L 7 P 18/02

I. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 28. Januar 2002 wird zurückgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Zwischen den Beteiligten ist die Bewilligung von Leistungen nach der Pflegestufe II ab Juni 1999 streitig.

Die am 1941 geborene Klägerin leidet an einer endogenen Psychose, einer chronischen Polyarthritis, insbesondere im Bereich der Hände, der Füße und der Handgelenke sowie an einer Harn- und Stuhlinkontinenz. Nach dem Schwerbehindertengesetz sind bei ihr mit einem Gesamt-GdB von 100 die Merkzeichen "B", "G" und "aG" zuerkannt. Sie wird von ihrer Schwester und Betreuerin G. E. gepflegt.

Auf ein Schreiben der Betreuerin der Klägerin vom 19.06.1999 leitete die Beklagte dieser einen Formblatt-Antrag für Pflegeleistungen zu, der als Antrag auf Höherstufung am 09.08.1999 bei ihr wieder einging. Nach einer Begutachtung im Rahmen eines Hausbesuches am 05.10.1999 kam der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) in Bayern in seinem Gutachten vom 19.10.1999 zu dem Ergebnis, dass die Pflegestufe II nicht erreicht werde. Der Zeitaufwand für die Grundpflege betrage 86 Minuten täglich und der für die hauswirtschaftliche Versorgung ca. 70 Minuten pro Tag. Im Vergleich zum Vorgutachten vom 08.04.1999 habe sich nichts Wesentliches geändert. Mit Schreiben vom 02.11.1999 teilte die Beklagte der Klägerin daraufhin mit, dass die Voraussetzungen für die Pflegestufe II nicht vorliegen, weshalb es weiterhin bei einem Leistungsbetrag von monatlich DM 200,00 verbleibe, nachdem sie nach beamtenrechtlichen Vorschriften zu 50 % beihilfeberechtigt sei. Nachdem keine Äußerung der Klägerin erfolgt war, lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 01.12.1999 die beantragte Höherstufung in Pflegestufe II ab.

Mit dagegen erhobenenem Widerspruch machte die Betreuerin geltend, die Klägerin könne sich nicht selbst versorgen und bedürfe ständig ihrer Pflege, habe Wasseransammlungen in beiden Lungen, hochgradige Ödeme an beiden Unterschenkeln und spontanen Harnabgang. Eine stationäre Einweisung sei erforderlich. Daraufhin nahm die Beklagte eine erneute Begutachtung durch den MDK vor. Nach einem Hausbesuch am 02.02.2000 wurde im Gutachten vom 29.02.2000 im Wesentlichen festgestellt, der durchschnittliche tägliche Zeitaufwand für die Grundpflege betrage 74 Minuten und der für die hauswirtschaftliche Versorgung ca. 80 Minuten. Der Hilfebedarf sei jetzt sogar aufgrund fehlender wöchentlicher Arztbesuche niedriger als im Vergleich zur Vorbegutachtung. Pflegestufe II würde nach wie vor nicht erreicht. Mit weiterem Bescheid vom 02.03.2000 teilte die Beklagte der Klägerin diesen Sachverhalt mit, woraufhin diese erneut Widerspruch einlegte, der jedoch nicht begründet wurde. Mit Widerspruchsbescheid vom 12.09.2000 wies die Beklagte die Widersprüche als unbegründet zurück und begründete ihre Entscheidung im Wesentlichen mit den Feststellungen des MDK in den eingeholten Gutachten.

Hiergegen hat die Klägerin ohne Begründung Klage zum Sozialgericht Nürnberg erhoben. Nach Beiziehung zahlreicher Befundberichte erhob das Gericht Beweis durch Einholung eines Sachverständigengutachtens des Internisten und Sozialmediziners Dr.H. G. , der in seinem Gutachten vom 02.11.2001 zusammengefasst zu dem Ergebnis kam, bei Auswertung der Angaben der Pflegeperson sowie der auch selbst erhobenen Untersuchungsbefunde müsse die bereits in den Vorgutachten festgestellte Pflegestufe I bestätigt werden. Gegen das Gutachten hat die Klägerin zahlreiche Einwendungen erhoben. Im Termin zur mündlichen Verhandlung am 28.01.2002 teilte ihre Betreuerin mit, ihre Schwester gehe jede Woche zur Hausärztin und alle sechs Wochen zum Rheumatologen.

Mit Urteil vom 28.01.2002 hat das Sozialgericht (SG) die Klage abgewiesen und seine Entscheidung im Wesentlichen mit dem Ergebnis des eingeholten Sachverständigengutachtens begründet.

Mit ihrer Berufung wendet sich die Klägerin erneut gegen die Feststellungen der Sachverständigen, die den tatsächlichen Hilfebedarf nicht ausreichend festgestellt und gewürdigt hätten.

Im Termin zur mündlichen Verhandlung am 25.10.2002 haben die Betreuerin der Klägerin und die Beklagte einen Vergleich dahingehend geschlossen, dass sich die Beklagte im Hinblick auf eine Verschlechterung des Gesundheitszustands der Klägerin verpflichtete, erneut zu prüfen, ob die Voraussetzungen der Pflegestufe II ab Antragstellung vorliegen. Mit Schreiben vom 25.02.2002 hat sich die Klägerin an das Gericht gewandt und im Wesentlichen vorgetragen, ihre Schwester (Frau E.) sei nicht bevollmächtigt gewesen, den Vergleich abzuschließen. Dieses Schreiben wurde vom Gericht als Anfechtung des Vergleichs angesehen.

Die Klägerin beantragt sinngemäß, die Beklagte unter Aufhebung des Urteils des Sozialgerichts Nürnberg vom 28.01.2002 und der Bescheide vom 01.12.1999 und 02.03.2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.09.2000 zu verurteilen, ihr ab Juni 1999 Leistungen nach Pfelegestufe II zu bewilligen.

Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Sie vertritt weiterhin die Auffassung, dass bei der Klägerin die Voraussetzungen für die Bewilligung von Leistungen nach der Pflegestufe II nicht vorliegen.

Zur Ergänzung des Tatbestandes wird im Übrigen auf den Inhalt der Verwaltungsunterlagen der Beklagten als auch der Verfahrensakten beider Rechtszüge Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig (§§ 143, 151 des Sozialgerichtsgesetztes -SGG-), ein Ausschließungsgrund (§ 144 Abs.1 SGG) liegt nicht vor.

In der Sache erweist sich das Rechtsmittel als unbegründet. Zwar ist der Klägerin insoweit zuzustimmen, als sie gerügt hat, dass ihre Betreuerin zum Abschluss des Vergleichs nicht berechtigt war, aber Leistungen nach Pflegestufe II stehen ihr ab Juni 1999 nicht zu.

Dies folgert der Senat insbesondere aus dem vom SG eingeholten Gutachten des Sachverständigen Dr.H. G. vom 02.11.2001, der die Gutachtensergebnisse des MDK in den Gutachten vom 19.10.1999 und 29.02.2000 bestätigt hat. Danach steht fest, dass bei der Klägerin eine Hilfebedarf nach der Pflegestufe II nicht vorliegt. Nach § 15 Abs.1 Nr.2 SGB XI liegt Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftigkeit) bei Personen vor, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Dabei muss nach § 15 Abs.3 Nr.2 SGB XI der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Person für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens drei Stunden betragen. Auf die Grundpflege müssen mindestens zwei Stunden entfallen (§ 15 Abs.3 Nr.2 SGB XI in der ab 01.07.1996 geltenden Fassung). Insbesondere ist hier ein Grundpflegebedarf von mindestens zwei Stunden nicht nachgewiesen.

Der Senat folgt im Übrigen den Ausführungen des SG in den Entscheidungsgründen des angefochtenen Urteils und sieht gemäß § 153 Abs.2 SGG von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe ab.

Somit war die Berufung zurückzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision gemäß § 160 Abs.2 Nrn.1 und 2 SGG liegen nicht vor.