L 11 KR 779/20

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 31.01.2020 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Streitig ist die Aufnahme des Ehemannes der Klägerin (Beigeladener) in die gesetzliche Krankenversicherung im Rahmen einer Familienversicherung nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V).

Die am 03.05.1948 geborene Klägerin ist als Rentnerin bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Ihr am 10.05.1945 geborener Ehemann (Beigeladener) war bis zum 28.02.2019 als selbständiger Rechtsanwalt tätig und durchgehend privat krankenversichert. Derzeit ist er im Notlagentarif der A.-Krankenversicherung versichert. Er bezieht eine Rente von der Deutschen Rentenversicherung Bund, die bis zum 30.06.2019 141,51 EUR und vom 01.07.2019 bis zum 30.06.2020 146,02 EUR betrug und ihm ab dem 01.07.2020 in Höhe von 151,06 EUR gewährt wird, jeweils zzgl eines Zuschusses zur privaten Krankenversicherung. Daneben hat er laufende Einkünfte aus einer privaten Rentenversicherung der A. Lebensversicherungs-AG (A. BasisRente Klassik) in Höhe von monatlich 343,77 EUR (Stand zum 01.01.2019) bzw ab dem 01.01.2020 in Höhe von 344,11 EUR.

Am 09.10.2018 fragte der Beigeladene bei der Beklagten an, ob und ab welchem Zeitpunkt er bei dieser gesetzlich versichert werden könne. Gleichzeitig beantragte die Klägerin zunächst mündlich am 24.01.2019 und anschließend auch schriftlich (Antrag vom 28.01.2019, Eingang bei der Beklagten am 31.01.2019) die Aufnahme des Beigeladenen in die beitragsfreie Familienversicherung.

Mit an die Klägerin gerichtetem Bescheid vom 06.02.2019, dem keine Rechtsbehelfsbelehrung angehängt war, lehnte die Beklagte den Antrag auf Familienversicherung mit der Begründung ab, der Beigeladene verdiene regelmäßig mehr als die Einkommensgrenze von monatlich 445 EUR oder mehr als 450 EUR mit einem Minijob.

Gegen die Entscheidung legte die Klägerin mit Schreiben vom 01.04.2019 Widerspruch ein und erhob noch vor Abschluss des Widerspruchsverfahrens mit Schreiben vom 07.07.2019 Klage zum Sozialgericht Dortmund (S 68 KR 4843/19). Darin führte sie aus, der Beigeladene habe aus wirtschaftlichen Gründen seinen privaten Krankenversicherungsschutz kündigen müssen. Er verfüge nur über Rentenbezüge in Höhe von insgesamt 501,11 EUR (Deutsche Rentenversicherung: 157,34 EUR, Private Rentenversicherung A.: 343,77 EUR). Nach Auskunft der Beklagten beziehe er 51,11EUR zu viel Rente. Dies sei nicht nachvollziehbar, da man von 501,11 EUR nicht leben und zugleich noch eine Krankenversicherung bezahlen könne. Sie sei aber bereit, den Differenzbetrag von 51,11 EUR als zusätzlichen Krankenversicherungsbeitrag aufzubringen.

Mit Beschluss vom 16.08.2019 hat sich das Sozialgericht Dortmund für örtlich unzuständig erklärt und den Rechtsstreit an das Sozialgericht Freiburg (SG) verwiesen. Mit Widerspruchsbescheid vom 10.09.2019 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin vom 01.04.2019 als unbegründet zurück.

Mit Urteil vom 31.01.2020 hat das SG die Klage abgewiesen mit der Begründung, die gesetzlichen Voraussetzungen der Mitgliedschaft in der Familienversicherung seien nicht erfüllt. Nach § 10 Abs 1 Nr 5 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) setze die Mitgliedschaft in der Familienversicherung unter anderem voraus, dass der Familienangehörige kein Gesamteinkommen im Sinne des § 16 Viertes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IV) habe, das regelmäßig im Monat ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV überschreite. Die hier maßgebliche Bezugsgröße nach § 18 SGB IV habe im Jahr 2019 3.115,00 EUR betragen und betrage im Jahr 2020 3.185,00 EUR, hiervon ein Siebtel seien 445,00 EUR bzw. 455,00 EUR. Da der Beigeladene über regelmäßige Einkünfte in Höhe von monatlich 501,11 EUR verfüge, liege ein Gesamteinkommen vor, das regelmäßig im Monat ein Siebtel der jeweils maßgeblichen Bezugsgröße sowohl im Jahr 2019 (Zeitpunkt der Ablehnungsentscheidung) als auch im Jahr 2020 (Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung) überschreite. Bei der Ermittlung des Gesamteinkommens seien dabei nicht nur Einkünfte aus gesetzlichen Renten, sondern auch solche aus private Renten und Lebensversicherungen zu berücksichtigen, wobei jeweils der Zahlbetrag heranzuziehen sei, der ausweislich der vorgelegten Nachweise 157,34 EUR bei der gesetzlichen Rente inklusive des ebenfalls zur Auszahlung gelangenden Zuschusses zur privaten Krankenversicherung bzw 343,77 EUR bei der Lebensversicherung betrage.

Gegen das ihr am 05.02.2020 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 05.03.2020 Berufung beim Landessozialgericht Baden-Württemberg (LSG) eingereicht unter Wiederholung der bisherigen Begründung. Ergänzend hat sie ausgeführt, der Richter in der mündlichen Verhandlung habe ihr erklärt, es gäbe auch für denjenigen keinen Versicherungsschutz mehr, der auch nur einen Cent über dem Bemessungssatz von 455 EUR liege. Dies sei mit Billigkeits- und Gerechtigkeitsgefühlen nicht mehr in Einklang zu bringen. Die im Urteil aufgeführten Vorschriften sähen im Übrigen Ausnahmen bei bestimmten Einkommensarten vor, die nach dem Einkommenssteuergesetz (EStG) nicht versteuert werden müssten. So werde bei der Ermittlung von Sozialhilfe eine freiwillige zusätzliche Altersversorgung des Sozialhilfeberechtigten anrechnungsfrei gelassen (§ 82 Abs 4 Zwölftes Buch Sozialgesetzbuch [SGB XII]). Der Beigeladene habe die A.-Versicherung, aus der er zurzeit knapp 50 EUR zu viel Rente beziehe, im Jahr 2006 abgeschlossen, weil er schon damals die im Alter entstehende Versorgungslücke erkannt habe. In der Nachschau gesehen sei es eine große Dummheit gewesen, eine private Lebensversicherung aufzubauen, aus der man 50 EUR zu viel Versorgungsleistungen beziehe, und dafür einen sozialrechtlichen Nachteil zu erleiden, der mehr als sechsmal höher sei. Hätte der Beigeladene keine private Rentenversicherung abgeschlossen, sondern eine Kapitallebensversicherung, hätte es die hiesige Auseinandersetzung nicht gegeben. Es stelle sich die Frage, wieso die eine Variante schlechter gestellt werde als die andere. Mittlerweile habe der fehlende Krankenversicherungsschutz sie und ihren Ehemann verarmen lassen, da zwischenzeitlich Schulden für Arzt- und Krankenhauskosten in Höhe von 15.000 EUR aufgelaufen seien, die zu begleichen die private Krankenversicherung abgelehnt habe.

Mit Beschluss vom 23.03.2020 hat der Senat den Ehemann der Klägerin zum Verfahren beigeladen.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 31.01.2020 sowie den Bescheid vom 06.02.2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10.09.2019 aufzuheben und festzustellen, dass der Beigeladene ab dem 01.03.2019 Mitglied der Familienversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung ist.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hat auf ihre Ausführungen in den angefochtenen Bescheiden sowie auf den Inhalt des Urteils erster Instanz verwiesen.

Der Beigeladene hat keinen Antrag gestellt.

Wegen der weiteren Einzelheiten und des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Verwaltungsakte sowie der Gerichtsakten erster und zweiter Instanz verwiesen.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung der Klägerin bleibt ohne Erfolg.

Die nach den §§ 143, 144, 151 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Klägerin ist zulässig, aber unbegründet. Das SG hat zutreffend entschieden, dass eine Familienversicherung des Beigeladenen nicht in Betracht kommt.

Da die Familienversicherung kraft Gesetzes eintritt und keines konstitutiven Verwaltungsaktes bedarf, ist vorliegend die kombinierte Anfechtungs- und Feststellungsklage (§ 54 Abs 1, § 55 Abs 1 Nr 1 SGG) die richtige Klageart (Bundessozialgericht [BSG] 26.10.1990, 12/3 RK 27/88, USK 9042 = BeckRS 1990, 30735355; BSG 23.07.2014, B 12 KR 21/12 R, SozR 4-2500 § 10 Nr 11; Knickrehm/Kreikebohm/Waltermann/Berchtold, 6. Aufl. 2019, SGB V § 10 Rn 10), die von der Klägerin als Stammversicherter verfolgt werden kann, obwohl die Familienversicherung eine eigene Versicherung des Familienangehörigen ist (BSG 29.06.1993, 12 RK 48/91, BSGE 72, 292-297, SozR 3-2500 § 10 Nr 2, Rn 15).

Die Familienversicherung ist in § 10 SGB V geregelt. Nach Abs 1 dieser Vorschrift sind versichert der Ehegatte, der Lebenspartner und die Kinder von Mitgliedern sowie die Kinder von familienversicherten Kindern, wenn diese Familienangehörigen 1. ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben, 2. nicht nach § 5 Abs 1 Nr 1, 2, 2a, 3 bis 8, 11 bis 12 oder nicht freiwillig versichert sind, 3. nicht versicherungsfrei oder nicht von der Versicherungspflicht befreit sind; dabei bleibt die Versicherungsfreiheit nach § 7 außer Betracht, 4. nicht hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind und 5. kein Gesamteinkommen haben, das regelmäßig im Monat ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches überschreitet; ( ) bei Renten wird der Zahlbetrag ohne den auf Entgeltpunkte für Kindererziehungszeiten entfallenden Teil berücksichtigt ( ).

Vorliegend kann offenbleiben, ob der Beigeladene die Voraussetzungen des § 10 Abs 1 Satz 1 Ziffer 1 bis 4 SGB V erfüllt, da er jedenfalls über ein zu hohes Gesamteinkommen im Sinne des § 10 Satz 1 Ziffer 5 SGB V verfügt. Bei Renten wird der Zahlbetrag ohne den auf Entgeltpunkte für Kindererziehungszeiten entfallenden Teil berücksichtigt (§ 10 Abs 1 Satz 1 Nr 5 Halbsatz 2 SGB V). Da vorliegend die Klägerin die Kinder erzogen hat und damit das Versicherungskonto des Beigeladenen keine Kindererziehungszeiten aufweist, beträgt der Zahlbetrag der Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung bis zum 30.06.2019 141,51 EUR, vom 01.07.2019 bis zum 30.06.2020 146,02 EUR und seit dem 01.07.2020 151,06 EUR. Entgegen der Berechnung des SG zählt der Zuschuss zur privaten Krankenversicherung nicht zum Gesamteinkommen (vgl Gerlach in: Hauck/Noftz, SGB, 01/20, § 10 SGB V Rn 151). Zu addieren ist der Zahlbetrag der privaten Rente des Beigeladenen (BSG 29.06.2016, B 12 KR 1/15 R, SozR 4-2500 § 10 Nr 12; Felix in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl, § 10 SGB V, Stand: 01.07.2020, Rn 72), der ab dem 01.01.2019 monatlich 343,77 EUR bzw ab dem 01.01.2020 monatlich 344,11 EUR betrug. Damit hatte der Beigeladene ab 01.01.2019 ein Gesamteinkommen in Höhe von 485,62 EUR, ab 01.06.2019 in Höhe von 489,79 EUR, ab 01.01.2020 in Höhe von 490,13 und ab 01.07.2020 in Höhe von 495,17 EUR. Sämtliche Beträge übersteigen die Einkommensgrenze des § 10 Abs 1 Satz 1 Nr 5 Halbsatz 1 SGB V in Höhe eines Siebtels der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 Abs 1 SGB IV. Die monatliche Bezugsgröße betrug für 2019 gem § 18 Abs 1 SGB IV iVm § 2 Abs 1 Sozialversicherungs-Rechengrößenverordnung 2019 (Verordnung vom 17.12.2019, BGBl I S 2848) 3.115 EUR und für 2020 gem § 18 Abs 1 SGB IV iVm § 2 Abs 1 Sozialversicherungs-Rechengrößenverordnung 2020 (Verordnung vom 17.12.2019, BGBl I S 2848) 3.185 EUR. Hiervon 1/7 ergibt für 2019 eine Einkommensgrenze von 445 EUR und für 2020 von 455 EUR. Das Einkommen des Beigeladenen lag und liegt jeweils darüber.

Die Argumentation der Klägerin, es sei mit dem Billigkeits- und Gerechtigkeitsgefühl nicht zu vereinbaren, wenn schon bei einem Überschreiten von nur einem Cent eine Familienversicherung ausscheide, überzeugt nicht. Ungleichheiten, die durch eine solche Einkommensgrenze, wie sie § 10 Abs 1 Satz 1 Nr 5 Halbsatz 1 SGB V enthält, entstehen, müssen stets hingenommen werden, wenn die Einführung einer solchen Grenze notwendig und die Bestimmung ihrer Höhe, orientiert am gegebenen Sachverhalt, vertretbar ist. Eine verfassungsrechtliche Prüfung muss sich hier darauf beschränken, ob der Gesetzgeber den ihm zukommenden Gestaltungsspielraum in sachgerechter Weise genutzt hat, also ob er die für die Festlegung der Höhe der Einkommensgrenze in Betracht kommenden Faktoren hinreichend gewürdigt hat, und sich die gefundene Lösung im Hinblick auf den konkreten Sachverhalt und das System der Gesamtregelung durch sachliche Gründe rechtfertigen lässt (s hierzu und zum Folgenden BSG 29.06.2016, B 12 KR 1/15 R, SozR 4-2500 § 10 Nr 12, Rn 31). Der Gesetzgeber durfte hier die Einführung einer Einkommensgrenze für das Entstehen/Bestehen einer beitragsfreien Familienversicherung für erforderlich halten, weil als Familienangehöriger eines Mitglieds in der gesetzlichen Krankenversicherung nicht sozial schutzbedürftig ist, wer über eigenes Einkommen von nicht nur untergeordneter wirtschaftlicher Bedeutung verfügt, so dass er einen eigenständigen Krankenversicherungsschutz sicherstellen kann (BSG 29.06.2016 aaO unter Verweis auf BSG SozR 2200 § 205 Nr 19). Nach der Rechtsprechung des BSG, der sich der Senat anschließt, hat der Gesetzgeber bei der Bestimmung der Höhe der Einkommensgrenze seinen Einschätzungsspielraum nicht überschritten. Der Betrag in Höhe von einem Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV stellt ein vertretbares Anknüpfungskriterium für die Unterscheidung zwischen Personen, die durch eine beitragsfreie Familienversicherung sozial zu schützen sind, und solchen dar, die dieses Schutzes nicht bedürfen. Im Übrigen bemängelt die Klägerin auch nicht die Einkommensgrenze als solche, sondern die Ungerechtigkeit, die ihrer Ansicht nach aus der nur knappen Überschreitung derselben folgt; es liegt aber in der Natur der Sache, dass bei Einkommensgrenzen stets bereits schon geringe Unterschiedsbeträge das Zünglein an der Waage ausmachen. Ähnlich verhält es sich bei Stichtagsregelungen, bei denen ein Tag Unterschied zu gegensätzlichen Ergebnissen führen kann.

Soweit die Klägerin argumentiert, die im Urteil aufgeführten Vorschriften sähen im Übrigen Ausnahmen bei bestimmten Einkommensarten vor, die nach dem EStG nicht versteuert werden müssten, führt dies zu keinem anderen Ergebnis. Der Gesetzgeber hat sich durch die Anbindung des Begriffs "Gesamteinkommen" an das Steuerrecht bewusst dafür entschieden, dass steuerfreie Einkünfte aus den §§ 3 bis 3b EStG auch im Rahmen der Einkommensprüfung in der Familienversicherung unberücksichtigt bleiben. Dies soll bewirken, dass insbesondere der Bezug steuerfreier Sozialleistungen nicht zum Ausscheiden aus der Familienversicherung führen kann (vgl Begr BT-Drs 11/3480 Seite 49). Hieraus kann die Klägerin keine Rechte herleiten, da hier keine steuerfreien Sozialleistungen und auch keine sonstigen Einkünfte aus den §§ 3 bis 3b EStG im Streit stehen. In Bezug auf Renten trifft § 10 Abs 1 Satz 1 Nr 5 SGB VI eine eindeutige Regelung, nämlich dass deren Zahlbetrag zu berücksichtigen ist.

Der Hinweis auf die unterschiedliche Behandlung von Kapitallebensversicherungen führt ebenfalls zu keinem anderen Ergebnis. Hätte der Beigeladene aus einer solchen Kapitallebensversicherung eine lebenslange Rente bezogen, wäre diese genauso behandelt worden wie die jetzige Rente der A. Lebensversicherungs AG. Hätte der Ehemann der Klägerin allerdings statt einer Rente im Jahre 2012 einen einmaligen Betrag von seiner Versicherung erhalten, handelte es sich nicht um ein Gesamteinkommen im Sinne des § 10 Abs 1 Satz 1 Ziffer 5 SGB V, das regelmäßig im Monat anfiele, und würde daher tatsächlich einer Familienversicherung nicht entgegenstehen. Hieraus kann die Klägerin jedoch vorliegend kein für sie günstigeres Ergebnis herleiten. Zum einen hat das BSG im Zusammenhang mit Arbeitnehmerentschädigungen entschieden, dass die an die Zahlungsmodalitäten anknüpfende unterschiedliche Behandlung im Rahmen der Familienversicherung nicht sachwidrig sei (BSG 25.01.2006, B 12 KR 2/05 R, SozR 4-2500 § 10 Nr 6, Rn 20; BSG 09.10.2007, B 5b/8 KN 1/06 KR R, SozR 4-2500 § 10 Nr 8). Vielmehr werde damit der unterschiedlichen wirtschaftlichen Situation - in einem Fall regelmäßig wiederkehrende Einkünfte, im anderen Fall Zufluss in einem Betrag - Rechnung getragen. Die Zwecksetzung möge bei beiden Leistungen gleich sein. Diese Zwecksetzung müsse jedoch für die Entscheidung über die Zugehörigkeit zur Familienversicherung nicht berücksichtigt werden. Insbesondere sei es nicht geboten, die regelmäßig gezahlte Leistung wie eine einmalige für mehrere Jahre bestimmte Zahlung zu behandeln. Dieser Argumentation schließt sich der Senat an und überträgt diese zugleich auch auf Rentenzahlungen, die ebenfalls in einer Summe oder aber laufend gezahlt werden können. Zum anderen würde eine Korrektur dieses aus Sicht der Klägerin unbefriedigenden Zustandes nicht dazu führen, fortlaufende Rentenbezüge wie Einmalleistungen nicht bei der Bestimmung des Einkommens im Sinne des § 10 Abs 1 Satz 1 Nr 5 SGB V heranzuziehen. Wie der Blick auf die Behandlung von Entlassungsentschädigungen bei der Beendigung von Arbeitsverhältnissen zeigt, hat der Gesetzgeber inzwischen in Reaktion auf die Rechtsprechung des BSG mit Wirkung zum 11.05.2019 (G v 6.5.2019, BGBl I, S 646) eine Gleichbehandlung von laufenden Entlassungsentschädigungen und solchen in Form einer Einmalleistung beschlossen. Nun finden auch Entlassungsentschädigungen in Form einer Einmalzahlung im Rahmen des § 10 Abs 1 Satz 1 Nr 5 SGB V Berücksichtigung, indem eine Fortzahlung des Arbeitsentgelts bis zum Erreichen der Höhe der Entlassungsentschädigung fingiert wird. Insofern mag es sei, dass der Gesetzgeber in Zukunft auch einmalige Rentenleistungen als Einkommen definiert mit der Folge des fehlenden Eintritts/des Fortfalls der Familienversicherung. Der von der Klägerin begehrte Schritt, laufende Rentenzahlungen nicht zu berücksichtigen, ist indes nicht zu erwarten.

Die Berufung war daher mit der Kostenfolge des § 193 SGG zurückzuweisen.

Gründe für eine Zulassung der Revision liegen nicht vor.