L 7 P 45/98

I. Die Berufungen der Kläger zu 1) bis 3) gegen das Urteil des Sozialgerichts Bayreuth vom 28.07.1998 werden zurückgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Zwischen den Beteiligten besteht Streit über Ansprüche aus der gesetzlichen Pflege- bzw. Krankenversicherung. Die Kläger sind die Eltern der am 07.11.1966 geborenen und am 11.09.1999 verstorbenen B.M ... - nachfolgend B.M. -. Soweit ihrem Vorbringen zu entnehmen ist, geht es ihnen im Wesentlichen um Pflegegeld wegen häuslicher Pflege, Leistungen zur sozialen Sicherung der Klägerin zu 3. als Pflegeperson und um die Mitgliedschaft ihrer Tochter B.M. ab dem 01.04.1995 in der sozialen Pflegeversicherung. Hilfsweise begehren sie von der Beklagten zu 2. Leistungen nach §§ 37 ff des 5.Sozialgesetzbuchs - SGB V - wegen häuslicher Pflege bei Erkrankung eines Kindes.

B.M. litt an einem schweren Cerebralschaden mit hypotoner Bewegungsstörung und schweren Intelligenzdefekten im Sinne einer Imbezillität als Folge eines Impfschadens, der auf Grund des Urteils des Bayerischen Landessozialgerichts vom 23.01.1991 (Az.: L 10 Vi 1/87) als solcher anerkannt war. Hierfür gewährte ihr die Versorgungsverwaltung ab 01.11.1978 Versorgung nach einer Minderung der Erwerbsfähigkeit - MdE - um 100 % zuzüglich Ersatz für Mehrverschleiß an Kleidung, Schwerstbeschädigtenzulage der Stufe II, Ausgleichsrente, Berufsschadensausgleich und Pflegezulage der Stufe III. Insgesamt beliefen sich die Versorgungsbezüge ab dem hier streitigen Zeitraum, ab 01.04.1995 auf 4.872,00 DM zuzüglich der jeweiligen jährlichen Anpassungen. B.M. war seit dem 08.09.1987 im ...heim B ..., einer Einrichtung der Behindertenhilfe, vollstationär untergebracht. Die Kosten hierfür, die vierteljährlich abgerechnet wurden und sich im April 1995 auf monatlich 4.637,96 DM beliefen, trug die Versorgungsverwaltung gem. § 35 Abs. 6 Bundesversorgungsgesetz - BVG. Von den vorgenannten Versorgungsbezügen wurden der B.M. monatlich 1.107,00 DM entsprechend der Vorschriften des BVG belassen. Bevor Leistungen nach dem BVG gewährt wurden, kam der Bezirk Oberfranken-Sozialhilfeverwaltung bzw. nach Anerkennung des Impfschadens bis zur Feststellung der Versorgungsbezüge die Hauptfürsorgestelle der Regierung von Oberfranken für die gesamten Heimkosten auf.

Nach Inkrafttreten der Pflegeversicherung bewilligte die Beklagte zu 1 (Pflegekasse) der B.M. mit Bescheid vom 12.04.1996 Leistungen nach Pflegestufe II.

Im Schreiben vom 06.05.1996 teilte die Beklagte zu 1 den Klägern, den damaligen gesetzlichen Vertretern von B.M. mit, da die Heimunterbringung mit einem Satz von täglich 152,90 DM von der Versorgungsverwaltung getragen werde und diese nach den maßgeblichen Bestimmungen des BVG ohne die stationäre Unterbringung eine Pflegezulage in Höhe von monatlich 1.133,00 DM zu zahlen hätte, ruhten Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung, welche nur 800.- DM betragen würden, gem. § 34 Abs. 1 Nr. 2 des 11.Sozialgesetzbuchs - SGB XI -. Ausgenommen bleibe der Anspruch der Pflegeperson auf Entrichtung von Beiträgen für sie zur gesetzlichen Rentenversicherung nach § 44 SGB XI. Eine Bestätigung für die Mutter der B.M. gehe noch zu.

Am 28.05.1996 legten die damaligen gesetzlichen Vertreter von B.M. gegen das Schreiben der Beklagten zu 1 vom 06.05.1996 und gegen ein späteres Schreiben der Beklagten zu 1 vom 09.05.1996 mit gleichem Inhalt Widerspruch ein. Sie vertraten die Auffassung, die Leistungen der Pflegeversicherung hätten Vorrang vor den Fürsorgeleistungen nach dem BVG i.V.m. dem Bundesseuchengesetz - BSeuchG -, so dass Pflegegeld aus der gesetzlichen Pflegeversicherung ausbezahlt werden müsse. Mit Widerspruchsbescheid vom 14.07.1997 half die Beklagte zu 1 dem Widerspruch insoweit ab, als sie Leistungen wegen häuslicher Pflege nach der Stufe II bis 31.10.1996 bewilligte. Im übrigen wies sie den Widerspruch zurück, weil die Ruhensvorschrift des § 34 Abs. 1 Nr. 2 SGB XI eingreife. Dem Grunde nach habe diese Ruhensregelung auch für die Zeit vom 1.04.1995 bis 31.10.1996 gegolten, jedoch habe die Pflegekasse im Bescheid vom 12.04.1996 (Feststellung der Pflegestufe) eine Leistungszusage erteilt, die nur mit Wirkung für die Zukunft gem. § 45 SGB V (richtig wohl § 45 10.Sozialgesetzbuch - SGB X -) zurückgenommen werden könne. Insoweit sei dem Widerspruch abgeholfen worden.

Dagegen haben die damaligen gesetzlichen Vertreter der B.M. am 23.07.1997 Klage beim Sozialgericht Bayreuth erhoben. Die Klage ist als eine solche der B.M. vertreten durch ihren Vater D.M ... und ihre Mutter G.I.M ... gegen die Barmer Ersatzkasse, Pflegekasse wegen verweigerter Leistungen aus der Pflegeversicherung gegen den Bescheid vom 09.05.1996 und Widerspruchsbescheid vom 14.07.1997 registriert worden. Mit Schreiben vom 14.08.1997 ließ B.M. erklären, ihre Klage richte sich nicht nur gegen die Pflegekasse sondern auch gegen die Krankenversicherung. Sie sei als eigenständiges Mitglied in der gesetzlichen Krankenversicherung zu führen. Ebenso sei sie als eigenständiges Mitglied in der sozialen Pflegeversicherung zu führen. Anstelle der Pflegestufe II seien Leistungen nach der Pflegestufe III zu gewähren. Die Versicherungspflicht ihrer Mutter als nicht erwerbsmäßig tätige Pflegeperson sei bei der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte vorzunehmen. In einem späteren Schreiben vom 15.02.1998 ließ B.M. vortragen, vorrangiger Streitgegenstand sei nicht der Anspruch aus der Pflegeversicherung, sondern die rechtswidrige Verweigerung besonderer Leistungen für Impfgeschädigte mit Anspruch auf eigenständige Mitgliedschaft in der Krankenversicherung. Am 20.07.1998 hat der Vater als gesetzlicher Vertreter der B.M. erklärt, es handle sich auch um eine Klage seiner Ehefrau G.I.M ... sowohl gegen die Krankenkasse als auch gegen die Pflegekasse. Im Schreiben vom 26.07.1998 hat B.M. ihre Anträge nochmals detailliert vorgebracht. Sie hat darin insbesondere Ansprüche gegen die Versorgungsverwaltung erhoben. Insoweit hat das Sozialgericht die Klage abgetrennt; hierüber hat die zuständige Kammer des Sozialgerichts Bayreuth mit Urteil vom 04.11.1999 (Az.: S 5 VJ 3/98) entschieden; es hat die Klage abgewiesen. Das Verfahren gegen die beklagte Pflegekasse (Beklagte zu 1) und die beklagte Krankenkasse (Beklagte zu 2) ist weitergeführt worden. Mit Urteil vom 28.07.1998 hat das Sozialgericht die Klagen der damaligen Klägerin B.M. und ihrer Mutter G.I.M ... , der Klägerin zu 2 teils als unbegründet, teils als unzulässig abgewiesen. Soweit sich die Klage gegen den Widerspruchsbescheid vom 14.07.1997 und den diesem zugrundeliegenden Verwaltungsakt, im Schreiben vom 09.05.1996 richtet, hat es die Klage für zulässig, aber unbegründet erachtet. Denn die Anwendung des § 34 Abs. 1 Nr. 2 SGB XI sei rechtmäßig und habe zum Ruhen der Leistungen wegen häuslicher Pflege aus der gesetzlichen Pflegeversicherung geführt. Wenn B.M., die Klägerin zu 1 meine, die Unterbringung im Heim sei nicht als Pflege nach § 35 Abs. 6 BVG zu erbringen sondern nach anderen Vorschriften, welche nicht das Ruhen zur Folge hätten, so sei dies nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens. Tatsache sei, dass die Versorgungsverwaltung die Kosten der Unterbringung im Rahmen der erweiterten Pflegezulage übernommen habe und weiter übernehme, so dass Leistungen aus der Pflegeversicherung ruhten. Dies entspreche dem ausdrücklichen Willen des Gesetzgebers, wonach doppelte Leistungen aus öffentlichen Kassen für den selben Bedarf nicht erbracht werden sollen. Die später gestellten Klageanträge seien unzulässig, weil insoweit ein Vorverfahren notwendig aber nicht durchgeführt worden sei. Widerspruchsverfahren seien insoweit noch anhängig. Die von den Klägern gewollte Klageänderung, der die Beklagten zu 1 und 2 nicht zugestimmt hätten, halte das Gericht nicht für sachdienlich. Dies gelte umso mehr, als die Kläger im Rechtsgespräch erklärt hätten, ihre anderen Anträge seien "nebensächlich".

Dagegen haben die damaligen Kläger zu 1 und 2 am 06.10.1998 Berufung eingelegt. Am 11.09.1999 verstarb B.M. Nach dem Erbschein des Amtsgerichts Lichtenfels wurde sie von ihren Eltern je zur Hälfte beerbt. Die Berufung wird zum Einen von den Eltern der B.M. als Rechtsnachfolger und zwar als Kläger zu 1 und 2 und zum anderen durch G.I.M ... als Klägerin zu 3 geführt. In ihrer Berufungsbegründung haben die Kläger ihre Anträge aus ihrem im sozialgerichtlichen Verfahren eingereichten Schreiben vom 26.07.1998 zu den Ziffern 2 und 4 wiederholt. Im Termin zur mündlichen Verhandlung ist für die Kläger niemand erschienen; der Bevollmächtigte der Klägerin zu 3 hat keine Ausführungen gemacht.

Die Kläger beantragen,

ihren Anträgen aus dem Schriftsatz vom 26.07.1998 zu entsprechen.

Die Beklagten beantragen,

die Berufungen der Kläger zurückzuweisen.

Im übrigen wird zur Ergänzung des Sachverhalts gem. § 136 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz - SGG - auf den Inhalt der Aktenheftung der Beklagten sowie der Gerichtsakten erster und zweiter Instanz Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Berufungen der Kläger sind zulässig (§§ 143, 151 SGG), aber unbegründet.

Mit zutreffender Begründung hat das Sozialgericht dargelegt, dass die Klagen, soweit sie auf Leistungen aus der Krankenversicherung gerichtet sind, unzulässig sind, weil, soweit hierüber eine Verwaltungsentscheidung getroffen worden sein sollte, kein Widerspruchsverfahren durchgeführt wurde. Im Übrigen hat es die Änderung der Klage als nicht sachdienlich angesehen. Lediglich zur Ergänzung weist der Senat darauf hin, dass Leistungen nach § 37 SGB V daran scheitern würden, dass B.M. während ihrer Aufenthalte im Elternhaus von ihrer Mutter gepflegt worden war, so dass § 37 Abs. 3 SGB V eingreift. Danach besteht kein Anspruch auf häusliche Pflege, wenn eine im Haushalt lebende Person die Pflege übernehmen kann. Inwieweit überhaupt ein Rechtsschutzbedürfnis besteht für den geltend gemachten Anspruch, B.M. bis zu ihrem Tod als "selbstständiges Mitglied" oder familienversichertes Mitglied in der Kranken- und Pflegeversicherung zu führen, kann dahin stehen, weil insoweit keine gerichtlich überprüfbaren Verwaltungsentscheidungen vorliegen und die Beklagte zu 1 stets den Anspruch der B.M. und damit auch den Anspruch der Klägerin zu 3 gem. § 44 SGB XI aus der gesetzlichen Pflegeversicherung dem Grunde nach bejaht hat.

Auch im Übrigen tritt der Senat der Auffassung des Sozialgerichts bei. Den Klägern steht kein Anspruch auf Zahlung von Pflegegeld wegen häuslicher Pflege an sie als Rechtsnachfolger ihrer am 11.09.1999 verstorbenen Tochter gem. § 37 SGB XI zu, weil die Ruhensvorschrift des § 34 Abs. 1 Nr.2 SGB XI eingreift.

Der Senat geht nach dem Akteninhalt und dem Vorbringen der Beteiligten von folgendem Sachverhalt aus:

Ab dem hier streitigen Zeitpunkt, dem 01.04.1995, dem Inkrafttreten des SGB XI mit Leistungsansprüchen der Pflegebedürftigen, war B.M. im ... in B ... , nach der Auskunft gegenüber dem Sozialgericht am 27.07.1998 einer Einrichtung der Behindertenhilfe i.S.d.§ 43 a SGB XI, bis zu ihrem Tod am 11.09.1999 vollstationär untergebracht. Hierfür war ein Betrag von täglich 152,90 DM bzw. von 155,20 DM ab 01.01.1996 (zuzüglich weiterer Erhöhungen nach den jeweiligen Pflegesatzvereinbarungen) angefallen. Die monatlichen Heimkosten von ca. 4.500.-DM pro Monat wurden ab Beginn der Unterbringung der B.M. im ...heim, ab 08.07.1987 vom Bezirk Oberfranken-Sozialhilfeverwaltung getragen und nach dem Abschluß des mehrjährigen Gerichtsverfahrens vor den Sozialgerichten, in dem ein Impfschaden als Ursache der Behinderung mit Leistungsbeginn zum 01.11.1978 anerkannt wurde, zunächst von der Hauptfürsorgestelle der Regierung von Oberfranken nach § 27 d Abs.1 Nr.6 BVG in voller Höhe und nachdem die Leistungen nach dem BVG einschließlich Beschädigtengrundrente, Schwerstbeschädigtenzulage, Ausgleichsrente, Berufsschadensausgleich und Pflegezulage nach der Stufe III vom Amt für Versorgung und Familienförderung - AVF - Bayreuth festgestellt waren, unter Anrechnung der vorgenannten Versorgungsbezüge getragen. Dies hatte zur Folge, dass auf die Versorgungsbezügen in Höhe von 4.873,00 DM im Jahre 1995 gem. § 35 Abs. 6 BVG 3.763,00 DM an Kosten der Heimunterbringung angerechnet wurden und nur 1.110,00 DM an B.M. ausgezahlt wurden. 1996 belief sich der Auszahlungsbetrag auf 1.115,00 unter Anrechnung von 3.826,00 DM Heimkosten; 1997 wurden 1.131,00 DM ausgezahlt und 4.295,00 DM an Heimkosten angerechnet. Aus den Unterlagen der Regierung von Oberfranken bzw. des AVF Bayreuth ist zu ersehen, dass B.M. an mehr als 28 Tagen pro Jahr nicht im Heim untergebracht war und in dieser Zeit von ihren Eltern gepflegt worden war, so dass die Heimkosten für diese Zeiträume entsprechend um 20 % gekürzt wurden.

Daraus folgt, dass zwar grundsätzlich ein Anspruch der B.M. auf häusliches Pflegegeld ab 01.04.1995 bestanden hat, welches gem. § 37 Abs. 1 Nr. 2 SGB XI 800.- DM pro Monat beträgt. Nach dieser Vorschrift können Pflegebedürftige ihre Pflege durch eine selbstbeschaffte Pflegekraft sicherstellen und dafür gestaffelt nach der jeweiligen Pflegestufe ein Pflegegeld erhalten. Dieses wäre aber nur anteilig im Verhältnis der Tage zu zahlen gewesen, an denen B.M. von ihren Eltern außerhalb der Heimunterbringung gepflegt worden war (vgl. BSG Urteil vom 30.03.2000; B 3 P 10/99 R). Der Senat konnte eine Ermittlung exakt dieser Zeiträume unterlassen, weil selbst bei unterstellter Pflege an allen Tagen eines Monats im Elternhaus nur ein Betrag von 800.-DM gem. § 37 Abs. 2 Nr.2 SGB XI bei Pflegestufe II zur Verfügung gestanden hätte. Bei dieser Höhe hätte bereits das gesamte Pflegegeld geruht. Denn die von der Versorgungsverwaltung wegen des anerkannten Impfschadens geleistete Pflegezulage, welche ab dem 01.04.1995 bereits 1.133.- DM betragen hat und in den nachfolgenden Jahren im Gegensatz zum Pflegegeld nach § 37 SGB XI jährlich angehoben wird, überstieg den Betrag von 800.- DM. Bei dieser Sachlage konnte der Senat ebenfalls offen lassen, ob die aus der gesetzlichen Pflegeversicherung für die Unterbringung eines Pflegebedürftigen in einer Behinderteneinrichtung nach § 43 a SGB XI zu zahlende Pauschale von monatlich bis zu 500.- DM als Sachleistung voll anzurechnen ist (BSG, Urteil vom 13.03.2001; B 3 P 17/00 R), mit der Folge, dass bei zeitweiser häuslicher Pflege eine Kombinationsleistung zu erbringen wäre (so Udsching, SGB XI, 2.Aufl.§ 43 a Nr.5). Denn in jedem Fall würde die Pflegezulage nach dem BVG den Anspruch auf Pflegegeld wegen häuslicher Pflege zum Ruhen bringen. Dass die Ruhensvorschrift des § 34 Abs.1 Nr.2 SGB XI dem Willen des Gesetzgebers entspricht, wonach Doppelzahlungen aus öffentlichen Kassen für den gleichen Zweck vermieden werden sollen, hat das BSG mehrfach dargelegt (BSG Urteil vom 29.04.1999; B 3 P 15/98 R; Urteil vom 17.05.2000; B 3 P 5/99 R; Urteil vom 10.10.2000; B 3 P 2/00 R). Danach sind Leistungen der Pflegeversicherung nachrangig gegenüber den Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit nach dem BVG und den Leistungssystemen, die das BVG entsprechend anwenden, wie im Falle des Impfschadens der B.M ... Dieses Rangverhältnis ist in § 13 Abs.1 SGB XI noch einmal ausdrücklich niedergelegt. Dass die erweiterte Pflegezulage nach § 35 Abs.6 BVG zur Folge hat, dass Teile der übrigen Beschädigtenversorgung auf höhere Heimunterbringungskosten anzurechnen sind, ändert an der Ruhensvorschrift des § 34 Abs.1 Nr.2 SGB XI nichts. Ebensowenig kommt es darauf an, ob der Pflegebedürftige Leistungen der Versorgungsverwaltung nicht in Anspruch nehmen will. Er hat insoweit kein Wahlrecht; entscheidend ist nur, dass die Versorgungsverwaltung ihre Leistungspflicht anerkannt hat (vgl. Udsching, a.a.O., § 34 Nr.9). Die Einwendungen der Kläger, die darauf abzielen, dass die Heimkosten von der Kriegsopferfürsorge, welche nach § 13 Abs.2 Nr.3 SGB XI im Verhältnis zur Pflegeversicherung nachrangig zu leisten hat, getragen werden sollen, gehen daher ins Leere. Damit steht fest, dass der Anspruch der Kläger an sie als Rechtsnachfolger ihrer Tochter Pflegegeld wegen häuslicher Pflege aus der gesetzlichen Pflegeversicherung für die Zeit vom 01.04.1995 bis Ende September 1999 auszuzahlen, unbegründet ist. Die Berufungen der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Bayreuth vom 28.07.1998 waren mit der Kostenfolge aus § 193 SGG zurückzuweisen.

Zur Zulassung der Revision bestand kein Anlaß (§ 160 Abs. 2 Nrn. 1 und 2 SGG).