Bundesland
Hessen
Sozialgericht
SG Frankfurt (HES)
Kategorie
Entscheidungen
Krankenkasse lehnt Kostentragung für teure Untersuchung ab
Der während des Klageverfahrens im Alter von 56 Jahren verstorbene Kläger war an Darmkrebs erkrankt, der durch Metastasenbildung auch zu Leberkrebs geführt hatte. Aufgrund einer entsprechenden ärztlichen Empfehlung wurde bei ihm mehrfach eine kostenaufwändige Untersuchung durchgeführt, und zwar in Form eines speziellen Verfahrens der Nuklearmedizin (Positronenemissionstomographie plus Computertomograhie – PET/CT). Zuvor war der Kläger darüber aufgeklärt worden, dass die Kosten für diese Untersuchungen nicht von der Krankenkasse übernommen würden.
Die Anträge des Klägers auf Übernahme der von ihm geleisteten Untersuchungskosten in Höhe von insgesamt etwa 2.500,00 Euro sind dementsprechend von der Krankenkasse jeweils abgelehnt worden.
Sozialgericht: Kein unbeschränkter Anspruch auf medizinische Untersuchungen
Die gegen die ablehnende Entscheidung der Krankenkasse erhobene Klage, die nach dem Tod des Klägers von seiner Ehefrau fortgeführt wurde, hat das Sozialgericht abgewiesen.
Es bestehe kein Anspruch auf Kostenerstattung, da die genannte Untersuchungsmethode nicht vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst sei. Der Anspruch Krankenversicherter auf ärztliche Behandlungen und Untersuchungen sei nicht unbeschränkt. Die Kosten neuer Untersuchungsmethoden wie das hier in Frage stehende Diagnoseverfahren dürften vielmehr nur dann von der Krankenkassen übernommen werden, wenn das zuständige Expertengremium, der Gemeinsame Bundesausschuss, eine entsprechende Empfehlung ausgesprochen habe. Dies sei hier in Bezug auf das Krankheitsbild des verstorbenen Klägers zum maßgeblichen Zeitpunkt der Untersuchungen nicht der Fall gewesen.
Von diesen Einschränkungen seien nur unter engen Voraussetzungen Ausnahmen zulässig, in denen die Krankenkasse gleichwohl die Kosten zu tragen habe. Für eine solche Ausnahme sei es allerdings unter anderem erforderlich, dass anstelle der gewählten Untersuchungsmethode kein allgemein anerkanntes und dem medizinischen Standard entsprechendes Verfahren zur Verfügung steht. Hier stehe aufgrund zweier Gutachten fest, dass andere und vom Leistungskatalog der Krankenkasse umfasste Methoden zur Verfügung standen, so eine Computertomographie (CT) des Brustkorbs und eine Magnetresonanztomographie (MRT) des Bauchraumes. Im Übrigen liege bislang kein Nachweis vor, dass die PET/CT zu einem Erkenntnisgewinn führen kann. Auch ein solcher Nachweis sei aber notwendig, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss zu einer Untersuchungsmethode wie hier noch keine Empfehlung abgegeben habe.
Hinweise zur Rechtslage
§ 13 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V)
Kostenerstattung
(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.
§ 135 SGB V
Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
(1) Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss auf Antrag eines Unparteiischen nach § 91 Abs. 2 Satz 1, einer Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 Empfehlungen abgegeben hat über
1.die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung,
2.die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern, und
3.die erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung.
Der Gemeinsame Bundesausschuss überprüft die zu Lasten der Krankenkassen erbrachten vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Leistungen daraufhin, ob sie den Kriterien nach Satz 1 Nr. 1 entsprechen. Falls die Überprüfung ergibt, daß diese Kriterien nicht erfüllt werden, dürfen die Leistungen nicht mehr als vertragsärztliche oder vertragszahnärztliche Leistungen zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden. Hat der Gemeinsame Bundesausschuss in einem Verfahren zur Bewertung einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode nach Ablauf von sechs Monaten seit Vorliegen der für die Entscheidung erforderlichen Auswertung der wissenschaftlichen Erkenntnisse noch keinen Beschluss gefasst, können die Antragsberechtigten nach Satz 1 sowie das Bundesministerium für Gesundheit vom Gemeinsamen Bundesausschuss die Beschlussfassung innerhalb eines Zeitraums von weiteren sechs Monaten verlangen. Kommt innerhalb dieser Frist kein Beschluss zustande, darf die Untersuchungs- und Behandlungsmethode in der vertragsärztlichen oder vertragszahnärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden.
Sozialgericht Frankfurt am Main, Urteil vom 09. Juli 2013, Az.: S 25 KR 191/09
www.lareda.hessenrecht.hessen.de
Der während des Klageverfahrens im Alter von 56 Jahren verstorbene Kläger war an Darmkrebs erkrankt, der durch Metastasenbildung auch zu Leberkrebs geführt hatte. Aufgrund einer entsprechenden ärztlichen Empfehlung wurde bei ihm mehrfach eine kostenaufwändige Untersuchung durchgeführt, und zwar in Form eines speziellen Verfahrens der Nuklearmedizin (Positronenemissionstomographie plus Computertomograhie – PET/CT). Zuvor war der Kläger darüber aufgeklärt worden, dass die Kosten für diese Untersuchungen nicht von der Krankenkasse übernommen würden.
Die Anträge des Klägers auf Übernahme der von ihm geleisteten Untersuchungskosten in Höhe von insgesamt etwa 2.500,00 Euro sind dementsprechend von der Krankenkasse jeweils abgelehnt worden.
Sozialgericht: Kein unbeschränkter Anspruch auf medizinische Untersuchungen
Die gegen die ablehnende Entscheidung der Krankenkasse erhobene Klage, die nach dem Tod des Klägers von seiner Ehefrau fortgeführt wurde, hat das Sozialgericht abgewiesen.
Es bestehe kein Anspruch auf Kostenerstattung, da die genannte Untersuchungsmethode nicht vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst sei. Der Anspruch Krankenversicherter auf ärztliche Behandlungen und Untersuchungen sei nicht unbeschränkt. Die Kosten neuer Untersuchungsmethoden wie das hier in Frage stehende Diagnoseverfahren dürften vielmehr nur dann von der Krankenkassen übernommen werden, wenn das zuständige Expertengremium, der Gemeinsame Bundesausschuss, eine entsprechende Empfehlung ausgesprochen habe. Dies sei hier in Bezug auf das Krankheitsbild des verstorbenen Klägers zum maßgeblichen Zeitpunkt der Untersuchungen nicht der Fall gewesen.
Von diesen Einschränkungen seien nur unter engen Voraussetzungen Ausnahmen zulässig, in denen die Krankenkasse gleichwohl die Kosten zu tragen habe. Für eine solche Ausnahme sei es allerdings unter anderem erforderlich, dass anstelle der gewählten Untersuchungsmethode kein allgemein anerkanntes und dem medizinischen Standard entsprechendes Verfahren zur Verfügung steht. Hier stehe aufgrund zweier Gutachten fest, dass andere und vom Leistungskatalog der Krankenkasse umfasste Methoden zur Verfügung standen, so eine Computertomographie (CT) des Brustkorbs und eine Magnetresonanztomographie (MRT) des Bauchraumes. Im Übrigen liege bislang kein Nachweis vor, dass die PET/CT zu einem Erkenntnisgewinn führen kann. Auch ein solcher Nachweis sei aber notwendig, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss zu einer Untersuchungsmethode wie hier noch keine Empfehlung abgegeben habe.
Hinweise zur Rechtslage
§ 13 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V)
Kostenerstattung
(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.
§ 135 SGB V
Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
(1) Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss auf Antrag eines Unparteiischen nach § 91 Abs. 2 Satz 1, einer Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 Empfehlungen abgegeben hat über
1.die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung,
2.die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern, und
3.die erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung.
Der Gemeinsame Bundesausschuss überprüft die zu Lasten der Krankenkassen erbrachten vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Leistungen daraufhin, ob sie den Kriterien nach Satz 1 Nr. 1 entsprechen. Falls die Überprüfung ergibt, daß diese Kriterien nicht erfüllt werden, dürfen die Leistungen nicht mehr als vertragsärztliche oder vertragszahnärztliche Leistungen zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden. Hat der Gemeinsame Bundesausschuss in einem Verfahren zur Bewertung einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode nach Ablauf von sechs Monaten seit Vorliegen der für die Entscheidung erforderlichen Auswertung der wissenschaftlichen Erkenntnisse noch keinen Beschluss gefasst, können die Antragsberechtigten nach Satz 1 sowie das Bundesministerium für Gesundheit vom Gemeinsamen Bundesausschuss die Beschlussfassung innerhalb eines Zeitraums von weiteren sechs Monaten verlangen. Kommt innerhalb dieser Frist kein Beschluss zustande, darf die Untersuchungs- und Behandlungsmethode in der vertragsärztlichen oder vertragszahnärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden.
Sozialgericht Frankfurt am Main, Urteil vom 09. Juli 2013, Az.: S 25 KR 191/09
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