L 9 KR 69/98

Auf die Berufung des Klägers werden das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 3. April 1998 sowie der Bescheid der Beklagten vom 9. Oktober 1997 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24. November 1997 aufgehoben, die Beklagte verurteilt, dem Aufenthalt des Klägers in Pakistan in der Zeit vom 3. bis zum 25. Juni 1997 zuzustimmen und ihm für diesen Zeitraum Krankengeld zu gewähren. Die Beklagte hat dem Kläger die außergerichtlichen Kosten des Verfahrens zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Gewährung von Krankengeld.

Der 1954 geborene Kläger ist pflichtversichertes Mitglied der Beklagten und bei der Fleischwarenfabrik Karl Könecke GmbH und Co. KG als Arbeitnehmer beschäftigt. Während eines Urlaubs in Pakistan erkrankte er an Enteritis (Entzündung der Darmwand), Malaria und Gelbsucht. Die ihn behandelnden Ärzte verordneten ihm deswegen für die Zeit vom 22. April bis 28. Mai 1997 Ruhe und in der Zeit vom 29. Mai bis zum 25. Juni 1997 strikte Bettruhe.

Der Kläger unterrichtete mit Schreiben vom 22. April 1997 seine Arbeitgeberin von seiner Erkrankung (Eingang bei dieser 23. April 1997) und legte ihr ärztliche Atteste seiner behandelnden Ärzte vom 22. April, 13. Mai und 28. Mai 1997 vor. Diese leitete die Arbeitgeberin des Klägers an die Beklagte weiter (Eingang des Klägerschreibens und des ärztlichen Attestes vom 22. April 1997 bei der Beklagten am 26. April 1997). Für die Zeit vom 22. April bis zum 2. Juni 1997 erhielt der Kläger von seiner Arbeitgeberin seinen Arbeitslohn fortgezahlt.

Mit Schreiben vom 27. August 1997 beantragte der Kläger bei der Beklagten die Zahlung von Krankengeld für die Zeit vom 3. Juni bis zum 25. Juni 1997. Diesen Antrag lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 9. Oktober 1997 - bestätigt durch den Widerspruchsbescheid vom 24. November 1997 - ab. Zwar sei der Kläger in Pakistan in der Zeit vom 22. April bis zum 25. Juni 1997 arbeitsunfähig erkrankt. Gemäß § 16 Abs. 1 Nr. 1 Sozialgesetzbuch/Fünftes Buch -SGB V- habe der Anspruch auf Krankengeld jedoch geruht, weil der Kläger während eines vorübergehenden Aufenthaltes im Ausland erkrankt gewesen sei. Deshalb stehe ihm kein Anspruch auf Zahlung von Krankengeld für den beantragten Zeitraum zu. Denn mit Pakistan bestehe kein Sozialversicherungsabkommen, das Abweichendes bestimmen würde. Auch auf § 18 SGB V könne er seinen Anspruch auf Zahlung von Krankengeld nicht stützen. Die Vorschrift regele eine Behandlung im Ausland, wenn diese aus medizinischen Gründen nur dort erfolgen könne. Gemeint seien Behandlungsmethoden, die nur in bestimmten Krankenhäusern im Ausland durchgeführt würden. Darum gehe es jedoch im vorliegenden Fall nicht.

Die dagegen erhobene Klage des Klägers hat das Sozialgericht Berlin mit Urteil vom 3. April 1998 abgewiesen. Zur Begründung hat das Sozialgericht ausgeführt: Der Kläger habe gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Gewährung von Krankengeld für den streitigen Zeitraum, da die gesetzlichen Voraussetzungen hierfür nicht vorlägen. Ein Anspruch auf Krankengeld habe gemäß § 16 Abs. 1 Nr. 1 SGB V geruht, weil der Kläger sich in dieser Zeit, wenn auch nur vorübergehend, im Ausland (Pakistan) aufgehalten habe. Dem Kläger könne auch die Regelung des § 18 Abs. 1 SGB V nicht zugute kommen. Nach § 18 Abs. 2 Satz 1 SGB V könne die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung ganz oder teilweise übernehmen, wenn eine dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung der Erkrankung nur im Ausland möglich sei. In diesem Fall ruhe auch der Anspruch auf Kran-kengeld nicht (§ 18 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Der Kläger sei nach den vorgelegten ärztlichen Attesten im fraglichen Zeitraum an Malaria und schwerer Hepatitis erkrankt. Es sei offenkundig und werde auch von ihm nicht bestritten, dass diese Erkrankungen auch in Deutschland behandelt werden könnten. Der Kläger habe sich auch nicht nach Pakistan begeben, um die genannten Erkrankungen dort behandeln zu lassen, sondern sich diese während seines dortigen Urlaubsaufenthaltes erst zugezogen. Auch auf § 18 Abs. 3 SGB V könne der Kläger sein Be-gehren nicht stützen. Danach habe die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung unter bestimmten Umständen zu übernehmen, wenn während eines vorübergehenden Auslandsaufenthaltes eine Behandlung, die auch im Inland möglich wäre, unverzüglich erforderlich sei (§ 18 Abs. 3 Satz 1 SGB V). Selbst wenn die Voraussetzungen von § 18 Abs. 3 Satz 1 SGB V vorlägen, folgte daraus jedoch kein Anspruch auf Gewährung von Krankengeld. Denn eine § 18 Abs. 1 Satz 2 SGB V vergleichbare Regelung fehle insoweit. § 16 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 4, Abs. 5 und § 17 SGB V sähen eine Leistungsgewährung bei Auslandsaufenthalt und Erkrankung grundsätzlich nicht vor. § 6 Sozialgesetzbuch/Viertes Buch -SGB IV- rechtfertige die vom Kläger begehrte Leistung nicht, da Regelungen des über- und zwischenstaatlichen Rechts mit Pakistan (z.B. Sozialversicherungsabkommen) nicht existierten (sogenanntes vertragsloses Ausland).

Gegen das ihm am 4. September 1998 zugestellte Urteil hat der Kläger am 25. September 1998 Berufung eingelegt. Er ist der Auffassung, dass § 18 Abs. 3, jedenfalls aber § 16 Abs. 4 SGB V die Beklagte zur Zahlung des begehrten Krankengeldes verpflichte.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 3. April 1998 sowie den Bescheid der Beklagten vom 9. Oktober 1997 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24. November 1997 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, seinem Aufenthalt in Pakistan in der Zeit vom 3. Juni bis zum 25. Juni 1997 zuzustimmen und ihm für diesen Zeitraum Krankengeld zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie tritt dem Vorbringen des Klägers entgegen und beruft sich zur Begründung im Wesentlichen auf den Inhalt der ablehnenden Bescheide und des sozialgerichtlichen Urteils. Sie ist der Auffassung, dass § 16 Abs. 4 SGB V nur für die Fälle gelte, in denen der Versicherte sich trotz Arbeitsunfähigkeit mit Zustimmung der Krankenkasse ins Ausland begeben habe. Die Arbeitsunfähigkeit müsse danach bereits in Deutschland vorgelegen haben. Der Kläger sei jedoch unbestritten während seines Auslandsaufenthaltes in Pakistan erkrankt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie die den Anspruch des Klägers betreffenden Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

1. Die Berufung ist gemäß § 144 Abs. 1 Nr. 1 Sozialgerichtsgesetz -SGG- zulässig, weil der Bruttobetrag des streitigen Krankengeldes 1.767,55 DM beträgt und der Wert des Beschwerdegegenstandes deshalb 1.000,-- DM übersteigt. Die zusätzlich zur Aufhebung der angefochtenen Bescheide und der Verpflichtung der Beklagten zur Gewährung von Krankengeld im Berufungsverfahren erstmals begehrte Verpflichtung der Beklagten zur Zustimmung zum Aufenthalt des Klägers im streitigen Zeitraum in Pakistan stellt keine Klageänderung gemäß § 99 Abs. 1 SGG dar, weil dadurch der Klagegrund nicht geändert worden ist (§ 99 Abs. 2 SGG); denn der Sache nach handelt es sich dabei nur um eine rechtliche Vorfrage der Entscheidung über den geltend gemachten Krankengeldanspruch, die das Gericht bei seiner Entscheidung über die Krankengeldforderung inzident überprüfen muss, ohne die Verpflichtung jedoch selbst aussprechen zu können.

2. Die Berufung ist auch begründet. Das Sozialgericht und die Beklagte haben das Begehren des Klägers auf Gewährung von Krankengeld für den Zeitraum vom 3. Juni bis zum 25. Juni 1997 zu Unrecht abgelehnt. Dem Kläger steht ein Anspruch darauf zu, dass die Beklagte für diesen Zeitraum seinen Aufenthalt in Pakistan genehmigt und ihm Krankengeld gewährt.

a) Nach § 44 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht. Der Anspruch auf Krankengeld entsteht gemäß § 46 Abs. 1 Nr. 2 SGB V von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähig-keit folgt. Nach § 49 Abs. 1 Nr. 1 und Nr. 5 SGBV ruht der Anspruch auf Krankengeld, soweit und solange Versicherte beitragspflichtiges Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen erhalten und solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet wird; dies gilt nicht, wenn die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit erfolgt. Danach sind die Voraussetzungen für die Gewährung von Krankengeld in der streitigen Zeit erfüllt. Es steht zur Überzeugung des Senats fest, dass der Kläger nach den von ihm vorgelegten ärztlichen Attesten in dieser Zeit an Malaria und Gelbsucht (schwer) erkrankt und dadurch arbeits- und transportunfähig war. Hierüber besteht auch zwischen den Beteiligten kein Streit, so dass insbesondere über die Frage der Arbeitsunfähigkeit des Klägers vom 3. bis zum 25. Juni 1997 keine weiteren Ermittlungen vorzunehmen waren. Der Kläger, der während des streitigen Zeitraumes von seiner Arbeitgeberin kein beitragspflichtiges Arbeitsentgelt mehr erhielt, hat die Arbeitsunfähigkeit der Beklagten auch rechtzeitig gemeldet. Denn sein Schreiben vom 22. April 1997 ist zusammen mit dem ihm erstmals Arbeitsunfähigkeit bescheinigenden ärztlichen Attest vom selben Tage innerhalb einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit bei der Beklagten eingegangen. Auch für den verspäteten Eingang einer der Folgebescheinigungen bestehen weder nach den Verwaltungsvorgängen der Beklagten noch dem Vorbringen der Beteiligten irgendwelche Anhaltspunkte.

b) Entgegen der Ansicht der Beklagten und des Sozialgerichts ruhte der Anspruch auf Zahlung von Krankengeld auch nicht deswegen, weil die Arbeitsunfähigkeit des Klägers erst in Pakistan eingetreten ist. Gemäß § 16 Abs. 1 Nr. 1 SGB V ruht der Anspruch auf Leistungen nach dem SGB V, solange Versicherte sich im Ausland aufhalten und zwar auch dann, wenn sie dort während eines vorübergehenden Aufenthaltes erkranken, soweit in diesem Gesetzbuch nichts Abweichendes bestimmt ist. Abweichend hiervon bestimmt § 16 Abs. 4 SGB V, dass der Anspruch auf Krankengeld nicht ruht, solange sich Versicherte nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit mit Zustimmung der Krankenkasse im Ausland aufhalten. Die Voraussetzungen dieser Vorschrift sind hier erfüllt. Ihrer Anwendung und der Zustimmung der Beklagten steht nicht entgegen, dass die Arbeitsunfähigkeit des Klägers während seines vorübergehenden Auslandsaufenthaltes in Pakistan eingetreten ist. Die Anwendung von § 16 Abs. 4 SGB V setzt nicht voraus, dass sich ein Versicherter erst nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit und der Zustimmung der Krankenkasse ins Ausland begibt. Dies ergibt sich schon aus dem Wortlaut der Vorschrift. Denn diese verlangt lediglich einen Aufenthalt des Versicherten nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit mit Zustimmung der Krankenkasse im Ausland. Auch aus der Entstehungsgeschichte ergibt sich nichts anderes. § 16 SGB V lehnt sich, wie es in den Gesetzesmaterialien (BR-Drucksache 200/88, S. 164 und BT-Drucksache 11/2237, S. 164, jeweils zu § 16) heißt, an die Ruhensregelung des seinerzeit geltenden Rechts an (z.B. §§ 209 a, 313, 216 RVO). Nach der Gesetzesbegründung war für die Regelung maßgebend, dass Sachleistungen nur im Inland erbracht werden können, und dass der Nachweis der Arbeitsunfähigkeit häufig mit Schwierigkeiten verbunden ist. Deshalb sollte § 16 Abs. 1 Nr. 1 SGB V die Kostenerstattung bei einer Erkrankung während des Auslandsurlaubs und die Gewährung von Krankengeld grundsätzlich ausschließen. Die Vorschrift übernehme mit redaktionellen Änderungen deshalb die Regelung des § 216 Abs. 1 Nr. 2 RVO. Eine solche redaktionelle Änderung der Regelung des § 216 Abs. 1 Nr. 2 RVO lag im Hinblick darauf vor, dass die höchstrichterliche Rechtsprechung über den Wortlaut dieser Norm hinaus auch Krankengeld für die Zeit des Auslandsaufenthaltes zuerkannte, in der der Versicherte nachweislich arbeitsunfähig war (vgl. BSGE 31, S. 100 ff; dementsprechend auch BSG SozR 3-2200 § 182 RVO Nr. 12 S. 49 ff, 50). Im Einklang mit der Entstehungsgeschichte zeigt die Systematik, dass § 16 Abs. 4 SGB V eine Ausnahmebe-stimmung zu § 16 Abs. 1 Nr. 1 SGB V ist (LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 30. Januar 1996 E-LSG KR-097). Dies spricht dafür, dass die Ausnahme (Abs. 4) sich auch auf die Regel (auch: Erkrankung von Versicherten während eines vorübergehenden Auslandsaufenthaltes) bezieht. Auch aus § 18 Abs. 1 Satz 2 SGB V ergibt sich nichts anderes. Die Norm regelt den Sonderfall der Kostenübernahme bei einer Behandlung im Ausland mit der Folge, dass automatisch in derartigen Fällen der Anspruch auf Krankengeld nicht ruht. Einer Ermessensentscheidung über die Zustimmung zum Auslandsaufenthalt bedarf es insoweit nicht. Auch Sinn und Zweck der Regelung des § 16 Abs. 4 SGB V sprechen dafür, den im Ausland arbeitsunfähig gewordenen Versicherten bei Zustimmung zum Auslandsaufenthalt nicht der Ruhensfolge auszusetzen (LSG Nordrhein-Westfalen a.a.O.). Denn die Regelung zielt darauf ab, eine ungerechtfertigte Inanspruchnahme von Krankengeld zu vermeiden und damit den Schwierigkeiten der Feststellung der Arbeitsunfähigkeit in Auslandsfällen Rechnung zu tragen (vgl. Gesetzes-materialien, a.a.O.). Es spielen also praktische Erwägungen eine entscheidende Rolle. Damit ist nicht beabsichtigt, klar überprüfbare Fälle der Arbeitsunfähigkeit vom Krankengeld auszuschließen (LSG Nordrhein-Westfalen a.a.O.). Deshalb ist die Beklagte in Fällen wie dem vor-liegenden auch bei Eintritt der Arbeitsunfähigkeit während eines Auslandsurlaubes berechtigt, dem Aufenthalt des Versicherten im Ausland zuzustimmen (in diesem Sinne Noftz in: Hauck, SGB V K § 16 Rdnr. 66 ff; Mengert in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 16 SGB V Rdnr. 78 ff, Zipperer in GKV-Kommentar, § 16 SGB V Rdnr. 18; Jahn, SGB V, § 16 Rdnr. 18; Igl in GK-SGB V, § 16 Rdnr. 29 f; anderer Ansicht Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, § 16 SGB V Rdnr. 18; Heinze, SGB V, § 16 Anm. 20). Verweigert die beklagte Krankenkasse dem im Ausland vorübergehend arbeitsunfähig erkrankten Versicherten die Einwilligung zum weiteren Aufenthalt, so kann dieser die Zustimmung seiner Krankenkasse auch noch nach Beendigung des Auslandsaufenthaltes in Form der Genehmigung in entsprechender Anwendung des § 184 Abs.1 BGB verlangen (so auch Noftz a.a.O. Rdnr. 68).

Danach hätte die Beklagte den Auslandsaufenthalt des Klägers in der streitigen Zeit vom 3. bis zum 25. Juni 1997 genehmigen müssen. Denn es bestehen keinerlei Zweifel an den Voraussetzungen für die Gewährung des Krankengeldes. Ausweislich des Widerspruchsbescheides ist die Beklagte selbst davon ausgegangen, dass der Kläger in dem streitigen Zeitraum unzweifelhaft arbeitsunfähig war und sie hierüber rechtzeitig im Sinne des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V unterrichtet worden ist. Insbesondere belegen die Bescheinigungen eine lückenlose Erkrankung des Klägers von Ende April bis Ende Juni 1997 mit übereinstimmenden Angaben einer schwerwiegenden Erkrankung, die auch die Transportunfähigkeit des Klägers herbeiführte. Damit war das Ermessen der Beklagten in einem solch eindeutigen Fall auf Null reduziert (ebenso in einem gleichgelagerten Fall LSG Nordrhein-Westfalen a.a.O.). Der Senat konnte deshalb die Beklagte schon jetzt zur Gewährung des umstrittenen Krankengeldes verurteilen, ohne dass zunächst eine Ermessensentscheidung der Beklagten über die Zustimmung zum Auslandsaufenthalt abzuwarten gewesen wäre.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Der Senat hat gemäß § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG die Revision zugelassen. Der Rechtssache kommt grundsätzliche Bedeutung zu, weil die Frage, ob § 16 Abs. 4 SGB V auch in Fällen der Erkrankung während eines Auslandsaufenthaltes eingreift, höchstrichterlich bislang nicht geklärt ist.