Bundesland
Hessen
Sozialgericht
Hessisches LSG
Kategorie
Entscheidungen
Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit erforderlichen Hilfsmitteln. Einer positiven Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss bedarf es nicht, wenn das Hilfsmittel dem Behinderungsausgleich dient. Hiervon ist auszugehen, wenn der Versicherte an einer Fußheberteillähmung leidet und eine WalkAide-Myo-Orthese das Gehvermögen verbessert. Dies entschied in einem heute veröffentlichten Beschluss der 1. Senat des Hessischen Landessozialgerichts.
Versicherter mit Fußheberteillähmung beantragt Versorgung mit WalkAide-Myo-Orthese
Ein 37-jähriger Versicherter verletzte sich bei einem Sportunfall im Bereich der Halswirbelsäule und leidet seitdem an einer Fußheberteillähmung. Dem Mann aus Darmstadt
wurde eine WalkAide-Myo-Orthese verordnet. Dieses Gerät zur funktionellen Elektro-stimulation bringe durch elektrische Impulse die Wadenmuskulatur zur Kontraktion und ermögliche eine Fußhebung. Die Krankenkasse lehnte die Übernahme der Kosten in Höhe von rund 10.000 € mit der Begründung ab, dass es sich hierbei um einen Teil eines ärztlichen Behandlungskonzeptes handele. Diese neue Behandlungsmethode habe der Gemeinsame Bundesausschuss bisher jedoch nicht positiv bewertet. Der Versicherte beschaffte sich die Orthese und klagte gegen die Krankenversicherung auf Kostenerstattung.
WalkAide-Myo-Orthese dient dem unmittelbaren Behinderungsausgleich
Die Richter beider Instanzen verurteilten die Krankenkasse. Sie habe dem Versicherten die Kosten für die WalkAide-Myo-Orthese zu erstatten. Es handele sich um ein Hilfsmittel, das bei dem Versicherten dem unmittelbaren Behinderungsausgleich diene. Eine positive Bewertung des Gemeinsamen Bundesausschusses sei daher nicht Anspruchsvoraussetzung. Das Hilfsmittel ziele auf die Wiederherstellung und Verbesserung des Gehvermögens. Das werde auch erreicht, wie ein Sachverständigengutachten ergeben habe. Danach bewirke die WalkAide-Myo-Orthese bei dem verletzten Mann eine suffiziente Fußhebung sowie ein deutlich flüssigeres Gangbild.
Das Hilfsmittel sei auch wirtschaftlich, da ein gleichwertiges, aber günstigeres Hilfsmittel nicht zur Wahl stehe. Insbesondere könne er nicht auf eine Fußheberschiene ohne Elektrostimulation verwiesen werden.
Hinweise zur Rechtslage
§ 33 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V)
(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen ( …) ausgeschlossen sind. ( …)
§ 13 SGB V
(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. ( …)
Hessisches Landessozialgericht, Beschluss vom 13. Mai 2019, Az.: L 1 KR 262/18
www.lareda.hessenrecht.hessen.de
Versicherter mit Fußheberteillähmung beantragt Versorgung mit WalkAide-Myo-Orthese
Ein 37-jähriger Versicherter verletzte sich bei einem Sportunfall im Bereich der Halswirbelsäule und leidet seitdem an einer Fußheberteillähmung. Dem Mann aus Darmstadt
wurde eine WalkAide-Myo-Orthese verordnet. Dieses Gerät zur funktionellen Elektro-stimulation bringe durch elektrische Impulse die Wadenmuskulatur zur Kontraktion und ermögliche eine Fußhebung. Die Krankenkasse lehnte die Übernahme der Kosten in Höhe von rund 10.000 € mit der Begründung ab, dass es sich hierbei um einen Teil eines ärztlichen Behandlungskonzeptes handele. Diese neue Behandlungsmethode habe der Gemeinsame Bundesausschuss bisher jedoch nicht positiv bewertet. Der Versicherte beschaffte sich die Orthese und klagte gegen die Krankenversicherung auf Kostenerstattung.
WalkAide-Myo-Orthese dient dem unmittelbaren Behinderungsausgleich
Die Richter beider Instanzen verurteilten die Krankenkasse. Sie habe dem Versicherten die Kosten für die WalkAide-Myo-Orthese zu erstatten. Es handele sich um ein Hilfsmittel, das bei dem Versicherten dem unmittelbaren Behinderungsausgleich diene. Eine positive Bewertung des Gemeinsamen Bundesausschusses sei daher nicht Anspruchsvoraussetzung. Das Hilfsmittel ziele auf die Wiederherstellung und Verbesserung des Gehvermögens. Das werde auch erreicht, wie ein Sachverständigengutachten ergeben habe. Danach bewirke die WalkAide-Myo-Orthese bei dem verletzten Mann eine suffiziente Fußhebung sowie ein deutlich flüssigeres Gangbild.
Das Hilfsmittel sei auch wirtschaftlich, da ein gleichwertiges, aber günstigeres Hilfsmittel nicht zur Wahl stehe. Insbesondere könne er nicht auf eine Fußheberschiene ohne Elektrostimulation verwiesen werden.
Hinweise zur Rechtslage
§ 33 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V)
(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen ( …) ausgeschlossen sind. ( …)
§ 13 SGB V
(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. ( …)
Hessisches Landessozialgericht, Beschluss vom 13. Mai 2019, Az.: L 1 KR 262/18
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