Krankenkasse muss Kosten für Brustverkleinerung nicht tragen
Eine Gynäkomastie (Brustdrüsenschwellung bei Männern) ist regelmäßig keine behandlungsbedürftige Krankheit. Eine Mastektomie (operative Entfernung von
Brustgewebe) ist daher nicht von der gesetzlichen Krankenkasse zu gewähren. Dies gilt jedenfalls dann, wenn die Gynäkomastie keine orthopädischen oder dermatologischen Beschwerden noch ausprägte Schmerzen verursacht. Dies entschied in einem heute veröffentlichten Urteil der 1. Senat des Hessischen Landessozialgerichts.
Versicherter beantragt Brustverkleinerung
Ein Versicherter, der unter einer Gynäkomastie mit Berührungsempfindlichkeit und Schmerzen in Ruhe wie auch beim Sport leidet, beantragte die Kostenübernahme für eine beidseitige Mastektomie. Die gesetzliche Krankenkasse lehnte dies ab. Bei nur leichtgradiger Brustvergrößerung ohne entzündliche Veränderungen oder maligne Prozesse sei die Operation medizinisch nicht notwendig.
Nach Ansicht des 52-jährigen Mannes aus dem Landkreis Offenbach liegt dagegen eine Entstellung vor. Der operative Eingriff sei zudem aufgrund der Schmerzen sowie der psychischen Belastung gerechtfertigt.
Gynäkomastie sehr häufiges Phänomen bei erwachsenen Männern
Die Richter beider Instanzen gaben der Krankenversicherung Recht. Versicherte hätten Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig sei, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit komme
Krankheitswert zu. Eine Krankheit liege vielmehr vor, wenn der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtig werde oder wenn die anatomische
Abweichung entstellend wirke. Auch eine mittelbare Therapie könne vom Leistungsanspruch umfasst sein. Werde durch eine Operation jedoch in ein
funktionell intaktes Organ eingegriffen, bedürfe es einer speziellen Rechtfertigung. Die chirurgische Verkleinerung der Brust dürfe nur ultima ratio sein.
Bei dem Versicherten seien keine orthopädischen oder dermatologischen Beschwerden aufgrund der Gynäkomastie nachgewiesen. Auch fehle ein Nachweis für besonders ausgeprägte Schmerzen; die gelegentliche Einnahme von nicht verschreibungspflichtigen Schmerzmitteln reiche dafür nicht aus. Bei psychischen
Belastungen seien vorrangig Behandlungsalternativen auf dem Gebiet der Psychiatrie und Psychotherapie in Anspruch zu nehmen.
Auch unter dem Gesichtspunkt einer Entstellung ergebe sich kein Leistungsanspruch. Denn die körperliche Auffälligkeit sei bei dem Versicherten nicht so
ausgeprägt, dass sie sich schon bei flüchtigen Begegnungen in alltäglichen Situationen quasi „im Vorbeigehen“ bemerkbar mache und regelmäßig zur Fixierung
des Interesses anderer führe. Vielmehr könne der Versicherte die betreffenden Körperstellen durch Kleidung verdecken. Unbekleidet wirke die Gynäkomastie nicht
evident abstoßend. Darüber hinaus käme Gynäkomastie bei mehr als der Hälfte aller erwachsenen Männer vor.
Hinweise zur Rechtslage
§ 27 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V)
(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten
oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. (...)
Hessisches Landessozialgericht, Az. L 1 KR 193/22 – Die Revision wurde nicht zugelassen
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