S 4 KA 2933/12

1. Der Beschluss des Beklagten vom 16.12.2009 wird auf-gehoben. 2. Der Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. 3. Der Streitwert wird endgültig auf 60.000,- EUR festgesetzt.

Tatbestand:

Zwischen den Beteiligten ist der Entzug der Zulassung zur Teilnahme an der ver-tragsärztlichen Versorgung im Streit.

Der geborene Kläger ist seit als.-arzt in niedergelassen und war seit die-sem Zeitpunkt dort zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Die Kriminalpolizei nahm ihm Jahr 2001 aufgrund einer Strafanzeige Ermittlungen gegen den Kläger auf, aus denen sich ergab, dass der Kläger Patienten ohne medizinische Indikation und ohne Aufklärung über die damit verbundenen Risiken geimpft hatte. In anderen Fällen hatte er nicht nur von Patienten, sondern auch von deren Begleitpersonen die Versichertenkarte verlangt und anschließend die Begleitperson eine hausärztliche Grundvergütung abgerechnet. In einem ersten Urteil des LG M. vom 20.09.2006 wurde der Kläger wegen Körperverletzung und Betrug zu einer Gefängnisstrafe von drei Jahren und drei Monaten sowie zu fünf Jahren Berufsverbot verurteilt. Dieses Urteil hat der Bundesgerichtshof (BGH) mit Urteil vom 26.07.2007 aufgehoben und das Verfahren an eine andere Kammer des LG M. zurückverwiesen, weil die Urteils-absetzungsfrist nach § 275 abs. 1 StPO nicht beachtet worden war. Mit Urteil vom 25.07.2008 wurde der Kläger daraufhin vom LG wegen Körperverletzung und Be-trugs in mehreren Fällen zu einer Gefängnisstrafe von zwei Jahren und sechs Mona-ten verurteilt, wobei nunmehr jedoch kein Berufsverbot mehr verhängt wurde. Die Revision gegen dieses Urteil verwarf der BGH mit Beschluss vom 19.02.2009. Nach dem Strafantritt am 20.07.2009 befand sich der Kläger bis zum 03.08.2009 im ge-schlossenen und ab dem 04.08.2009 im offenen Vollzug. Seit dem 11.08.2009 konn-te er als Freigänger seine Arztpraxis weiterführen.

Aufgrund der strafrechtlich relevanten Vorfälle ordnete das Regierungspräsidium S. mit Bescheid vom 18.06.2009 das Ruhen der Approbation des Klägers an. Das Ver-waltungsgericht Karlsruhe (VG) hob diesen Bescheid mit Urteil vom 18.12.2007 auf, der Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg (VGH) ließ mit Beschluss vom 06.05.2008 wegen ernstlicher Zweifel an der Richtigkeit dieses Urteils allerdings die Berufung zu. Nach Eintritt der Rechtskraft des Strafurteils widerrief das Landesge-sundheitsamt zudem mit Bescheid vom 14.05.2009 die Approbation des Klägers und forderte ihn auf, die Approbationsurkunde abzugeben, da er sich nachträglich als unwürdig im Sinne des § 3 Abs.1 Satz 1 Nr. 2 BÄO erwiesen habe. Der Kläger erhob auch deswegen Klage beim VG und beantragte sogleich die Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung, nachdem die Behörde den Sofortvollzug angeordnet hatte. Mit Beschluss vom 16.07.2009 wies das VG den Antrag auf Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung zurück, die deswegen eingelegte Beschwerde beim VGH blieb ohne Erfolg. Der Kläger erhob gegen die Beschlüsse des VGH und des VG so-wie gegen die Anordnung des Sofortvollzugs Verfassungsbeschwerde beim Bundes-verfassungsgericht (BVerfG), woraufhin die Zweite Kammer des Ersten Senats den Sofortvollzug mit Beschluss vom 23.11.2009 durch einstweilige Anordnung gemäß § 32 BVerfGG vorläufig aussetzte. Das Bundesverfassungsgericht hat der Verfas-sungsbeschwerde des Klägers mit Beschluss vom 08.04.2010 stattgegeben, worauf-hin der VGH, an den die Sache zurückverwiesen worden war, auch die aufschieben-de Wirkung der Anfechtungsklage vor dem Verwaltungsgericht gegen den Widerruf der Approbation mit Beschluss vom 29.06.2010 wiederhergestellt hat. Mit Urteil vom 03.05.2011 hat das VG die Klage gegen den Approbationsentzug vom 14.05.2009 abgewiesen. Der VGH hat mit Urteil vom 01.03.2011 das Urteil des VG vom 18.12.2007 abgeändert und die Klage insgesamt abgewiesen. Das Bundesverwal-tungsgericht hat deswegen am 26.10.2011 die Revision zugelassen.

Der Streit um die Approbation des Klägers wurde schließlich im Jahr 2012 durch ei-nen Vergleich beendet, der zur Erledigung der noch anhängigen verwaltungsgericht-lichen Verfahren führte. Der Kläger und das Landesgesundheitsamt als Approbati-onsbehörde haben sich vergleichsweise dahingehend geeinigt, dass die Verfügungen vom 18.06.2007 und 14.05.2009 aufgehoben wurden und der Kläger seine ihm 1980 erteilte Approbation behalten darf. Der Kläger erklärte im Gegensatz den Verzicht auf die Approbation mit Ablauf des Monats Juli 2017, da er am sein 68. Le-bensjahr vollendet. Gleichzeit wurde vereinbart, dass der Kläger ab dem 01.08.2016 für die Zeit ab dem 01.08.2017 einen Antrag auf Wiedererteilung der Approbation stellen kann. Die noch beim Bundesverwaltungsgericht (BVerwG) und VGH im Hin-blick auf die Approbation noch anhängigen bzw. ruhenden Verfahren wurden von den Beteiligten im Rahmen dieses Vergleichs übereinstimmend für erledigt erklärt.

Noch während des laufenden Ermittlungsverfahrens hatte die Kassenärztliche Verei-nigung am 17.08.2004 beim Zulassungsausschuss für Ärzte (ZA) den Entzug der Kassenzulassung des Klägers beantragt.

Nach Anhörung des Klägers beschloss der ZA am 09.05.2007 gemäß § 95 Abs. 6 SGB V i.V.m. § 27 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) die Ent-ziehung der Zulassung des Klägers zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versor-gung. Zur Begründung wurde aus der Antragsschrift der Staatsanwaltschaft in dem Verfahren vor dem LG M. zitiert, wonach der Kläger manipulierte Honorarabrechnun-gen eingereicht und Patienten ohne deren Wissen und Einwilligung geimpft habe. Insbesondere aufgrund der gehäuften Körperverletzungstatbestände sei es gerecht-fertigt, die Zulassung umgehend zu entziehen, da die den Patienten gegenüber ge-zeigte Rücksichtlosigkeit es befürchten lasse, dass auch weitere Übergriffe gegen die Gesundheit der Patienten stattfinden könnten. Ein Vertragsarzt, der die Gesundheit seiner Patienten vorsätzlich schädige, sei für das System nicht mehr hinnehmbar. Mit weiterem Hinweis auf die in dem ersten Urteil des LG M. festgestellten Vermö-gens- und Körperverletzungsdelikte wurde ausgeführt, dass gröbliche Pflichtverlet-zungen des Klägers vorlägen. Durch diese sei das Vertrauen der vertragsärztlichen Institution in die ordnungsgemäße Behandlung der Versicherten und in der Recht-mäßigkeit der Abrechnungen durch den Vertragsarzt derart gestört, dass eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertragsarzt nicht mehr zugemutet werden könne (mit Hinweis auf BSG vom 20.10.2004 - B 6 KA 67/03 R -). Ein Verschulden sei hierfür nicht erforderlich (mit Hinweis auf BSG vom 25.10.1989 - 6 R KA 28/88 -).

Dem verfassungsmäßigen Grundsatz der Verhältnismäßigkeit sei allerdings nur dann Rechnung getragen, wenn die Entziehung das einzige Mittel sei, das vertragsärztli-che System gegen Störungen zu schützen, weswegen vorrangig die Verhängung einer Disziplinarmaßnahme zu prüfen sei. Andererseits setze eine Entziehung nicht unbedingt die Verhängung oder das Ergreifen von Disziplinarmaßnahmen voraus. Sei der Vertragsarzt nach entsprechender Belehrung über sein vertragswidriges Ver-halten nicht bereit, Pflichtverstöße einzustellen, sei ihm die Zulassung zu entziehen (mit Hinweis auf BSG vom 17.05.2001 - B 6 KA 8/01 R -). Durch ein Wohlverhalten könne der Arzt während des Entziehungsverfahrens sein früheres Fehlverhalten nur in seltenen Fällen wettmachen, weil diesem in der Regel ein größeres Gewicht zu-komme (mit Hinweis auf BSG vom 19.10.1971 - 6 RKA 15/70 -). Bezüglich der fest-zustellenden groben Pflichtverstöße wurde in dem Bescheid auf die Ausführungen in dem Urteil des LG M. vom 20.09.2006 Bezug genommen. Insbesondere die nach den Ausführungen des LG M. von dem Kläger vorgenommenen Aktivitäten, um auf zwei Zeugen einzuwirken, damit diese zu seinen Gunsten Aussagen bzw. ihre bisher gemachten Angaben abändern, hätten den Zulassungsausschuss zu dem Schluss kommen lassen, dass der Kläger zur Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit nicht ge-eignet sei, da das Vertrauensverhältnis zu ihm empfindlichst zerstört sei. Auch führ-ten die manipulierten Honorarabrechnungen zu einer erheblichen Störung des Ver-trauensverhältnisses.

Gleiches gelte für die Abrechnung der nicht zustande gekommenen Impfung zu Las-ten der gesetzlichen Krankenkassen bei dem Patienten, bei dem es aufgrund seiner Gegenwehr nicht zu einer Impfung gekommen sei. Besonders schwerwiegend im Sinne einer gröblichen Pflichtverletzung erachte der Zulassungsausschuss auch das vom Landgericht angeordnete Verbot der Ausübung als selbständiger niedergelas-sener Arzt für die Dauer von fünf Jahren. Der bisherige Zeitablauf führe nicht zu einer anderen Beurteilung, da in der Sitzung des ZA vom 11.02.2005 auf Gesuch des Klägers und seines Bevollmächtigten eine Entscheidung in der Angelegenheit bis zur Verkündung des Urteils des LG M. erfolgt sei; eine weitere Hinauszögerung des Verfahrens bis zu einer eventuellen Entscheidung des BGH könne nicht mehr erfol-gen. Der Tatbestand der "wiedererlangten Eignung" des Klägers im Sinne des BSG-Urteils vom 24.11.1993 (6 RKA 70/91) aufgrund des lange andauernden Ermittlungsverfahrens sei nach Auffassung des Zulassungsausschusses nicht gege-ben, da die letzte in der Urteilsbegründung des Landgerichts aufgeführte Tat vom 24.07.2001 datiere. Die Kassenärztliche Vereinigung Nordbaden habe den Zulassungsentziehungsantrag am 12.07.2004 gestellt. Auch habe sich der Zulassungsausschuss mit der Angelegenheit erstmals im Juli 2004 befasst, so dass die im Urteil zitierte Fünf-Jahresfrist nach Meinung des Zulassungsausschusses erst ab diesem Zeitpunkt beginne. Des Weiteren werde davon ausgegangen, dass eine Einsichtsfähigkeit des Klägers im Sinne eines Wohlverhaltens gemäß dem BSG-Urteil vom 24.11.1993 weiterhin zumindest in Teilbereichen nicht vorhanden sei. Hierzu werde auf das Schreiben des Klägers vom 01.01.2005 inklusive der beigefügten umfangreichend Akte verwiesen, mit welcher der Kläger versuche, die vielfältigen Anschuldigungen zu rechtfertigen bzw. zu widerlegen. Auch die Bevollmächtigten des Klägers hätten jeweils unabhängig voneinander ausgeführt, dass bei diesem eine gewisse "Berufsblindheit" vorhanden sei und es dadurch zu gewissen Fehlinterpretationen von Abrechnungsnormen oder zu "Merkwürdigkeiten" gekommen sei. Da es beim Kassenzulassungs-Entziehungsverfahren auch nicht um eine ausschließlich strafrechtlich relevantes Verhalten gehe, sondern um gröbliche Pflichtverletzungen, die aufgrund vorgenannter Ausführungen erwiesen seien, sei die Zulassungsentziehung vorzunehmen, da dies dazu diene das System der kassenärztlichen Versorgung vor Störungen zu bewahren und es damit funktionsfähig zu halten.

Mit Beschluss vom 16.12.2009 wies der Berufungsausschuss den deswegen einge-legten Widerspruch zurück. Durch die Rechtskraft des zweiten Strafurteils des LG M. vom 25.07.2008 stehe fest, dass der Kläger sich in erheblicher Weise schuldig ge-macht habe. Dass dieses Verhalten vertragsarztwidrig gewesen sei, sei dem Kläger inzwischen wohl bewusst, da er nach eigenen Angaben dieses Verhalten eingestellt habe, nachdem gegen ihn die strafrechtlichen Ermittlungen begonnen hatten. Dies ändere aber nichts daran, dass die Vertragspartner es Klägers das Vertrauen in die Redlichkeit seiner Abrechnung verloren hätten. Das Vertrauen sei nicht wieder dadurch hergestellt, dass der Kläger mehrere Jahre unter dem Druck des Strafver-fahrens sein Verhalten nicht fortgesetzt habe. Hierbei sei darauf hinzuweisen, dass der Entzug der Approbation und damit des Verbots ärztlicher Tätigkeiten gravieren-der sei als der Entzug der vertragsärztlichen Zulassung und das Verbot gesetzlich Versicherte zu behandeln. Dem Kläger sei es danach nicht verboten, eine Angestell-tentätigkeit als Arzt in einem Krankenhaus anzunehmen oder sich sonst ärztlich zu betätigen. Diese Entscheidung verliere ihre Rechtfertigung in dem Verlust des Ver-trauensverhältnisses, auf dem die vertragsärztliche Abrechnung beruhe. Die Korrekt-heit einer solchen Abrechnung seien zwingende Voraussetzung des gesamten Sys-tems, da es schlicht unmöglich sei, jede einzelne Abrechnung nachzuprüfen. Stelle sich heraus, dass einer der Vertragspartner nicht korrekt gehandelt habe, habe dies den Entzug der vertragsärztlichen Zulassung zur Folge, was zwingend sei. Der BerA ordnete zudem den Sofortvollzug seiner Entscheidung an. Dies wurde damit begrün-det, dass es den Vertragsparteien nicht länger zugemutet werden könne, mit dem Kläger zusammen zu arbeiten. Gerade die Abrechnung nicht indizierter Leistungen über einen langen Zeitraum indiziere die Zulassungsentziehung, da nur so die Integ-rität des vertragsärztlichen Versorgungssystems auf Dauer sichergestellt werden könne.

Der Bevollmächtigte des Klägers erhob deswegen am 08.03.2010 beim Sozialgericht Karlsruhe (SG) Klage (Az: S 4 KA 897/10) und beantragte gleichzeitig die Wieder-herstellung der aufschiebenden Wirkung (S 1 KA 898/10 ER).

Mit Beschluss vom 17.03.2010 hat das SG die aufschiebende Wirkung der Klage angeordnet. Die Anordnung des Sofortvollzuges sei schon deshalb fehlerhaft, weil insoweit ersichtlich kein Ermessen ausgeübt worden sei. Zwar sprächen mit Blick auf die - rechtskräftige - strafrechtliche Verurteilung wegen Betruges zum Nachteil der Beigeladenen zu Ziff. 5 und wegen Körperverletzung in 46 Fällen gewichtige An-haltspunkte dafür, dass die Entscheidung, die Zulassung zur Teilnahme an der ver-tragsärztlichen Versorgung wegen gröblicher Pflichtverletzung zu entziehen, recht-mäßig sei. Eine abschließende Entscheidung hierüber müsse jedoch dem Haupt-sacheverfahren vorbehalten bleiben. Der Kläger habe glaubhaft und nachvollziehbar vorgetragen, dass sein Patientenstamm zu über 90 % aus Versicherten der gesetzli-chen Krankenversicherung bestehe und eine Umstellung seiner Vertragsarztpraxis auf eine reine Privatpraxis schon wegen der Bevölkerungsstruktur an seinem Nieder-lassungsort und des Gebührenanteils aus der Behandlung von privat Versicherten an seinem Gesamtgewinn keine tragfähige Erwerbsgrundlage biete. Die somit mögliche Existenzvernichtung wäre im Hinblick auf das Alter des geborenen Klägers sowie die aktuelle wirtschaftliche Lage vermutlich irreparabel. Denn die Patienten des Klä-gers müssten sich in die Behandlung eines anderen Vertragsarztes begeben und würden diesen Arztwechsel nach allgemeiner Lebenserfahrung nicht ohne besondere Gründe wieder rückgängig machen (mit Hinweis auf die Ausführungen in BVerfG, NJW 1995, 1457). Auch ein Wechsel des bisher selbständig erwerbstätigen Klägers in ein Angestelltenverhältnis als Arzt, z.B. in einem Krankenhaus oder als Beratungs-arzt bei einer Behörde, dürfte sich mit Blick auf das Alter des Klägers und die aktuelle Wirtschaftslage kaum realisieren lassen. Zu berücksichtigen sei zu Gunsten des Klägers nach Auffassung der erkennenden Kammer zumindest im vorliegenden Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes weiter, dass die im Strafverfahren abgeurteilten erheblichen Verfehlungen mittlerweile nahezu 10 Jahre zurück lägen und der Kläger seither gleichwohl ununterbrochen weiter an der vertragsärztlichen Versorgung der gesetzlich Versicherten teilgenommen habe, ohne dass - soweit beim derzeitigen Sach- und Streitstand ersichtlich - weitere Vorfälle, die eine gröbliche Pflichtverletzung beinhalteten, aufgetreten seien. Beim derzeitigen Sach- und Streitstand bestehe bei einer vorläufigen Fortsetzung seiner vertragsärztlichen Tätigkeit auch kein konkreter Anhalt dafür, dass der Ast seine beruflichen Pflichten verletzen werde. Die Beklagte habe Gegenteiliges nicht vorgetragen. Schließlich hätten, trotz der (ersten) Verurteilung im September 2006, die auch seinem Patientenstamm nicht verborgen geblieben sein dürfte, die Patienten offenbar weiterhin hohes Vertrauen in die ärztlichen Kenntnisse und Fähigkeiten des Klägers, wie die Entwicklung der Fallzahlen seiner Praxis von Patienten im Quartal 1/07 auf Patienten im Quartal 4/09 eindrucksvoll belege.

Die deswegen beim Landessozialgericht Baden-Württemberg (LSG) eingelegte Be-schwerde wurde zurückgenommen.

Die Klage wurde u.a. damit begründet, dass der Kläger in einem sozial schwierigen Stadtteil von M. praktiziere, in dem der Anteil an Privatpatienten zwischen und % liege. Die angegriffene Maßnahme bedeute für den Kläger, welcher mehrere An-gestellte beschäftige, den Verlust von % seiner Einnahmen und führe daher zum Verlust seiner Praxis. Der Kläger habe sich vor zehn Jahren eines - auch strafrecht-lich relevanten - Fehlverhaltens schuldig gemacht, danach aber nicht mehr. Selbst das Landesgesundheitsamt halte ihn daher nicht für unzuverlässig, sondern "ledig-lich" für unwürdig zur Ausübung des Arztberufes. Hinter dem Widerruf der Approba-tion habe daher auch nicht die Sorge gestanden, dass er sich künftig nochmals straf-bar machen werde, sondern die Auffassung, dass niemand Arzt sein dürfe, der sich strafbar gemacht habe. Insofern habe auch das Landesgesundheitsamt dem Zeitab-lauf und dem späteren Wohlverhalten des Klägers nicht das erforderliche Gewicht beigemessen. Dass der Beklagte insoweit auf ein mehr als 10 Jahre zurückliegendes Fehlverhalten zurückgreife sei ermessensfehlerhaft. Dass das Wohlverhalten des Klägers auch unter dem Eindruck eines laufenden Strafverfahrens zustande gekom-men sein könnte, sei aus logischen Gründen nicht zu auszuschließen, weswegen dieser Aspekt nicht zu hoch bewertet werden dürfe.

Mit Beschluss vom 18.03.2010 wurden zum Verfahren die AOK Baden-Württemberg, der Landesverband der BKK Baden-Württemberg, die IKK Baden-Württemberg und Hessen, die Landwirtschaftliche Krankenkasse Baden-Württemberg, der Verband der Ersatzkassen e.V. sowie die Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg beige-laden.

Der Kläger beantragt,

die Entscheidung des Berufungsausschusses für Ärzte für den Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg vom 16.12.2009 aufzuhe-ben.

Der Beklagte und die zu Ziff. 5 beigeladene Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg beantragen,

die Klage abzuweisen.

Der Beklagte und die Beigeladene zu Ziff. 5 halten die angegriffenen Entscheidungen für rechtmäßig.

Der Beklagte ist der Auffassung, dass das SG in seinem Beschluss über die Wieder-herstellung der aufschiebenden Wirkung im einstweiligen Rechtsschutz den Be-schluss der Beklagten fehlinterpretiert habe, da sehr wohl Ermessen ausgeübt wor-den sei. Das vom Berufungsausschuss verwendete Wort "zwingend" sei in der Weise gebraucht worden, dass für den Berufungsausschuss angesichts der erheblichen Verfehlungen des Klägers eine andere Entscheidung bei der Ausübung des Ermes-sens nicht geboten gewesen sei. Es gebe Verhaltensweisen, die auch bei wohlwol-lender Betrachtung eines Fehlverhaltens eine andere Entscheidung schlicht nicht mehr zuließen. Wer gesunde Menschen ohne deren Zustimmung körperlich verletze und impfe, habe in der Behandlung der Versicherten nichts mehr verloren. Der Ver-stoß gegen den hippokratischen Eid erscheine dem BerA so schwerwiegend, dass allein darauf schon der Verlust des Vertrauensverhältnisses gestützt werden müsse. Sofern das Bundesverfassungsgericht für den Entzug der Approbation im einstweili-gen Rechtsschutz eine andere Auffassung vertreten habe, könne dies nicht ohne weiteres auf den Verlust der kassenärztlichen Zulassung übertragen werden. Im Üb-rigen sei es - nicht nur beim Kläger - üblich, dass % der Einnahmen einer haus-ärztlichen Praxis aus der Behandlung gesetzlicher Versicherter bezogen würden. Hierdurch werde jedoch nicht ein dermaßen grober Verstoß gegen vertragsärztliche Verpflichtungen gerechtfertigt. Schließlich sei davon auszugehen, dass der Kläger - wie alle anderen Ärzte auch - eine Altersversorgung bei der Versorgungsanstalt für Ärzte in T. unterhalte. Ob er dort mit 60, 61 oder 62 Jahren oder gegebenenfalls später in Rente gehe, sei nicht von Belang. Es wirke sich lediglich auf seine Rente aus, wenn er aus Gründen der Zulassungsentziehung früher eine Rente beantragen müsse. Dies alles müsse dem Kläger aber bekannt gewesen sein, als er gegen vertragsärztliche Verpflichtungen in erheblichem Maße verstoßen habe. Diese Verstöße könnten nicht damit gerechtfertigt werden, dass der Kläger nun sein Alter anführe oder weiterhin die Akzeptanz seiner Patienten in der Behandlung genieße. Auch die lange Dauer des Verfahrens rechtfertige es nicht, von der Schwere der Ver-fehlungen Abstand zu nehmen. Die Verfehlungen seien nicht in einem milderen Licht zu sehen, nur weil sie schon lange her seien. Die strafrechtliche Verjährung gelte für das Vertrauensverhältnis zwischen den Vertragsärzten und ihren Partnern nicht. Dem Berufungsausschuss fehle jegliches Verständnis dafür, dass es möglich sei, dass ein rechtskräftig zu einer Freiheitsstrafe verurteilter Arzt im Wege des Freigangs seine Praxis weiterführe, obwohl die Gründe, die zu seiner Verurteilung geführt hätten in seinem Berufsfeld zu suchen seien.

Am 25.10.2011 wurde eine mündliche Verhandlung durchgeführt, in deren Anschluss nach Anhörung der anwesenden Beteiligten mit deren Zustimmung das Verfahren gemäß § 114 Abs. 2 SGG bis zum Abschluss des klägerseitig vor der Verwaltungs-gerichtsbarkeit parallel betriebenen Verfahrens über den Approbationsentzug aus-gesetzt worden ist.

Der Beklagte hat in seiner Sitzung vom 14.03.2012 die Sache erneut beraten und seinen Vorsitzenden ermächtigt, dem Bevollmächtigten des Klägers die Auffassung des BerA wie folgt mitzuteilen:

"1. Der Berufungsausschuss hält daran fest, dass Dr. die Zulassung zu entziehen ist. Die Entziehungsgründe ergeben sich aus dem Beschluss des Zulassungsaus-schusses. 2. Wenn sich die Approbationsbehörde mit Herrn Dr. auf das Belassen der Appro-bation für einen bestimmten Zeitpunkt einige, werde das Berufungsausschuss für die Zulassung einen entsprechenden Beschluss fassen und sich ebenfalls mit Herrn Dr. L. auf einen Endzeitpunkt einigen. 3. Dieser Endzeitpunkt kann aber nicht das 68. Lebensjahr sein. Der Berufungsaus-schuss ist der Auffassung, dass mit Erreichen der Altersgrenze des 65. Lebensjahres ein Zeitpunkt erreicht sei, in dem es auch Herrn Dr. zumutbar sei, seine Tätigkeit zu beenden. Er erhält dann Rente von der zuständigen Versorgungskasse, eine Tätigkeit über diesen Rentenbeginnzeitpunkt hinaus hält der Berufungsausschuss nicht für geboten."

Der Klägerbevollmächtigte ist diesem Einigungsvorschlag mit der Begründung ent-gegengetreten, dass das weitere Praktizieren es dem Kläger - auch wenn diesem bei einem Renteneintritt mit 65 Jahren keine Rentenkürzung drohe - angesichts einer kostspieligen Scheidung erlaube, die durch die Scheidung erfolgten Einbußen bei seiner Alterssicherung zu vermindern.

Mit Schreiben vom 09.08.2012 teilte der Beklagte mit, dass der Berufungsausschuss nicht bereit sei, eine längere Tätigkeit als die Tätigkeit bis zum 65. Lebensjahr zu dulden. Danach möge der Kläger von seiner Rente leben. Es wurde deswegen beim SG beantragt, Termin zur mündlichen Verhandlung anzuberaumen. Das Verfahren wurde daraufhin vom SG unter dem neuen Aktenzeichen S 4 KA 2933/12 fortgeführt.

Am 06.05.2014 wurde vom SG ein Erörterungstermin durchgeführt.

Für die weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vortrags der Beteiligten wird auf die beigezogenen Verwaltungsakten und die Akten des SG Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist zulässig und begründet. Die Zulassungsentziehung ist unverhältnismä-ßig und war daher aufzuheben.

Nach § 95 Abs. 6 Satz 1 SGB V ist die vertragsärztliche Zulassung zu entziehen, wenn ihre Voraussetzungen nicht oder nicht mehr vorliegen, der Vertragsarzt die vertragsärztliche Tätigkeit nicht aufnimmt oder nicht mehr ausübt oder seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt. Der Zulassungsausschuss hat von Amts wegen über die vollständige oder hälftige Entziehung der Zulassung zu beschließen, wenn die Voraussetzungen nach § 95 Abs. 6 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch gegeben sind, § 27 Satz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV).

Bei der Feststellung der Sozialgerichte, ob der Arzt ein Delikt begangen und damit seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt und sich als ungeeignet für die vertragsärztliche Tätigkeit erwiesen hat, dürfen vorliegende bestandskräftige Ent-scheidungen anderer Gerichte und auch die Ergebnisse staatsanwaltschaftlicher Er-mittlungen verwertet werden (BSG, Beschluss vom 5.5.2010 - B 6 KA 32/09 B = MedR 2011, 307; BSG, Beschluss vom 02. April 2014 – B 6 KA 58/13 B –, juris).

Ausgehend von den Feststellungen in dem rechtskräftigen Urteil des LG M. vom 25.07.2008 betreffend Körperverletzungen und Betrugshandlungen in mehreren Fäl-len ist ein ganz erhebliches, strafrechtlich relevantes Verhalten des Klägers nachge-wiesen; zur Vermeidung von Wiederholungen zu den zugrundeliegenden Sachver-halten wird auf das Urteil des LG M. Bezug genommen. Die zahlreichen strafrechtlich relevanten Taten des Klägers erfüllten im Jahr 2001 den Vorwurf der gröblichen Ver-letzung vertragsärztlicher Pflichten durch den Kläger. Eine gröbliche Pflichtverletzung im Sinne des § 95 Abs. 6 SGB V liegt vor, wenn durch sie das Vertrauen der Kas-senärztlichen Vereinigung und der Krankenkassen insbesondere in die ordnungsge-mäße Behandlung der Versicherten und in die Rechtmäßigkeit der Abrechnungen durch den Arzt so gestört ist, dass diesen eine weitere Zusammenarbeit mit dem Arzt nicht zugemutet werden kann (BSG vom 25.10.1989 - 6 RKa 28/88 = BSGE 66, 6, 8 und BVerfG vom 28.3.1985 - 1 BvR 1245/84 = BVerfGE 69, 233, 234 = SozR 2200 § 368a Nr. 12). Dabei gehört insbesondere die Verpflichtung zur genauen Abrechnung zu den Grundpflichten des Arztes (vgl. BSG vom 25.10.1989 und BVerfG vom 28.3.1985 aaO; BSG, Urteil vom 24. November 1993 – 6 RKa 70/91 –, SozR 3-2500 § 95 Nr 4, BSGE 73, 234-244).

Der strafrechtlichen Verurteilung des Klägers liegen jedoch Vorgänge aus den Jah-ren 1998 bis 2001 zugrunde. Zwar kommt es insoweit nicht auf die heutige Sichtwei-se an. Doch beurteilt sich die Entziehung der Zulassung zur vertragsärztlichen Ver-sorgung nach der Sachlage zum Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung. Später liegende Umstände - wie eine Verhaltensänderung - sind nach der neuen Rechtsprechung des BSG in einem Verfahren auf Wiederzulassung zu würdigen (Änderung der ständigen Rechtsprechung durch BSG, Urteil vom 17. Oktober 2012 – B 6 KA 49/11 R –, SozR 4-2500 § 95 Nr 26, BSGE 112, 90-108; BSG, Beschluss vom 02. April 2014 – B 6 KA 58/13 B –, juris).

Bereits zum Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung konnte eine nachhaltige Vertrauensstörung nicht mehr festgestellt werden. Die letzte Verwaltungsentschei-dung ist diejenige des Berufungsausschusses vom 16.12.2009 und erfolgt damit acht Jahre nach den letzten nachgewiesenen strafrechtlich relevanten Handlungen des Klägers zum Nachteil seiner Patienten und des Systems der kassenärztlichen Ver-sorgung. Bereits zu diesem Zeitpunkt hatte das Bundesverfassungsgericht im Ver-fahren betreffend die Approbation des Klägers festgestellt, dass von den Vorinstan-zen keine hinreichend konkreten Gefahren für das Gemeinwohlinteresse festgestellt worden waren, sollte der Kläger weiter als Arzt praktizieren (BVerfG, Einstweilige Anordnung vom 23. November 2009 – 1 BvR 2709/09 –, juris). Das BVerfG hat im Anschluss daran bestätigt, dass es in den angegriffenen Entscheidungen an einer verfassungsrechtlich haltbaren Feststellung einer konkreten Gefahr für wichtige Ge-meinschaftsgüter durch eine weitere Berufstätigkeit des Beschwerdeführers schon vor Rechtskraft fehlte (BVerfG, Stattgebender Kammerbeschluss vom 08. April 2010 – 1 BvR 2709/09 –, juris).

Ohne die Verfehlungen des Klägers zu relativieren kann festgestellt werden, dass die verfehlungsfreie Zeitspanne von 2001 bis Ende 2009 für eine Reaktion des Systems der kassenärztlichen Versorgung auf die Vergehen des Klägers als lang erscheint und fraglich ist, ob die Reaktion der Zulassungsentziehung nach langjährigem "Wohl-verhalten" des Klägers noch als angemessen betrachtet werden kann und ob nach diesem Zeitablauf noch von einem erschütterten Vertrauensverhältnis ausgegangen werden kann.

Unter Berücksichtigung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit sowie des Grund-rechts der Berufsfreiheit des betroffenen Arztes aus Art. 12 Abs. 1 GG darf die Zu-lassungsentziehung nur ausgesprochen werden, wenn sie das einzige Mittel zur Si-cherung und zum Schutz der vertragsärztlichen Versorgung ist (vgl. BSG vom 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 = BSGE 73, 234ff = SozR 3-2500 § 95 Nr. 4; BSG, Be-schluss vom 19. Juni 1996 – 6 BKa 25/95 –, juris). Der Kläger hatte während der jahrelangen Auseinandersetzungen um seine strafrechtliche Schuld, seine Approbation und seine versorgungsärztliche Zulassung jahrelang um seine berufliche Existenz zu bangen. Hierbei kam es vermehrt auch zu unzutreffenden und ihn daher unrechtmäßig belastenden Verwaltungsentscheidungen und Gerichtsentscheidungen.

Gröbliche Pflichtverletzungen, die zum Zeitpunkt der Entscheidung der Zulassungs-gremien länger als fünf Jahre zurückliegen, können eine Zulassungsentziehung rechtfertigen, sofern sie besonders gravierend sind oder bis in die Gegenwart hinein fortwirken (BSG, Urteil vom 19. Juli 2006 – B 6 KA 1/06 R –, SozR 4-2500 § 95 Nr. 12). Gröbliche Pflichtverletzungen liegen zwar vor, doch erscheint die Entziehung der Zulassung nach dem genannten langen Zeitraum nicht mehr als verhältnismäßig. Denn der Kläger hat inzwischen seine Approbation zurückerlangt und jahrelang ohne weitere Vorkommnisse der vorgenannten Art und offenbar im Vertrauen seiner Pati-enten als Arzt praktiziert.

Der beklagte BerA hat unabhängig von den voranstehenden Ausführungen zudem inzwischen indirekt eingeräumt, dass er selbst nicht mehr von einer nachhaltigen Störung des Vertrauensverhältnisses ausgeht, da er bereits 2012 das Angebot unter-breitet hat, sich ebenfalls mit dem Kläger auf einen Endzeitpunkt einigen, wenn sich die Approbationsbehörde mit dem Kläger auf das Belassen der Approbation für einen bestimmten Zeitpunkt einigt.

Dieser Einigung lässt sich zwar keine rechtsverbindliche Zusage entnehmen, dass dem Kläger die Zulassung zeitlich im selben Umfang belassen werden sollte wie die Approbation. Dennoch hat der Beklagte damit - und insofern auch rechtlich relevant - eingeräumt, dass er das Vertrauen aufbringen kann, dem Kläger die Zulassung bis zur Vollendung des 65. Lebensjahres zu belassen. Der Hinweis auf die dann zumut-bare Inanspruchnahme einer Altersrente geht im vorliegenden Zusammenhang je-doch fehl, da es nicht Aufgabe des Beklagten ist, über den Beginn und die angemes-sene Höhe von Ruhestandsleistungen an den Kläger zu entscheiden. Sofern das im vorliegenden Kontext maßgebliche Vertrauen in einen Zusammenarbeit bis zum 65. Lebensjahr aufgebracht werden kann, muss es auch danach noch vorhanden sein, weil der Abstand zu den Delikten des Klägers in der Vergangenheit sich kontinuierlich vergrößert und damit die -Wohlverhaltensphase des Klägers sich entsprechend verlängert. Das Vertrauen in den Kläger ist insofern jedenfalls nicht in der Weise teil-bar, dass es ihm zunächst zugesprochen und danach aus - im Wesentlichen sach-fremden - Erwägungen der Alterssicherung wieder abgesprochen wird. Insofern hat auch der Beklagte den Grundsatz zu beachten, dass staatliche Entscheidungen nicht willkürlich begründet werden dürfen (BSG, Urteil vom 11. Dezember 2002 – B 6 KA 32/01 R –, SozR 3-1500 § 54 Nr 47, BSGE 90, 207-214, SozR 3-5520 § 31 Nr. 11).

Nach dem Angebot des Beklagten, eine Zulassung bis zur Vollendung des 65. Le-bensjahres zu ermöglichen, konnte die Verweigerung der weiteren Zulassung nach der Vollendung des 65. Lebensjahres nicht mehr willkürfrei mit den noch weiter zu-rückliegenden alten Verfehlungen des Klägers begründet werden. Zwar hat das BSG entschieden, dass zu den Gestaltungsmöglichkeiten, die ein Arzt, der seine Zulas-sung wegen gröblicher Pflichtverletzungen verloren hat, zur Vermeidung einer aus wirtschaftlichen Gründen bestehenden Härte iS des § 25 Satz 2 Ärzte-ZV ergreifen muss, grundsätzlich die Inanspruchnahme vorgezogener Altersrente zählt (BSG, Ur-teil vom 29. September 1999 – B 6 KA 22/99 R –, SozR 3-5520 § 25 Nr. 3, SozR 3-2500 § 98 Nr. 5). Die diese Entscheidung tragenden Erwägungen sind aber nicht auf die vorliegende Sachverhaltskonstellation übertragbar, in der das Vertrauen zunächst als wieder ausreichend anzusehen ist und danach dann wegen alter Verfehlungen erneut abgesprochen werden soll. Es ist aber als in erheblichem Maße widersprüch-lich anzusehen, die Zumutbarkeit der Zusammenarbeit mit dem Kläger vorüberge-hend bis zur Vollendung des 65. Lebensjahres zu bejahen und danach wieder - ohne dass sich im Sachverhalt etwas zu Lasten des Klägers geändert hätte - zu verneinen.

Zwar ist dem Beklagten zugute zu halten, dass er dem Kläger insoweit entgegenge-kommen ist und daraus nicht bereits negative Schlüsse zulasten des Beklagten ge-zogen werden sollten, zumal es sich lediglich um ein Vergleichsangebot und nicht um eine verbindliche rechtliche Entscheidung handelte. Dennoch lässt sich dem Angebot des Beklagten entnehmen, dass die Grundlage für eine weitere Zusammenarbeit offenbar bis zur Vollendung des 65. Lebensjahres bejaht worden ist.

Schließlich und letztendlich dürfte auch durch das Wohlverhalten des Klägers nach seiner strafrechtlichen Verurteilung und dem Abbüßen der Strafe eine Zulassungs-entziehung nicht mehr gerechtfertigt sein. Sofern auf die geänderte Rechtsprechung des BSG zum sog. Wohlverhalten Bezug genommen wird, gelten die neuen Grunds-ätze erst für Entziehungsentscheidungen nach der Veröffentlichung der Entschei-dung des BSG und damit nicht für den vorliegenden Fall. Danach wäre das spätere Wohlverhalten des Klägers aus Gründen des Vertrauensschutzes zusätzlich zu sei-nen Gunsten zu berücksichtigen (vgl. BSG, Urteil vom 17. Oktober 2012 – B 6 KA 49/11 R –, SozR 4-2500 § 95 Nr. 26, BSGE 112, 90-108, juris-RdNr. 56). Hierauf kommt es nach den voranstehenden Ausführungen indes nicht mehr an, da bereits 2009 keine nachhaltige Störung des Vertrauensverhältnisses mehr zu erkennen war und spätestens seit dem Angebot auf weitere Zusammenarbeit im Jahre 2012 bis zum 65. Lebensjahr dies auch nicht mehr von dem Beklagten konsequent vertreten worden ist.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG iVm § 154 Abs. 1 und § 162 Abs. 3 i.V.m. § 154 Abs. 3 VwGO. Eine Erstattung außergerichtlicher Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst (vgl. BSG, Urteil vom 13. Oktober 2010 – B 6 KA 29/09 R –, SozR 4-1300 § 63 Nr. 13).

Die Entscheidung über die endgültige Festsetzung des Streitwertes in Höhe von 60.000,- EUR ergibt sich aus § 197 a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 63 Abs. 2 Satz 1 und 52 Abs. 1 und 2 des Gerichtskostengesetzes. Dabei legt das erkennende Gericht in Zulassungssachen, in denen konkrete Angaben über den in Aussicht genommenen oder zu erwartenden Umfang der vertragsärztlichen Tätigkeit nicht vorliegen, für je-des der 12 Quartale des maßgeblichen 3-Jahres-Zeitraums (vgl. hierzu BSG SozR 4-1920 § 52 Nr. 1 und SozR 4-1920 § 47 Nr. 1, ferner LSG Baden-Württemberg vom 06.03.2006 - L 5 KA 4495/05 W-B -) den Regelstreitwert von 5.000,00 EUR zu Grunde (vgl. insoweit auch BSG SozR 4-1920 § 47 Nr. 1 und vom 19.05.2006 - B 6 KA 12/06 R -).