Bundesland
Hessen
Sozialgericht
Hessisches LSG
Kategorie
Entscheidungen
Ein Versicherter, der wegen Arbeitsunfähigkeit (AU) Krankengeld erhält, muss spätestens am nächsten Werktag nach dem Ende der zuletzt festgestellten AU deren Fortdauer ärztlich bescheinigen lassen, damit er weiterhin krankengeldberechtigt ist. Wird er an diesem Tag aus organisatorischen Gründen von der Arztpraxis auf einen späteren Termin verwiesen, so kann die gesetzliche Krankenkasse die Zahlung von Krankengeld nicht mit dem Argument verweigern, die AU sei nicht lückenlos festgestellt worden. Dies entschied der 1. Senat des Hessischen Landessozialgerichts in zwei Urteilen.
Versicherte wird von Arztpraxis auf späteren Termin vertröstet – die Krankengeldzahlung wird eingestellt
Eine Versicherte aus dem Landkreis Darmstadt-Dieburg, die zunächst Arbeitslosengeld bezog, war im Jahre 2018 arbeitsunfähig geworden und erhielt Krankengeld. Das Ende der bescheinigten AU fiel auf einen Freitag. Am folgenden Montag telefonierte die Versicherte mit der Arztpraxis wegen eines Termins für den gleichen Tag. Dabei erfuhr sie, dass ihr Arzt in Urlaub sei und sie bei dem Vertretungsarzt erst am Mittwoch vorstellig werden könne. Dieser Arzt bescheinigte der Versicherten fortdauernde AU.
In einem weiteren ähnlich gelagerten Verfahren wurde die im Odenwaldkreis lebende Versicherte telefonisch von ihrem Hausarzt aus organisatorischen Gründen auf einen späteren Termin verwiesen.
Die jeweiligen Krankenkassen lehnten eine weitere Krankengeldzahlung ab, weil die AU nicht lückenlos festgestellt worden sei.
Weder „Arzt-Hopping“ noch Arzttermin „auf Vorrat“ erforderlich
Das Landessozialgericht gab den beiden Versicherten Recht und verurteilte die Krankenkassen zur Zahlung von Krankengeld für einen Zeitraum von 5 bzw. fast 12 Monaten. Zwar müsse die Fortdauer der AU spätestens am nächsten Werktag nach dem Ende der zuletzt festgestellten AU ärztlich bescheinigt werden. Wenn der Versicherte alles in seiner Macht Stehende und ihm Zumutbare getan habe, die ärztliche Bescheinigung zu erhalten, sei jedoch ausnahmsweise eine Bescheinigungslücke unschädlich. Ein solcher Ausnahmefall liege vor, wenn der rechtzeitig vereinbarte Termin von der Arztpraxis verschoben worden sei. Gleiches gelte auch dann, wenn die Arztpraxis dem Versicherten nur einen späteren Termin anbiete. Dies sei jedenfalls dann der Fall, wenn der Versicherte bereits am Morgen um einen Termin für den gleichen Tag nachfrage.
Erhalte der Versicherte an diesem Tag dennoch keinen rechtzeitigen Arzttermin, so sei ihm nicht zuzumuten, einen anderen Arzt oder gar den ärztlichen Notdienst aufzusuchen. Ein „Arzt-Hopping“ sei gesetzlich nicht erwünscht. Ebenso könne von dem Versicherten nicht verlangt werden, dass er sich bereits Tage vorher „auf Vorrat“ um einen Arzttermin bemühe.
Dass der Arzttermin nicht rechtzeitig erfolge, falle in den genannten Konstellationen in die Sphäre des Vertragsarztes und sei damit der Krankenkasse zuzurechnen. Die Darmstädter Richter verwiesen zudem darauf, dass die AU-Richtlinie missverständlich formuliert sei, da sie den Vertragsärzten - entgegen der gesetzlichen Regelung - ausdrücklich eine zeitlich begrenzte Rückdatierung der AU erlaube. Eine daraus resultierende Fehlvorstellung von Vertragsärzten sei den Krankenkassen zuzurechnen, da diese als maßgebliche Akteure über den Gemeinsamen Bundesausschuss an der Formulierung der AU-Richtlinie mitwirkten.
Hinweise zur Rechtslage
Für Beschäftigte führt eine verspätete Feststellung der AU lediglich zu einem kurzfristigen Wegfall des Krankengeldanspruchs. Für Versicherte, deren Mitgliedschaft - wie in den dargestellten Fällen - nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V vom Bestand des Anspruchs auf Krankengeld abhängig ist, konnte dagegen nach der bis zum 10.05.2019 gültigen Rechtslage der Anspruch auf Krankengeld langfristig entfallen, wenn die AU wenige Tage zu spät festgestellt wurde.
Gemäß § 46 Satz 3 SGB V in der ab dem 11.05.2019 gültigen Fassung bleibt der Anspruch auf Krankengeld nunmehr auch dann bestehen, wenn die weitere AU wegen derselben Krankheit nicht am nächsten Werktag, aber spätestens innerhalb eines Monats nach dem zuletzt bescheinigten Ende der Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird.
§ 46 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) in der bis zum 10.05.2019 gültigen Fassung
(1) Der Anspruch auf Krankengeld entsteht
1. bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder
Rehabilitationseinrichtung (…) von ihrem Beginn an,
2. im Übrigen von dem Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an.
Der Anspruch auf Krankengeld bleibt jeweils bis zu dem Tag bestehen, an dem
die weitere Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit ärztlich festgestellt
wird, wenn diese ärztliche Feststellung spätestens am nächsten Werktag nach
dem zuletzt bescheinigten Ende der Arbeitsunfähigkeit erfolgt; Samstage gelten
insoweit nicht als Werktage. (…)
§ 46 SGB V in der ab dem 11.05.2019 gültigen Fassung
(1) Der Anspruch auf Krankengeld entsteht
1. bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder
Rehabilitationseinrichtung (…) von ihrem Beginn an,
2. im Übrigen von dem Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an.
Der Anspruch auf Krankengeld bleibt jeweils bis zu dem Tag bestehen, an dem
die weitere Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit ärztlich festgestellt
wird, wenn diese ärztliche Feststellung spätestens am nächsten Werktag nach
dem zuletzt bescheinigten Ende der Arbeitsunfähigkeit erfolgt; Samstage gelten
insoweit nicht als Werktage. Für Versicherte, deren Mitgliedschaft nach § 192
Absatz 1 Nummer 2 vom Bestand des Anspruchs auf Krankengeld
abhängig ist, bleibt der Anspruch auf Krankengeld auch dann bestehen,
wenn die weitere Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit nicht am
nächsten Werktag im Sinne von Satz 2, aber spätestens innerhalb eines
Monats nach dem zuletzt bescheinigten Ende der Arbeitsunfähigkeit
ärztlich festgestellt wird.
§ 192 SGB V
(1) Die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger bleibt erhalten, solange
1. (…)
2. Anspruch auf Krankengeld oder Mutterschaftsgeld besteht (…)
§ 76 SGB V
(3) Die Versicherten sollen den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt innerhalb eines Kalendervierteljahres nur bei Vorliegen eines wichtigen Grundes wechseln. (…)
Hessisches Landessozialgericht Urteile vom 24.09.2020, Az.: L 1 KR 125/20 und L 1 KR 179/20
www.lareda.hessenrecht.hessen.de
Versicherte wird von Arztpraxis auf späteren Termin vertröstet – die Krankengeldzahlung wird eingestellt
Eine Versicherte aus dem Landkreis Darmstadt-Dieburg, die zunächst Arbeitslosengeld bezog, war im Jahre 2018 arbeitsunfähig geworden und erhielt Krankengeld. Das Ende der bescheinigten AU fiel auf einen Freitag. Am folgenden Montag telefonierte die Versicherte mit der Arztpraxis wegen eines Termins für den gleichen Tag. Dabei erfuhr sie, dass ihr Arzt in Urlaub sei und sie bei dem Vertretungsarzt erst am Mittwoch vorstellig werden könne. Dieser Arzt bescheinigte der Versicherten fortdauernde AU.
In einem weiteren ähnlich gelagerten Verfahren wurde die im Odenwaldkreis lebende Versicherte telefonisch von ihrem Hausarzt aus organisatorischen Gründen auf einen späteren Termin verwiesen.
Die jeweiligen Krankenkassen lehnten eine weitere Krankengeldzahlung ab, weil die AU nicht lückenlos festgestellt worden sei.
Weder „Arzt-Hopping“ noch Arzttermin „auf Vorrat“ erforderlich
Das Landessozialgericht gab den beiden Versicherten Recht und verurteilte die Krankenkassen zur Zahlung von Krankengeld für einen Zeitraum von 5 bzw. fast 12 Monaten. Zwar müsse die Fortdauer der AU spätestens am nächsten Werktag nach dem Ende der zuletzt festgestellten AU ärztlich bescheinigt werden. Wenn der Versicherte alles in seiner Macht Stehende und ihm Zumutbare getan habe, die ärztliche Bescheinigung zu erhalten, sei jedoch ausnahmsweise eine Bescheinigungslücke unschädlich. Ein solcher Ausnahmefall liege vor, wenn der rechtzeitig vereinbarte Termin von der Arztpraxis verschoben worden sei. Gleiches gelte auch dann, wenn die Arztpraxis dem Versicherten nur einen späteren Termin anbiete. Dies sei jedenfalls dann der Fall, wenn der Versicherte bereits am Morgen um einen Termin für den gleichen Tag nachfrage.
Erhalte der Versicherte an diesem Tag dennoch keinen rechtzeitigen Arzttermin, so sei ihm nicht zuzumuten, einen anderen Arzt oder gar den ärztlichen Notdienst aufzusuchen. Ein „Arzt-Hopping“ sei gesetzlich nicht erwünscht. Ebenso könne von dem Versicherten nicht verlangt werden, dass er sich bereits Tage vorher „auf Vorrat“ um einen Arzttermin bemühe.
Dass der Arzttermin nicht rechtzeitig erfolge, falle in den genannten Konstellationen in die Sphäre des Vertragsarztes und sei damit der Krankenkasse zuzurechnen. Die Darmstädter Richter verwiesen zudem darauf, dass die AU-Richtlinie missverständlich formuliert sei, da sie den Vertragsärzten - entgegen der gesetzlichen Regelung - ausdrücklich eine zeitlich begrenzte Rückdatierung der AU erlaube. Eine daraus resultierende Fehlvorstellung von Vertragsärzten sei den Krankenkassen zuzurechnen, da diese als maßgebliche Akteure über den Gemeinsamen Bundesausschuss an der Formulierung der AU-Richtlinie mitwirkten.
Hinweise zur Rechtslage
Für Beschäftigte führt eine verspätete Feststellung der AU lediglich zu einem kurzfristigen Wegfall des Krankengeldanspruchs. Für Versicherte, deren Mitgliedschaft - wie in den dargestellten Fällen - nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V vom Bestand des Anspruchs auf Krankengeld abhängig ist, konnte dagegen nach der bis zum 10.05.2019 gültigen Rechtslage der Anspruch auf Krankengeld langfristig entfallen, wenn die AU wenige Tage zu spät festgestellt wurde.
Gemäß § 46 Satz 3 SGB V in der ab dem 11.05.2019 gültigen Fassung bleibt der Anspruch auf Krankengeld nunmehr auch dann bestehen, wenn die weitere AU wegen derselben Krankheit nicht am nächsten Werktag, aber spätestens innerhalb eines Monats nach dem zuletzt bescheinigten Ende der Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird.
§ 46 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) in der bis zum 10.05.2019 gültigen Fassung
(1) Der Anspruch auf Krankengeld entsteht
1. bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder
Rehabilitationseinrichtung (…) von ihrem Beginn an,
2. im Übrigen von dem Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an.
Der Anspruch auf Krankengeld bleibt jeweils bis zu dem Tag bestehen, an dem
die weitere Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit ärztlich festgestellt
wird, wenn diese ärztliche Feststellung spätestens am nächsten Werktag nach
dem zuletzt bescheinigten Ende der Arbeitsunfähigkeit erfolgt; Samstage gelten
insoweit nicht als Werktage. (…)
§ 46 SGB V in der ab dem 11.05.2019 gültigen Fassung
(1) Der Anspruch auf Krankengeld entsteht
1. bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder
Rehabilitationseinrichtung (…) von ihrem Beginn an,
2. im Übrigen von dem Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an.
Der Anspruch auf Krankengeld bleibt jeweils bis zu dem Tag bestehen, an dem
die weitere Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit ärztlich festgestellt
wird, wenn diese ärztliche Feststellung spätestens am nächsten Werktag nach
dem zuletzt bescheinigten Ende der Arbeitsunfähigkeit erfolgt; Samstage gelten
insoweit nicht als Werktage. Für Versicherte, deren Mitgliedschaft nach § 192
Absatz 1 Nummer 2 vom Bestand des Anspruchs auf Krankengeld
abhängig ist, bleibt der Anspruch auf Krankengeld auch dann bestehen,
wenn die weitere Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit nicht am
nächsten Werktag im Sinne von Satz 2, aber spätestens innerhalb eines
Monats nach dem zuletzt bescheinigten Ende der Arbeitsunfähigkeit
ärztlich festgestellt wird.
§ 192 SGB V
(1) Die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger bleibt erhalten, solange
1. (…)
2. Anspruch auf Krankengeld oder Mutterschaftsgeld besteht (…)
§ 76 SGB V
(3) Die Versicherten sollen den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt innerhalb eines Kalendervierteljahres nur bei Vorliegen eines wichtigen Grundes wechseln. (…)
Hessisches Landessozialgericht Urteile vom 24.09.2020, Az.: L 1 KR 125/20 und L 1 KR 179/20
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