L 4 KR 115/04 NZB

I. Die Beschwerde der Klägerinnen gegen die Nichtzulassung der Berufung im Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 29. April 2004 wird zurückgewiesen. II. Die Klägerinnen tragen die Kosten des Rechtsstreits.
III. Der Streitwert beträgt 144,58 Euro.

Gründe:

I.

Die Beteiligten streiten über die Vergütung von 144,58 Euro für die Erbringung von Akupunkturbehandlung plus Wegegelder aufgrund Schwangerschaftsbeschwerden bei Versicherten der Beklagten im Jahre 2003.

Die darauf gerichtete Leistungsklage der beiden Hebammen vom 13.05.2003 hat das Sozialgericht Nürnberg mit Urteil vom 29.04.2004 abgewiesen und die Berufung nicht zugelassen. Dabei hat es sich der Rechtsansicht der Beklagten angeschlossen, wonach weder die Hebammengebührenverordnung - HebGV - noch sonstige Vorschriften eine Vergütungspflicht für diese Leistungen vorsähen. Behandlungen mittels Akupunktur schulde die Beklagte - abgesehen von einem derzeit laufenden Modellversuch - ihren Versicherten nicht. Dürfe der Vertragsarzt Akupunktur nicht erbringen, könne die Hebamme im Rahmen der ihr möglichen Heilbehandlung nicht über das vertragsärztlich zulässige Leistungsspektrum hinausgehen. Schließlich beschränke die Verweisungsvorschrift in § 134 SGB V die Reichweite der Gebührenverordnung nur auf Leistungen "soweit diese Leistungen von der Leistungspflicht der Krankenversicherung umfasst sind". Wenn aber bislang der Bundessausschuss die Akupunktur noch nicht als neue Behandlungsmethode zugelassen habe, seien auch die Klägerinnen von der Anwendung dieser Methode zu Lasten der Beklagten ausgeschlossen.

Gegen die Nichtzulassung der Berufung im Urteil haben die Klägerinnen am 08.05.2004 Beschwerde zum BayLSG einlegen lassen. Sie rügen das Bestehen eines Verfahrensfehlers. Da "der zuständige Bundesausschuss mit der Anerkennung der Akupunktur im Verzuge" sei, habe das Sozialgericht gemäß dem Amtsermittlungsgrundsatz "Erkenntnisse heranziehen müssen", weshalb die Akupunktur noch nicht zugelassen sei bzw. ob darin eine ungerechtfertigte Benachteiligung der Versicherten liege.

Die Rechtssache habe auch grundsätzliche Bedeutung. Die Klägerinnen hätten nämlich mit der Akupunkturbehandlung den Tatbestand der Gebührenziffern 4 und 5 der HebGV erfüllt, so dass ihnen die entsprechende Vergütung zustehe. Wenn Akupunktur von den Vertragsärzten nicht zu Lasten der Krankenkasse erbracht werden dürfe, berühre das den klägerischen Zahlungsanspruch nicht, denn dieser entstehe kraft Gesetzes und nicht auf vertraglicher Grundlage. Das schließe es auch aus, im Rahmen der Hebammenhilfe Modellversuche nach § 63 SGB V durchzuführen, was zu Kollusion mit Artikel 12 Grundgesetz führen könne. Im Übrigen sei Akupunktur bereits eine anerkannte Heilmethode, wie sich aus vielfältigen Veröffentlichungen ergebe. Dass sie den Krankenkassen ihren Versicherten auch zur Verfügung gestellt werde, ergebe sich nicht zuletzt aus deren Reklameschriften, z.B. denen der DAK. Aus § 196 Abs.2 RVO werde deutlich, dass Hebammenhilfe in weitaus größerem Umfange verfügbar sein solle, als "sonst übliche Krankenhilfe".

Die Beklagte widersetzt sich der Berufungszulassung, es fehle an der grundsätzlichen Bedeutung der Streitsache, Akupunkturbehandlungen würden nur vereinzelt von Hebammen erbracht.

II.

Die form- und fristgerecht eingelegte Beschwerde ist zulässig (§ 145 Abs.1 und 2 SGG), denn der Beschwerdewert liegt deutlich unter der 500 Euro-Grenze (§ 144 Abs.1 Nr.1 SGG).

Die Nichtzulassung der Berufung durch das Sozialgericht ist jedoch nicht zu beanstanden, weil die dem Senat eingeräumte Befugnis, die Sozialgerichtsentscheidung auf mögliche Berufungszulassungsgründe zu überprüfen, nichts Gegenteiliges ergibt. Keine der in § 144 Abs.2 SGG aufgezählten drei Möglichkeiten liegt vor, um die an sich nach dem gesetzgeberischen Willen ausgeschlossene Berufung gleichwohl zuzulassen. Folglich wird das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg rechtskräftig gemäß § 145 Abs.4 SGG.

Bezüglich der vom Klägervertreter erhobenen Verfahrenrüge gilt Folgendes. Sie kann nur dann zur Zulassung der Berufung führen, wenn ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann (§ 144 Abs.2 Nr.3 SGG). Dieser Tatbestand liegt nicht vor. Zwar ist von der Klägerseite nicht ausdrücklich ein Verfahrensmangel benannt worden, doch rügt sie anscheinend die Verletzung der dem Sozialgericht obliegenden Pflicht zur Sachverhaltsermittlung gemäß § 106 SGG. Diese Pflicht kann sich nur soweit erstrecken, als das Sozialgericht sich aus seiner rechtlichen Sicht hätte gedrängt sehen müssen, eine entscheidungserhebliche Unklarheit aufzuklären. Eine derartige Pflichtverletzung ist nicht erkennbar. Was dazu klägerseits vorgetragen wird, beruht auf einer unsubstantiierten Unterstellung, die erstmals im Beschwerdeverfahren vorgetragen wird. Es ist nämlich keineswegs eine feststehende Tatsache, dass der zuständige Bundesausschuss mit der Anerkennung der Akupunktur im Verzug ist, woraus dann abgeleitet wird, dass das Sozialgericht die Gründe dafür hätte ermitteln müssen. Da diese Behauptung durch nichts nachgewiesen ist, hat für das Sozialgericht kein vernünftiger Grund bestanden, die vom Klägervertreter geforderten Nachforschungen zu betreiben. Akupunkturbehandlung ist nach wie vor auf der Agenda der Tätigkeit des gemeinsamen Bundesausschusses, ist jedoch grundsätzlich als Kassenleistung ausgeschlossen. Lediglich gilt derzeit für ganz bestimmte, in den beiden streitigen Fällen nicht betroffene Anwendungsgebiete eine Erprobungsregelung. Ein Blick in den jedermann zugänglichen Bundesanzeiger, hier Ausgabe Nr.75 vom 21.04.2004 Seite 8561, informiert über die Ausschusssitzung vom 16.03.2004, wonach die Erprobungsphase noch bis in das Jahr 2005 ausgedehnt wird.

Aber auch die weitere vom Klägervertreter geltend gemachte Möglichkeit zur Zulassung der Berufung zu gelangen, ist ausgeschlossen, weil kein Fall des § 144 Abs.2 Nr.2 SGG vorliegt. Die danach erforderliche "grundsätzliche Bedeutung" der Rechtssache besteht nicht. Die Rechtsprechung versteht unter diesen Begriff das Vorliegen einer Rechtsfrage, die bisher nicht geklärt ist und deren Beantwortung im Allgemeinen (also nicht nur einer bestimmten Berufsgruppe) Interesse liegt, um die Rechtseinheit zu erhalten und die Weiterentwicklung des Rechts zu fördern. Als Frage von grundsätzlicher Bedeutung ist im Schriftsatz vom 09.04.2004 formuliert, ob eine Akupunkturbehandlung gemäß Ziff.4 HebGV zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet werden kann. Diese Frage ist bereits verneinend beantwortet und zwar so wie vom Sozialgericht im Urteil vom 29.04.2004 näher ausgeführt. Die Antwort ergibt sich aus den gesetzlichen Vorschriften der §§ 134 SGB V und den §§ 195, 196 RVO. In Verbindung mit der HebGV vom 28.10.1986, zuletzt geändert durch Verordnung vom 21.07.2004 Bundesgesetzblatt (BGBl) Seite 1731. Die sich nicht aus Vertrag, sondern allein aus der Gebührenverordnung herleitenden Vergütungsansprüche entstehen nur, wie es in § 134 Abs.1 SGB V formuliert ist, nämlich "soweit diese Leistungen von der Leistungspflicht der Krankenversicherung umfasst sind." Die gestellte Frage ist also direkt aus dem Gesetz zu beantworten, da feststeht, dass der Vergütungsanspruch einer Hebamme gegenüber der Krankenkasse sich nur auf solche Leistungen beziehen kann, die einer Versicherten aus ihrer Versicherung gegenüber ihrer Krankenkasse erwachsen ist. Die Hebamme kann also nach § 3 und 4 HebVG von der Beklagten eine Vergütung nur für solche Leistungen verlangen, die die Schwangere/Wöchnerin ihrerseis von der Beklagten einfordern darf. Der Umfang der Leistung erweitert sich auch nicht, weil sie von einer Hebamme im Rahmen der Schwangerschaftsvorsorge erbracht wird oder wie es das BSG im Urteil vom 09.10.2001 (B 1 KR 15/00 R - Breith. 2002, 415, 421) formuliert hat: "Der Leistungskatalog der gesetzlichen KV umfasst nach § 2 Abs.1 und § 12 Abs.1 SGB V, die auch für Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft gelten (vgl. § 195 Abs.2 Satz 1 RVO), nur solche Leistungen, die für die Behandlung zweckmäßig und wirtschaftlich sind und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen."

Mit dieser Klarstellung hat der Senat des BSG noch die vom 3. Senat des BSG in der Entscheidung vom 31.08.1996 -Breith.97, 393 unbeantwortet gelassene Überlegung aufgegriffen und geklärt. Dort hatte der 3. Senat offen gelassen, ob die in § 195 Abs.2 RVO enthaltene Verweisungen auf das SGB V auch den allgemeinen das Krankenversicherungsrecht beherrschenden Grundsatz der Wirtschaftlichkeit zum Inhalt hat.

Den ausführlichen Überlegungen des Klägervertreters zur unterschiedlichen Vergütung von Hebammen und anderen Leistungserbringern ist also nicht weiter nachzugehen, da geklärt ist, dass Akupunktur nicht in den Leistungskatalog der Krankenversicherung fällt und damit auch nicht von Hebammen zu Lasten der Beklagten erbracht werden kann. Im Übrigen ergibt sich aus der Begründung der oben zitierten Verordnung vom 21.07.2004, dass auch im Bereich der Hebammenvergütung eine vollständige vertragliche Regelung angestrebt wird, so dass auch von daher keine Gründe der Rechtseinheit oder Rechtsfortbildung bestehen, zusätzlich zum Urteil des BSG vom 09.10.2001 ein Obergericht mit dieser Rechtsfrage zu beschäftigen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs.1 VwGO. Bezüglich der Streitwertfestsetzung wird auf das Sozialgerichtsurteil verwiesen.

Diese Entscheidung ist endgültig und nicht anfechtbar (§ 177 SGG).