGG zuzulassen, sind nicht gegeben.