B 6 KA 8/03 R

Auf die Revisionen der Beigeladenen zu 1. bis 3. wird das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 20. November 2002 aufgehoben. Der Rechtsstreit wird zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Sozialgericht zurückverwiesen.

Gründe:

I

Umstritten ist die Wirksamkeit eines im Verfahren der vertragszahnärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung abgeschlossenen Vergleichs.

Die Behandlungsweise der in einer Gemeinschaftspraxis in L zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassenen Beigeladenen zu 1. bis 3. war zumindest seit 1996 Gegenstand von Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Für die vier Quartale des Jahres 1996 setzte der Prüfungsausschuss Honorarkürzungen in Höhe von 61.109,04 DM fest. Der beklagte Beschwerdeausschuss behandelte den Widerspruch der Beigeladenen wegen verspätet vorgelegter Begründung als zurückgenommen. Das dagegen von den Beigeladenen eingeleitete Klageverfahren bei dem Sozialgericht (SG) Mainz ruht, nachdem sich der Beklagte bereit erklärt hatte, den Widerspruch in der Sache zu prüfen und zu bescheiden. - Wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise in den vier Quartalen des Jahres 1997 setzte der Prüfungsausschuss eine Honorarkürzung in Höhe von 41.701,08 DM fest. Der beklagte Beschwerdeausschuss wies den Widerspruch der Beigeladenen zurück. Das Klageverfahren ruht im Hinblick auf das beim Bundessozialgericht (BSG) anhängige Revisionsverfahren. - Die Krankenkassen (KKn) stellten weiterhin Prüfanträge für die Quartale II/1999 bis I/2000. Bescheide des Prüfungsausschusses sind insoweit noch nicht ergangen.

Die Vorsitzenden des Prüfungsausschusses und des Beklagten bereiteten zusammen mit dem Bevollmächtigten der beigeladenen Vertragszahnärzte im März 2001 einen Vergleich vor. Die beigeladenen Zahnärzte sollten danach zur Erledigung der Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren in den Quartalen I bis IV/1996, I bis IV/1997 und II/1999 bis I/2000 ohne Anerkennung einer Rechtspflicht 41.701,08 DM zahlen. Die zu 4. beigeladene Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZÄV) Pfalz erklärte sich bereit, die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen in Höhe von 5.037,42 DM zu übernehmen. Der Prüfungs- und der beklagte Beschwerdeausschuss beschlossen am 25. April bzw 9. Mai 2001, "dem Vergleich zuzustimmen". Sowohl in der Sitzung des Beklagten als auch in derjenigen des Prüfungsausschusses waren die Vertreter der KKn mit der vergleichsweisen Erledigung nicht einverstanden. Bei Stimmengleichheit zwischen den Vertretern der KKn und der Vertragszahnärzte gab jeweils die Stimme des Vorsitzenden, eines Zahnarztes, den Ausschlag.

Hiergegen haben sich die Ersatzkassenverbände mit ihrer am 31. Oktober 2001 erhobenen Klage gewandt und die Feststellung begehrt, der Vergleich sei unwirksam. Die Gremien der vertragszahnärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung seien zum Abschluss von Vergleichen ohne Zustimmung der KKn nicht berechtigt, da der Vergleichsabschluss als Maßnahme der Wirtschaftlichkeitsprüfung in der maßgeblichen Prüfvereinbarung nicht vorgesehen sei. Auch mit der Regelung in § 106 Abs 5 Satz 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V), wonach die Beteiligten des Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahrens gegen Entscheidungen des Prüfungsausschusses Rechtsmittel einlegen könnten, sei eine Erledigung durch Vergleich gegen den Willen der beteiligten KKn nicht vereinbar.

Das SG hat dem Feststellungsbegehren der Kläger entsprochen. Ein Vergleich zur Erledigung von Verfahren der vertragszahnärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung sei nur wirksam, wenn alle Verfahrensbeteiligten damit einverstanden seien. Deshalb habe die fehlende Zustimmung der Ersatzkassen die Unwirksamkeit des Vergleichs vom 9. Mai 2001 zur Folge. Daran ändere nichts, dass die Entscheidungsfindung der Prüfgremien in der Weise, dass bei Stimmengleichheit die Stimme des Vorsitzenden im Prüfungs- und Beschwerdeausschuss den Ausschlag gebe, mit dem Gesetz und der Prüfvereinbarung in Einklang stehe (Urteil vom 20. November 2002).

Mit ihren Sprungrevisionen rügen die beigeladenen Zahnärzte eine fehlerhafte Anwendung der Vorschriften des Zehnten Buchs Sozialgesetzbuch (SGB X) über den öffentlich-rechtlichen Vertrag. Entgegen der Auffassung des SG sei es zulässig, vertrags(zahn)ärztliche Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren durch Vergleich zu beenden. Solche Vergleiche stellten öffentlich-rechtliche Verträge iS der §§ 53 ff SGB X dar. Die Vorgaben dieser Normen könnten durch evtl abweichende Regelungen in den Prüfvereinbarungen nicht ausgeschlossen werden. Nach § 106 Abs 5 Satz 1 SGB V entscheide der Prüfungsausschuss ua, welche Maßnahmen bei Verstößen gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot zu treffen seien. Eine Regelung, dass es sich dabei nur um Maßnahmen handeln könne, die in der einschlägigen regionalen Prüfvereinbarung ausdrücklich genannt seien, enthalte das Bundesrecht nicht. Nicht nur im hier betroffenen Bezirk der beigeladenen KZÄV Pfalz, sondern auch in zahlreichen anderen KZÄV-Bezirken würden regelmäßig Vergleiche im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung abgeschlossen, die bei Zugrundelegung der Rechtsauffassung der Kläger sämtlich unwirksam wären. Rechtliche Bedenken gegen die Beschlussfassung im Prüfungs- und Beschwerdeausschuss über den von den Vorsitzenden ausgearbeiteten Vergleichsvorschlag bestünden nicht. Nach § 106 Abs 4 Satz 4 SGB V gebe bei Stimmengleichheit die Stimme des Vorsitzenden den Ausschlag. Da im Prüfungs- und Beschwerdeausschuss der Vorsitz im Jahresturnus zwischen einem Vertreter der KKn und einem Vertreter der Zahnärzte wechsele, seien die Interessen beider Seiten gewahrt. Schließlich sei jedenfalls der Vergleichsabschluss für die Quartale II/1999 bis I/2000 wirksam geworden, weil die Kläger ihre Klage nur gegen den Beschwerdeausschuss erhoben und in erster Instanz nur die Feststellung begehrt hätten, dass der vom Beklagten in der Sitzung vom 9. Mai 2001 abgeschlossene Vergleich unwirksam sei. Darin liege eine konkludente Genehmigung des Vergleichsabschlusses durch den Prüfungsausschuss in der Sitzung vom 25. April 2001.

Die Beigeladenen zu 1. bis 3. beantragen,
das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 20. November 2002 aufzuheben und die Klage abzuweisen,
hilfsweise,
das Urteil des Sozialgerichts Mainz aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Sozialgericht zurückzuverweisen.

Die Kläger beantragen,
die Revisionen zurückzuweisen.

Ein Vergleich zur Erledigung von Verfahren der vertrags(zahn)ärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung könne nur mit Zustimmung aller Beteiligten abgeschlossen werden. Da die KKn dem von den Vorsitzenden der Prüfgremien ausgearbeiteten Vergleichsvorschlag nicht zugestimmt hätten, sei ein Vergleich nicht zustande gekommen. Die gesetzliche Regelung, wonach bei Stimmengleichheit die Stimme des Vorsitzenden den Ausschlag gebe, gestatte das vom Beklagten hier praktizierte Vorgehen nicht. Die von ihm und den beigeladenen Zahnärzten vertretene Auffassung könne im Extremfall dazu führen, dass je nach dem, ob die Zahnarztseite oder die Kassenseite den Ausschussvorsitzenden stelle, diese Seite auch bei ausdrücklicher Ablehnung der anderen "Fraktion" jedes Verfahren durch Vergleichsabschluss beenden könne, ohne dass der überstimmten Seite ein Rechtsschutz eröffnet sei.

Der Beklagte schließt sich dem Antrag der beigeladenen Zahnärzte an.

Die Beigeladenen zu 5. und 6. beantragen,
die Revisionen zurückzuweisen.

Die Beigeladene zu 4. stellt keinen Antrag. Die Beigeladenen zu 7. und 8. äußern sich im Revisionsverfahren nicht.

II

Die Revisionen der beigeladenen Vertragszahnärzte haben nur mit ihren Hilfsanträgen Erfolg. Das Urteil des SG ist aufzuheben und die Sache an das SG zurückzuverweisen.

Der Senat kann in diesem Verfahren trotz der zum 1. Januar 2004 in Kraft getretenen Gesetzesänderungen, die ua die Zusammensetzung der Wirtschaftlichkeitsprüfungsgremien betreffen und sich auf deren Handlungsfähigkeit auswirken, entscheiden.

Die Vorschrift über die Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung (§ 106 SGB V) ist durch das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) vom 14. November 2003 (BGBl I 2190) mit Wirkung vom 1. Januar 2004 geändert worden. Dabei ist ua die Zusammensetzung der Prüfgremien (Abs 4) anders als bisher geregelt und ihre Organisation erstmals gesetzlich normiert worden (Abs 4a). Neu ist insbesondere, dass Prüfungs- und Beschwerdeausschuss von einem unparteiischen Vorsitzenden geleitet werden, dessen Stimme bei Abstimmungen im Falle der Stimmengleichheit den Ausschlag gibt (§ 106 Abs 4 Sätze 2 und 4 SGB V nF). Seit dem 1. Januar 2004 können die Gremien der Wirtschaftlichkeitsprüfung ausschließlich in der gesetzlich vorgeschriebenen Besetzung entscheiden. Das gilt mangels gesetzlich geregelter Übergangsvorschriften auch für Entscheidungen, die Prüfverfahren für Quartale bis zum Ende des Jahres 2003 betreffen.

Zwar hatte der Senat anlässlich der Änderungen, die auf Grund des Gesundheits-Reformgesetzes vom 20. Dezember 1988 (BGBl I 2477) zum 1. Januar 1989 in Kraft getreten waren, zur Zusammensetzung der Prüfgremien im Ersatzkassenbereich ursprünglich die Auffassung vertreten, Altfälle könnten aus Gründen der Verwaltungspraktikabilität sowohl in alter (nur Ärzte bzw Zahnärzte) als auch in neuer (paritätischer) Besetzung entschieden werden (BSGE 67, 41, 43 = SozR 3-2500 § 106 Nr 2 S 4). Im Jahre 1992 hat er diese Rechtsprechung im Hinblick auf eine Vereinbarung der Partner der (früheren) vertragsärztlichen Versorgung auf Bundesebene, die eine Zuständigkeit der nur aus Ärzten bestehenden Prüfgremien für die Altquartale vorgeschrieben hatte, aufgegeben und nur die Entscheidungen in der "alten" Besetzung für richtig gehalten, mit den entsprechenden Auswirkungen auf die Besetzung der Richterbank (BSGE 70, 246 = SozR 3-2500 § 116 Nr 10).

Für diese Änderung der Rechtsprechung war ua ausschlaggebend, dass unter rechtsstaatlichen Gesichtspunkten die Zusammensetzung der zuständigen Verwaltungsstelle nicht beliebig sein kann. Dieser Grundsatz gilt auch für Zusammensetzung und Organisation der Prüfgremien seit dem Inkrafttreten des GMG am 1. Januar 2004. Eine andere als die seit diesem Zeitpunkt gesetzlich vorgeschriebene Besetzung scheidet auch bei Entscheidungen über die Wirtschaftlichkeit der Behandlungs- und Verordnungsweise in den Quartalen bis IV/2003 aus. Verfahrensvorschriften werden nach allgemeinen Grundsätzen mit ihrem Inkrafttreten unmittelbar wirksam (vgl BSGE 67, 41, 43 = SozR 3-2500 § 106 Nr 2 S 4; s auch von Wulffen/Engelmann, SGB X, 4. Aufl, 2001, § 2 RdNr 10; Bonk/Schmitz in: Stelkens/Bonk/Sachs (Hrsg), Verwaltungsverfahrensgesetz, 6. Aufl, 2001, § 3 RdNr 35, jeweils zum Wechsel der Behördenzuständigkeit). Änderungen der Zusammensetzung bzw Besetzung von kollegial verfassten Behörden betreffen danach alle Entscheidungen dieser Behörden ab dem Tag des Inkrafttretens der Änderung. Ob der zu beurteilende Sachverhalt in die Zeit vor oder nach diesem Zeitpunkt fällt, ist insoweit grundsätzlich ohne Bedeutung.

Eine Ausnahme von diesem Grundsatz bedarf einer normativen Grundlage. Diese hätte hinsichtlich der Besetzung der Prüfungsgremien in der "Verordnung zur Geschäftsführung der Prüfungs- und Beschwerdeausschüsse sowie der Geschäftstellen nach § 106 Abs 4a SGB V" (Wirtschaftlichkeitsprüfungsverordnung - WiPrüfVO) vom 5. Januar 2004 (BGBl I 29) auf der Grundlage des § 106 Abs 4a Satz 9 SGB V normiert oder zumindest im Sinne einer Ermächtigung an die Partner der Gesamtverträge (§ 106 Abs 2 Satz 4 SGB V) zugelassen werden können. Das ist nicht geschehen. Auch aus dem Gesetzgebungsverfahren ergeben sich keine Hinweise darauf, dass der Gesetzgeber die Änderung der Zusammensetzung der bis Ende 2003 paritätisch aus Vertretern der K(Z)ÄVen und der KKn gebildeten Prüfgremien nur für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit in Quartalen ab dem Jahre 2004 hätte anordnen wollen. Der Gesetzgeber hat durch die Änderungen von Besetzung, Organisation und Arbeitsweise der Prüfgremien auf Defizite des bislang praktizierten Verfahrens reagiert (Begründung der Fraktionen der SPD, CDU/CSU und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN zum GMG, BT-Drucks 15/1525 S 113-117 zu Art 1 Nr 82 (§ 106 SGB V)). Das spricht gegen die Annahme, der Gesetzgeber habe die als nicht hinreichend effektiv angesehene Arbeitsweise der Gremien für alle Altquartale fortbestehen lassen und auf diese Weise für mehrere Jahre ein Nebeneinander von Prüfgremien in alter und neuer Besetzung anordnen wollen. Nach allem besteht für Entscheidungen der Prüfgremien in der "alten" Besetzung, also ohne unparteiischen Vorsitzenden, ab dem 1. Januar 2004 keine rechtliche Grundlage mehr (ebenso die Rechtsauffassung im Schreiben des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung vom 9. Januar 2004, Die Leistungen 2004, 243).

Das hat Konsequenzen auch für gerichtliche Verfahren, in denen über die Rechtmäßigkeit von Prüfbescheiden aus der Zeit bis Ende 2003 zu entscheiden ist. Nach § 2 Satz 3 Nr 5 WiPrüfVO hat der Vorsitzende den Ausschuss ua gerichtlich zu vertreten. Diese Befugnis steht nur einem Vorsitzenden zu, der auf der Grundlage der ab 1. Januar 2004 geltenden Vorschriften bestimmt worden ist. In § 71 Abs 4 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) ist für die Entscheidungsgremien im Sinne von § 70 Nr 4 SGG, zu denen auch der Beschwerdeausschuss gehört, vorgeschrieben, dass für sie der Vorsitzende handelt. Wenn ein solcher nicht (oder noch nicht) bestellt ist, ist das Gremium prozessual nicht handlungsfähig.

Eine Ausnahme hiervon kann sich allerdings ergeben, wenn der Beschwerdeausschuss im Gerichtsverfahren durch einen Prozessbevollmächtigten vertreten ist. Die Vollmacht eines Bevollmächtigten überdauert nach § 246 Abs 1 Zivilprozessordnung (ZPO), der über § 202 SGG zumindest sinngemäß auch im sozialgerichtlichen Verfahren anzuwenden ist (vgl Meyer-Ladewig, SGG, 7. Aufl, 2002, Vor § 114 RdNr 2a), den Wegfall der Prozessfähigkeit einer Partei im Zivilprozess. Das gilt entsprechend für den zeitweiligen Wegfall der Handlungsfähigkeit eines Gremiums der gemeinsamen Selbstverwaltung von (Zahn-)Ärzten und KKn in dem Fall, dass (noch) kein Vorsitzender auf der Grundlage der ab dem 1. Januar 2004 geltenden Vorschriften bestimmt ist. Gemäß § 246 Abs 1 Halbsatz 1 ZPO iVm § 202 SGG tritt deshalb im Falle der Vertretung des Beschwerdeausschusses durch einen Prozessbevollmächtigten keine Unterbrechung des gerichtlichen Verfahrens ein. Das Gericht hat aber ggf auf Antrag des Bevollmächtigten die Aussetzung des Verfahrens anzuordnen (§ 246 Abs 1 Halbsatz 2 ZPO), etwa wenn dieser der Auffassung ist, Entscheidungen über prozessbeendende Erklärungen nicht ohne Rücksprache mit dem Vorsitzenden des Gremiums abgeben zu können. Eine Verfahrensunterbrechung iS des § 246 Abs 1 ZPO für die Zeit der fehlenden prozessualen Handlungsfähigkeit des Beschwerdeausschusses tritt danach regelmäßig nicht ein, wenn ein Bevollmächtigter das Gremium auf der Grundlage einer Prozessvollmacht vertritt. Im Falle einer Vertretung kraft Gesetzes bzw ggf kraft einer gesamtvertraglichen Vereinbarung ist § 246 Abs 1 ZPO allerdings nicht anwendbar (vgl Greger in: Zöller/Vollkommer, Zivilprozessordnung, 24. Aufl, 2004, § 246 RdNr 2a).

Da der Beklagte hier auf der Grundlage einer Prozessvollmacht durch einen Bevollmächtigten vertreten ist, kann das Verfahren ungeachtet der Frage fortgesetzt werden, ob der Beklagte schon über einen nach neuem Recht bestellten Vorsitzenden verfügt. Der Bevollmächtigte hat ausdrücklich auf das Stellen eines Aussetzungsantrages verzichtet.

In der Sache steht die Annahme des SG, der hier zu beurteilende Vergleich sei unwirksam, nicht mit Bundesrecht in Einklang. Über die Rechtmäßigkeit der vom beklagten Beschwerdeausschuss in diesem Vergleich getroffenen Regelung kann der Senat nicht entscheiden. Das führt zur Zurückverweisung des Rechtsstreits (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG).

Streitgegenstand ist entgegen der Auffassung der Revisionsführer der von ihnen mit den Vorsitzenden des Prüfungs- und des beklagten Beschwerdeausschusses ausgehandelte und vom Beklagten am 9. Mai 2001 ausdrücklich gebilligte Vergleich. Auch die Prüfverfahren für die Quartale II/1999 bis I/2000, die noch nicht Gegenstand einer Entscheidung des Beklagten waren, sind in den Vergleich einbezogen worden. Die auf die Feststellung der Unwirksamkeit des Vergleichs gerichtete Klage erfasst damit auch diese Quartale. Für die Bestimmung des Streitgegenstandes ist es ohne Bedeutung, ob der Beklagte diese Quartale in eine Vergleichsregelung einbeziehen durfte oder nicht.

Der vom Beklagten am 9. Mai 2001 bestätigte Vergleich ist wirksam. Es handelt sich bei ihm um einen öffentlich-rechtlichen Vertrag iS der §§ 53 ff SGB X und seine rechtliche Beurteilung hat nach Maßgabe dieser Vorschriften zu erfolgen. Das stellen die Beteiligten zu Recht nicht in Frage. Das SG hat für seine Auffassung, der Vergleich sei wegen eines Verstoßes gegen die Vorschriften über den öffentlich-rechtlichen Vertrag unwirksam, eine spezielle Verbotsnorm nicht genannt. Der von ihm herangezogene § 54 SGB X enthält lediglich eine Regelung darüber, unter welchen Voraussetzungen ein Vergleichsvertrag im Sinne dieser Vorschrift geschlossen werden kann, besagt aber nichts über die Wirksamkeit eines Vergleichsvertrages für den Fall, dass am Verwaltungsverfahren Beteiligte dem Vergleichsabschluss nicht zustimmen. Grundsätzliche Bedenken, Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung durch Vergleiche zu erledigen, bestehen nicht. Nach § 106 Abs 5a Satz 6 SGB V in der Fassung des Art 1 Nr 4 des Gesetzes zur Ablösung des Arznei- und Heilmittelbudgets vom 19. Dezember 2001 (BGBl I 3773) soll der Prüfungsausschuss im Rahmen der Richtgrößenprüfung vor seinen Entscheidungen und Festsetzungen auf eine entsprechende Vereinbarung mit dem Vertragsarzt hinwirken, die ggf eine Minderung des Erstattungsbetrages herbeiführen kann. Diese auf die Richtgrößenprüfung im vertragsärztlichen Bereich zugeschnittene und deshalb hier nicht unmittelbar anwendbare Regelung lässt erkennen, dass das Gesetz von der Vorstellung geprägt ist, Vereinbarungen seien im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht prinzipiell ausgeschlossen. Das entspricht auch der seit Jahrzehnten geübten Praxis.

Die Unwirksamkeit des hier von dem Beklagten mit den beigeladenen Zahnärzten geschlossenen Vergleichs ergibt sich auch nicht aus § 57 Abs 1 SGB X. Danach wird ein öffentlich-rechtlicher Vertrag, der in Rechte eines Dritten eingreift, erst wirksam, wenn der Dritte schriftlich zustimmt. Ein Eingriff in Rechte Dritter im Sinne dieser Vorschrift liegt vor, wenn sich Vertragspartner zu einem Verhalten verpflichten, durch das subjektiv-öffentlich-rechtliche Rechte Dritter beeinträchtigt werden (von Wulffen/Engelmann, aaO, § 57 RdNr 4). Dritter iS des § 57 Abs 1 SGB X kann nur ein Privatrechtssubjekt sein (Engelmann, aaO, RdNr 5; ähnlich Krasney in Kasseler Kommentar, Stand September 1994 § 57 SGB X, RdNr 2, 4). Entsprechend wird für die mit § 57 Abs 1 SGB X wortgleiche Vorschrift des § 58 Abs 1 Verwaltungsverfahrensgesetz (VwVfG) angenommen, dass Voraussetzung für eine Betroffenheit Dritter sei, dass diesen ein subjektives öffentliches Recht zustehen könne (Kopp/Ramsauer, VwVfG, 8. Aufl, 2003, § 58 RdNr 5). Derartige subjektive öffentliche Rechte stehen Körperschaften des öffentlichen Rechts oder Behörden (auch) der mittelbaren Staatsverwaltung grundsätzlich nicht zu. Im Übrigen könnte § 57 Abs 1 SGB X selbst dann auf Vergleiche im Rahmen der vertrags(zahn)ärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht angewendet werden, wenn die am Verfahren beteiligten Institutionen (KKn, K(Z)ÄV) wegen ihrer wirtschaftlichen Betroffenheit von Honorarkürzungen und Regressen als "Dritte" im Sinne dieser Vorschrift zu behandeln sind (vgl Engelhard in: Hauck/Haines, SGB V, K § 106 RdNr 361b). Zumindest für den Normalfall ist der gesetzlichen Regelung des Verfahrens der Wirtschaftlichkeitsprüfung, vor allem der Beteiligung von Vertretern der KKn und der (Zahn-)Ärzte an den Prüfgremien und an der Durchführung des Verfahrens, zu entnehmen, dass die Rechte der KKn(-Verbände) und der K(Z)ÄVen durch die verfahrensmäßige Ausgestaltung des Prüfverfahrens ausreichend gewahrt sind. Schließlich würde die Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung auf der Grundlage der Annahme, Vergleiche bedürften stets der Zustimmung aller am Verfahren bereits beteiligten oder auf der Grundlage des § 12 SGB X zu beteiligenden KKn(-Verbände), erheblich erschwert. Insbesondere bei Arzneimittelregressen, bei denen eine Vielzahl von KKn innerhalb und außerhalb des KÄV-Bezirkes betroffen ist, könnte eine entsprechende Abstimmung mit allen potenziell betroffenen Kostenträgern kaum herbeigeführt werden.

Die Unwirksamkeit des Vergleich lässt sich weiterhin nicht aus § 57 Abs 2 SGB X herleiten. Der Bescheid im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist kein Verwaltungsakt im Sinne dieser Norm, bei dessen Erlass nach einer Rechtsvorschrift die Genehmigung, die Zustimmung oder das Einvernehmen einer anderen Behörde erforderlich ist. Prüfbescheide und Entscheidungen des Beschwerdeausschusses über Rechtsmittel gegen Bescheide des Prüfungsausschusses bedürfen nicht der Zustimmung der am Verfahren beteiligten Institutionen, etwa der K(Z)ÄV oder der KKn bzw ihrer Verbände.

Der Vergleich vom 9. Mai 2001 ist schließlich nicht deshalb unwirksam, weil der beklagte Beschwerdeausschuss einen Vergleich auch über Prüfverfahren für Quartale geschlossen hat, die ihm noch nicht auf Grund eines Widerspruchs eines der Beteiligten angefallen waren. In den Vergleich sind die Quartale II/1999 bis I/2000 einbezogen worden. Für diese hatten die KKn vor Vergleichsabschluss zwar Prüfanträge gestellt, Entscheidungen des Prüfungsausschusses waren aber noch nicht ergangen. Da die Zuständigkeit der Beschwerdeausschüsse gemäß § 106 Abs 5 Satz 3 SGB V in der vom 1. Januar 2000 bis zum 30. Dezember 2001 geltenden Fassung des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000 vom 22. Dezember 1999 (BGBl I 2626) erst durch ihre "Anrufung" gegen "die Entscheidungen der Prüfungsausschüsse" begründet wird, bestand eine Entscheidungskompetenz des Beklagten hinsichtlich der Quartale II/1999 bis I/2000 zunächst nicht. Diese hat sich jedoch dadurch ergeben, dass der Prüfungsausschuss am 25. April 2001 beschlossen hat, der Einbeziehung dieser Quartale in den von den Vorsitzenden des Prüfungs- und des Beschwerdeausschusses mit dem Bevollmächtigten der beigeladenen Zahnärzte vorbereiteten Vergleich zuzustimmen. Diese "Entscheidung" des Prüfungsausschusses ersetzt hier einen förmlichen Prüfbescheid und gibt den Weg für den beklagten Beschwerdeausschuss frei, die Prüfanträge für diese Quartale in eine angestrebte Gesamtregelung über alle noch nicht bestandskräftig abgeschlossenen Prüfverfahren einzubeziehen. Ein solches Vorgehen kann sachgerecht sein, wenn gleichartige Fragestellungen über mehrere Quartale hinweg zu behandeln sind und eine endgültige Klärung angestrebt wird.

Aus der Wirksamkeit des hier zu beurteilenden Vergleichs folgt jedoch nicht, dass die KKn(-Verbände) diesen endgültig gegen sich gelten lassen müssen. KKn und KKn-Verbände sind Beteiligte im Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung iS des § 106 SGB V. Das ergibt sich, soweit die KKn(-Verbände) Prüfanträge stellen, aus § 12 Abs 1 Nr 1 SGB X und im Übrigen aus § 12 Abs 1 Nr 2 SGB X. Danach sind ua Beteiligte diejenigen, an die die Behörde den Verwaltungsakt richten will oder gerichtet hat. Entscheidungen der Prüfungsausschüsse sind nicht nur an den betroffenen Zahnarzt, sondern immer auch an die in § 106 Abs 5 Satz 3 SGB V genannten Institutionen, die KK, die betroffenen Landesverbände der KKn sowie die K(Z)ÄVen zu richten. Diese sind berechtigt, gegen Entscheidungen der Prüfungsausschüsse die Beschwerdeausschüsse anzurufen. Sie sind deshalb nicht anders als der betroffene (Zahn-)Arzt Adressat der Entscheidungen und damit - unabhängig von einer Hinzuziehung zum Verfahren seitens der Prüfgremien auf der Grundlage des § 12 Abs 2 SGB X - Beteiligte des Prüfverfahrens.

Nichts anderes gilt im gerichtlichen Verfahren. Gegen Entscheidungen der Beschwerdeausschüsse, etwa im Falle der Ablehnung einer von einer KK oder einer K(Z)ÄV begehrten Honorarkürzung oder der Festlegung derartiger Kürzungen in unzureichender Höhe, können die in § 106 Abs 5 Satz 3 SGB V genannten Institutionen Klage erheben. Davon geht der Senat in ständiger Rechtsprechung aus (s zuletzt zu einer solchen Konstellation Urteil vom 21. Mai 2003 - B 6 KA 32/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 1). KKn(-Verbände) und K(Z)ÄVen sind deshalb zu einem gerichtlichen Verfahren, das sich gegen die Entscheidung eines Beschwerdeausschusses richtet, nach § 75 Abs 2 SGG regelmäßig notwendig beizuladen (s nur BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 7 S 32; SozR aaO Nr 12 S 67).

Maßgeblich für diese Rechtsmittelbefugnis der Institutionen - und nicht nur des von Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung betroffenen (Zahn-)Arztes - ist der Umstand, dass die Prüfgremien Entscheidungen treffen, die unmittelbare Auswirkungen auf die vertrags(zahn)ärztliche Versorgung haben und die Verpflichtung der KKn(-Verbände) und der K(Z)ÄV berühren können, für eine ordnungsgemäße Versorgung Sorge zu tragen (vgl § 72 Abs 1 und 2, § 75 Abs 1 Satz 1 SGB V). Demgemäß hat der Senat die Befugnis der K(Z)ÄV zur Anfechtung von Entscheidungen der Prüfungs- und Beschwerdeausschüsse unabhängig von dem Nachweis eines konkreten rechtlichen Interesses im Einzelfall bejaht (BSGE 79, 97, 99 f = SozR 3-5545 § 23 Nr 1 S 3 f). Dasselbe gilt bei Entscheidungen der Zulassungsgremien (BSG SozR 3-5520 § 44 Nr 1 S 3, mwN). Für die Rechtsmittelbefugnis der KKn bzw KKn-Verbände sowohl im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung als auch in vertrags(zahn)ärztlichen Zulassungsstreitverfahren gilt nichts anderes. Ihnen sind zur Sicherung der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung insoweit keine geringeren Kompetenzen als den K(Z)ÄVen zugewiesen. Dabei ist es für die Rechtsmittelbefugnis der Institutionen ohne Belang, ob ihre Vertreter in den Gremien der gemeinsamen Selbstverwaltung der jeweiligen Entscheidung des Gremiums zugestimmt haben. Da nicht ausgeschlossen werden kann, dass die Wirtschaftlichkeitsprüfungsgremien ggf im Widerspruch zum geltenden Recht zu Gunsten eines betroffenen (Zahn-)Arztes entscheiden, muss es den Institutionen, die für die vertrags(zahn)ärztliche Versorgung verantwortlich sind, möglich sein, die Rechtmäßigkeit solcher Entscheidungen zur gerichtlichen Überprüfung zu stellen. Die von der Rechtsprechung seit Jahrzehnten anerkannten Beurteilungsspielräume und Ermessensbereiche der Prüfgremien sind dabei auch ggf zu Lasten der rechtsmittelführenden Institutionen zu beachten (vgl auch insoweit BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 1).

Beteiligtenstellung und Rechtsmittelbefugnis der KKn(-Verbände) und der K(Z)ÄVen schließen es aus, dass diese Institutionen Vergleiche zwischen den Prüfgremien und den betroffenen (Zahn-)Ärzten, die ohne ihre Zustimmung geschlossen worden sind, gegen sich gelten lassen müssen. Für den Prozessvergleich iS des § 101 Abs 1 SGG ist anerkannt, dass ein solcher zwar zwischen dem Kläger und dem Beklagten wirksam vereinbart werden kann und den Rechtsstreit auch dann erledigt, wenn sich notwendig Beigeladene an ihm nicht beteiligen (vgl BSG SozR 1500 § 101 Nr 5 S 4; Meyer-Ladewig, SGG, 7. Aufl, 2002, § 101 RdNr 6; Pawlak in: Hennig, SGG, § 101 RdNr 14; Kopp/Schenke, VwGO, 13. Aufl, 2003, § 106 RdNr 10 mwN). Verfahrensbeteiligte, die sich an dem Vergleich nicht beteiligen, werden durch ihn aber nicht gebunden. Er entfaltet ihnen gegenüber keine Wirkung, abgesehen davon, dass das gerichtliche Verfahren auch gegenüber den notwendig Beigeladenen erledigt ist (Kopp/Schenke, aaO, RdNr 10; Roller in: Hk-SGG, 2003, § 101 RdNr 5). Für einen als öffentlich-rechtlichen Vertrag zu bewertenden Vergleich im Verwaltungsverfahren gilt insoweit nichts anderes, zumal sich ein im sozialgerichtlichen Verfahren geschlossener Vergleich kraft seiner Doppelnatur materiell-rechtlich regelmäßig als öffentlich-rechtlicher Vertrag iS der §§ 53 ff SGB X darstellt (BSG SozR 1500 § 101 Nr 8 S 10; Meyer-Ladewig, aaO, RdNr 2, 4, 7). Daraus folgt, dass ein vorprozessualer Vergleich zwischen dem Prüfgremium und den betroffenen Ärzten zwar das anhängige Prüfverfahren erledigt, die KKn(-Verbände) und die K(Z)ÄV aber nicht bindet, wenn sie ihm nicht zustimmen.

Die an der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung beteiligten Institutionen müssen danach zwar hinnehmen, dass die Prüfgremien mit den betroffenen (Zahn-)Ärzten zunächst wirksam derartige Vergleiche schließen können. Sie sind aber nicht gehindert, die als materielles Ergebnis eines solchen Vergleichs ergehende Regelung gerichtlich daraufhin überprüfen zu lassen, ob die maßgeblichen rechtlichen Vorschriften beachtet worden sind. Eine entsprechende Rechtsmittelbefugnis ist schon deshalb unverzichtbar, weil die genannten Institutionen nach § 106 Abs 5 Satz 3 SGB V rechtsmittelbefugt und auch materiell beschwert sind, wenn die Prüfgremien die Festsetzung von Honorarkürzungen bzw Regressen ablehnen. Es macht keinen relevanten Unterschied, ob auf den Widerspruch eines (Zahn-)Arztes eine vom Prüfungsausschuss festgesetzte Honorarkürzung durch den Beschwerdeausschuss vollständig aufgehoben oder in einem "Vergleich" unter Zustimmung des betroffenen (Zahn-)Arztes vermindert wird. Würde den Kostenträgern die Berechtigung abgesprochen, die materielle Richtigkeit einer im Vergleichswege getroffenen Regelung ebenso wie eine durch Verwaltungsakt verfügte vollständige oder teilweise Aufhebung von Kürzungen oder Regressen zur gerichtlichen Überprüfung zu stellen, so bestünde eine erhebliche Gefahr von missbräuchlichen Gestaltungen.

Die in § 106 Abs 5 Satz 3 SGB V genannten, zur Einlegung von Rechtsmitteln befugten Institutionen sind somit berechtigt, Vergleiche zwischen Prüfgremien und Vertrags(zahn)arzt, die einen Wirtschaftlichkeitsprüfungsbescheid ersetzen, durch Anrufung des Beschwerdeausschusses bzw des SG anzufechten, sofern sie dem Vergleich nicht zugestimmt haben. Richtige Klageart ist insoweit die Anfechtungsklage, weil der Vergleich den Prüfbescheid ersetzt und seinem Inhalt nach Regelungen enthält, die typischerweise durch Verwaltungsakt getroffen werden.

Das ist in der Rechtsprechung des BSG für andere Konstellationen mit Drittbeteiligung bereits anerkannt. Danach kann ein vom Kläger in der mündlichen Verhandlung angenommenes Anerkenntnis des Beklagten den Rechtsstreit beenden, und zwar auch dann, wenn der notwendig Beigeladene dem Anerkenntnis nicht zustimmt. Allerdings kann das Anerkenntnis über die prozessrechtliche Wirkung der Beendigung des Verfahrens hinaus mangels Zustimmung des Beigeladenen gegenüber diesem keine materiell-rechtliche Bindungswirkung erlangen. Dem betroffenen Beigeladenen bleibt es daher unbenommen, falls die formellen Voraussetzungen gegeben sind, den in dem Anerkenntnis der Beklagten enthaltenen neuen Verwaltungsakt und ggf einen dazu ergangenen Ausführungsbescheid mit den rechtlich vorgesehenen Rechtsmitteln anzugreifen (BSG SozR 1500 § 101 Nr 5 S 4). Für einen prozessbeendenden Vergleich kann grundsätzlich nichts anderes gelten (ebenso für die vertragsärztliche Wirtschaftlichkeitsprüfung Reinhold in Ehlers (Hrsg), Wirtschaftlichkeitsprüfung, Vertragsärzte, Vertragszahnärzte, 2. Aufl, 2002, RdNr 595; Engelhard, NZS 2003, 248, 250).

Die im Verwaltungsverfahren von den Prüfgremien geschlossenen Vergleiche, die eine Prüfentscheidung ersetzen, sind den in § 106 Abs 5 Satz 3 SGB V genannten Institutionen auf Grund ihrer Beteiligtenstellung gemäß § 12 Abs 1 Nr 2 SGB X schriftlich mitzuteilen. Die Institutionen sind zugleich in entsprechender Anwendung des § 36 SGB X darüber zu belehren, dass sie solche Vergleiche durch Anrufung des Beschwerdeausschusses in der Frist gem § 106 Abs 5 Satz 5 SGB V iVm § 84 Abs 1 SGG bzw durch Erhebung der Klage gegen Vergleiche vor dem Beschwerdeausschuss in der Frist des § 87 Abs 1 Satz 1 SGG anfechten können (so auch Engelhard, NZS 2003, 248, 250, 251). Nehmen die Institutionen diese Befugnis nicht wahr, wird die im Vergleichswege getroffene Regelung nicht anders als eine in einem Prüfbescheid enthaltene bestandskräftig.

Prozessvergleiche zwischen den von Prüfungsmaßnahmen betroffenen Vertrags(zahn)ärzten und dem Beschwerdeausschuss bedürfen - wie oben ausgeführt - zu ihrer Wirksamkeit nicht der Zustimmung der zum Verfahren notwendig beigeladenen KKn(-Verbände) und der K(Z)ÄV. Diese Institutionen erfahren von einem prozessbeendenden Vergleich, soweit sie an der mündliche Verhandlung bzw dem Erörterungstermin nicht teilgenommen haben, spätestens durch die Niederschrift über den Termin, die ihnen zuzuleiten ist. Sie sind dann berechtigt, den Vergleich, der insoweit materiell die ursprünglich angefochtene Entscheidung des beklagten Beschwerdeausschusses ersetzt, nach Maßgabe der oben näher dargestellten Grundsätze durch Klage an das SG anzufechten. Das gilt auch dann, wenn der Prozessvergleich in der Berufungsinstanz geschlossen wird, weil das Gerichtsverfahren durch den Prozessvergleich endgültig erledigt ist. Ob sich im Hinblick auf § 96 Abs 1 SGG Abweichendes ergibt, wenn der Beklagte von sich aus im Berufungsrechtszug seinen Bescheid in der Weise ändert, dass nunmehr statt der ursprünglich beschwerten (Zahn-)Ärzte allein die KKn(-Verbände) sowie die K(Z)ÄV beschwert sind, bedarf hier keiner Entscheidung.

Die vom Senat für zutreffend gehaltene Verbindung von grundsätzlich unbeschränkter Vergleichsabschlusskompetenz der Prüfgremien und Anfechtungsbefugnis der rechtsmittelbefugten Institutionen, die einem Vergleich nicht zugestimmt haben, ermöglicht praktikable Lösungen und bewirkt einen sachgerechten Ausgleich der unterschiedlichen Interessen und Belange. Sie gewährleistet einerseits, dass die betroffenen Institutionen nicht von einer Mehrheit in den Prüfgremien durch den Abschluss von Vergleichen majorisiert werden können. Dass eine entsprechende Gefahr zumindest nicht generell ausgeschlossen werden kann, lässt der hier zu beurteilende Fall erkennen. Der Vergleich vom 9. Mai 2001 hat nach dem übereinstimmenden Vortrag der Beteiligten nur deshalb geschlossen werden können, weil in den Sitzungen des Prüfungsausschusses am 25. April 2001 und des Beschwerdeausschusses am 9. Mai 2001 jeweils ein Vertreter der Zahnärzte den Vorsitz geführt hat und dessen Stimme bei ansonsten bestehender Stimmengleichheit den Ausschlag gegeben hat (§ 106 Abs 4 Sätze 3 und 4 SGB V in der bis zum 31. Dezember 2003 geltenden Fassung). Seit dem 1. Januar 2004 gibt zwar weiterhin bei Stimmengleichheit im Prüfungs- und Beschwerdeausschuss die Stimme des Vorsitzenden den Ausschlag, jedoch handelt es sich - wie oben dargestellt - um einen unparteiischen Vorsitzenden, auf den sich beide Seiten einigen müssen (§ 106 Abs 4 SGB V idF des GMG); die Regelung, dass im jährlichen Wechsel ein Vertreter der Kassen und der (Zahn-)Ärzte den Vorsitz führt (§ 106 Abs 4 Satz 3 SGB V aF), gilt nicht mehr. In der Begründung der Fraktionen von SPD, CDU/CSU und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN zur Änderung der Zusammensetzung der Prüfgremien und zur Einsetzung eines unparteiischen Vorsitzenden ist ausdrücklich ausgeführt, so sollten "interessengeleitete Entscheidungen zu Gunsten einer Seite verhindert werden" (BT-Drucks 15/1525 S 115 zu Art 1 Nr 82 Buchst g).

Auf der anderen Seite bleibt den Prüfgremien das Instrument des Vergleichsabschlusses im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung grundsätzlich erhalten. Dieses hat sich seit Jahrzehnten praktisch bewährt und ist im Interesse einer zeitnahen Erledigung von Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung unverzichtbar. Im Regelfall müssen die Prüfgremien, die sich zu einem Vergleich mit den betroffenen Ärzten bzw Zahnärzten entschließen, nicht damit rechnen, dass die K(Z)ÄV bzw die KKn damit nicht einverstanden sind. Diese Institutionen werden sorgsam prüfen, ob sie einen entsprechenden Vergleich auch im Hinblick auf die mit dem Verfahren verbundenen Kosten gerichtlich anfechten wollen. Die prinzipielle Möglichkeit der KKn(-Verbände) und der K(Z)ÄV, eine im Vergleichswege gegen ihren Willen vereinbarte Regelung anzufechten, kann dazu beitragen, dass von vornherein nur solche Vergleiche abgeschlossen werden, die die Positionen aller beteiligten Personen und Institutionen angemessen berücksichtigen.

Für die hier zu beurteilende Konstellation folgt daraus, dass in der auf Feststellung der Unwirksamkeit des Vergleichs vom 9. Mai 2001 gerichteten Klage die Anfechtung der in ihm getroffenen Regelung zu sehen ist, durch die Honorarkürzungen reduziert wurden, die ursprünglich gegen die beigeladenen Zahnärzte festgesetzt worden waren. Da der Vergleich ausweislich eines Eingangsstempels in den Akten einer der großen Mitgliedskrankenkassen des Klägers zu 1. am 2. August 2001 zugegangen ist, ist die Klageerhebung am 31. Oktober 2001 unter Zugrundelegung des Maßstabs des § 66 Abs 2 SGG rechtzeitig erfolgt, weil dem Vergleich - aus der Sicht des Beklagten folgerichtig - keine Rechtsmittelbelehrung beigefügt war. Da bis zur Verkündung des Urteils des Senats in dieser Sache keine rechtliche Klarheit darüber bestanden hat, ob und welche rechtliche Handhabe die KKn(-Verbände) und K(Z)ÄVen gegenüber gegen ihren Willen geschlossenen Vergleichen der Prüfgremien haben, kann der Umstand, dass die Kläger erst knapp drei Monate, nachdem einer ihrer Mitgliedskrankenkassen die Mitteilung über den geschlossenen Vergleich zugegangen ist, Klage erhoben haben, wegen des den Klägern zukommenden prozessualen Vertrauensschutzes auch nicht zu einer Verwirkung des Klagerechts führen.

Das SG hat sich - von seinem Rechtsstandpunkt aus konsequent - nicht mit der Frage befasst, ob die in dem Vergleich vom 9. Mai 2001 getroffene Regelung zu Gunsten der beigeladenen Zahnärzte mit höherrangigem Recht vereinbar ist. Insbesondere ist nicht geprüft worden, ob der Beklagte bei der Verminderung der vom Prüfungsausschuss bzw von ihm selbst zunächst festgesetzten Honorarkürzungen den ihm zukommenden Beurteilungsspielraum hinsichtlich der Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise der beigeladenen Zahnärzte eingehalten hat und seine Entscheidung den Maßstäben genügt, die für Prüfungsentscheidungen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung gelten. Das wird das SG nunmehr nachzuholen haben.

Zur weiteren Sachbehandlung weist der Senat vorsorglich darauf hin, dass die beigeladenen Zahnärzte nicht gehindert sind, in ihrer Erwiderung auf die Klage geltend zu machen, Honorarkürzungen dürften gegen sie überhaupt nicht festgesetzt werden. Die im Rahmen eines Vergleichs gegebene Zustimmung zu einer - gegenüber der Ausgangsentscheidung des Prüfungsausschusses verminderten - Honorarkürzung kann dann, wenn eine am Verfahren beteiligte Institution die im Vergleich enthaltene Reduzierung der Kürzungen angreift, nicht als Einverständnis mit einer Honorarkürzung überhaupt bzw als teilweise Rücknahme eines Rechtsbehelfs gewertet werden.

Ggf wird das SG das Verfahren aussetzen und dem Beklagten Gelegenheit geben müssen, über die Widersprüche der beigeladenen Zahnärzte gegen die ursprünglichen Entscheidungen des Prüfungsausschusses neu bzw erstmalig zu entscheiden. Dafür besteht dann Anlass, wenn aus dem Vergleich nicht mit hinreichender Deutlichkeit hervorgeht, inwieweit der Beklagte eine eigenständige Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise der betroffenen Ärzte bzw Zahnärzte überhaupt vorgenommen hat.

Das SG wird bei seiner neuen Entscheidung auch über die Kosten des Revisionsverfahrens zu befinden haben.