L 5 KA 24/17

1. Die Berufung wird zurückgewiesen. 2. Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens. Die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen sind nicht erstattungsfähig. 3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Streitig ist die Entziehung der Zulassung des Klägers zur vertragsärztlichen Versorgung.

Der am xxxxx 1940 geborene Kläger ist Facharzt für Neurologie und Psychiatrie und seit 1979 im Bezirk der Beklagten zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen, unterbrochen nur durch das Erreichen der damals noch geltenden Altersgrenze im September 2008 bis zur Neuzulassung nach deren Wegfall Anfang Februar 2009. Er ist in Einzelpraxis ausschließlich psychotherapeutisch tätig und führt seit dem Jahr 2000 auch alle organisatorischen Aufgaben alleine aus; er nimmt lediglich die Dienste eines Steuerberaters in Anspruch. Jedenfalls seit seiner Wiederzulassung generiert der Kläger etwa 80 Prozent seiner Praxisumsätze aus der Versorgung von gesetzlich Krankenversicherten. Seit Oktober 2005 erhält er vom ärztlichen Versorgungswerk eine Altersrente in Höhe von etwa 1600 Euro monatlich ausgezahlt. Zudem erzielt er laufend ein Bruttoeinkommen in Höhe von durchschnittlich 1000 Euro monatlich aus einer gutachterlichen Tätigkeit.

Nach seiner Wiederzulassung bat der Kläger die Beigeladene zu 1 um Überprüfung seines Fortbildungskontos. Diese teilte ihm mit Schreiben vom 28. April 2009 mit, die Frist für den Erwerb von 250 Fortbildungspunkten ende erstmals am 28. Februar 2014. In der Folgezeit besuchte der Kläger zunächst keinerlei zertifizierte Fortbildungsveranstaltungen und legte der Beigeladenen zu 1 entsprechend keine Fortbildungsnachweise vor. Auf seinem Fortbildungskonto bei der Ärztekammer Hamburg wurden lediglich zehn Punkte jährlich für das Selbststudium gutgeschrieben.

Der Kläger erlitt am 23. März 2010 einen Unfall, wegen dessen Folgen er im Laufe jenes Jahres zweimal operiert wurde und sich vom 26. März bis zum 4. April 2010, vom 19. Oktober bis zum 3. November 2010 sowie vom 12. bis 26. November 2010 jeweils in stationärer Behandlung befand. Ein Ruhen der Zulassung wurde vom Kläger nicht beantragt, ein Vertreter nicht bestellt. In 2010 erzielte der Kläger für seine vertragsärztliche Tätigkeit eine Vergütung in Höhe von 39.013,91 Euro (Quartal 1/2010), 36.461,51 Euro (Quartal 2/2010), 35.708,29 Euro (Quartal 3/2010) und 35.177,95 Euro (Quartal 4/2010), nachdem er im Vorjahr hierfür 30.865,97 Euro (Quartal 1/2009), 44.366,83 Euro (Quartal 2/2009), 41.791,66 Euro (Quartal 3/2009) und 36.997,38 Euro (Quartal 4/2009) erzielt hatte.

Der Kläger leidet seit 2008 an einer mittel- bis hochgradigen Innenohrschwerhörigkeit. Aufgrund eines Sprachaudiogramms vom 12. Juli 2012 wurde beim einfachen Gesamtwortverstehen ein Hörverlust von 60 Prozent rechts und von 95 Prozent links diagnostiziert. Der Kläger trägt ein Hörgerät. Seit dem 18. Juni 2012 ist bei ihm ein Grad der Behinderung (GdB) von 50 ohne Merkzeichen anerkannt (Feststellungsbescheid des Versorgungsamts H. vom 1. November 2012). Dabei wurden seine Schwerhörigkeit mit einem Teil-GdB von 40 und eine Funktionsstörung der Wirbelsäule wegen einer Versteifung von Wirbelsäulenabschnitten mit einem Teil-GdB von 20 bewertet.

Mit Schreiben vom 12. November 2013 teilte die Beigeladene zu 1 dem Kläger mit, sein Fortbildungskonto weise aktuell 40 Punkte auf. Sie wies ihn zugleich darauf hin, dass bei nicht oder nicht vollständig erbrachtem Fortbildungsnachweis die Zulassung zu entziehen sei, wenn der Fortbildungsnachweis auch nach Ablauf der zweijährigen Nachfrist nicht erbracht werde. Auf die Bitte, von den angedrohten Sanktionen abzusehen, teilte die Beigeladene zu 1 dem Kläger mit E-Mail vom 16. Dezember 2013 und Schreiben vom 7. Januar 2014 mit, dies sei leider nicht möglich; er, der Kläger, habe im betroffenen Zeitraum durchgehend an der vertragsärztlichen Versorgung teilgenommen, und eine Fristverlängerung könne nur im Fall von Krankheit oder ähnlichem erteilt werden, wozu ihr, der Beigeladenen nichts gemeldet worden sei.

Der Kläger brachte mit Schreiben vom 2. Februar 2014 vor, er meine sich zu erinnern, es sei einmal darüber gesprochen worden, die Frist zu verlängern, weil er zum Jahreswechsel 2008/2009 und in 2010 nicht durchgehend vertragsärztlich tätig gewesen sei. Diese Fristverlängerung wolle er nunmehr zum Nachholen seiner Fortbildungsverpflichtung in Anspruch nehmen. Die Beigeladene zu 1 antwortete mit Schreiben vom 6. Februar 2014, ihm, dem Kläger, sei wegen der 2008/2009 unterbrochenen Tätigkeit eine neue Nachweisfrist vom 2. Februar 2009 bis zum 28. Februar 2014 gewährt worden, wie bereits im Schreiben vom 28. April 2009 mitgeteilt. Zu einer krankheitsbedingten Unterbrechung der vertragsärztlichen Tätigkeit in 2010 lägen weiterhin keine Nachweise vor.

Das Fortbildungskonto des Klägers wies am 28. Februar 2014 50 Punkte auf. Sein vertragsärztliches Honorar wurde beginnend mit dem für das Quartal 2/2014 festgesetzten Honorar um 10 Prozent gekürzt.

Mit Schreiben vom 14. Januar 2016 bat der Kläger bei der Fortbildungsakademie der Ärztekammer H. um ein Gespräch. Bei ihm habe sich eine spezielle Form der Schwerhörigkeit entwickelt, die ihn bei öffentlichen Vorträgen nicht mehr habe folgen lassen. Entnervt sei er Fortbildungsveranstaltungen fern geblieben in der irrigen Vorstellung, damit im Recht zu sein. Er habe erfahren müssen, dass das nicht der Fall sei, und bat um eine Beratung, wie er seiner Fortbildungsverpflichtung schnellstmöglich nachkommen könne.

Bis zum 11. Februar 2016 wuchs das Fortbildungskonto des Klägers wegen der Punkte für das Selbststudium auf 70 Punkte an. Mit Schreiben vom selben Tag wies die Beigeladene zu 1 ihn auf diesen Punktestand hin sowie darauf, dass die Frist zum Nachweis von 250 Fortbildungspunkten am 29. Februar 2016 ablaufen werde. Sie wies zudem auf ihre Pflicht hin, unverzüglich beim Zulassungsausschuss die Entziehung der Zulassung zu beantragen, sollte der Kläger den geforderten Nachweis bis zum Stichtag nicht vorlegen.

Das Fortbildungskonto des Klägers wies am 28. Februar 2016 unverändert 70 Punkte auf. Daraufhin beantragte die Beigeladenen zu 1 mit Schreiben vom 23. März 2016 beim Zulassungsausschuss für Ärzte –H. – die Zulassungsentziehung.

Die Honorarkürzung belief sich beginnend mit dem für das Quartal 2/2016 festgesetzten Honorar auf 25 Prozent. Dass die Kürzung aufgrund unzureichender Fortbildungsnachweise erfolge, wurde wie zuvor in den Honorarbescheiden ausgewiesen.

Mit Schreiben vom 20. März 2016 hatte der Kläger die Beigeladene zu 1 erstmals schriftlich über die bestehende Schwerhörigkeit informiert. Er sei seinen Fortbildungsverpflichtungen bislang nicht nachgekommen, weil er Hörprobleme in öffentlichen Vorträgen habe. Der Kläger bezeichnete dies zugleich als einen "falschen Grund" und drückte sei Bedauern über sein Versäumnis aus. Er werde ab sofort intensiv versuchen, seine Fortbildungsverpflichtung zu erfüllen. Hierfür wolle er sich die Ausfallzeiten in 2010 anrechnen lassen, die er bislang nicht geltend gemacht habe. Der Kläger bat darum, von einer Zulassungsentziehung abzusehen, zumal er sich in den langen Jahren seiner vertragsärztlichen Tätigkeit nichts habe zu Schulden kommen lassen und mit Erfolg bis dato eine gutgehende psychotherapeutische Praxis betreibe.

Ab dem 23. März 2016 besuchte der Kläger in kurzer Folge zertifizierte Fortbildungsveranstaltungen und führte Online-Fortbildungen durch. Auf die Übersicht zu seinem Fortbildungskonto bei der Ärztekammer H. wird Bezug genommen (Bl. 49 ff. der Verwaltungsakte des Beklagten). Der Kläger brachte im Rahmen der schriftlichen Anhörung durch den Zulassungsausschuss vor, es sei falsch gewesen, seiner Fortbildungsverpflichtung nicht ausreichend nachzukommen. Er könne dies nicht entschuldigen. Grund sei allerdings gewesen, dass ihm seine Schwerhörigkeit bei größeren Veranstaltungen zu schaffen mache, während sie seine Tätigkeit im ruhigen Sprechzimmer nicht beeinträchtige. Zudem sei er über Jahrzehnte in der Weiter- und Fortbildung von Psychotherapeuten tätig gewesen und habe auch ein Eigenstudium betrieben, so habe er beispielsweise vier Fachzeitschriften abonniert. Sobald ihm die Konsequenzen seines fehlerhaften Verhaltens deutlich geworden sein, habe er rasch reagiert und sowohl in der Fortbildungsakademie der Ärztekammer H. als auch bei der Beigeladenen zu 1 um Hilfe und Beratung gegeben. Er habe mit dem Besuch zertifizierter Fortbildungsveranstaltungen begonnen und werde diese Besuche intensiv fortführen, auch wenn ihm der weiterhin bestehende Rückstand bewusst sei.

Der Zulassungsausschuss verhandelte die Sache am 1. Juni 2016 in Anwesenheit des Klägers. Dieser brachte unter anderem vor, er habe die Bedrohlichkeit der Situation erst vor Augen gehabt, als sein Honorar erstmals um 25 Prozent gekürzt worden sei. Seine Schwerhörigkeit sei im Alter von 60 Jahren aufgetreten; sie hindere ihn dann, Vorträgen in größerem Rahmen zu verfolgen. Er habe sich nie darum gekümmert, sich aufgrund seiner eigenen Tätigkeit in der ärztlichen Fortbildung Fortbildungspunkte anerkennen zu lassen. Er könne sich aber auch jetzt nicht ausschließlich um Fortbildungen kümmern, da er seine 90 bis 100 Patienten behandeln müsse. Er benötige bis zum Jahresende Zeit, um die benötigten Punkte zusammenzubekommen. Er habe kein richtiges Konzept, werde aber demnächst "alle möglichen Termine" zu Fortbildungsveranstaltungen sichten und versuchen, davon so viele wie möglich wahrzunehmen. Der Zulassungsausschuss beschloss die Zulassungsentziehung mit Wirkung zum 30. September 2016 und ordnete die sofortige Vollziehung seines Beschlusses an.

Der Kläger, nunmehr durch seinen Bevollmächtigten vertreten, rief den Beklagten an. Er brachte vor, seine Fortbildungsverpflichtung habe ihm jedenfalls seit der ersten eingetretenen Honorarkürzung vor Augen gestanden. Es sei ihm selbst im Nachhinein immer noch unerklärlich, warum er dieser Angelegenheit nicht die notwendige Aufmerksamkeit entgegengebracht habe. Er habe wegen seiner Hörbehinderung größere Veranstaltungen als derart angstbesetzt empfunden, dass es zu einem Vermeidungsverhalten gekommen sei. Ferner habe seine Praxis krankheitsbedingt in 2010 für zweimal mehr als zwei Monate brachgelegen. Er habe die Fortbildungsverpflichtung außerdem zunächst sehr fachspezifisch aufgefasst. Fortbildungen mit dem Schwerpunkt seiner psychoanalytischen Orientierung würden vergleichsweise selten angeboten. Inzwischen habe er eingesehen, dass eine derartige Verengung für ihn als Facharzt für Neurologie und Psychiatrie sowie als Facharzt für psychosomatische Medizin weder sinnvoll noch geboten sei. Der Kläger listete dem Beklagten die zwischenzeitlich besuchten Fortbildungsveranstaltungen auf und erläuterte seine weiteren Fortbildungspläne; bis zum Jahresende werde sein Fortbildungskonto voraussichtlich 250 Punkte aufweisen. Der Kläger legte zudem unter anderem eine Bescheinigung der behandelnden Fachärztin für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde Dr. Brockhaus vom 23. August 2016 vor, die angab, dass die seit 2008 bestehende mittel- bis hochgradige Innenohrschwerhörigkeit durch ein Hörgerät ausgeglichen werde.

Von den Beigeladenen äußerte sich nur die Beigeladene zu 1 mit dem Antrag, den Widerspruch des Klägers zurückzuweisen.

Der Beklagte beschloss am 1. Juni 2016, dem Kläger die Zulassung mit Wirkung zum 30. September 2016 zu entziehen. Der Sofortvollzug wurde nicht angeordnet. Der Beklagte stützte sich auf "§ 95 Abs. 1 Satz 1" SGB V. Der Kläger habe seine vertragsärztliche Pflicht gröblich verletzt, indem er seiner in § 95d SGB V statuierten Pflicht zur fachlichen Fortbildung und deren Nachweis fünf Jahre lang nicht nachgekommen sei und sich auch durch die empfindlichen Honorarkürzungen in den folgenden zwei Jahren nicht habe beindrucken lassen, trotz lückenloser Warnhinweise durch die Beigeladene zu 1. Die Krankheitszeit von zweimal etwa zwei Monaten könne schon deswegen nicht zugunsten des Klägers berücksichtigt werden, weil er seine Zulassung währenddessen nicht habe ruhen lassen. Im Übrigen seien insgesamt vier Monate angesichts des fünfjährigen Fortbildungszeitraums so kurz, dass dem Kläger genügend Zeit zur Fortbildung geblieben sei. Seine Schwerhörigkeit habe den Kläger weder gehindert, die psychotherapeutischen Gespräche zu führen, noch, an der Verhandlung vor dem Beklagten teilzunehmen. Sollte die Schwerhörigkeit bei manchen größeren Fortbildungsveranstaltungen hinderlich sein, sei dies nicht entscheidend, denn der Kläger habe sein Fortbildungskonto seit der Zulassungsentziehung unproblematisch auffüllen können. Es sei auch nicht ersichtlich, dass den Kläger ein anderes Leiden von einer erfolgreichen Fortbildung abgehalten habe. Der Status als Schwerbehinderter habe für sich genommen kein nachhaltiges Gewicht in der Verhältnismäßigkeitsprüfung.

Am 15. September 2016 hat der Kläger mit dem Ziel der Aufhebung des Beschlusses des Beklagten Klage beim Sozialgericht (SG) Hamburg erhoben und die Auffassung vertreten, er habe seine vertragsärztlichen Pflichten nicht gröblich verletzt; jedenfalls sei die Zulassungsentziehung unverhältnismäßig. Im Übrigen habe er seine Fortbildungsverpflichtung inzwischen erfüllt (am 18. April 2017 hat die Fortbildungsakademie der Ärztekammer H. die Beigeladene zu 1 darüber informiert, dass das Fortbildungskonto des Klägers nunmehr einen Stand von 251 Punkten aufweise). Die Kläger hat sein Vorbringen vertieft, dass es ihm subjektiv nicht möglich gewesen sei, an möglichen Fortbildungsveranstaltungen teilzunehmen. Die Schwerhörigkeit habe ihn insoweit eingeschränkt, als er sozialorientierte Verhaltensweisen vermieden habe. Der Beklagte habe die damit verbundenen Nöte in der damaligen Situation nicht berücksichtigt. Er habe nicht ausreichend untersucht, ob ihm, dem Kläger, eine Teilnahme an Fortbildungsveranstaltungen in der Vergangenheit überhaupt möglich gewesen sei und ihn dazu nicht einmal angehört. Der Beklagt habe lediglich eine Ex-post-Betrachtung angestellt. Dass er, der Kläger, seine ängstliche Vermeidung von Fortbildungsveranstaltungen überwunden habe, sei aber nur dem Druck geschuldet, der durch die Zulassungsentziehung ausgeübt worden sei. Daraus lasse sich nicht auf seine Möglichkeiten in der Vergangenheit schließen. Ebenso wenig könne aus dem Umstand, dass er ohne Einschränkung an der mündlichen Verhandlung vor dem Beklagten habe teilnehmen können, auf seine Möglichkeit zur Teilnahme an größeren Fortbildungsveranstaltungen geschlossen werden. Das Setting in einem ruhigen Sitzungsraum des Beklagten sei nicht mit demjenigen bei einer größeren Fortbildungsveranstaltung vergleichbar. Der Beklagte habe schließlich seine besonderen Belange als Schwerbehinderter nicht ausreichend berücksichtigt.

Der Beklagte hat an seiner Entscheidung festgehalten und hervorgehoben, die unstreitig vorliegende mittel- bis hochgradige Schwerhörigkeit des Klägers sei durch ein Hörgerät ausgeglichen und habe ihn schon deshalb nicht entscheidend an der Fortbildung gehindert. Es sei weder vorgetragen noch sonst ersichtlich, dass der Schwerbehinderung des Klägers weitere Funktionsstörungen zu Grunde lägen, die sich wesentlich auf seine Möglichkeit zur Teilnahme an beruflicher Fortbildung hätten auswirken können.

Die Beigeladene zu 1 hat ebenfalls die Klageabweisung beantragt und ergänzend zu der aus ihrer Sicht im Ergebnis und in der Begründung zutreffenden Entscheidung des Beklagten angemerkt, dass, wenn es dem Kläger möglich gewesen sei, nach Ablauf der gesetzlichen Nachholungsfrist in einem Zeitraum von einem Jahr, nämlich von Anfang 2016 bis Anfang 2017, 146 Fortbildungspunkte zu erlangen, anzunehmen sei, dass ihm die Erfüllung seiner Fortbildungsverpflichtung bereits während der gesetzlich vorgesehenen Frist von letztlich sieben Jahren möglich gewesen wäre.

Die übrigen Beigeladenen haben sich nicht geäußert und keine Anträge gestellt.

Das SG hat über die Klage am 16. August 2017 mündlich verhandelt und sie mit Urteil vom selben Tag als unbegründet abgewiesen. Zu Recht habe der Beklagte dem Kläger die Zulassung entzogen. Gegenstand des Verfahrens sei allein der Beschluss des Beklagten vom 7. September 2016, der den vorangegangenen Beschluss des Zulassungsausschusses in vollem Umfang ersetzt habe. Dem Beschluss vom 7. September 2016 begegneten keine formellen Bedenken. Insbesondere bleibe es ohne Auswirkung, dass der Beklagte nicht § 95 Abs. 6 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) sondern § 95 Abs. 1 Satz 1 SGB V als Rechtsgrundlage genannt habe. Es handele sich um eine offensichtliche Unrichtigkeit im Sinne des § 38 Abs. 1 Satz 1 SGB X, denn schon anhand des vom Beklagten wiedergegebenen Gesetzestextes ("ist die Zulassung zu entziehen, wenn der Vertragsarzt seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt") sei die tatsächlich gemeinte Rechtgrundlage ohne weiteres erkennbar gewesen. Im Übrigen würde sich selbst ein Begründungsmangel bei einem – wie vorliegend – gebundenen Verwaltungsakt nicht auf dessen formelle Rechtmäßigkeit auswirken (Hinweis auf Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 29. Juni 2000 – B 11 AL 85/99 R, juris-Rn. 23 mwN). Der Beklagte könne seine Entscheidung auf § 95 Abs. 6 Satz 1 SGB V stützen. Danach sei die Zulassung unter anderem zu entziehen, wenn der Vertragsarzt seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletze. Dabei gölten für eine Zulassungsentziehung wegen Verletzung der Fortbildungspflicht keine anderen Maßstäbe als für sonstige Verstöße gegen vertragsärztliche Pflichten (Hinweis auf BSG, Beschluss vom 28. Oktober 2015 – B 6 KA 36/15 B, juris-Rn. 8). Die Tatbestandsvoraussetzungen einer Zulassungsentziehung wegen gröblicher Pflichtverletzung hätten im maßgeblichen Zeitpunkt der Beklagtenentscheidung vorgelegen. Der Kläger sei seiner Pflicht zum Nachweis ausreichender Fortbildung und schon seiner Fortbildungspflicht nicht nachgekommen. Jeder Vertragsarzt sei verpflichtet, sich nach Maßgabe von § 95d Abs. 1 S. 1 bis 3 SGB V fachlich fortzubilden. Er sei zudem gemäß § 95d Abs. 3 S. 1 Halbs. 1 SGB V verpflichtet, alle fünf Jahre gegenüber der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung den Nachweis zu erbringen, im zurückliegenden Fünfjahreszeitraum der Fortbildungspflicht nach Abs. 1 nachgekommen zu sein. Gemäß § 95d Abs. 6 S. 1 SGB V regelten die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen im Einvernehmen mit den zuständigen Arbeitsgemeinschaften der Kammern auf Bundesebene den angemessenen Umfang der im Fünfjahreszeitraum notwendigen Fortbildung. Auf dieser Grundlage habe die für Vertragsärzte zuständige Kassenärztliche Bundesvereinigung im Einvernehmen mit der Bundesärztekammer und der Bundespsychotherapeutenkammer in § 1 Abs. 3 Satz 1 der "Regelung zur Fortbildungsverpflichtung der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten nach § 95d SGB V" (DÄ 2005, Heft 5, A 306) festgelegt, dass Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten innerhalb des Fünfjahreszeitraums 250 Fortbildungspunkte nachzuweisen hätten. Die Frist von fünf Jahren, innerhalb der der Fortbildungsnachweis zu erbringen sei, berechne sich taggenau von der Erteilung der Zulassung an. Da der Kläger am 28. Januar 2009 mit sofortiger Wirksamkeit zugelassen worden sei, habe der Fristlauf am 29. Januar 2009 begonnen und bereits am 28. Januar 2014 geendet. Ein Ruhen der Zulassung, das den Fristlauf gemäß § 95d Abs. 3 Satz 1, 2. Halbsatz SGB V unterbrechen würde, habe der Kläger schon nicht beantragt. Der Kläger sei im demnach maßgeblichen Fünfjahreszeitraum weder seiner Verpflichtung zum Nachweis einer ausreichenden fachlichen Fortbildung noch der Verpflichtung zur fachlichen Fortbildung als solcher nachgekommen. Unstreitig habe er der Beigeladenen zu 1 für den Zeitraum vom 29. Januar 2009 bis zum 28. Januar 2014 keinerlei Fortbildungsnachweise vorgelegt und für diesen Zeitraum über die automatisch vergebenen Punkte für das Selbststudium hinaus keine Fortbildungspunkte gesammelt. Die Kammer stelle die Erfahrung und Fachkunde des Klägers nicht in Abrede. Ebenso wenig solle in Abrede gestellt werden, dass der Kläger, wie er in der mündlichen Verhandlung dargelegt habe, jedenfalls vor der Wiederzulassung sein Fachwissen im Rahmen seiner eigenen Lehr- und Verbandstätigkeit vertieft habe. Das ersetze aber nicht die Teilnahme an zertifizierten Fortbildungsveranstaltungen, mit denen alleine die Fortbildungsverpflichtung des § 95d Abs. 1 Satz 1 bis 3 SGB V erfüllt werden könne. Für den Kläger ergebe sich nichts Günstigeres, wenn man aus Vertrauensschutzgesichtspunkten auf das von der Beigeladenen zu 1 mitgeteilte Fristende am 28. Februar 2014 abstellen wollte. Auch für den bis dahin währenden Zeitraum habe der Kläger keinerlei Fortbildungsnachweise vorgelegt und auch keine weiteren Fortbildungspunkte gesammelt. Der demnach vorliegende Pflichtverstoß des Klägers sei als gröblich einzustufen. Eine Pflichtverletzung sei als gröblich im Sinne des § 95 Abs. 6 Satz 1 SGB V anzusehen, wenn sie so schwer wiege, dass ihretwegen die Zulassungsentziehung zur Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung notwendig sei. Davon sei nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts wie auch des BSG auszugehen, wenn die gesetzliche Ordnung der vertragsärztlichen Versorgung durch das Verhalten des Arztes in erheblichem Maße verletzt werde und das Vertrauensverhältnis zu den vertragsärztlichen Institutionen tiefgreifend und nachhaltig gestört sei, sodass ihnen eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertrags(zahn)arzt nicht mehr zugemutet werden könne (Hinweis auf BSG, Beschluss vom 28. Oktober 2015 – B 6 KA 36/15 B, juris-Rn. 9 mwN aus der fachgerichtlichen wie verfassungsrechtlichen Rechtsprechung). Für die Gröblichkeit der Pflichtverletzung sei maßgeblich, welchen Stellenwert die verletzte Pflicht habe und wie schwer der Verstoß unter Berücksichtigung seiner Eigenart wiege (Hinweis auf BSG, Urteil vom 21. März 2012 – B 6 KA 22/11 R, juris-Rn. 23 mwN). Allein Ausmaß und Schwere der Pflichtverletzungen seien der Maßstab dafür, ob den Institutionen der vertragsärztlichen Versorgung eine Fortsetzung der Zusammenarbeit zuzumuten sei (Hinweis auf BSG, Urteil vom 21. März 2012 – B 6 KA 22/11 R, juris-Rn. 57). In der Rechtsprechung insbesondere des BSG sei geklärt, dass der Verstoß gegen § 95d SGB V grundlegende vertragsärztliche Pflichten betreffe, denn die Fortbildungspflicht sei eine notwendige Voraussetzung dafür, dass die Vertragsärzte die Versicherten entsprechend dem aktuellen Stand der medizinischen Erkenntnisse behandelten; die Nachweispflicht sichere dies ab (Hinweis auf BSG, Beschluss vom 28. Oktober 2015 – B 6 KA 36/15 B, juris-Rn. 10 mwN). Sie gehe wie bereits der Gesetzgeber davon aus, dass ein Vertragsarzt seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletze, der sich hartnäckig der Fortbildungsverpflichtung verweigere, indem er fünf Jahre seiner Fortbildungspflicht nicht oder nur unzureichend nachkomme und sich auch durch empfindliche Honorarkürzungen nicht beeindrucken lasse (Hinweis auf BSG, Beschluss vom 28. Oktober 2015 – B 6 KA 36/15 B, juris-Rn. 10, unter Hinweis auf die Gesetzesbegründung). Gemessen an diesem Maßstab sei das Verhalten des Klägers als gröbliche Pflichtverletzung einzustufen. Wie ausgeführt, sei er seiner gesetzlichen Fortbildungsverpflichtung überhaupt nicht nachgekommen, obwohl ihm aufgrund des Schreibens der Beigeladenen zu 1 vom 28. April 2009 der Umfang seiner Fortbildungsverpflichtung bereits wenige Wochen nach Beginn des maßgeblichen Fünfjahreszeitraums deutlich vor Augen geführt worden sei. Seine Reaktion insbesondere auf die Mitteilungen der Beigeladenen zu 1 sei unzureichend gewesen, denn er sei seiner Verpflichtung im maßgeblichen Zeitraum weiterhin nicht nachgekommen. Die Kammer vermöge sich gerade nicht der klägerischen Einschätzung anzuschließen, er habe gehandelt, sobald ihm die Konsequenzen seines fehlerhaften Verhaltens deutlich geworden seien. Er habe im Gegenteil trotz wiederholter Hinweise der Beigeladenen zu 1 den Fünfjahreszeitraum ungenutzt verstreichen lassen. Selbst in der zweijährigen Nachholfrist des § 95d Abs. 3 Satz 4 SGB sei er seiner Fortbildungspflicht nicht einmal teilweise nachgekommen, obwohl die Beigeladenen zu 1 ihn mit Schreiben vom 11. Februar 2016 ausdrücklich auf die einschneidende Folge eines solchen Verhaltens hingewiesen gehabt habe und obwohl ihn während der Nachholfrist die sich verstärkenden Honorarkürzungen getroffen hätten. Das gelte selbst dann, wenn man wiederum aus Vertrauensschutzgesichtspunkten den Ablauf der Nachholfrist auf den 29. Februar 2016 terminieren wollte, denn auch bis dahin habe der Kläger keinerlei Anstrengungen unternommen, seine fachliche Fortbildung im fehlenden Umfang nachzuholen. Der Kläger sei erst aktiv geworden, als die Beigeladene zu 1 ihre Ankündigung wahrgemacht und die Zulassungsentziehung beantragt habe. Die Kammer werte das Gesamtverhalten des Klägers als Indiz für seine jedenfalls damalige Gleichgültigkeit gegenüber der vertragsärztlichen Fortbildungspflicht, sodass den vertragsärztlichen Institutionen eine weitere Zusammenarbeit mit ihm nicht länger habe zugemutet werden können. Ob der Kläger seine Fortbildungs- und Nachweispflicht schuldhaft verletzt habe, brauche nicht entschieden zu werden. Auch unverschuldete Pflichtverletzungen könnten zur Zulassungsentziehung führen, auch wenn sich diese auf die Verletzung der in § 95d SGB V normierten Fortbildungspflichten stütze (Hinweis auf ständige Rechtsprechung, zusammenfassend BSG, Beschluss vom 28. Oktober 2015 – B 6 KA 36/15 B, juris-Rn. 11 mwN,). Die persönlichen Lebensumstände des Klägers blieben daher ohne Bedeutung für die Beurteilung, ob die Voraussetzungen für eine Entziehung der Zulassung vorgelegen hätten. Sie könnten allenfalls im Rahmen der Verhältnismäßigkeitsprüfung Berücksichtigung finden. Ermessen sei dem Beklagten nicht eröffnet gewesen. Die verfügte Zulassungsentziehung sei auch verhältnismäßig gewesen (Hinweis dazu, dass in jedem Einzelfall abzuwägen sei, ob der vom Vertragsarzt gesetzte Eingriffsanlass im Verhältnis zur Eingriffstiefe einer Zulassungsentziehung angemessen sei, auf BSG, Beschluss vom 11. Dezember 2015 – B 6 KA 37/14 B, juris-Rn. 17 mwN). Sie sei geeignet und erforderlich gewesen, auf das tiefgreifend und nachhaltig gestörte Vertrauensverhältnis der vertragsärztlichen Institutionen zum Kläger zu reagieren (Hinweis dazu, dass die Geeignetheit und Erforderlichkeit einer Zulassungsentziehung außer Zweifel stehe, wenn selbst Honorarkürzungen nach § 95d Abs. 3 Satz 3 SGB V keine Verhaltensänderung bewirkt hätten, auf BSG Beschluss vom 11. Dezember 2015 – B 6 KA 37/14 B, juris-Rn. 17 mwN). Insbesondere habe der Beklagte angesichts der hartnäckigen Verweigerung des Klägers, innerhalb eines Zeitraums von mehr als sieben Jahren über das Selbststudium hinaus auch nur einen Teil seiner Fortbildungsverpflichtung zu erfüllen, keine lediglich hälftige Zulassungsentziehung gemäß § 95 Abs. 6 Satz 2 SGBV in Erwägung ziehen müssen. Selbst mit einem hälftigen Versorgungsauftrag wäre der Kläger Mitglied der Beigeladenen zu 1 geblieben. Zudem hätte er, der aktuell den übergroßen Teil seines vertragsärztlichen Honorars mit Leistungen außerhalb des ILB erziele, den wirtschaftlich bedeutenden Teil seiner vertragsärztlichen Tätigkeit weitgehend unverändert fortsetzen können. Ebenso wenig wäre die Durchführung eines Disziplinarverfahrens gleich geeignet gewesen, das Vertrauen in eine ordnungsgemäße, die rechtlichen Vorgaben beachtende Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit wiederherzustellen, zumal die Einleitung eines Disziplinarverfahrens von der Beigeladenen zu 1 nicht beantragt worden sei. Als strengste Disziplinarmaßnahme sehe § 64 Abs. 2 Satz 2 der Satzung der Beigeladenen zu 1 ein Ruhen der Zulassung vor. Damit wäre der Kläger ebenfalls Mitglied der Beigeladenen zu 1 geblieben und nur für längstens zwei Jahre von der vertragsärztlichen Tätigkeit ausgeschlossen worden. Ein vollständiger Ausschluss wäre gemäß § 64 Abs. 2 Satz 3 der Satzung der Beigeladenen zu 1 auf disziplinarrechtlichem Wege nicht möglich gewesen, weil § 95 Abs. 6 Satz 1 in Verbindung mit § 95d Abs. 3 Satz 1 SGB V eine vorrangige gesetzliche Regelung für den Zulassungsentzug bei Verletzung der Fortbildungsnachweispflicht enthalte. Die Zulassungsentziehung habe auch die Verhältnismäßigkeit im engeren Sinne gewahrt. Die langjährige berufliche Erfahrung des Klägers habe einer Zulassungsentziehung hier nicht entgegengestanden, denn die Pflicht zu einer auch formal nachgewiesenen Fortbildung sei für schon länger tätige Vertragsärzte nicht weniger wichtig als für diejenigen, die ihre Ausbildung und Weiterbildung erst kürzlich abgeschlossen hätten. Für den Kläger habe seine langjährige, nach unwidersprochenem Vortrag stets unbeanstandete vertragsärztliche Tätigkeit streiten gemocht sowie der Umstand, dass er disziplinarisch nicht in Erscheinung getreten gewesen sei. Dem habe aber die Schwere des Verstoßes gegen die Fortbildungsverpflichtung gegenübergestanden. Der Kläger sei von der Beigeladenen zu 1 beginnend mit dem Schreiben vom 12. November 2013 mehrfach und eindringlich auf die mangelnden Fortbildungsnachweise und die drohenden Konsequenzen hingewiesen worden, ohne dass er sich veranlasst gesehen habe, nunmehr aktiv seiner Fortbildungsverpflichtung nachzukommen. Nach Überzeugung der Kammer habe der Kläger auch verstanden gehabt, dass und in welchem Zeitraum er zur Fortbildung verpflichtet gewesen sei; er habe in der mündlichen Verhandlung eingeräumt, der neue Fortbildungszeitraum sei ihm kurz nach Wiederaufnahme seiner Tätigkeit mitgeteilt worden. Gleichwohl habe er insbesondere die zweijährige Nachfrist vollständig ungenutzt gelassen und währenddessen sogar die erheblichen Honorarkürzungen akzeptiert. Das könne nur so verstanden werden, dass er jedenfalls seinerzeit nicht gewillt gewesen sei, (zertifizierte) Fortbildungsveranstaltungen zu besuchen, was er letztlich selbst eingeräumt habe. Das Alter des Klägers, der bei Beschlussfassung durch den Beklagten 75 Jahre alt gewesen sei, habe nach Überzeugung der Kammer lediglich insoweit ergänzend berücksichtigt werden können, als dass der Kläger zu diesem Zeitpunkt bereits über 37 Jahre lang erfolgreich vertragsärztlich tätig gewesen sei und bereits eine berufsständische Altersversorgung bezogen habe. Ein Zulassungsentzug wirke sich daher für ihn wirtschaftlich weniger einschneidend aus als auf einen Vertragsarzt in der Mitte oder gar erst am Anfang seiner beruflichen Laufbahn. Die unfallbedingte Verletzung des Klägers, die 2010 mehrere stationäre Aufenthalte nach sich gezogen habe, habe einer Zulassungsentziehung nicht entgegengestanden. Die Kammer stelle nicht in Abrede, dass der Kläger in 2010 krankheitsbedingt nur mit Einschränkung vertragsärztlich habe tätig sein können. Das lasse sich schon an seiner vertragsärztlichen Vergütung ablesen, die in den Quartalen 2/2010 bis 4/2010 um gerundet 18, 15 bzw. 5 Prozent hinter derjenigen der Vorjahresquartale zurückgeblieben sei. Selbst eingedenk der krankheitsbedingten Ausfälle in 2010 erscheine die Frist, innerhalb derer der Kläger seiner Fortbildungspflicht zu erfüllen gehabt habe, aber ausreichend lang bemessen. Immerhin sei der Kläger auch in 2010 durchgehend vertragsärztlich tätig gewesen und habe – wenn auch teilweise reduzierte – Umsätze erzielt. Ein Ruhen seiner Zulassung habe er wie erwähnt schon nicht betrieben und nicht einmal einen Vertreter bestellt. Im Quartal 1/2010, in dessen letzter Woche der Unfall passiert sei, habe er sogar ein höheres Honorar als im Vorjahresquartal erzielt. Seine stationären Aufenthalte in 2010 summierten sich zu 41 Tagen. Nach dem letzten stationären Aufenthalt in 2010 seien ihm immer noch mehr als fünf Jahre Zeit bis zum Ablauf der Nachfrist geblieben. Das habe auch im Fall des Klägers ausgereicht, die gesetzliche Fortbildungsverpflichtung zu erfüllen. Dabei gestehe die Kammer ihm durchaus zu, unmittelbar vor und unmittelbar nach Ablauf der stationären Aufenthalte nicht in der körperlichen Verfassung für Fortbildungsteilnahme gewesen zu sein und eine gewisse Zeit vorrangig auf die Praxisorganisation, insbesondere Terminverlegungen, und das Nachholen von krankheitsbedingt ausgefallenen Terminen verwandt zu haben. Nach der gesetzlichen Wertung des § 95d Abs. 3 Satz 4 SGB IV sei es einem Vertragsarzt aber zuzumuten, seine Fortbildungsverpflichtung nötigenfalls innerhalb von zwei Jahren vollständig zu erfüllen. Dass die orthopädische Erkrankung dem Kläger selbst diese Zeit nicht gelassen habe, sei in keiner Weise ersichtlich und vom Kläger auch nicht behauptet worden. Ebenso wenig gebe es Anzeichen dafür, dass die Unfallfolgen den Kläger darin gehindert hätten, an Fortbildungsveranstaltungen seiner Wahl teilzunehmen. Ihm sei es augenscheinlich möglich gewesen, sein Fortbildungskonto vom 23. März 2016 bis zum 18. April 2017 und damit in einem Zeitraum von nur wenig mehr als einem Jahr vollständig zu füllen. Es spreche nichts dafür, dass ihm diese Möglichkeit aufgrund des Unfalls und dessen Folgen zuvor verschlossen geblieben gewesen sei. Auch angesichts der Schwerhörigkeit des Klägers erscheine die Zulassungsentziehung nicht unverhältnismäßig. Nach der Bescheinigung der behandelnden Fachärztin, an deren fachlicher Richtigkeit zu zweifeln keinerlei Anlass bestehe, sei die Schwerhörigkeit durch ein Hörgerät ausgeglichen. Zwar sei gerichtsbekannt, dass selbst bei Hilfsmitteleinsatz in vielen Fällen eine gewisse Beeinträchtigung verbleibe. Das Verhalten des Klägers nach der Zulassungsentziehung zeige indes, dass ausreichend viele zertifizierte Fortbildungsveranstaltungen angeboten würden, auf die er zugreifen könne. Nach seiner Schilderung in der mündlichen Verhandlung habe er in der jüngeren Vergangenheit kleinere Veranstaltungen besucht und sogar von Fortbildungsveranstaltungen in größerer Runde profitieren können, insbesondere dank der dort üblicherweise angebotenen Overheadprojektionen. Zudem habe er die Möglichkeit zur schriftlichen Fortbildung genutzt. Auch an dieser Stelle sei nicht ersichtlich, dass ihm all dies vor Ablauf der Nachfrist objektiv unmöglich gewesen wäre. Insbesondere bestünden keinerlei Anzeichen für eine zwischenzeitliche deutliche Verbesserung seines Hörvermögens oder der Hilfsmittelversorgung. Der vom Versorgungsamt festgestellte GdB bestehe unverändert seit 2012, ein Neufeststellungsverfahren sei vom Kläger zu keinem Zeitpunkt angestrengt worden. Auch seine behandelnde Hals-, Nasen- und Ohrenärztin habe noch während des Verfahrens vor dem Beklagten auf die seit 2008 bestehende Schwerhörigkeit Bezug genommen, ohne auf substantielle Veränderungen hinzuweisen. Erst recht nicht gebe es Anzeichen dafür, dass sich das dem Kläger offenstehende Fortbildungsangebot seit Verstreichen der Nachfrist wesentlich geändert haben könnte. Die Zulassungsentziehung erschiene mithin selbst dann nicht übermäßig, wenn man zugunsten des Klägers als wahr unterstellen wollte, dass er Veranstaltungen aus dem Fortbildungsangebot nicht gewinnbringend hätte nutzen können. Der Kläger könne schließlich nicht mit Erfolg geltend machen, er habe sich aufgrund seiner Schwerhörigkeit und einer damit einhergehenden Rückzugstendenz subjektiv nicht zur Fortbildung in der Lage gesehen. Zunächst sei festzuhalten, dass dem Kläger rein schriftliche Fortbildungen und Online-Angebote bereits in der Vergangenheit offengestanden hätten. Dass er, wie er in der mündlichen Verhandlung dargelegt habe, diese Möglichkeit erst jetzt kennengelernt habe, lasse die Zulassungsentziehung nicht als übermäßig erscheinen; es sei gerichtsbekannt, dass insbesondere die Ärztekammer regelmäßig über alle Formen der Fortbildung informiere und allen (Vertrags-)Ärzten für individuelle Nachfragen zur Verfügung stehe. In Bezug auf Vortragsveranstaltungen vermöge die Kammer keinerlei Indiz dafür zu erkennen, dass der Kläger subjektiv an einem Besuch gehindert gewesen sei, der im Übrigen nicht einmal versucht worden sei. Selbst wenn sich beim Kläger als psychische Reaktion auf seine 2008 aufgetretene Schwerhörigkeit eine Rückzugstendenz entwickelt haben sollte, spreche nichts dafür, dass eine derartige Tendenz Krankheitswert erreicht hätte oder dies zumindest eingehender zu prüfen wäre. Der Kläger habe seine Praxis insbesondere im Zeitraum von der Wiederzulassung bis zum Ende der Nachholfrist mit unvermindertem Einsatz und ohne organisatorische Hilfe geführt; dabei habe er seine Umsätze aus vertragsärztlicher Tätigkeit sogar erheblich zu steigern vermocht, von 30.865,97 Euro im Quartal 1/2009 auf 54.586,47 Euro im Quartal 1/2016. Selbst für eine Rückzugstendenz, die sich auf Veranstaltungen einer bestimmten Größe in fremder Umgebung beschränkt haben würde, bestehe keinerlei Anzeichen. Der Erstfeststellungsantrag beim Versorgungsamt vom 18. Juni 2012 sei nicht mit psychischen Beeinträchtigungen begründet worden; der Kläger habe diese auch in der Folgezeit nicht geltend gemacht. Eine fachärztliche oder psychotherapeutische Behandlung sei nicht bekannt. Bei dieser Sachlage habe die Kammer sich auch nicht zu weiteren Ermittlungen veranlasst zu sehen brauchen und habe insbesondere von der Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens absehen können. Lediglich ergänzend sei angemerkt, dass es der Kammer eher fernliegend erscheine, dass sich beim Kläger eine Rückzugstendenz herausgebildet habe, die ihn während des maßgeblichen Zeitraums von sieben Jahren durchgehend davon abgehalten habe, selbst bei zumutbarer Willensanstrengung eine Fortbildungsveranstaltung zu besuchen, die dann aber nach erfolgter Zulassungsentziehung habe überwunden werden können. Die demnach rechtmäßige, insbesondere verhältnismäßige Zulassungsentziehung durch den Beklagten werde nicht dadurch berührt, dass der Kläger inzwischen mehr als 250 Punkte auf seinem Fortbildungskonto erreicht habe. Die nachträgliche Erfüllung der Fortbildungspflicht finde keine Berücksichtigung bei der Beurteilung, ob die Voraussetzungen für eine Zulassungsentziehung gegeben seien. Dies liefe der gesetzlichen Regelung zuwider, wonach der Vertragsarzt im Fünf-Jahres-Rhythmus einen Fortbildungsnachweis zu erbringen habe (§ 95d Abs. 3 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V) und – einer "Wohlverhaltensregelung" vergleichbar – eine einmalige Nachfrist von zwei Jahren vorgesehen sei (§ 95d Abs. 3 Satz 4 Halbsatz 1 SGB V). Eine Berücksichtigung zeitlich noch später liegender Fortbildungen liefe den gesetzlichen Vorgaben wie auch dem Willen des Gesetzgebers zuwider und ließe die gesetzliche Regelung leerlaufen. Für den Kläger ergebe sich nichts Günstigeres aus der früheren Rechtsprechung des BSG zum sogenannten "Wohlverhalten" bei einer – wie vorliegend – noch nicht vollzogenen Zulassungsentziehung. Das BSG habe diese Rechtsprechung bereits mit Urteil vom 17. Oktober 2012 (B 6 KA 49/11 R, juris-Rn. 32 ff.) aufgegeben und klargestellt, dass dies jedenfalls für alle Verfahren gelte, in denen der Berufungsausschuss – wie vorliegend – erst nach Verkündung dieses Urteils entschieden habe. "Wohlverhaltensgründe" seien nunmehr allein in einem Verfahren auf Wiederzulassung des Vertragsarztes zu berücksichtigen. Im Übrigen wäre die nach der überholten Rechtsprechung des BSG für ein "Wohlverhalten" vorausgesetzte "Bewährungszeit" von fünf Jahren seit der Entscheidung des Berufungsausschusses hier noch nicht verstrichen.

Gegen dieses seinen Prozessbevollmächtigten am 14. September 2017 zugestellte Urteil richtet sich die am 22. August 2017 eingelegte Berufung des nach wie vor vertragsärztlich tätigen Klägers, mit der er im Wesentlichen sein bisheriges Vorbringen wiederholt und vertieft. Die materiellen Voraussetzungen für eine Zulassungsentziehung als schwerer Eingriff in seine Berufsfreiheit nach Art. 12 Abs. 1 des Grundgesetzes (GG) lägen nicht vor. Es könne nicht von einer Zerstörung des Vertrauensverhältnisses zwischen ihm und der Beigeladenen zu 1 ausgegangen werden. Die Entziehung der Zulassung komme nur als ultima ratio in Betracht und stelle sich als unverhältnismäßig dar. Eine hälftige Entziehung der Zulassung oder deren vorübergehendes Ruhen hätten ernsthaft in Betracht gezogen werden müssen. Sein Alter sei bei der Betrachtung durch das SG nur zu seinen Ungunsten berücksichtigt worden, obwohl er dargelegt habe, dass er wirtschaftlich auf die Zulassung angewiesen sei und sich die Entziehung vor dem Hintergrund einer fünfjährigen Wartezeit vor einer möglichen Neuzulassung für ihn als endgültige Entziehung darstelle. Sein Vortrag zu einer aus der Schwerhörigkeit folgenden psychischen Erkrankung im Sinne eines Vermeidungsverhaltens als Ursache für das langjährige Unterlassen der Teilnahme an Fortbildungsveranstaltungen sei vom Beklagten und dem SG nicht hinreichend gewürdigt worden. Im Wege der Amtsermittlung sei dem nachzugehen und insbesondere ein Sachverständigengutachten einzuholen. Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 16. August 2017 sowie den Beschluss des Beklagten vom 7. September 2016 aufzuheben.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Das SG habe die einschlägigen Rechtsvorschriften und die dazu ergangene höchstrichterliche Rechtsprechung (Hinweis insbesondere auf BSG, Beschluss vom 11. Februar 2015 – B 6 KA 37/14 B) beachtet und zutreffend angewendet. Seine Pflicht zur Ermittlung des Sachverhalts habe das SG vollständig erfüllt und sei dabei der Anregung des Klägers, ein medizinisches Sachverständigengutachten einzuholen, mit überzeugender Begründung nicht gefolgt.

Von den Beigeladenen stellt niemand einen Antrag.

Die Beigeladene zu 1 trägt allerdings vor, dass sie das angefochtene Urteil ebenfalls für fehlerfrei halte. Sie verweist erneut darauf, dass es dem Kläger trotz Schwerbehinderung möglich gewesen sei, die geforderten Fortbildungen sehr kurzfristig nachzuholen. Dass dies verspätet geschehen sei, sei nach der gesetzlichen Wertung dem Kläger zuzurechnen. Ergänzend weist sie darauf hin, dass sie angesichts der Angaben des Klägers im Verwaltungs- und Gerichtsverfahren zu krankheitsbedingten Ausfallzeiten im Jahr 2010 von insgesamt mehr als 4 Monaten die Abrechnungen des Klägers überprüft und festgestellt habe, dass jener für die behaupteten Ausfallzeiten durchgängig und in erheblichem Umfang Leistungen abgerechnet habe. Der Kläger habe insofern ein Fehlverhalten eingeräumt, allerdings den Zeitraum der unberechtigten Abrechnung auf insgesamt 31 Tage reduziert. Der Bruttowert der für diesen Zeitraum abgerechneten Leistungen betrage 15.196,03 Euro. Eine Honorarberichtigung sei in Vorbereitung.

Die übrigen Beigeladenen haben sich in der Sache nicht geäußert.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf die Sitzungsniederschrift vom 19. November 2020, die vorbereitenden Schriftsätze der Beteiligten und den weiteren Inhalt der Prozessakte sowie der ausweislich der Sitzungsniederschrift beigezogenen Akten und Unterlagen Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die statthafte (§§ 143, 144 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG)) und auch im Übrigen zulässige, insbesondere form- und fristgerecht eingelegte (§ 151 SGG) Berufung ist unbegründet. Das SG hat die zulässige Anfechtungsklage zu Recht und mit zutreffender Begründung abgewiesen. Der Beschluss des Beklagten vom 1. Juni 2016 über die Entziehung der Zulassung des Klägers zur vertragsärztlichen Versorgung zum 30. September 2016, die wegen der aufschiebenden Wirkung der Klage und nachfolgenden Berufung erst mit der Rechtskraft der Entscheidung des erkennenden Senats Wirkung entfalten wird, ist nicht zu beanstanden.

Der Senat nimmt zur Vermeidung von Wiederholungen Bezug auf die Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils (§ 153 Abs. 2 SGG).

Der Vortrag des Klägers im Berufungsverfahren gibt keinen Anlass zu einer abweichenden rechtlichen Bewertung. Es sei erneut betont, dass der Verstoß gegen die Pflicht zur fachlichen Fortbildung nach § 95d SGB V über den gesamten gesetzlich geregelten Zeitraum von insgesamt 7 Jahren einschließlich der zu setzenden, bereits mit Honorarkürzungen verbundenen Nachfrist von 2 Jahren nach dem ausdrücklichen Willen des Gesetzgebers (BT-Drs. 15/1525 S. 110) und der ständigen Rechtsprechung des BSG (insbesondere Beschlüsse vom 11. Februar 2015 – B 6 KA 37/14 B, MedR 2015, 687, und vom 28. Oktober 2015 – B 6 KA 36/15 B, juris) unabhängig von einem Verschulden des Vertragsarztes einen gröblichen Verstoß gegen vertragsärztliche Pflichten im Sinne des § 95 Abs. 6 S. 1 SGB V darstellt, der grundsätzlich die Entziehung der Zulassung als gebundene Entscheidung nach sich zieht, und dass die vorgesehenen Sanktionen vor dem Hintergrund des Zwecks der Fortbildungspflicht, die Qualität der vertragsärztlichen Versorgung zu sichern, mit der Berufsfreiheit aus Art. 12 Abs. 1 GG im Einklang stehen. Dem schließt sich der erkennende Senat an. Da der Kläger weder die Fünfjahresfrist noch – trotz parallel erfolgter Honorarkürzungen – die Zweijahresfrist genutzt hat, um die erforderlichen Fortbildungspunkte zu sammeln, kann er die fehlende oder lückenhafte Fortbildung auch nicht mehr nachholen, sodass zum im Rahmen der Anfechtungsklage und nach Aufgabe der sogenannten Wohlverhaltensrechtsprechung durch das BSG maßgeblichen Zeitpunkt der Entscheidung des Beklagten von diesem zu Recht ein gröblicher Verstoß gegen die vertragsärztlichen Pflichten, der zu einer Gefährdung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung führte, angenommen wurde. Angesichts dessen ist es im Rahmen der Verhältnismäßigkeitsprüfung nicht zu beanstanden, dass der Beklagte die Zulassung vollständig und nicht etwa nur zur Hälfte oder im Umfang eines Viertels entzog. Der Pflichtenverstoß war erheblich und die Gefahr für die Qualität der Versorgung bestand und besteht unabhängig vom Ausmaß der Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit. Unverhältnismäßig könnte eine auf die Verletzung der Fortbildungspflicht gestützte Zulassungsentziehung etwa dann sein, wenn der vorgegebene Nachweis nur um wenige Stunden (bzw. Punkte) verfehlt wird (BSG, Beschluss vom 28. Oktober 2015 – B 6 KA 36/15 B, juris-Rn. 13 mit Hinweis auf die Gesetzesbegründung zum GMG, BT-Drucks 15/1525 S. 111 zu § 95d Abs. 3 SGB V). Davon unterscheidet sich die vorliegende Fallgestaltung grundlegend. Diese entspricht vielmehr in wesentlichen Zügen dem der vorgenannten Entscheidung des BSG vom 28. Oktober 2015 (B 6 KA 36/15 B) zu Grunde liegenden Sachverhalt. Der Umstand, dass der Kläger im Kalenderjahr 2010 nach seinem jetzigen Vortrag für etwa einen Monat seine vertragsärztliche Tätigkeit krankheitsbedingt nicht ausüben konnte, rechtfertigt ebenfalls keine andere Beurteilung, wie das SG selbst für den damals noch behaupteten viereinhalbmonatigen Zeitraum richtig ausgeführt hat. Es muss nicht thematisiert werden, ob die in diesem Zusammenhang festgestellten Verstöße gegen eine ordnungsgemäße Abrechnung einen weiteren Grund zur Zulassungsentziehung darstellen könnten.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 und § 162 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung.

Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG liegen nicht vor.