Bei der Aufforderung zur Einhaltung des Versorgungsauftrags nach § 19a Abs. 4 Satz 2 Ärzte-ZV handelt es sich lediglich um eine Vorbereitungshandlung für zukünftige Honorarkürzungen. Sie hat reinen Informationscharakter und stellt keinen Verwaltungsakt dar.
Der Bescheid der Beklagten vom 10. Juni 2022 in der Gestalt des Teilabhilfebescheides vom 27. März 2023 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24. August 2023 wird aufgehoben.
Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.
Tatbestand
Die Klage richtet sich gegen die Aufforderung zur Ausweitung der Leistungszeiten.
Die Klägerin ist eine Gesellschaft mit beschränkter Haftung und Trägerin eines Medizinischen Versorgungszentrum mit Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung in G.. Dort ist u.a. die Fachärztin für Laboratoriumsmedizin Dr. H. mit 31 Wochenstunden angestellt. Auf Antrag der Klägerin wurde die Wochenstundenzahl ab dem 1. Oktober 2024 auf 20 herabgesetzt (Beschluss des Zulassungsausschusses – Kammer 07 Braunschweig - vom 28. August 2024)
Mit Schreiben vom 16. Mai 2022 informierte die Beklagte die Klägerin darüber, dass bei der im MVZ angestellten Ärztin Dr. H. Anhaltspunkte bestünden, dass der Versorgungsauftrag in den Quartalen I-IV/2021 nicht erfüllt wurde. Die untersuchten Abrechnungsdaten zeigten folgendes Bild:
Die Beklagte gab Gelegenheit zur Stellungnahme bis zum 17. Mai 2022 und kündigte eine formelle Aufforderung zur Erhöhung des Leistungsumfangs auf der Grundlage des § 19a Abs. 4 Ärzte-ZV an. Dem Anhörungsschreiben beigefügt war eine Anlage mit allgemeinen Erläuterungen zu den angelegten Kriterien für die rechnerische Überprüfung der Erfüllung des Versorgungsauftrags. Unter dem Punkt „Zusätzliche Berechnung bei Vertragsärzten nach Fallzahl“ erfolgte der Hinweis, dass 62,5% der Durchschnittsfallzahlen herangezogen werden.
Mit Schreiben vom 10. Juni 2022 forderte die Beklagte die Klägerin auf, bis zum Quartal IV 2022 die Leistungszeit bei Frau Dr. H. so auszuweiten, dass der Versorgungsauftrag erfüllt wird oder den Versorgungsauftrag durch Erklärung gegenüber dem Zulassungsausschuss zu beschränken. Bei Nichterfüllung des Versorgungsauftrages innerhalb der gesetzten Frist sei man zur Kürzung des Gesamthonorars um 10% verpflichtet. Das Schreiben endete mit einer Rechtsbehelfsbelehrung.
Gegen diese Entscheidung erhob die Klägerin am 23. Juni 2022 Widerspruch. Sie verwies auf einen pandemiebedingten Rückgang von Einsendung von Probenmaterial. Die Anzahl der Einsendungen sei zuletzt wieder angestiegen und der Versorgungsauftrag werde eingehalten. Eine Honorarkürzung könne sich allenfalls auf das Honorar der betroffenen Ärztin beziehen.
Die Beklagte hat mit „Teil-Abhilfebescheid“ vom 27. März 2023 ihren „Bescheid“ vom 10. Juni 2022 „insoweit modifiziert, als dass sich die angedrohte Honorarkürzung auf den durch die betroffene angestellte Ärztin, Frau Dr. med. Beate H., erwirtschafteten Honoraranteil beschränkt“.
Den Widerspruch wies die Beklagte sodann mit Widerspruchsbescheid vom 24. August 2023 als unbegründet zurück. Die Beklagte sei nach § 95 Abs. 3 Satz 4 SGB V dazu verpflichtet, die Einhaltung der sich aus der Zulassung ergebenden Versorgungsaufträge bundeseinheitlich, insbesondere anhand der abgerechneten Fälle und der anhand der Gebührenordnungspositionen mit den Angaben für den zur ärztlichen Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand, zu überprüfen. Eine entsprechende Aufforderung habe nach § 19a Abs. 4 Satz 2 und 3 Ärzte-ZV zu erfolgen. Nach § 19a Abs. 4 Satz 5 Nr. 1 und 2 Ärzte-ZV müsse die Beklagte die Vergütung des Vertragsarztes zum nächstmöglichen Zeitpunkt kürzen. Die Prüfung habe ergeben, dass die Klägerin hinsichtlich der angestellten Ärztin Frau Dr. H. ihren aus der Zulassung resultierenden Versorgungsauftrag in keinem Quartal des Jahres 2021 rechnerisch erfüllt habe. Es fehle auch an einer plausiblen Begründung für die Unterschreitung des Versorgungsauftrags. Eine Überprüfung der Fallzahlen von Frau Dr. H. aus den (vor Ausbruch der Pandemie liegenden) Jahren 2018 und 2019 habe ergeben, dass diese ungefähr dem Niveau des hiesigen Prüfjahrs 2021 entsprechen, sodass die Covid-19-Pandemie hier nicht als Ursache akzeptiert werden könne.
Die Beklagte hat sodann den auf Frau Dr. H. entfallenden Honoraranteil ab dem Quartal II/2023 bis einschließlich III/2024 jeweils um 10% gekürzt. Die Honorarkürzung wurde in den Honorarbescheiden jeweils durch nachfolgenden Zusatz ausgewiesen: „Unterschreitung des Versorgungsauftrages: Honorarkürzung gem. § 19a Ärzte-ZV – 10%“. Gegen den Honorarbescheid für das Quartal II/2023 hat die Klägerin keinen Widerspruch erhoben. Die Widersprüche der Klägerin betreffend die Quartale III/2023 bis III/2024 hat die Beklagte unter Verweis auf das hier anhängige Klageverfahren noch nicht beschieden.
Gegen die Bescheide vom 10. Juni 2022, 27. März 2022 und 24. August 2023 hat die Klägerin am 25. September 2023 Klage erhoben. Frau Dr. H. leiste ihre Arbeitszeit wie vertraglich vereinbart ab. § 19a Ärzte-ZV gelte nur für Vertragsärzte und regele zudem die Einhaltung der Mindestsprechstunden. Beide Voraussetzungen seien hier nicht erfüllt. Die Entscheidung der Beklagte sei auch deshalb rechtswidrig, weil bei Laboratoriumsmedizinern die EBM-Ziffern nicht mit Prüfzeiten hinterlegt seien.
Die Klägerin beantragt,
den Bescheid der Beklagten vom 10. Juni 2022 in der Gestalt des Teilabhilfebescheides vom 27. März 2023 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24. August 2023 aufzuheben,
hilfsweise, festzustellen, dass von dem Bescheid der Beklagten vom 10. Juni 2022 in der Gestalt des Teilabhilfebescheides vom 27. März 2023 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24. August 2023 keine Rechtswirkungen ausgehen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte verweist auf ihren Widerspruchsbescheid. § 19a Ärzte-ZV gelte auch für angestellte Ärzte (§ 1 Abs. 3 Nr. 2 Ärzte-ZV) und sei nicht auf die Sprechstundenzeiten im engeren Sinne beschränkt. In § 19a Abs. 4 Satz 1 Ärzte-ZV werde auf § 95 Abs. 3 Satz 4 SGB V Bezug genommen. Andernfalls läge auch eine ungerechtfertigte Benachteiligung für Vertragsärzte vor. Zudem habe der Gesetzgeber eine Verbesserung des Zugangs der Versicherten zur medizinischen Versorgung durch Festlegung von Mindestsprechstundenzeiten bei gleichzeitiger Schaffung von Überprüfungsmechanismen beabsichtigt. Die Feststellung der Nichterfüllung des Versorgungsauftrags könne im Fall fehlender EBM-Prüfzeiten auch mit den Fallzahlen erfolgen (Verweis auf §§ 95 Abs. 3 Satz 4 und 87 Abs. 2 Satz 12 SGB V). Die Einhaltung des Versorgungsauftrags prüfe die Beklagte jährlich. Wird im Rahmen eines Verfahrens nach § 19a Ärzte-ZV dann eine Nichterfüllung bei einem Leistungserbringer festgestellt, werde bei den zukünftigen Honorarabrechnungen dieses Leistungserbringers die Einhaltung des Versorgungsauftrags automatisiert geprüft und im Fall der fortbestehenden Nichterfüllung eine Honorarkürzung von 10% vorgenommen.
Zum weiteren Sach- und Streitstand wird auf den beigezogenen Verwaltungsvorgang der Beklagten und den Inhalt der Gerichtsakte ergänzend Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist als Anfechtungsklage statthaft und im Übrigen zulässig. Die Klage ist auch in der Sache begründet.
Nach § 54 Abs. 1 Satz 1 SGG kann durch Klage die Aufhebung eines Verwaltungsaktes begehrt werden. Eine solche Klage ist zulässig, wenn der Kläger behauptet, durch den Verwaltungsakt beschwert zu sein. Weder der „Bescheid“ der Beklagten vom 10. Juni 2022 noch der „Teil-Abhilfebescheid“ vom 27. März 2023 sind Verwaltungsakte. Sie sind jedoch als Scheinverwaltungsakte aufzuheben, da die Beklagte ihnen durch Aussetzung der Widerspruchsverfahren betreffend die nachfolgenden Honorarbescheiden Rechtswirkungen beigemessen hat und sich damit einer entsprechenden Regelungsbefugnis „berühmt“ (vgl. BSG, Urteil vom 24. November 2005 – B 12 KR 18/04 R).
Nach § 31 Satz 1 SGB X ist ein Verwaltungsakt jede Verfügung, Entscheidung oder andere hoheitliche Maßnahme, die eine Behörde zur Regelung eines Einzelfalles auf dem Gebiet des öffentlichen Rechts trifft und die auf unmittelbare Rechtswirkung nach außen gerichtet ist. Die hier angegriffenen Bescheide enthalten keine Regelung im Sinne des § 31 SGB X.
Die Beklagte hat die Klägerin unter Verweis auf § 19a Abs. 4 Ärzte-ZV aufgefordert, „die Leistungszeit der bei Ihnen angestellten Ärztin Frau Dr. med. Beate H. so auszuweiten, dass Sie Ihren Versorgungsauftrag erfüllen. Alternativ steht es Ihnen frei, Ihren Versorgungsaufrag durch schriftliche Erklärung gegenüber dem Zulassungsausschuss auf einen Umfang einer drei Viertel / hälftigen Zulassung zu beschränken bzw. den Umfang der Anstellung zu reduzieren. Eine Reduzierung der Zulassung im Umfang von einem Viertel ist nur bei einem vollen oder drei Viertel Versorgungsauftrag möglich.“ Sodann heißt es im Schreiben: „Wir weisen Sie darauf hin, dass wir gern. § 19a Absatz 4 Zulassungsverordnung-Ärzte (Ärzte-ZV) für den Fall der Nichterfüllung des Versorgungsauftrages innerhalb der von uns nun gesetzten Frist, verpflichtet sind, Ihre Vergütung zum nächstmöglichen Zeitpunkt zu kürzen. Die Höhe der Kürzung würde in diesem Fall 10 Prozent des Gesamthonorars entsprechen.“ An diesen letzten Teil knüpft der „Teil-Abhilfebescheid“ vom 27.03.2023 an, indem die prozentuale (angedrohte) Honorarkürzung auf den jeweiligen Honoraranteil der betroffenen angestellten Ärztin beschränkt werden sollte.
Nach § 19a Abs. 4 Satz 2 Ärzte-ZV hat die KV den betroffenen Arzt aufzufordern, umgehend die Anzahl seiner Sprechstunden entsprechend zu erhöhen oder seinen Versorgungsauftrag gegenüber dem Zulassungsausschuss zu beschränken, wenn sie zuvor festgestellt hat, dass die Mindestsprechstunden (25 Wochenstunden) in mindestens zwei aufeinanderfolgenden Quartalen unterschritten wurden. Die Aufforderung ist nach § 19a Abs. 4 Satz 3 Ärzte-ZV mit dem Hinweis auf die Möglichkeit von Honorarkürzungen sowie eines Zulassungsentzugs zu verbinden. § 19a Abs. 4 Satz 4 Ärzte-ZV sieht vor, dass die KV die Vergütung des Vertragsarztes zum nächstmöglichen Zeitpunkt zu kürzen hat, wenn keine rechtfertigenden Gründe für die Unterschreitung vorgetragen werden oder der Aufforderung nicht innerhalb der Frist nachgekommen wird. Die KV hat den Vertragsarzt über die Höhe der Kürzung zu unterrichten (§ 19a Abs. 4 Satz 5 Ärzte-ZV).
Die Beklagte hat von den in § 19a Abs. 4 Ärzte-ZV eröffneten Möglichkeiten im Rahmen der hier angegriffen „Bescheiden“ insoweit Gebrauch gemacht, dass sie die Klägerin zur Leistungsausweitung bzw. alternativ zur Abgabe einer Erklärung gegenüber dem Zulassungsschuss unter Fristsetzung aufgefordert hat. Sie hat zudem Honorarkürzungen in bestimmter Höhe in Aussicht gestellt. Beides erfüllt nicht die Voraussetzungen des § 31 SGB X.
Die unter Fristsetzung erfolgte Aufforderung zur Ausweitung des Versorgungsauftrags stellt keinen Verwaltungsakt dar. Sie begründet keine eigenständige Verpflichtung der Klägerin zum Tätigwerden. Es handelt sich um einen bloßen Hinweis auf die Rechtslage. Denn nach § 95 Abs. 3 Satz 3 Satz 2 SGB V ist das MVZ zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet. Die Aufforderung zur Ausweitung begründet daher keine eigenständige Verpflichtung und ist auch nicht vollstreckbar. Gleiches gilt auch für die Aufforderung zur Abgabe von Erklärungen gegenüber dem Zulassungsausschuss. Vielmehr ergibt sich aus § 19a Abs. 4 Satz 4 Ärzte-ZV, dass auf eine fortgesetzte Nichtbeachtung der Aufforderung mit Honorarkürzungen zu reagieren ist. Auch wenn der Wortlaut der Vorschrift hier nicht eindeutig ist, geht die Kammer davon aus, dass Honorarkürzungen nur bei einem über den Fristablauf hinaus fortgesetzten Fehlverhalten des Leistungserbringers vorgesehen sind und sich regelungstechnisch an vergleichbaren Fortschriften wie etwa dem Verstoß gegen die Nachweispflicht für Fortbildungen orientieren. Hingegen bietet die Vorschrift keine belastbaren Anhaltspunkte dafür, dass mit einer zeitlich unbefristeten Honorarkürzung auf ein einmalige Fehlverhalten in der Vergangenheit in Form der Unterschreitung des Versorgungsauftrags über einen Zeitraum von mindestens zwei Quartalen reagiert werden soll. Bei der Aufforderung zur Einhaltung des Versorgungsauftrags nach § 19a Abs. 4 Satz 2 Ärzte-ZV handelt es sich lediglich um eine Vorbereitungshandlung für zukünftige Honorarkürzungen. Sie hat reinen Informationscharakter und stellt keinen Verwaltungsakt dar (vgl. BSG, Urteil vom 19. Februar 2009 – B 4 AS 30/08 R Rn. 40).
Auch die Ankündigung von Honorarkürzungen stellt keinen Verwaltungsakt dar. Insoweit ist die Beklagte ihrer Informationspflicht nach § 19a Abs. 4 Sätze 3 und 5 Ärzte-ZV nachgekommen (BeckOK SozR/Kirchhoff, 75. Ed 1.12.2024, Ärzte-ZV § 19a Rn. 43). Dieser Informationscharakter lässt sich deutlich aus dem Wortlaut der Wortschrift ableiten („hinzuweisen“, „zu unterrichten“).
Schließlich ist den angegriffenen Schreiben auch nicht zu entnehmen, dass die Beklagte bereits Honorarkürzungen für die Zukunft verbindlich und ohne Rücksicht auf das Leistungsverhalten nach Ablauf der gesetzten Frist verfügt hat. Auch der „Teil-Abhilfebescheid“ bezieht sich ausdrücklich auf eine „angedrohte Honorarkürzung“. Die Beklagte hat zudem im Rahmen des Klageverfahrens mitgeteilt, die Fallzahlen im Rahmen der Honorarabrechnung fortlaufend auszuwerten und auf eine festgestellte Unterschreitung dann mit Honorarkürzungen zu reagieren.
Das Gericht hat im Rahmen dieses Klageverfahrens darüber hinaus nicht zu beurteilen, ob das Aufforderungsschreiben und die dortigen Feststellungen rechtmäßig sind. Bei den Schreiben handelt es sich lediglich um Vorbereitungshandlungen für spätere Honorarkürzungen. Sie können als unselbstständige Verfahrenshandlungen nur nach Maßgabe des § 56a SGG im Zusammenhang mit der Beurteilung der Honorarkürzungsentscheidung bzw. einer Zulassungsentziehung auf ihre Rechtmäßigkeit geprüft werden. Die Kammer hat daher keine abschließende Entscheidung darüber zu treffen, ob Honorarkürzungen auf der Grundlage des § 19a Abs. 4 Ärzte-ZV (Rechtsverordnung) rechtlich zulässig sind (vgl. Pawlita in Festschrift Plagemann, 2020; Grenzüberschreitungen des Verordnungsgebers: Zulassungsverordnung für Ärzte/Zahnärzte), die vorgesehene Honorarkürzung noch hinreichend bestimmt ist, MVZ von der Regelung erfasst werden und ob bzw. in welcher Weise der Anwendungsbereich auch Ärzte ohne Verpflichtung zur Abhaltung von Sprechstunden erfasst.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1, Satz 1 Sozialgerichtsgesetz i.V.m. §§ 161 Abs. 1, 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).