L 7 P 18/04

I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 17.02.2004 wird zurückgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Zwischen den Beteiligten ist die Bewilligung von Leistungen der Pflegestufe II ab Dezember 2002 streitig.

Der 1940 geborene Kläger, bei dem bei Zuerkennung der Merkzeichen "G" und "B" nach dem Schwerbehindertengesetz ein Grad der Behinderung (GdB) von 100 festgestellt ist, leidet an einem schweren degenerativen Wirbelsäulen-Syndrom mit ausgeprägter Schmerzsymptomatik, einer Polyarthrose, Polyneuropathie, einer Funktionseinschränkung der Hände bei Epikondylitis und einem Zustand nach 4/5-Magenresektion. Daneben besteht der Verdacht auf eine cerebrale Schädigung und Fibromyalgie. Seit November 1999 bezieht er Leistungen der Pflegestufe I. Am 10.12.2002 beantragte er wegen Verschlechterung seines Gesundheitszustands die Höherstufung in die Pflegestufe II. Hierzu holte die Beklagte ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen in Bayern (MDK) ein. Im Gutachten vom 24.01. 2003, welches nach einer ambulanten Untersuchung des Klägers im häuslichen Bereich erstellt wurde, wurde ein Pflegebedarf von 89 Minuten pro Tag (Körperpflege 48 Minuten, Ernährung 12 Minuten, Mobilität 29 Minuten) und ein Zeitbedarf in der Hauswirtschaft von 70 Minuten festgestellt, mithin ein Gesamtzeitbedarf von 159 Minuten pro Tag.

Mit Bescheid vom 28.01.2003 lehnte die Beklagte eine Höherstufung ab.

Mit dem Widerspruch machte der Kläger für die Grundpflege täglich 166,5 Minuten und für den hauswirtschaftlichen Bereich täglich 202,5 Minuten geltend.

Hierzu holte die Beklagte eine gutachterliche Stellungnahme des MDK nach Aktenlage ein. Von diesem wurde unter dem 20.02.2003 ausgeführt, die vom Kläger geltend gemachte medikamentöse Versorgung und die geltend gemachte "schlechte" Stimmungslage hätten keine Auswirkungen auf die Grundpflege. Was den Bereich der Körperpflege betreffe, so sei dieser mit 28 Minuten ausreichend gewürdigt. Es sei davon auszugehen, dass sich der Kläger mit dem im Gutachten vom 24.01.2003 empfohlenen Badewannensitzbrett teilweise selbständig waschen könne. Somit werde aus einer honorierten vollen Übernahme beim Duschen in der Badewanne, eine teilweise Übernahme mit einer entsprechenden Reduzierung der Pflegezeit angenommen. Zur "mundgerechten Zubereitung" gehöre allein die letzte Maßnahme vor der Nahrungsaufnahme, z.B. das Verkleinern in mundgerechte Bissen. Geschirr und Esswaren auf den Tisch bringen und das Abräumen, sowie Brot herrichten und belegen seien Leistungen der Hauswirtschaft. Dies gelte auch für das Richten des Tees mit Milch und Zucker. Die Bereitstellung der Medikamente sei der Behandlungspflege zuzuordnen. Im Bereich der Mobilität sei der notwendige Pflegeaufwand ausreichend gewürdigt. Ein regelmäßiges "Verlassen und Wiederaufsuchen" der Wohnung zum Zweck einer Therapie oder eines Praxisbesuches, z.B. beim Haus- oder Facharzt, liege nicht vor. Fahrten, wie z.B. Einkauf, könnten nicht als Grundpflege gewertet werden. Hierbei sei festzustellen, dass der Kläger seinen Pkw noch selbständig lenke. Bei der hauswirtschaftlichen Versorgung sei zu berücksichtigen, dass der Kläger in Wohngemeinschaft mit seiner Ehefrau lebe. Es werde von daher nicht ausschließlich für ihn eingekauft, gekocht, die Wohnung gereinigt, gespült oder die Wäsche gewaschen.

Mit Widerspruchsbescheid vom 19.05.2003 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Unter anderem führte sie zur Begründung aus, bezüglich des Bereichs "Verlassen/Wiederaufsuchen der Wohnung" sei anzumerken, dass nach den geltenden rechtlichen Bestimmungen nur solche Maßnahmen außerhalb der Wohnung zu berücksichtigen seien, die unmittelbar für die Aufrechterhaltung der Lebensführung zuhause notwendig seien und regelmäßig (laut Bundessozialgerichts-Rechtsprechung mindestens einmal wöchentlich) und auf Dauer anfallen und das persönliche Erscheinen des Pflegebedürftigen erfordern. Hierzu zähle insbesondere das Aufsuchen von Ärzten zu therapeutischen Zwecken oder andere Therapien (z.B. Dialyse). Nicht zu berücksichtigen sei das Verlassen/Wiederaufsuchen der Wohnung im Zusammenhang mit Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation oder Prävention.

Zur Begründung seiner Klage hat der Kläger ausgeführt, den wöchentlichen Gang zum Arzt zur Blutdruckkontrolle, die vier-wöchige B 12-Spritze, die 6-wöchige Blutentnahme und 6-monatige Nachsorgeuntersuchung zur Sonographie und Gastroskopie wegen des operierten Magenkarzinoms, könne nur unter der Aufsicht einer Begleitperson erfolgen, die ihn schon seit Jahren vor Stürzen bewahre. Da er die exakt 100 Stufen von der Wohnung zur Garage nicht mehr bewältigen könne, habe er seine Wohnung zum Verkauf ausgeschrieben.

Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens von Frau Dr.P. , die in ihrem Gutachten vom 16.12.2003 zu dem Ergebnis kam, dass die Voraussetzungen für die Pflegestufe II nicht vorlägen (Hilfebedarf in der Grundpflege 98 Minuten, hauswirtschaftliche Versorgung 45 Minuten). Die Sachverständige hat in ihrem Gutachten auch darauf hingewiesen, dass anlässlich eines sehr ausgedehnten Telefonats mit dem Hausarzt Dr.S. dieser bereits vor einiger Zeit dem Kläger sein Erstaunen darüber zum Ausdruck gebracht habe, dass dieser gegen die Ablehnung der Pflegestufe II Widerspruch erhoben habe. Er - Dr.S. - sehe den Kläger nicht als schwer pflegebedürftig an.

Mit Urteil vom 17.02.2004 hat das Sozialgericht (SG) München die Klage abgewiesen und hat sich in seiner Begründung auf das Ergebnis des eingeholten Gutachtens von Frau Dr.P. berufen, die die vorliegenden MDK-Gutachten bestätigt habe.

Zur Begründung seiner Berufung verweist der Kläger auf eine von ihm gefertigte Aufstellung bezüglich seines Zeitaufwands, den er im weiteren Verlauf korrigierte.

Der Kläger beantragt sinngemäß, das Urteil des Sozialgerichts München vom 17.02.2004 sowie den Bescheid vom 28.01.2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.05.2003 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm ab Dezember 2002 Leistungen der Pflegestufe II zu bewilligen.

Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Sie vertritt weiterhin die Auffassung, dass beim Kläger kein Hilfebedarf der Pflegestufe II vorliegt und schließt sich den ihrer Meinung nach zutreffenden Ausführungen des SG in seinem Urteil vom 17.02.2004 an.

Zur Ergänzung des Tatbestandes wird im Übrigen auf den Inhalt der Verwaltungsunterlagen der Beklagten und der Verfahrensakten beider Rechtszüge Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig (§§ 143, 151 Sozialgerichtsgesetz - SGG -); ein Ausschließungsgrund (§ 144 Abs.1 SGG) liegt nicht vor.

In der Sache erweist sich das Rechtsmittel als unbegründet.

Zu Recht hat das SG München mit Urteil vom 17.02.2004 die Klage abgewiesen, da die zugrunde liegenden Bescheide der Beklagten vom 28.01.2003 und 19.05.2003 nicht zu beanstanden sind.

Dem Kläger steht gegenwärtig keine höhere Leistung als die der Pflegestufe I zu.

Voraussetzung für die beantragten Leistungen nach Pflegestufe II ist gemäß § 15 Abs.3 Nr.2 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI), dass bei den gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Sinne des § 14 Abs.4 Nrn.1 bis 3 SGB XI ein täglicher Pflegebedarf von mindestens zwei Stunden im Bereich der Grundpflege und bei der hauswirtschaftlichen Versorgung im Sinne des § 14 Abs.4 Nr.4 SGB XI von wenigstens einer Stunde besteht. Dies ist beim Kläger gegenwärtig jedenfalls noch nicht der Fall. Dies steht zur Überzeugung des Senats aufgrund des vom SG eingeholten Gutachtens von Frau Dr.P. vom 16.12.2003 fest. Diese hat das Gutachten vom MDK vom 24.01.2003 und die gutachterliche Stellungnahme des MDK vom 20.02.2003 bestätigt.

Danach liegt beim Kläger ein Hilfebedarf bei der Körperpflege von 52 Minuten täglich, bei der Ernährung ein solcher von 12 Minuten und bei der Mobilität von 34 Minuten täglich, also insgesamt ein Gesamtzeitaufwand von 98 Minuten täglich vor.

Das Vorbringen des Klägers im Berufungsverfahren war nicht geeignet, die Sach- und Rechtslage anders zu beurteilen. Insbesondere ist darauf hinzuweisen, dass für das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung kein wöchentlicher Pflegebedarf und damit keine anzuerkennenden Pflegezeiten berücksichtigt werden können. Denn der Kläger hat eigenen Angaben zufolge aufgrund seines Gesundheitszustands den Arzt nicht wöchentlich besuchen können. Sein Arzt hätte ihn vielmehr in der Wohnung aufgesucht, um ihm die erforderlichen Spritzen zu geben.

Hinzuweisen ist auch darauf, dass der den Kläger behandelnde Hausarzt nach den Feststellungen der Sachverständigen Dr.P. die Auffassung vertritt, dass beim Kläger die Pflegestufe II nicht vorliegt. Dieser hat einen regelmäßigen Kontakt mit dem Kläger mit der Folge, dass er den tatsächlichen Gesundheitszustand und den damit zusammenhängenden Hilfebedarf hinreichend beurteilen kann.

Der Senat folgt im Übrigen den Ausführungen des SG in den Entscheidungsgründen des angefochtenen Urteils und sieht gemäß § 153 Abs.2 SGG von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe ab.

Somit war die Berufung des Klägers gegen das Urteil des SG München vom 17.02.2004 zurückzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision gemäß § 160 Abs.2 Nrn.1 und 2 SGG liegen nicht vor.