L 4 KR 28/04

I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Regensburg vom 15. Januar 2004 wird zurückgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Streitig ist, ob die Beklagte verpflichtet ist, dem Kläger Übernachtungs- und Verpflegungskosten zu erstatten.

Der 1936 geborene Kläger ist als Rentner Mitglied der Beklagten. Er hat bis April 2001 in F. gewohnt und ist im Klinikum der J.-Universität, Zentrum der Augenheilkunde, zweimal an den Augen operiert worden. Auch nach seinem Umzug nach Bayern waren Kontrolluntersuchungen erforderlich. Die Beklagte hat im Zusammenhang mit den Aufenthalten in F. im Jahr 2002 Fahrkosten sowie Hotelkosten für den Kläger und seine Begleitperson bezahlt.

Am 09.12.2002 beantragte der Kläger für die Aufenthalte im April, September, Oktober, November und Dezember 2002 zusätzlich Verpflegungskosten in Höhe von 8,50 EUR pro Tag für sich und seine Begleitperson. Er errechnete dafür insgesamt 280,50 EUR.

Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 19.12.2002 die Übernahme der beantragten Verpflegungskosten mit der Begründung ab, es handele sich bei den Kontrolluntersuchungen nicht um Rehabilitationsmaßnahmen. Künftig könnten auch Übernachtungskosten nicht mehr getragen werden. Hiergegen legte der Kläger mit Schreiben vom 28.12.2002 Widerspruch ein. Er begründete seine Forderungen damit, dass er die bisherigen Leistungen weiterhin erhalten müsse, Frau O. (DAK-F.) habe ihm die Verpflegungs- und Übernachtungskosten verbindlich zugesagt. Die Beklagte sicherte im Schreiben vom 14.01.2003 zu, die Fahrkosten nach F. in die Augenklinik zu übernehmen. Der Kläger forderte daraufhin mit Schreiben vom 03.02.2003 für die Nachsorgeuntersuchung am 29.01.2003 für sich und seine Begleitperson Übernachtungskosten von 190,00 EUR sowie Verpflegungskosten pro Person und Tag in Höhe von 17,00 EUR.

Mit Widerspruchsbescheid vom 08.05.2003 hat die Beklagte es abgelehnt, Unterbringungs- und Verpflegungskosten zu übernehmen. Hiergegen richtete sich die am 30.05.2003 beim Sozialgericht eingegangene Klage, die von den Bevollmächtigten des Klägers damit begründet wurde, der Kläger sei mit dem erteilten Bescheid nicht einverstanden. Die Sachbearbeiterin der DAK in F. , Frau O. , habe ihm die Kostenzusage für Übernachtungs-, Verpflegungs- und Fahrkosten nach seinem Umzug nach T. mündlich gegeben. Die DAK in C. habe auch bis einschließlich November die Kosten übernommen. Er sei der Meinung, dass ihm die Kosten weiterhin zu erstatten sind. Er beantragte zusätzlich, ihm Übernachtungs- und Verpflegungskosten auch für die Aufenthalte im Januar, März und Juni 2003 zu bezahlen. Für Januar wurden Kosten von 292,00 EUR, für März in Höhe von 172,00 EUR und für Juni ebenfalls in Höhe von 172,00 EUR gefordert.

Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 15. Januar 2004 abgewiesen. Die zulässige Klage sei unbegründet. Zwischen den Beteiligten sei unstreitig, dass aus § 60 SGB V kein Anspruch für Verpflegungs- und Übernachtungskosten entstehen kann. Das Gericht folge nicht der Auffassung des Klägers, dass es sich bei den medizinischen Maßnahmen der Hornhauttransplantation bzw. der Nachsorgeuntersuchungen um Maßnahmen der Rehabilitation handele. Es handele sich nicht um ein Rehabilitations- bzw. Teilhaberecht im Sinne des SGB IX, sondern um einen Fall aus dem Krankenversicherungsrecht (SGB V). Damit könne § 53 SGB IX nicht angewendet werden.

Die gegen dieses Urteil am 05.02.2004 eingelegte Berufung begründen die Bevollmächtigten des Klägers damit, sie gingen nach wie vor davon aus, bei einer Horntransplantation stehe die Rehabilitation im Vordergrund, nicht die Krankenbehandlung. Außerdem müssten die Operation und die Kontrolluntersuchungen als Einheit angesehen werden, so dass auch die Kontrolluntersuchungen dem Bereich der Rehabilitation zuzuordnen seien. Die Abgrenzung zwischen Krankenbehandlung und Rehabilitation sei sehr schwer, es fehlte an konkreten Abgrenzungskriterien. Die Hornhauttransplantation weise durchaus Ähnlichkeiten mit einer Hilfsmittelversorgung auf. Die kurzfristige Durchführung der Operation hänge nicht mit akuter Operationsindikation zusammen, sondern damit, dass das Transplantationsorgan noch frisch sein müsse. Unter diesen Umständen werde die Auffassung vertreten, dass die Hornhauttransplantationen als Rehabilitationsmaßnahmen zu werten seien und deshalb die streitgegenständlichen Verpflegungs- und Übernachtungskosten zu erstatten seien.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Regensburg vom 15.01.2004 und den Bescheid der Beklagten vom 19.12.2002 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 08.05.2003 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die im Zeitraum April 2002 bis Juni 2003 entstandenen Verpflegungs- und Übernachtungskosten anläßlich der Behandlungen in F. zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Beigezogen waren die Akten der Beklagten und des Sozialgerichts. Auf den Akteninhalt wird Bezug genommen. -

Entscheidungsgründe:

Die gemäß § 151 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung, die wegen der Höhe des Beschwerdewertes nicht der Zulassung gemäß § 144 SGG bedarf, ist zulässig, sie erweist sich aber als unbegründet.

Der Kläger hat keinen Anspruch auf Erstattung der Verpflegungs- und Übernachtungskosten, die ihm anlässlich der Nachsorgeuntersuchungen im Zeitraum April 2002 bis Juni 2003 entstanden sind. Die Voraussetzungen des § 53 Abs.1 SGB IX sind nicht gegeben. Nach dieser Vorschrift werden in Zusammenhang mit der Ausführung einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation oder zur Teilhabe am Arbeitsleben erforderliche Fahr-, Verpflegungs- und Übernachtungskosten übernommen. Bei den in F. durchgeführten Nachsorgeuntersuchungen nach Hornhauttransplantation handelt es sich nicht um eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation. Gemäß § 26 Abs.2 SGB IX umfassen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zwar auch die Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte und Angehörige anderere Heilberufe, der Begriff der medizinischen Rehabilitation wird jedoch nicht durch den Leistungskatalog bestimmt, sondern durch das Ziel der Rehabilitation (BSG, Urteil vom 23.04.1992, USK 9256). Gemäß § 26 Abs.1 SGB IX ist Ziel der medizinischen Rehabilitation, Behinderung einschließlich chronischer Krankheiten abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, eine Verschlimmerung zu verhüten oder Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit und Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu überwinden, zu mindern, eine Verschlimmerung zu verhüten sowie den vorzeitigen Bezug von laufenden Sozialleistungen zu vermindern. Unter Berücksichtigung dieser Ziele der Rehabilitation ist die Abgrenzung von Maßnahmen der Akutversorgung zu Maßnahmen der Rehabilitation vorzunehmen. Während der akutmedizinische Ansatz primär auf die Behebung der gesundheitlichen Schädigung durch kurative Versorgung ausgerichtet ist, liegt in der Rehabilitation der Schwerpunkt auf der Verbesserung, Erhaltung und bestmöglichen Wiederherstellung der Leistungsfähigkeit des ganzen Menschen und zielt darauf ab, Fähigkeitsstörungen und soziale Beeinträchtigungen abzuschwächen (siehe Brotkorb in Hauck/Noftz, SGB IX, Nr.15 zu § 26). Bei der Behandlung des Klägers im Universitätsklinikum F. ging es darum, die bestehende Krankheit Glaukom zu heilen bzw. die Krankheitsbeschwerden zu lindern. Dies erfolgte durch ärztliche Behandlung in Gestalt von Hornhauttransplantationen und bedurfte der Nachsorge. Es handelte sich um Krankenbehandlung gemäß § 27 SGB V. Die vom Klägerbevollmächtigten angenommene Ähnlichkeit mit einer Hilfsmittelversorgung kann der Senat in keiner Weise erkennen, es fehlt an den tatbestandlichen Voraussetzungen des § 33 SGB V. Es gibt im SGB V keine Anspruchsgrundlage für die vom Kläger begehrte Erstattung für Übernachtungs- und Verpflegungskosten. § 60 SGB V gibt unter gewissen Voraussetzungen lediglich den Anspruch auf Übernahme der Fahrkosten, wenn sie im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig sind. Fahrkosten sind nicht streitgegenständlich. Die in F. an der Augenklinik erbrachte Leistung sind keine solchen des § 5 SGB IX, so dass der in diesen Gesetz vorgesehene Leistungkatalog - hier § 53 SGB IX - nicht angewendet werden kann.

Dem Kläger steht ein Anspruch auf Übernahme der Übernachtungs- und Verpflegungskosten auch dann nicht zu, wenn eine Mitarbeiterin der Beklagten hierüber eine Zusage erteilt haben sollte. Gemäß § 34 Abs.1 Satz 1 SGB X bedarf nämlich eine von der zuständigen Behörde erteilte Zusage, einen bestimmten Verwaltungsakt später zu erlassen oder zu unterlassen (Zusicherung), zu ihrer Wirksamkeit der schriftlichen Form. Eine schriftliche Zusage ist weder vorgelegt worden noch hat der Kläger behauptet, er habe eine schriftliche Zusicherung in Händen.

Die Kostenfolge ergibt sich aus § 193 SGG und entspricht dem Unterliegen des Klägers. Gründe, die Revision gemäß § 160 SGG zuzulassen, sind nicht gegeben.