L 12 KA 481/04

I. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts München vom 20.03.2002 aufgehoben und die Klage gegen den Bescheid der Beklagten vom 21.10.1997 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24.10.2001 auch hinsichtlich der Nr.7116 BMÄ/E-GO abgewiesen.
II. Der Kläger hat der Beklagten die außergerichtlichen Kosten beider Rechtszüge zu erstatten und die Gerichtskosten beider Rechtszüge zu tragen.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Beklagte wendet sich gegen die vom Sozialgericht aufgehobene Absetzung der Nr.7116 BMÄ/E-GO und die Verpflichtung zur Nachvergütung der abgerechneten Leistungen im Quartal 2/97.

Der Kläger war im Quartal 2/97 als Frauenarzt mit Labor in M. niedergelassen und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.

Die Beklagte hat mit Bescheid vom 21. Oktober 1997 in 32 Fällen die Nr.7116 BMÄ/E-GO (Pauschalerstattung gegebenenfalls entstehender zusätzlicher Kosten bei Versendung bzw. Transport infektiösen Materials, z.B. im Postdienst durch zusätzliche Frankierung als Wertbrief oder Wertpaket) abgesetzt (Streitwert 288,00 DM bzw. 147,25 EUR).

Hiergegen hat der Kläger mit einem am 17. November 1997 bei der Beklagten eingegangenen Schreiben Widerspruch eingelegt. Die komplette Absetzung der Nr.7116 BMÄ/E-GO widerspreche dem Gleichbehandlungsgebot. Immerhin sei die Ziffer von insgesamt fünf Gynäkologen (s. Häufigkeitsstatistik) angesetzt worden. In der Leistungslegende sei ein Ausschluss der Abrechnung für Gynäkologen nicht vorgesehen. Sie sei eindeutig für den Transport infektiösen, also bakteriologischen Materials für Einsendungen vorgesehen. Die Beklagte hat mit Bescheid vom 24. Oktober 2001 u.a. den Widerspruch hinsichtlich der Absetzung der Nr.7116 BMÄ/E-GO zurückgewiesen. Die Abrechnung der Zuschlagsposition 7116 BMÄ/E-GO setze voraus, dass bei Versendung bzw. Transport von infektiösem Material mit der Deutschen Bundespost tatsächlich höhere Kosten entstanden seien. Die Berechnung könne außerdem nicht "je Fall", sondern nur "je Versand" erfolgen. Für den Fall, dass Material für mehrere Patienten zusammen verschickt werde, könne die Zuschlagsposition nur auf einem Schein abgerechnet werden. Die Regelungen über den Postversand von medizinischem Untersuchungsgut der Bundespost bestimmten maßgeblich, ob es sich um die Versendung eines gesondert zu kennzeichnenden und als Wertbrief/Wertpaket zu versendenden Materials handele. Nach dieser Regelung werde unterschieden zwischen Untersuchungsgut ohne oder mit geringerem Infektionsrisiko und Untersuchungsgut mit Infektionsrisiko. Nur in letzteren, wesentlich selteneren Fällen sei eine Versendung per Wertbrief/Wertpaket und somit der Zuschlag nach der Nr.7116 BMÄ/E-GO erforderlich. Nach den Bestimmungen der Bundespost würden unter solches infektiöses Untersuchungsgut nur biologische Stoffe, die für Mensch oder Tier infektiös seien oder bei denen ein entsprechend begründeter Verdacht gegeben sei, um u.a. die Bearbeitung mit automatischen Sortiermaschinen auszuschließen, fallen. Deshalb würden Erregerkulturen oder Proben mit nach § 37 des Bundesseuchengesetzes (a.F.) beschriebenen Krankheiten wie Cholera, Pest oder Pocken immer unter diese Bestimmung fallen. Dagegen würden unter die Kategorie Untersuchungsgut ohne oder mit geringerem Infektionsrisiko alle Sendungen mit flüssigem Untersuchungsgut, z.B. Serum, Urin, Stuhl in flüssig befindlichen Proben, nicht flüssiges Untersuchungsgut wie Abstriche oder Ausstriche auf Objektträgern sowie Untersuchungsgut in Formalin, bei dem jegliches Infektionsrisiko ausgeschlossen sei, fallen.

Hiergegen richtet sich die Klage des Klägers vom 27. November 2001 zum Sozialgericht München, die in der Folge nicht näher begründet wurde. Das Sozialgericht München hat mit Urteil vom 20. März 2002 "der Klage stattgegeben". Im Ergebnis sei die Absetzung der Nr.7116 BMÄ/E-GO nicht gerechtfertigt, weil es sich bei dem vom Kläger verwendeten Material aus Sicht der mit zwei Ärzten fachkundig besetzten Kammer sehr wohl um infektiöses Material im Sinne der Leistungslegende handele. Die von der Bevollmächtigten der Beklagten in der mündlichen Verhandlung angesprochenen Besonderheiten der klägerischen Praxis, was Laborleistungen angehe, seien für die Entscheidung dieser Frage nicht erheblich gewesen. In der Rechtsmittelbelehrung ist ausgeführt, dass dieses Urteil nicht mit der Berufung angefochten werden könne. Mit Schreiben vom 17. September 2002 hat die Beklagte gegen dieses Urteil Nichtzulassungsbeschwerde zum Bayer. Landessozialgericht eingelegt und diese mit Schriftsatz vom 1. April 2003 näher begründet. Bei der Nr.7116 BMÄ/E-GO handele es sich um eine Pauschalerstattung gegebenenfalls entstehender zusätzlicher Kosten bei Versendung bzw. Transport infektiösen Materials (z.B. im Postdienst durch zusätzliche Frankierung als Wertbrief oder Wertpaket, zu einer Vergütung von 9,00 DM). Die Abrechnung der Zuschlagsposition setze voraus, dass bei Versendung bzw. Transport von infektiösem Material mit der Deutschen Bundespost tatsächlich höhere Kosten entstanden seien. Die Regelungen über den Postversand von medizinischem Untersuchungsgut der Bundespost würden maßgeblich bestimmen, ob es sich um die Versendung eines gesondert zu kennzeichnenden und als Wertbrief/Wertpaket zu versendenden Materials handele. Nach dieser Regelung werde unterschieden in Untersuchungsgut ohne oder mit geringerem Infektionsrisiko und Untersuchungsgut mit Infektionsrisiko. Nur in letzteren, wesentlich selteneren Fällen sei eine Versendung per Wertbrief/Wertpaket und somit der Zuschlag nach der Nr.7116 BMÄ/E-GO erforderlich. Nach den Bestimmungen der Bundespost würden unter solches infektiöses Untersuchungsgut nur biologische Stoffe, die für Mensch und Tier infektiös seien oder bei denen ein entsprechend begründeter Verdacht gegeben sei, um u.a. die Bearbeitung mit automatischen Sortiermaschinen auszuschließen, fallen. Deshalb würden Erregerkulturen oder Proben mit nach § 37 Bundesseuchengesetz a.F. beschriebenen Krankheiten wie Cholera, Pest oder Pocken immer unter diese Bestimmung fallen. Dagegen würden unter die Kategorie Untersuchungsgut ohne oder mit geringerem Infektionsrisiko alle Sendungen mit flüssigem Untersuchungsgut, z.B. Serum, Urin, Stuhl in flüssig befindlichen Proben, nicht flüssiges Untersuchungsgut wie Abstriche oder Ausstriche auf Objektträgern sowie Untersuchungsgut in Formalin, bei denen jegliches Infektionsrisiko ausgeschlossen sei, fehlen. Aus den Diagnosen auf den Behandlungsscheinen gehe nicht hervor, dass es sich bei den versandten Materialien um Untersuchungsgut handele, das einen gesonderten Versand im Sinne der Nr.7116 BMÄ/E-GO erfordere. Dies müsse aber aus den Diagnosen der Behandlungsscheine ersichtlich sein. Der Nachweis für die Erbringung der Leistung sei nicht als geführt anzusehen, wenn die Angaben auf den Abrechnungsunterlagen, insbesondere die Diagnosen, den Ansatz einer Gebührenposition als nicht nachvollziehbar erscheinen lassen würden. In den Behandlungsfällen, in denen die Nr.7116 BMÄ/E-GO mit abgerechnet worden sei, handele es sich fast immer um Überweisungsfälle. Die dazugehörigen Behandlungsscheine des überweisenden Arztes seien exemplarisch (10 Behandlungsscheine) ausgewertet und als Anlage beigefügt worden. Auch auf diesen Behandlungsscheinen würde sich keine Angabe auf infektiöses Material im Sinne von Krankheiten nach § 37 Bundesseuchengesetz (a.F.) finden. Es liege somit nach § 144 Abs.2 Nr.2 SGG eine Abweichung von der gängigen landes- und bundessozialgerichtlichen Rechtsprechung, nach der der Ansatz der abgerechneten Leistungsziffer aufgrund der auf dem jeweiligen Behandlungsschein angegebenen Diagnosen nachvollziehbar sein müsse, vor. Der Kläger hat hierzu mit Schriftsatz vom 19. Mai 2004 Stellung genommen und zur Nr.7116 BMÄ/E-GO ausgeführt, dass ihm in München und auch außerhalb von München kein Labor bekannt sei, das den Versand von Material durch die Deutsche Bundespost realisiere. Alle hätten einen eigenen Abholdienst wie er auch. Die Nr.7116 BMÄ/E-GO erfordere auch nicht zwingend einen Versand durch die Deutsche Bundespost, es handele sich hier nur um ein in Klammern erwähntes Beispiel. Die Betonung liege klar auf Transport und infektiöses Material. Die Beklagte behaupte, dass nur Erregerkulturen oder Proben nach § 37 Bundesseuchengesetz (a.F.) unter diese Bestimmung fallen würden, also Proben mit Cholera, Pest oder Pocken. Alle drei Erkrankungen würden in Deutschland im Wesentlichen nicht mehr vorkommen, die ganze Welt gelte praktisch als pockenfrei. Die Gebührenordnung werde also kaum Erkrankungen gemeint haben, die nicht vorkämen, sondern vielmehr Erkrankungen, die in unseren Breiten vorkämen. Die Beklagte behaupte weiter, obwohl sie genau wisse, was für Abstrichträger hier benutzt würden, dass es sich bei dem Untersuchungsgut um Serum, Urin, Stuhl oder Abstriche gehandelt habe. Die Art der Abstrichträger sei auch für die KV eindeutig z.B. auf den beigefügten Begründungen (Überweisungsscheine, Abrechnungsunterlagen) zu erkennen, nämlich "Vaginalabstrich". Es werde in der Leistungslegende der Nr.7116 BMÄ/E-GO nicht danach gefragt, um welches infektiöses Material es sich handele. Es reiche, dass es sich mit einer hohen Wahrscheinlichkeit um infektiöses Material handele und dies könne zunächst auch nur der überweisende Arzt feststellen, der dieses Material entnommen habe und die Beschwerden der Patientin kenne.

Der Senat hat mit Beschluss vom 21.07.2004 die Nichtzulassung der Berufung im Urteil des Sozialgerichts München vom 20.03. 2002 aufgehoben und die Berufung gemäß § 144 Abs.2 Nr.2 SGG zugelassen. Die Berufung wird nunmehr unter dem Az: L 12 KA 481/04 fortgeführt.

Die Beklagte stellt den Antrag, das Urteil des Sozialgerichts München vom 20. März 2002 (S 43 KA 270/02) aufzuheben und die Klage des Klägers vom 27. November 2001 gegen die Absetzung der Nr.7116 BMÄ/E-GO in dem Bescheid der Beklagten vom 21. Oktober 1997 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24. Oktober 2001 abzuweisen.

Der Kläger stellt sinngemäß den Antrag, die Berufung zurückzuweisen.

Dem Senat liegen die Verwaltungsakte der Beklagten, die Akte des Sozialgerichts München mit dem Az: S 43 KA 270/02 sowie die Akte des Bayer. Landessozialgerichts mit dem Az: L 12 KA 481/04 zur Entscheidung vor, die zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht wurden und auf deren weiteren Inhalt ergänzend Bezug genommen wird.

Entscheidungsgründe:

Die kraft Zulassung durch Beschluss des Senats vom 21. Juli 2004 zulässige Berufung ist auch begründet. Das Sozialgericht München hat mit dem angefochtenen Urteil vom 20. März 2002 (Az: S 43 KA 270/02) zu Unrecht den Bescheid der Beklagten vom 21. Oktober 1997 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24. Oktober 2001 insoweit aufgehoben, als die Beklagte die Leistungen gemäß der Nr.7116 BMÄ/E-GO abgesetzt hat, und hat deshalb die Beklagte zu Unrecht verpflichtet, diese Leistungen nachzuvergüten. Die Voraussetzungen für die Abrechnung der Nr.7116 BMÄ/E-GO liegen in den 32 zur Abrechnung gebrachten Behandlungsfällen nicht vor. Es reicht für eine Pauschalerstattung nach dem erhöhten Betrag gemäß der Nr.7116 BMÄ/E-GO (Pauschalerstattung ggf. entstehender zusätzlicher Kosten bei Versendung bzw. Transport infektiösen Materials - z.B. im Postdienst durch zusätzliche Frankierung als Wertbrief oder Wertpaket -) zusätzlich zu der Grundpauschalerstattung nach der Nr.7103 BMÄ/E-GO nicht aus, dass es sich um infektiöses Material handelt. Die Begründung des Sozialgerichts greift von daher schon im Ansatz zu kurz. Vielmehr muss zwingend hinzukommen, dass es gerade wegen der Versendung bzw. des Transports von infektiösem Material zu zusätzliche Kosten kommt. Als Beispielfall wird in der Leistungslegende ausdrücklich auf die im Postdienst notwendige zusätzliche Frankierung als Wertbrief oder Wertpaket hingewiesen. Von daher ist es grundsätzlich nicht zu beanstanden, wenn die Beklagte zur Auslegung der Nr.7116 BMÄ/E-GO auf die Regelungen über den Postversand von medizinischem Untersuchungsgut der Bundespost abstellt, in denen danach unterschieden wird, ob es sich um Untersuchungsgut ohne oder mit geringerem Infektionsrisiko oder Untersuchungsgut mit Infektionsrisiko handelt. Nur in letzteren, wesentlich selteneren Fällen ist eine Versendung per Wert- brief/Wertpaket und somit der Zuschlag nach der Nr.7116 BMÄ/E-GO erforderlich. Nach den in Bezug genommenen Bestimmungen der Bundespost fallen unter solches infektiöses Untersuchungsgut nur biologische Stoffe, die für Mensch und Tier infektiös sind oder bei denen ein entsprechend begründeter Verdacht gegeben ist, um u.a. die Bearbeitung mit automatischen Sortiermaschinen auszuschließen. Deshalb fallen Erregerkulturen oder Proben mit nach § 37 Bundesseuchengesetz a.F. beschriebenen Krankheiten wie Cholera, Pest oder Pocken immer unter diese Bestimmung. Dagegen fallen unter die Kategorie Untersuchungsgut ohne oder mit geringerem Infektionsrisiko alle Sendungen mit flüssigem Untersuchungsgut, z.B. Serum, Urin, Stuhl in flüssig befindlichen Proben, nicht flüssiges Untersuchungsgut wie Abstrich oder Ausstriche auf Objektträger sowie Untersuchungsgut in Formalin, bei dem jegliches Infektionsrisiko ausgeschlossen ist. Der mit zwei Ärzten (einer Gynäkologe) fachkundig besetzte Senat stimmt mit der Beklagten darin überein, dass nach den auf den beigezogenen Behandlungsausweisen angegebenen Diagnosen ("bakteriologische Untersuchung und/oder Vaginalabstrich und/ oder bakterielle Genitalinfektion") bzw. dem vom Überweiser erteilten Auftrag ("Bakteriologie des Vaginalabstriches") kein Hinweis für ein infektiöses Untersuchungsgut im Sinne der früheren Bestimmungen der Bundespost besteht, das gesondert zu kennzeichnen und als Wertbrief/Wertpaket zu versenden wäre. Die bakeriologische Untersuchung des Vaginalabstriches fällt danach unter die Kategorie "Untersuchungsgut ohne oder mit geringem Infektionsrisiko". Es ist dem Senat natürlich, wie der Beklagten, auch bekannt, dass heutzutage Untersuchungsmaterial grundsätzlich nicht mehr mit der Post versandt wird, sondern der Versand in aller Regel durch einen Transportdienst erfolgt. Allein die Tatsache, dass der Kläger das Untersuchungsgut "Vaginalabstrich" durch einen Transportdienst versendet, erfüllt aber noch nicht den Tatbestand der Nr.7116 BMÄ/E-GO. Der Tatbestand der Nr.7116 BMÄ/E-GO wäre vielmehr nur dann erfüllt, wenn der Versand durch ein privates Transportunternehmen gerade wegen der Infektiosität des Vaginalabstriches erforderlich wäre. Dies behauptet nicht einmal der Kläger und dies ist für den mit zwei Ärzten fachkundig besetzten Senat auch nicht ansatzweise erkennbar. Der Vaginalabstrich bedarf auch keiner besonderen Verpackung und es muss auch nicht jeder Vaginalabstrich - um das Untersuchungsergebnis nicht zu gefährden - einzeln und sofort abgeholt werden. Der Versand des Untersuchungsgutes Vaginalabstrich durch einen Transportdienst erfolgte daher objektiv aus anderen Gründen als der Infektiosität des Untersuchungsgutes Vaginalabstrich. Der Versand durch einen Transportdienst ist vielmehr gerade die typische Transportform auch für die in der Nr.7103 BMÄ/E-GO genannten Untersuchungsmaterialien (Laboratoriumsdiagnostik, Histologie, Zytologie, Zytogenetik und Molekulargenetik) - aus Gründen der Praktikabilität und Kostenersparnis. Die dargestellte Auslegung der Nr.7116 BMÄ/E-GO durch den Senat führt zu einem ganz engen Anwendungsbereich dieser Gebührenordnungsposition angelehnt an den in dieser Gebührenordnungsposition in Bezug genommenen Beispielsfall der Bestimmungen der Bundespost über den Postversand von medizinischem Untersuchungsgut. Die Auffassung des Senats wird durch die weitere Entwicklung der Gebührenordnung bestätigt. Die Nr.7116 BMÄ/E-GO wurde nämlich wenige Quartale nach dem hier streitigen Quartal 4/97 ersatzlos gestrichen und in die bisher schon bestehende Nr.7103 BMÄ/E-GO integriert, ohne dass die Pauschalerstattung der Nr.7103 BMÄ/E-GO nennenswert erhöht wurde (sie lag im Quartal 4/97 bei 5,00 DM und liegt derzeit bei 2,60 EUR).

Der Berufung der Beklagten war daher in vollem Umfang stattzugeben.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs.1 Satz 1 2. Halbsatz i.V.m. § 154 Abs.1 VwGO.

Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (vgl. § 160 Abs.2 Nrn.1 und 2 SGG). Insbesondere ist die Nr.7116 BMÄ/E-GO nicht mehr in Kraft. Ein Widerspruch zu der Zulassung der Berufung auf die Nichtzulassungsbeschwerde der Beklagten liegt hierin nicht, weil die Zulassung der Berufung auf dem Zulassungsgrund "Abweichung von einer Entscheidung des Landessozialgerichts (§ 144 Abs.2 Nr.2 SGG) beruht - gemeint sind die Urteile des Senats vom 21. Juli 2004, L 12 KA 123/02 und L 12 KA 124/02 -, der für die Frage der Zulassung der Revision (vgl. dort § 160 Abs.2 Nr.2 SGG) keine Rolle spielt.