L 5 KA 34/03

Auf die Berufung des Klägers werden das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 22. November 2002 aufgehoben, die Gesamthonorarabrechnungsbescheide vom 12. Januar 2000, 10. April 2000 und 12. Juli 2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 13. November 2000 abgeändert und die Beklagte verurteilt, in den Quartalen 3/99, 4/99 und 1/00 die GNR.3454 EBM anstatt der GNR. 3456 EBM zu vergüten.

Die Beklagte hat dem Kläger die außergerichtlichen Kosten beider Rechtszüge zu erstatten.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand:

Der Kläger begehrt die höhere Vergütung der von ihm in den Quartalen 3/99, 4/99 und 1/00 erbrachten vertragsärztlichen Leistungen.

Der Kläger ist Arzt für Laboratoriumsmedizin, Transfusionsmedizin sowie für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie. Er ist Direktor des Instituts für Laboratoriumsmedizin und der Blutbank des Klinikums H. und zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt. Die Beklagte setzte das Honorar des Klägers mit den Gesamthonorarabrechnungsbescheiden vom 12. Januar 2000 (Quartal 3/99), 10. April 2000 (Quartal 4/99) und 12. Juli 2000 (Quartal 1/00) wie folgt fest:

Quartal 3/99 Quartal 4/99 Quartal 1/00 Honorar Primärkassen DM 41.882,60 DM 51.917,46 DM 56.890,03 Honorar Ersatzkassen DM 15.770,18 DM 17.149,50 DM 17.768,07 Honorar Sonstige Kostenträger DM 763,54 DM 1.776, 26 DM 1.359,73 Insgesamt DM 58.416,32 DM 70.843,22 DM 76.017,83 Abgerechnete Fälle 1075 1117 1140

Die Beklagte setzte das Honorar des Klägers in den Quartalen 3/99, 4/99 und 1/00 unter Berücksichtigung der zum 1. Juli 1999 in Kraft getretenen Bestimmungen des Abschnitts O des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (EBM) fest und vergütete u.a. die mit 15 Punkten bewertete Grundpauschale nach der GNR. 3456 EBM jeweils im Umfang der im Quartal abgerechneten Fallzahl.

Der Kläger erhob gegen die Gesamthonorarabrechnungsbescheide jeweils Widerspruch. Der Rückgang des Gesamthonorars gegenüber dem jeweiligen Quartal des Vorjahres in Höhe von 12,6% (Quartal 3/99), 23,2% (Quartal 4/99) und 10,1% (Quartal 1/00), der sich vor dem Hintergrund der gestiegenen Fallzahl auf einen Rückgang pro Fall von 27% (Quartal 3/99), 27,1% (Quartal 4/99) und 15,2% (Quartal 1/00) aggraviere, sei nicht hinnehmbar. Die Subsumierung der Fachärzte für Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie und Transfusionsmedizin am Krankenhaus unter eine gemeinsame Gruppe der ermächtigten Ärzte sei auf Grund deren grundsätzlich anderer Art der Eingriffsmöglichkeit in die Steuerung des Patientenaufkommens sachlich nicht gerechtfertigt. Dem ermächtigten Laborarzt am Krankenhaus sei es nicht möglich, sein Auftragsvolumen durch die Akquisition von einsendenden Praxen zu steigern oder durch innerbetriebliche Maßnahmen (z.B. Einbestellpraxis) zu verringern. Argumente, dass der niedergelassene Laborarzt sein ärztliches Honorar ausschließlich aus der Vergütung der GNR. 3454 EBM ziehen müsse, und alle anderen Arztgruppen, einschließlich der ermächtigten Krankenhausärzte, andere Einkünfte hätten und deswegen nur die GNR. 3456 EBM vergütet erhielten, könnten vor diesem Hintergrund nicht greifen.

Der Vorstand der Beklagten wies die Widersprüche des Klägers insoweit zurück (Widerspruchsbescheid vom 13. November 2000). Da der Kläger als ermächtigter Krankenhausarzt an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehme, sei entsprechend dem Interpretationsbeschluss Nr. 37 die Berechnung der GNR. 3454 EBM nicht möglich, sondern es sei den Abrechnungen zu Recht die Grundpauschale der GNR. 3456 EBM zu Grunde gelegt worden. Eine Veränderung der festgelegten Regelungen durch sie (die Beklagte) im Rahmen der Honorarverteilung wäre ein Eingriff in das Bewertungsgefüge des EBM und als solcher im Rahmen einer HVM-Regelung unzulässig. Bei Beachtung der strukturellen Änderungen des Kapitels O EBM dürfe nicht außer Acht gelassen werden, dass die Punktwerte für ärztliche Leistungen in Folge der Reform von 7,4 Pfennig beziehungsweise 9,3 Pfennig im Quartal 2/99 auf bis zu 18,8 Pfennig deutlich angestiegen seien.

Der Kläger hat am 11. Dezember 2000 Klage beim Sozialgericht Stuttgart (SG) erhoben. Die Vergütung der Grundpauschale der GNR. 3456 EBM mit 15 Punkten sei - auch bei einem Anstieg des Punktwertes auf 18,8 Pfennig - nicht mit den Grundsätzen der Honorargerechtigkeit auf der Grundlage der Rechtsprechung des BSG vereinbar. Auch die Honorarvergütungen für ermächtigte Vertragsärzte unterlägen dem Schutz des Art. 12 des Grundgesetzes (GG).

Auf Anfrage des SG hat Dr. W., Kassenärztliche Bundesvereinigung - Geschäftsführung des Bewertungsausschusses -, mitgeteilt (Schreiben vom 18. Juni 2001), abweichend von dem derzeitigen vertragsärztlichen Vergütungssystem seien die beiden Bewertungsanteile (kalkulatorischer Arztlohn, Kostenanteil für die jeweilige Leistung) bei Laboratoriumsuntersuchungen durch die EBM-Laborreform zum 1. Juli 1999 erstmals separat ausgewiesen worden (sogenanntes Vergütungssplitting). Der ärztliche Leistungsanteil werde über die Pauschale nach den GNRn. 3450 bis 3456 EBM vergütet. Laborärzte und entsprechende Arztgruppen führten in der Regel ausschließlich Laboratoriumsuntersuchungen durch. Auf dieser Basis sei die Grundpauschale nach der GNR. 3454 EBM kalkuliert. Bei einer Fallzahl von 6.000 pro Quartal entspreche das laborärztliche Arzteinkommen dem durchschnittlichen Arzteinkommen über alle Arztgruppen. In dieser Systematik sei es erforderlich gewesen, Nicht-Laborärzte, denen Labor-Auftragsuntersuchungen überwiesen würden, anders zu behandeln. Diese Gruppen bezögen ärztliches Einkommen zusätzlich und meist überwiegend aus der Behandlung von Patienten und nicht allein aus der Bearbeitung von Probeneinsendungen. In ähnlicher Weise sei die Doppelfunktion von ermächtigten Krankenhausärzten zu berücksichtigen gewesen. Für diese Ärzte stelle die Tätigkeit im Rahmen der Ermächtigung nur den kleineren Teil ihrer Gesamttätigkeit dar. Folglich könnten nicht die kalkulatorischen Daten des "Vollzeit-Laborarztes" in niedergelassener Praxis herangezogen werden. Eine Vorläuferregelung gebe es mit der Einführung der ermächtigten Krankenhausärzte als eigenständige Arztgruppe im Rahmen der EBM-Reform zum 1. Januar 1996. Der Bewertungsausschuss sei von einer sinngemäßen Anwendung hinsichtlich der GNRn. 3454 und 3456 EBM ausgegangen. Da es hierüber unterschiedliche Auffassungen gegeben habe, sei zur Klarstellung der Interpretationsbeschluss Nr. 37 gefasst worden.

Das SG hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 22. November 2002). Die Beklagte habe zutreffend dem Kläger die (niedrigere) Grundpauschale nach der GNR. 3456 EBM vergütet. Ermächtigte Krankenhausärzte gälten nach der Systematik des EBM gemäß der 5. Anmerkung hinter Nr. 2 EBM unabhängig von ihrer Gebietsarztbezeichnung als eigene Arztgruppe. Damit ergebe sich bereits aus der Leistungslegende der GNRn. 3454 und 3456 EBM, dass auch ermächtigte Ärzte für Laboratoriumsmedizin nur die Leistungen nach GNR. 3456 EBM geltend machen könnten. Dem Interpretationsbeschluss Nr. 37 komme somit lediglich eine klarstellende Funktion zu. Die Bewertung der Leistungen nach GNR. 3456 EBM mit 15 Punkten (für die ersten 12.000 Behandlungsfälle) stelle auch keinen Verstoß gegen das Gebot der Angemessenheit der vertragsärztlichen Vergütung dar. Dieses Gebot sei nicht bereits dann verletzt, wenn die Leistungen des Klägers nicht "angemessen" vergütet würden, sondern erst und nur dann, wenn die laborärztliche Versorgung der Versicherten insgesamt infolge unzureichender Vergütung gefährdet wäre. Hierfür ergäben sich jedoch keine Anhaltspunkte. Auch das Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit sei durch die unterschiedliche Bewertung der Grundpauschalen nach den GNRn. 3454 und 3456 EBM nicht verletzt. Ein Ausnahmefall, dass der Bewertungsausschuss seinen Regelungsspielraum überschritten oder seine Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgeübt habe, liege nicht vor. Unter Berücksichtigung der Besonderheiten der (vom Bewertungsausschuss mitgeteilten) laborärztlichen Tätigkeit liege ein sachlicher Grund dafür vor, Nicht-Laborärzte, denen Labor-Auftragsuntersuchungen überwiesen würden, anders zu behandeln. Dies müsse entsprechend auch für ermächtigte Krankenhausärzte gelten. Insoweit liege auch ein sachlicher Grund für die unterschiedliche Honorierung der Grundpauschale für einen Arzt für Laboratoriumsmedizin sowie für einen ermächtigten Krankenhausarzt desselben Fachgebiets vor. Dies gelte auch vor dem vom Kläger geschilderten Hintergrund, dass die Ermächtigung regelmäßig auf die konsiliarische Behandlung derjenigen Patienten beschränkt werde, die am gleichen Krankenhaus durch zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigte Chef- und Oberärzte behandelt würden. Der Bewertungsausschuss sei auch nicht verpflichtet gewesen, zumindest innerhalb der Gruppe der ermächtigten Ärzte zu differenzieren und hierbei eine (höhere) Vergütung für die ermächtigten Ärzte mit der Zugehörigkeit zum Fachgebiet Laboratoriumsmedizin vorzusehen.

Gegen das seinem Prozessbevollmächtigten am 10. Dezember 2002 zugestellte Urteil hat der Kläger am 6. Januar 2003 Berufung eingelegt. Auch die Honorarvergütungen für ermächtigte Vertragsärzte unterlägen dem Schutz des Art. 12 GG und müssten angemessen sein, was bei einer Vergütung mit 15 Punkten pro Fall bei seiner fachärztlichen Tätigkeit - im Rahmen seiner Ermächtigung erbringe er ausschließlich hoch spezielle Laborleistungen im Rahmen der onkologischen Ambulanz des Klinikums - offensichtlich nicht gegeben sei. Das SG lasse unberücksichtigt, dass auch ermächtigte Fachärzte für Laboratoriumsmedizin Kosten bei ihrer Tätigkeit abzudecken hätten, die in etwa den Praxisvorhaltekosten im niedergelassenen Bereich entsprächen. Auf der Grundlage einer Nebenabrede zu seinem Dienstvertrag mit dem Klinikum vom 14. Oktober 1995 habe er die Verpflichtung, von den Vergütungen durch die Beklagte vorab den Verwaltungsaufwand durch das Klinikum abziehen zu lassen. Von dem verbleibenden Honorar würden darüber hinaus für Nutzungsentgelt und Kostenerstattung weitere 85% einbehalten. Das restliche Honorar werde nach Abzug der Beteiligung nachgeordneter Mitarbeiter an ihn überwiesen. Auch habe er Personalkosten für Mitarbeiterinnen zu tragen, für 1999 in Höhe von DM 16.258,92 und für 2000 in Höhe von DM 10.587,37. Ohne wesentliche Änderung der ärztlichen Honorierung drohe eine geschlossene Rückgabe der Ermächtigungen aus wirtschaftlichen Zwängen und damit eine potenzielle Gefährdung eines Teilgebiets des vertragsärztlichen Versorgungssystems. Der Wortlaut der GNR. 3454 EBM erwähne die Ärzte für Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie und Infektionensepidemiologie sowie Transfusionsmedizin. Die in dem Interpretationsbeschluss Nr. 37 enthaltene Meinungsäußerung könne nicht Honorierungsgrundlage sein.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 22. November 2002 aufzuheben, die Gesamthonorarabrechnungsbescheide vom 12. Januar 2000, 10. April 2000 und 12. Juli 2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 13. November 2000 abzuändern und die Beklagte zu verpflichten, ihm für die Quartale 3/99, 4/99 und 1/00 die Geb.-Nr. 3454 an Stelle der Geb.-Nr. 3456 zu vergüten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Berücksichtige man, dass ermächtigte Ärzte eine eigene Fachgruppe im Sinne des EBM darstellten, stehe diesem Ergebnis auch der Wortlaut der Leistungslegende der GNR. 3454 EBM nicht entgegen, da diese keine ermächtigten Ärzte benenne.

Wegen weiterer Einzelheiten des Sachverhaltes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Senatsakte, die Akte des SG sowie die von der Beklagten vorgelegte Verwaltungsakte Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

I.

Die Berufung des Klägers ist zulässig. Sie ist insbesondere statthaft. Ein Berufungsausschlussgrund des § 144 Abs. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) ist nicht gegeben. Der Beschwerdewert von EUR 500,00 ist überschritten. Der Kläger begehrt die Vergütung des ärztlichen Honoraranteils bei Laborleistungen mit der höheren Grundpauschale nach der GNR. 3454 EBM , die mit 65 Punkte je Behandlungsfall bewertet ist, statt der Grundpauschale nach der GNR. 3456 EBM, die mit 15 Punkte je Behandlungsfall bewertet ist. Er verlangt also eine weitere Vergütung von 50 Punkten je Behandlungsfall, bei ca. 1.100 Behandlungsfällen im Quartal also ca. 55.000 Punkte höhere Vergütung je Quartal, bei drei Quartalen mithin ca. 165.000 Punkte. Bei einem Punktwert von bis zu 18,8 Pfennig (vgl. S. 4 des Widerspruchsbescheids vom 13. November 2000) ergäbe sich ein Betrag von ca. DM 31.000,00 bzw. ca. EUR 15.850,00., bei einem Punktwert von nur 6 Pfennig beliefe sich der Beschwerdewert immer noch auf DM 9.900 bzw. ca EUR 5.061.

II.

Die zulässige Berufung des Klägers ist begründet. Die Gesamthonorarabrechnungsbescheide der Quartale 3/99, 4/99 und 1/00 sind rechtswidrig, soweit in diesen Quartalen die Grundpauschale nach der GNR. 3456 EBM statt der (höheren) Grundpauschale nach der GNR. 3454 EBM vergütet wurde.

Nach § 3 Abs. 1 des Honorarverteilungsmaßstabes der Beklagten (HVM), der auf der Rechtsgrundlage des § 85 Abs. 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) beruht, sind für die Abrechnung die gesetzlichen und vertraglichen Gebührenordnungen einschließlich der zusätzlichen vertraglichen Bestimmungen sowie die autonomen Satzungsnormen der Beklagten maßgebend. Maßgebliche Gebührenordnung ist der auf der Grundlage des § 87 SGB V ergangene EBM.

1. Die Bestimmungen des Abschnitts O EBM in der seit 1. Juli 1999 geltenden Fassung sind nicht zu beanstanden (vgl. Urteile des Senats vom 9. April 2003 - L 5 KA 1753/01 - (Revision anhängig B 6 KA 55/03 R) und 10. September 2003 - L 5 KA 3000/01 - (Revision anhängig B 6 KA 2/04 R)). Grundsätzliche Einwände gegen die Neuordnung der Vergütung für Laborleistungen erhebt der Kläger auch nicht. Er verlangt allein, dass auch die von ihm als ermächtigtem Krankenhausarzt erbrachten Laborleistungen mit der Grundpauschale nach der GNR. 3454 EBM vergütet werden.

2. Die Leistungslegenden der GNRn. 3454 und 3456 EBM lauten:

GNR. 3454 EBM Grundpauschale für Ärzte für Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie, Transfusionsmedizin und ermächtigte Fachwissenschaftler der Medizin bei Probeneinsendungen, je kurativ-ambulanten Behandlungsfall mit Auftragsleistung(en) des Kapitels O für bis zu 6.000 Behandlungsfälle mit Auftragsleistungen des Kapitels O 65 Punkte für den 6.001. bis 12.000. Behandlungsfall mit Auftragsleistungen des Kapitels O 10 Punkte für jeden weiteren Behandlungsfall mit Auftragsleistungen des Kapitels O 2 Punkte GNR. 3456 EBM Grundpauschale für Ärzte aus nicht in Nr. 3454 aufgeführten Arztgruppen bei Probeneinsendungen, je kurativ-ambulanten Behandlungsfall mit Auftragsleistung(en) des Kapitels O für bis zu 12.000 Behandlungsfälle mit Auftragsleistungen des Kapitels O 15 Punkte für jeden weiteren Behandlungsfall mit Auftragsleistungen des Kapitels O 3 Punkte

Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG, der der Senat folgt, ist für die Auslegung der vertragsärztlichen Gebührenordnung in erster Linie der Wortlaut der Leistungslegende maßgeblich. Damit hat es jedoch nicht sein Bewenden. Es ist auch zulässig, ergänzend zu einer wortlautbezogenen Interpretation systematische und teleologische Gesichtspunkte heranzuziehen (vgl. zuletzt Urteil vom 2. April 2003 - B 6 KA 28/02 R -).

Die GNRn. 3454 und 3456 EBM unterscheiden nach den Arztgruppen. Die Leistungslegende der GNR. 3456 EBM enthält ausdrücklich das Wort "Arztgruppen". Wenn dann die Leistungslegenden der GNR. 3454 EBM die Formulierung "Ärzte für Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie, Transfusionsmedizin" enthält, kann damit nur diese Arztgruppe gemeint sein. Auch in den GNRn. 3450 EBM (Laborgrundgebühr) und 3452 EBM (Wirtschaftlichkeitsbonus) wird nach Arztgruppen bzw. nach Schwerpunktbezeichnungen oder Teilgebieten unterschieden. Eine ausdrückliche abweichende Bestimmung, dass ein Arzt für Laboratoriumsmedizin, der als ermächtigter Krankenhausarzt an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt, nicht der Arztgruppe der Ärzte für Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie, Transfusionsmedizin zuzuordnen ist, enthalten die GNRn. 3454 und 3456 EBM nicht.

Zwar sehen andere Gebührennummern des EBM gegebenenfalls eine gesonderte Zuordnung der ermächtigten Krankenhausärzte als eigene Arztgruppe vor, wenn sie nicht ausdrücklich in die Gruppe fallen sollen, deren Gebietsbezeichnung sie führen dürfen, so z.B. die GNRn. 1 und 2 EBM. Entgegen der Auffassung des SG lässt sich hieraus allerdings nicht eine allgemeine Systematik des EBM ableiten, dass ermächtigte Krankenhausärzte immer eine eigene Arztgruppe sind. Denn gerade bei den Laborleistungen sieht der EBM vor, dass ermächtigte Ärzte, Krankenhäuser oder Institute entsprechend ihrer Zugehörigkeit zu den aufgeführten Arztgruppen zu berücksichtigen sind, so bei der GNR. 3452 EBM und bei der arztgruppenbezogenen Fallpunktzahl für die Kosten der Leistungen der Abschnitte O I/II und des Abschnitts O III EBM. Damit kommt auch aus der Systematik des Abschnitts O EBM zum Ausdruck, dass allein an die Gebietsbezeichnung angeknüpft wird, mit welcher der Vertragsarzt an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt, unabhängig davon, ob als zugelassener oder ermächtigter Arzt. Der Abschnitt O III EBM unterscheidet zudem noch zwischen der Arztgruppe der Laborärzte einerseits und sämtlichen anderen Arztgruppen andererseits, ebenfalls unabhängig davon, ob als zugelassener oder ermächtigter Arzt.

Aus alledem ergibt sich damit, dass auch ermächtigte Ärzte bei den Gebührennummern des Abschnitts O EBM der jeweiligen Arztgruppe zuzuordnen sind. Da der Kläger Arzt für Laboratoriumsmedizin ist, ist er deshalb auch bei der Grundpauschale (GNRn. 3454 und 3456 EBM) der Arztgruppe der Ärzte für Laboratoriumsmedizin zuzuordnen. Er hat bereits deshalb Anspruch auf die Vergütung der GNR. 3454 EBM statt der GNR. 3456 EBM.

Dass vom Bewertungsausschuss möglicherweise eine andere Einstufung beabsichtigt war, mag sein. Dies findet aber in den Leistungslegenden keinen Ausdruck. Der Arbeitsausschuss des Bewertungsausschusses kann durch Interpretationsbeschlüsse den EBM nicht ändern. Die Änderung des EBM ist alleinige Aufgabe des aus Vertretern der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und den Bundesverbänden der Krankenkassen gebildeten Bewertungsausschusses. Im Übrigen vertritt der Interpretationsbeschluss Nr. 37 nur eine Rechtsauffassung, die - wie dargelegt - weder aus dem Wortlaut noch der Systematik des EBM sich entnehmen lässt.

III.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 und 4 SGG in der bis 2. Januar 2002 geltenden Fassung, die in Fällen weiterhin anwendbar ist, in denen - wie hier - das gerichtliche Verfahren vor dem 2. Januar 2002 anhängig geworden ist. (vgl. z.B. BSG SozR 3-2500 § 116 Nr. 24; SozR 3-1500 § 184 Nr. 2).

Die Zulassung der Revision beruht auf § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG). Die Frage, ob ermächtigte Krankenhaus-Laborärzte Anspruch auf die Grundpauschale nach der GNR. 3454 EBM oder nur auf die Grundpauschale nach der GNR. 3456 EBM haben, hat grundsätzliche Bedeutung.