S 28 KR 757/13

I. Der Bescheid der Beklagten vom 27.03.2012 in der Gestalt des Wider-spruchsbescheids vom 12.06.2013 wird aufgehoben und die Beklagte ver-pflichtet, dem Kläger die Kosten für den Akku-Kompressor Power II i.H.v. 105,67 EUR zu erstatten.

II. Außergerichtliche Kosten sind zu erstatten.

III. Die Berufung wird zugelassen.

Tatbestand:

Zwischen den Beteiligten ist die Kostenerstattung für einen Akku-Kompressor zum Auf-pumpen der Reifen des Rollstuhls des Klägers streitig.

Der bei der Beklagten versicherte Kläger (geb. 1954) ist querschnittsgelähmt und auf einen Rollstuhl angewiesen.

Die Gemeinschaftspraxis C. u.a. verordnete dem Kläger am 10.05.2010 einen Akku-Kompressor zum Aufpumpen der Rollstuhlreifen als Ersatzbeschaffung nach Kostenübernahmezusage der Beklagten.

Die B-Firma erstellte darauf hin am 18.05.2010 ein Angebot i.H.v. 105,67 EUR, das sie an die Beklagte übersandte.

Die Beklagte lehnte mit Schreiben vom 11.06.2010 gegenüber der B-Firma eine Hilfsmit-telversorgung ab und übersandte ihr den Kostenvoranschlag zurück.

Am 05.11.2010 stellte die B-Firma dem Kläger 105,67 EUR in Rechnung. Auf der Rechnung heißt es: "Da der Kompressor von Ihrer Kasse abgelehnt wurde, müssen wir Ihnen diesen in Rechnung stellen" und "Rechnungsdatum ist gleich Leistungsdatum". Der Kläger beglich die Rechnung am 17.11.2010.

Mit Schreiben vom 31.05.2011 stellte der Kläger bei der Beklagten Antrag auf Kostener-stattung für die Beschaffung des Akku-Kompressors.

Am 26.03.2012 erkundigte sich der Kläger telefonisch bei der Beklagten nach dem Stand seines Antrages.

Mit Bescheid vom 27.03.2012 lehnte die Beklagte den Antrag auf Kostenerstattung ab. Der beantragte Kompressor II mit Akku zähle der Art nach zu den Gebrauchsgegenständen des täglichen Lebens und sei daher gesetzlich von der Kostenübernahme ausgeschlossen.

Der Kläger legte am 30.03.2012 Widerspruch ein.

Mit Widerspruchsbescheid vom 12.06.2013 wurde dem Widerspruch nicht abgeholfen. Zur Begründung führte die Beklagte an, dass der beantragte handelsübliche Akku-Kompressor zu den allgemeinen Gebrauchsgegenständen zähle, die von der Verordnung und Kostenübernahme zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung – unabhängig von der Erkrankung oder Behinderung – gänzlich ausgeschlossen seien. Dies entspreche der Abgrenzung des BSG zwischen Hilfsmitteln und Gebrauchsgegenständen des täglichen Lebens.

Der Kläger hat am 09.07.2013 Klage zum Sozialgericht München erhoben. Zur Klagebe-gründung hat er u.a. ausgeführt, dass er früher von der Beklagten mit einem Akku-Kompressor versorgt worden, dieser jedoch kaputt gegangen sei.

In der mündlichen Verhandlung hat der Kläger ausgeführt, dass er ungefähr alle 2-3 Wo-chen die Reifen seines Rollstuhls mit dem Akku-Kompressor aufpumpe. Er besitze ein Handbike (dessen Kosten die Beklagte übernommen habe), das an den Rollstuhl angeschlossen werde. Mit diesem Handbike bewege er sich immer, wenn er mehr als ungefähr 100 m zurückzulegen habe. Teilweise lege er am Tag auch bis zu 50 oder 60 km mit dem Handbike zurück.

Der Kläger beantragt:

Der Bescheid der Beklagten vom 27.03.2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 12.06.2013 wird aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, dem Kläger die Kosten für den Akku-Kompressor Power II i.H.v. 105,67 EUR zu erstatten.

Die Beklagte beantragt

Klageabweisung.

Sie hat ausgeführt, dass sie mit ihren Leistungserbringern vertraglich vereinbart habe, dass bei der Auslieferung eines Adaptivrollstuhls bei Bedarf eine normale Luftpumpe mitgeliefert werde. Bei Luftpumpen handele es sich aber um Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens.

Im Übrigen wird zur Ergänzung des Sachverhalts wegen der Einzelheiten auf die Akte der Beklagten und die Akte des Sozialgerichts verwiesen.

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist zulässig und begründet. Der Bescheid der Beklagten vom 27.03.2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 12.06.2013 ist rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten. Der Kläger hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Kostenerstattung für den Akku-Kompressor Power II i.H.v. 105,67 EUR.

Die Versicherten erhalten die Leistungen grundsätzlich als Sach- und Dienstleistungen (§ 2 Abs. 2 SGB V). Gem. § 13 Abs. 1 SGB V darf die Krankenkasse anstelle der Sach- oder Dienstleistung Kosten nur erstatten, soweit es das SGB V oder das SGB IX, das vorliegend nicht einschlägig ist, vorsieht. Da der Kläger keine Kostenerstattung gem. § 13 Abs. 2 SGB V gewählt hatte, kommt als Grundlage für den geltend gemachten Anspruch allein § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V in Betracht, der wie folgt lautet: "Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, so-weit die Leistung notwendig war."

Der Anspruch gem. § 13 Abs. 3 Satz 1 2. Alt. SGB V ist gegeben, wenn die Krankenkasse die Erfüllung eines Naturalleistungsanspruchs rechtswidrig abgelehnt und der Versicherte sich die Leistung selbst beschafft hat, wenn weiterhin ein Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung besteht, die selbst beschaffte Leistung notwendig ist und die Selbstbeschaffung eine rechtlich wirksame Kostenbelastung des Versicherten ausgelöst hat (vgl. BSG, Urteil vom 17.12.2009, Az. B 3 KR 20/08, Rn. 10).

Vorliegend besteht nach Auffassung der Kammer ein Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung. Zwar hat die Beklagte vor der Selbstbeschaffung keinen ablehnenden Bescheid gegenüber dem Kläger persönlich erlassen. Sie hat jedoch gegenüber der B-Firma als Vertreterin des Klägers eine ablehnende Entscheidung getroffen. Spätestens mit der Rechnung der B-Firma vom 05.11.2010 und somit vor der Selbstbeschaffung wurde der Kläger über die Ablehnung informiert.

Der Kläger besaß auch einen Sachleistungsanspruch auf Versorgung mit dem streitge-genständlichen Akku-Kompressor.

Gem. § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte einen Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Be-hinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind.

§ 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V umfasst grundsätzlich auch einen Anspruch auf Versorgung mit Zubehörteilen, wenn sie zum Gebrauch des Hilfsmittels erforderlich sind (vgl. BSG, Urteil vom 06.02.1997, Az. 3 RK12/96, Rn. 15). Der Anspruch auf ein Hilfsmittel umfasst nach der Rechtsprechung des BSG aber noch weitergehend alles, was erforderlich ist, um dem Versicherten den bestimmungsgemäßen Gebrauch des Hilfsmittels zu ermöglichen (BSG, ebenda, Rn. 16).

Danach stellen Luftpumpen wie der streitgegenständliche Akku-Kompressor Zubehör zum Rollstuhl dar. Hiervon scheint auch die Beklagte auszugehen, die mit ihren Leistungserbringern vertraglich vereinbart hat, dass bei der Auslieferung eines Adaptivrollstuhls bei Bedarf eine normale Luftpumpe mitgeliefert werde.

Das Aufpumpen der Reifen fällt auch nicht in die Eigenverantwortung des Versicherten wie z.B. die Pflege und ordnungsgemäße Behandlung des Hilfsmittels (vgl. BSG, Urteil vom 27.11.1990, Az. 3 RK 31/89, Rn. 14), da aufgepumpte Reifen Voraussetzung für die Fortbewegung im Rollstuhl sind.

Die Beklagte weist zwar zutreffend darauf hin, dass es sich bei Luftpumpen um allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens handelt. Nach der Rechtsprechung des BSG hat das Gesetz jedoch den Leistungsausschluss in Bezug auf Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens nur für das Hilfsmittel selbst vorgesehen, nicht aber für Zusatzteile, Zubehör und Betriebsmittel (BSG, Urteil vom 06.02.1997, Az. 3 RK 3/96, Rn. 12 m.w.N.). Die Beklagte kann daher die Leistungsablehnung nicht auf diesen gesetzlichen Leistungsausschluss stützen.

Im Fall des Klägers ist die Versorgung mit dem Akku-Kompressor auch subjektiv erforderlich. Die Versorgung mit einer normalen Luftpumpe wäre nicht ausreichend für den Gebrauch seines Rollstuhls. Der Kläger hat in der mündlichen Verhandlung dargelegt, dass er ungefähr alle 2-3 Wochen die Reifen seines Rollstuhls mit dem Akku-Kompressor auf-pumpe. Er besitze ein Handbike (dessen Kosten die Beklagte übernommen habe), das an den Rollstuhl angeschlossen werde. Mit diesem Handbike bewege er sich immer, wenn er mehr als ungefähr 100 m zurückzulegen habe. Teilweise lege er am Tag auch bis zu 50 oder 60 km mit dem Handbike zurück. Die Kammer sieht es als offenkundig an, dass le-diglich mit einem Akku-Kompressor – und nicht mit einer normalen Luftpumpe - die Reifen des klägerischen Rollstuhls mit dem notwendigen Luftdruck gefüllt werden können, der für den vom Kläger näher beschriebenen Gebrauch seines Rollstuhls erforderlich ist.

Der Klage war daher stattzugeben.

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183,193 SGG.

Die Berufung war zuzulassen, da die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat (§ 144 Abs. 2 Nr. 1 SGG).