S 27 KA 83/18

1. Der Beschluss des Beklagten vom 17.01.2018 wird aufgehoben. 2. Der Beklagte wird verurteilt, über den Widerspruch des MVZ M. GmbH vom 13.11.2017 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden. 3. Der Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens einschließlich der Kosten des Beigeladenen. 4. Der Streitwert wird auf 5.000 EUR festgesetzt. 5. Die Sprungrevision wird zugelassen.

Tatbestand:

Die Klägerin wendet sich gegen die Verlegung einer genehmigten Anstellung von einem Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) in ein anderes.

Am 4.8.2017 beantragte das MVZ M. GmbH die Verlegung der genehmigten Anstellung der Fachärztin für Humangenetik Dr. M1 in das MVZ für L. GmbH, der späteren Beigeladenen. Die Antragstellerin führte aus, die Voraussetzungen für die Verlegung der genehmigten Anstellung nach § 24 Abs. 7 Satz 2 Ärzte-Zulassungsverordnung (Ärzte-ZV) seien erfüllt. Zwar befinde sich das abgebenden und das aufnehmende MVZ in unterschiedlicher Trägerschaft. Beide seien aber in Besitz einer identischen Gesellschaft, nämlich der A. GmbH. Es bestehe also Identität der Gesellschafter wie von der Gesetzesbegründung zu § 24 Abs. 7 Satz 2 Ärzte-ZV gefordert. Beigefügt war eine Übernahmevereinbarung zwischen den MVZ und Frau Dr. M1 vom 4.7.2017.

Mit Beschluss vom 6.9.2017 lehnte der Zulassungsauschuss für Ärzte, H., den Antrag ab. Hiergegen legte M. GmbH am 13.11.2017 Widerspruch ein. Mit Beschluss vom 17.1.2018 hob der Beklagte den Beschluss des Zulassungsausschusses vom 6.9.2017 auf und genehmigte, ab 18.1.2018 die genehmigte Anstellung von Frau Dr. M1 mit dem Faktor 0,5 zum MVZ für L. GmbH zu verlegen. Zur Begründung führte der Beklagte aus, die beantragte Verlegung der genehmigten Anstellung sei genehmigungsfähig. § 24 Abs. 7 Satz 2 Ärzte-ZV erlaube, die Verlegung einer genehmigten Anstellung entsprechend der Vorschrift zur Verlegung eines Vertragsarztsitzes. Das Bundessozialgericht (BSG) habe den sehr vagen Wortlaut der Vorschrift durch die Gesetzesbegründung insoweit als konkretisiert angesehen, dass ohne Zweifel der Sachverhalt geregelt sei, dass eine Betreiber-GmbH bzw. mehrere GmbHs mit identischen Gesellschaftern Anstellungsgenehmigungen zwischen "ihren" MVZ verschieben wollen (BSG; Urteil vom 11.10.2017, B 6 KA 38/16 R, Rdnr. 20). Danach genüge für die Verlegung genehmigter Anstellungen, dass die Trägergesellschaften der beteiligten MVZ – wie hier – (rechtlich) identische Gesellschafter hätten (so auch die Literatur). Mit der Verlegungsgenehmigung werde zugleich die Anstellung des ärztlichen Stelleninhabers beim empfangenden MVZ genehmigt. Die bisherige, dem abgebenden MVZ erteilte Anstellungsgenehmigung gehe – wie eine Konzession – "automatisch" auf das empfangende MVZ über.

Mit ihrer am 20.3.2018 erhobenen Klage macht die Klägerin geltend, der Wortlaut der Norm mache deutlich, dass nur dann eine bereits genehmigte Anstellung von einem MVZ in ein anderes verlegt werden könne, wenn der Adressat und Inhaber der Anstellungsgenehmigung derselbe Rechtsträger sei. Würde eine Arztstelle von einem MVZ in ein anderes MVZ eines anderen Trägers verlegt, müsse die Anstellung neu genehmigt werden. Die Anstellungsgenehmigung könne deshalb nicht wie eine Konzession automatisch auf das empfangende MVZ übergehen.

Die Anstellungsgenehmigungen im MVZ seien höchstpersönliche Rechtspositionen, die nicht übertragbar seien, weil nur mit Hilfe der Anstellungsgenehmigungen gewährleistet sei, dass das MVZ den zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung notwendigen Qualifikationsanforderungen genüge. Die Berechtigung zur Leistungserbringung werde im Vertragsarztrecht förmlich zuerkannt, damit Klarheit darüber herrsche, wer zur Teilnahme an der Versorgung berechtigt und verpflichtet sei. Aus systematischen Gründen verbiete sich die automatische Übertragung der Anstellungsgenehmigung auf einen anderen Rechtsträger, so dass von dem aufnehmende MVZ eine Anstellungsgenehmigung gemäß § 95 Abs. 2 Satz 7 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (SGB V) beantragen müsse. Die Gesetzesbegründung spreche zwar von Gesellschafter-Identität. Angesichts des klaren Wortlauts und der Gesetzessystematik sowie des Umstandes, dass dem Gesetzgeber die Systematik des Zulassungsverfahrens sicher bekannt gewesen sei, sei die Formulierung seines Willens in der Gesetzesbegründung schlichtweg missglückt. Vermutlich habe er sich auf Gesellschaften des bürgerlichen Rechts (GbR) beziehen wollen, wo anders als bei einer GmbH der einzelne Gesellschafter nach außen im Rechtsverkehr auftrete. Auch das Urteil des BSG vom 11.10.2017 stehe dem nicht entgegen, denn dort sei keine Aussage zu der hier streitigen Rechtsfrage getroffen worden. Streitige Rechtsfrage sei gewesen, ob ein Anspruch auf Zulassung eines MVZ zur vertragsärztlichen Versorgung bestehe, wenn dieses durch die Verlegung von Arztanstellungen aus anderen MVZ der Betreibergesellschaft gegründet werde.

Es liege auch ein Systembruch vor, denn dem Inhaber der Anstellungsgenehmigung, dem abgebende MVZ, obliege es, einen Antrag auf Verlegung zu stellen, dieser beantrage aber die Begünstigung eines Dritten, des aufnehmenden MVZ. Für eine solche Konstellation, in der Antragsteller und Begünstigter auseinanderfielen, die Begünstigung jedoch statusrechtlicher Natur sei, biete das Sozialverfahrensrecht keine ausreichenden Rechtsschutzmöglichkeiten. Schließlich ergebe sich aus der Rechtsnatur der Anstellungsgenehmigung als Statusrecht und höchstpersönliches Recht, das untrennbar mit der Person des Berechtigten verbunden sei, dass dieses nicht von einer anderen Person als der Berechtigten beantragt werden könne.

Die Klägerin beantragt, den Beschluss des Beklagten vom 17.01.2018 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, über den Widerspruch des M. GmbH vom 13.11.2017 unter Beachtung des Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.

Der Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.

Zur Begründung seines Antrags nimmt er Bezug auf seinen Beschluss vom 17.1.2018. Ergänzend hat der Beklagte Bezug genommen auf den Referentenentwurf des GKV-VSG und eine Stellungnahme des Bundesverbands Medizinischer Versorgungszentren vom 5.11.2014 hierzu. Dieser Anregung sei die Bundesregierung im Gesetzentwurf vom 29.12.2014 gefolgt, in dem sie die Worte " oder bei Identität der Gesellschafter " in die Begründung aufgenommen habe. In der mündlichen Verhandlung hat der Beklagte beantragt, die Sprungrevision zum Bundessozialgericht zuzulassen.

Mit Beschluss vom 13.4.2018 ist das aufnehmende MVZ, das MVZ für L. GmbH nach § 75 Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zum Verfahren beigeladen worden. Die Beigeladene hat sich dem Antrag des Beklagten angeschlossen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird verwiesen auf den Inhalt der Prozessakte der Kammer, der Verwaltungsakte des Beklagten und der weiteren, in der Sitzungsniederschrift genannten Akten und Unterlagen. Diese haben vorgelegen und sind zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht worden.

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist zulässig. Die Kammer hat auf die Beiladung der angestellten Ärztin Frau Dr. M1, auch als einfache Beiladung nach § 75 Abs. 1 SGG verzichtet, weil Frau Dr. M1 sich bereits in der Übernahmevereinbarung vom 4.7.2017 mit der Verlegung ihrer genehmigten Anstellung zur Beigeladenen einverstanden erklärt hat. Auch das abgebende MVZ war nicht beizuladen. Dieses hat zwar als Inhaber der Anstellungsgenehmigung zutreffend den Antrag auf Verlegung gestellt, die rechtlichen Interessen des aufnehmenden MVZ sind jedoch gerade wegen des Beschlusses des Beklagten eher berührt, so dass diese Beiladung sinnvoll erschien.

Die Klage ist begründet. Der Beschluss des Beklagten war aufzuheben, denn die Verlegung einer genehmigten Anstellung von einem MVZ, das von einer juristischen Person des Privatrechts betrieben wird, zu einem MVZ, das von einer anderen juristischen Person des Privatrechts betrieben wird, ist gesetzlich nicht vorgesehen.

Als Rechtsgrundlage für die hier begehrte Verlegung einer genehmigten Anstellung kommt allein § 24 Abs. 7 Ärzte-ZV in Betracht. Dort heißt es, der Zulassungsausschuss darf den Antrag eines Vertragsarztes auf Verlegung seines Vertragsarztsitzes nur genehmigen, wenn Gründe der vertragsärztlichen Versorgung dem nicht entgegenstehen (§ 24 Abs. 7 Satz 1 Ärzte-ZV). Entsprechendes gilt für die Verlegung einer genehmigten Anstellung (§ 24 Abs. 7 Satz 1 Ärzte-ZV).

Der Wortlaut der Norm gibt keine Auskunft darüber, ob die Verlegung einer genehmigten Anstellung von einer juristischen Person des Privatrechts zu einer anderen vom Gesetzgeber als zulässig erachtet worden ist. Einigkeit dürfte in Literatur und Rechtsprechung bestehen, dass § 24 Abs. 7 Satz 1 Ärzte-ZV nur den Fall erfasst, dass ein zugelassener Vertragsarzt seinen Vertragsarztsitz verlegt. Nicht hingegen dürfte von § 24 Abs. 7 Satz 1 Ärzte-ZV der Fall erfasst sein, dass die Anstellungsgenehmigung, die ein Vertragsarzt für einen weiteren Arzt z.B. im Rahmen des Jobsharing hat, von diesem zu einem anderen Vertragsarzt verlegt werden kann. Vielmehr müsste dieser andere Vertragsarzt, wenn er den angestellten Arzt übernehmen möchte, eine neue Anstellungsgenehmigung beim Zulassungsausschuss beantragen, so dass dieser Sachverhalt nicht von Satz 2 "entsprechendes gilt für die Verlegung einer genehmigten Anstellung" nicht erfasst sein dürfte.

Der Gesetzgeber hat zu der Änderung des § 24 Abs. 7 Ärzte-ZV durch Art. 15 Nr. GKV-VSG erklärt: "Mit der Ergänzung in Absatz 7 wird sichergestellt, dass MVZ bei Zulassung und Betrieb nicht gegenüber Vertragsärztinnen und Vertragsärzten benachteiligt werden. MVZ und Vertragsärztinnen und Vertragsärzten müssen gleich Gestaltungsmöglichkeiten haben. Daher wird die Verlegung der Anstellungsgenehmigung von einem MVZ in ein anderes MVZ (gleicher Trägerschaft oder bei Identität der Gesellschafter) geregelt. Eine solche Übertragung der Anstellungsgenehmigung ist analog der Sitzverlegung bei der Zulassung zulässig. Danach ist die Verlegung nur dann zulässig, wenn Gründe der vertragsärztlichen Versorgung dem nicht entgegenstehen"(BT-Drucksache 18/4095, S.146). Leitgedanke des Gesetzgebers bei der Regelung des § 24 Abs. 7 Satz 2 Ärzte-ZV war demnach, eine Schlechterstellung von MVZ gegenüber Vertragsärzten zu verhindern, nicht aber eine Besserstellung zu erreichen, in dem juristischen Personen des Privatrechts anders als natürlichen Personen erlaubt wird, genehmigte Anstellung ihrer Beschäftigten von einer GmbH in eine anderen GmbH zu verlegen.

Daran ändert nach Überzeugung der Kammer der auf Betreiben des Bundesverbandes Medizinischer Versorgungszentren in die Gesetzesbegründung, nicht aber in das Gesetz, aufgenommene Zusatz "in gleicher Trägerschaft oder bei Identität der Gesellschafter" nichts. Unabhängig davon, ob man diesen Zusatz als missglückten Versuch der Berücksichtigung der Verlegung von genehmigten Anstellung zwischen als GbR betriebenen MVZ mit den gleichen natürlichen Personen verstehen will, ist der Sinn und Zweck der Regelung die Gleichstellung, aber nicht die Besserstellung nicht außer Acht zu lassen.

Noch mit Urteil vom 23.3.2011 hatte das BSG festgestellt, dass es der Trägerin eines MVZ nicht möglich sei, auf die Anstellung einer Ärztin in einem MVZ zugunsten von deren Anstellung in einem anderen MVZ, das ebenfalls in Trägerschaft der damaligen Klägerin stand, zu verzichten (Urteil des BSG vom 23.3.2011, B 6 KA 8/10 R, Juris). Mit § 24 Abs. 7 Satz 2 Ärzte-ZV sollte dies unter dem Gesichtspunkt der Chancengleichheit der MVZ nach Ansicht des Gesetzgebers unerwünschte Ergebnis korrigiert werden (vgl. BSG, Urteil vom 11.10.2017, B 6 KA 38/16 R, Rdnr. 20 m.w.N.). Dieses kann aber nur erreicht werden, wenn die Verlegung von genehmigten Anstellungen auf MVZ in gleicher Trägerschaft beschränkt wird.

Anders ist es hier. Sowohl das abgebende als auch das aufnehmende MVZ sind Gesellschaften mit beschränkter Haftung. Lediglich ist eine weitere Gesellschaft mit beschränkter Haftung, die A. GmbH, Gesellschafterin der beiden GmbHs. Die A. GmbH ist – soweit ersichtlich - selbst nicht zur Gründung eines MVZ berechtigt (vgl. § 95 Abs. 1 a SGB V). A. wird u.a. als Beispiel dafür genannt, dass Private-Equity-Gesellschaften als Finanzinvestoren, die das Geld von Anlegern in zeitlich begrenzten Fonds sammeln, um damit Unternehmen zu kaufen und nach Ablauf des Fonds den Anlegern ihr Kapital und ihren Gewinn zurückzahlen, deren Geschäftszweck es also ist, die übernommenen Unternehmen möglichst schnell mit hohem Gewinn wieder zu verkaufen (vgl. Anouschka Wasner, Wie stark werden sich Private-Equity-Übernahmen auf die ambulante Versorgung auswirken?, 4.2.2019, www.medical-tribune.de/praxis-und-wirtschaft/niederlassung-und-kooperation/artikel/wie-stark-werden-sich-private-equity-uebernahmen-auf-die-ambulante-versorgung-auswirken/, abgerufen am 11.4.2019).

Bereits mit dem GKV-VStG hatte der Gesetzgeber zum Ausdruck gebracht, dass die Unabhängigkeit medizinischer Entscheidungen in der vertragsärztlichen Versorgung vor reinen Kapitalinteressen zu schützen sei und ein Mittelabfluss an private, rein gewinnorientierte Organisationen verhindert werden solle (vgl. BT-Drucksache 17/6906, Seite 70,71). Begründet wurde dies damit, dass die Erfahrungen der letzten Jahre gezeigt hätten, dass MVZ besonders in den kapitalintensiven Bereichen wie der Labormedizin oder der operierenden Augenheilkunde immer häufiger von Investoren gegründet würden, die keinen fachlichen Bezug zur medizinischen Versorgung hätten, sondern allein Kapitalinteressen folgten (BT-Drucksache 17/6906, a.a.O.). Mit der Neuregelung der Gründereigenschaft für MVZ sollten deshalb diejenigen Leistungserbringer ausgeschlossen werden, über deren Ankauf bisher Investoren ohne fachlichen Bezug zur medizinischen Versorgung die Voraussetzungen für die Gründung von MVZ erfüllten (BT-Drucksache 17/6906, a.a.O.). Auf diesen Gesichtspunkt ist auch das BSG in seiner Entscheidung vom 16.5.2018 (B 6 KA 1/17 R, Juris) eingegangen, in dem es auf die Entwicklungsgeschichte des § 95 Abs. 1 a SGB V verweist (Rdnr.30).

Berücksichtigt man die Entwicklungsgeschichte des § 95 Abs. 1 a SGB V und den gesetzgeberischen Willen, Gefahren für die Unabhängigkeit medizinischer Entscheidungen entgegenzuwirken, so ist es nach Überzeugung der Kammer nur möglich, genehmigte Anstellungen von einem MVZ desselben Trägers zu einem anderen MVZ zu verlegen. Der auf Betreiben des Verbandes Medizinischer Versorgungszentren in die Gesetzesbegründung eingefügte Zusatz " ... oder bei Identität der Gesellschafter" läuft dem Ziel der Unabhängigkeit medizinischer Entscheidungen zu Wider und ist deshalb ohne eine anderslautende Entscheidung des Gesetzgebers bei der Auslegung von § 24 Abs. 7 Satz 2 Ärzte-ZV nicht beachtlich. Im Übrigen, auch wenn es nicht Gegenstand dieser Entscheidung ist, da beide MVZ im Bezirk der Klägerin tätig sind, ist auch zu bedenken, dass eine Gesellschafterin wie die A. GmbH bundesweit alleinige Gesellschafterin von MVZ ist. Inwieweit es Einfluss auf die Bedarfsplanung verschiedener Bezirke hat oder wie dies zu handhaben ist, wenn die Verlegung genehmigten Anstellungen wegen der Identität der Gesellschafterin in Betracht käme, brauchte hier aber nicht entschieden zu werden.

Nach alledem war der Beschluss des Beklagten aufzuheben und der Beklagte zu verpflichten, über den Widerspruch der M. GmbH erneut zu entscheiden.

Die Kostenentscheidung folgt § 197 a Sozialgerichtsgesetz (SGG) in Verbindung mit § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Da sich das wirtschaftliche Interesse an der Verlegung der genehmigten Anstellung nicht ohne weiteres beziffern lässt, war hier vom Regelstreitwert in Höhe von 5.000 EUR auszugehen (§ 52 Abs. 2 Gerichtskostengesetz, GKG).

Die Kammer hat die Sprungrevision wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassen (§ 161 in Verbindung mit § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG).