L 4 KR 114/00

I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Landshut vom 25. Mai 2000 wird zurückgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Streitig ist, ob Kosten zu erstatten sind, die für die Ehefrau des Klägers als dessen Begleitperson bei einer Anschlussheilbehandlung entstanden sind.

Der am ...1923 geborene Kläger ist als Rentner Mitglied der Beklagten. Er befand sich vom 04.03.1998 bis 14.03.1998 im Universitätsklinikum R ... zu einer vierfachen Bypass-Operation. Vom 16.03.1998 bis 06.04.1998 wurde in der B ... Klinik W ... eine Anschlussheilbehandlung durchgeführt. Von dort wurden seiner Ehefrau am 02.04.1998 für Aufenthalt und therapeutische Leistungen insgesamt 1.045,00 DM (19 Tage a 55,00 DM) in Rechnung gestellt deren Erstattung der Kläger beantragte. Die Beklagte teilte dem Kläger mit Bescheid vom 06.04.1998 mit, eine zusätzliche Begleitperson für eine Rehabilitationsmaßnahme sei nicht erforderlich, weil in dem mit der B ... Klinik abgeschlossenen Versorgungsvertrag sichergestellt werde, dass das entsprechende Pflegepersonal für einen reibungslosen Kuraufenthalt vorhanden ist.

Am 24.04.1998 forderte die Beklagte dann ärztliche Befunde beim Kläger an, aus denen hervorgehen solle, dass er aus medizinischen Gründen die durchgeführte Rehabilitationsmaßnahme nicht ohne eine Begleitperson durchführen konnte.

Mit Schreiben vom 24.04.1998 legte der Kläger gegen den Bescheid vom 06.04.1998 mit der Begründung Widerspruch ein, aufgrund seiner schweren Gehbehinderung habe er während des stationären Aufenthalts ständige Hilfe durch seine Frau beim Waschen, Anziehen, beim Gang zur Toilette usw. benötigt. Eine Hilfestellung durch die Angestellten der Klinik im C ... habe es nicht gegeben. Er bat nochmals um Kostenerstattung.

Auf Anfrage der Beklagten bei der B ... Klinik teilte deren Stationsärztin T ... mit Schreiben vom 17.06.1998 mit, selbstverständlich wäre eine Hilfestellung des Fachpersonals jederzeit möglich gewesen. Der Patient habe diese aber nicht erbeten und lieber die Hilfe der Ehefrau in Anspruch genommen. Dies sei aus psychologischer Sicht verständlich. Die Durchführung der Heilmaßnahme wäre aber ohne Begleitperson ebenso möglich gewesen.

Daraufhin lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 12.06.1998 erneut die Kostenübernahme für eine Begleitperson ab. Auch hiergegen erhob der Kläger Widerspruch. Der Widerspruch wurde mit Widerspruchsbescheid vom 31.07.1998 abgewiesen.

Hiergegen richtete sich die am 04.09.1998 zum Sozialgericht Landshut erhobene Klage, mit der der Kläger vortrug, er sei aufgrund seines Gesundheitszustandes auf die Hilfe seiner Ehefrau bei der Anschlussheilbehandlung angewiesen gewesen. Für die Einholung einer externen ärztlichen Bescheinigung sei kein Hinweis gegeben worden, da er direkt aus der Klinik zur Anschlussheilbehandlung gekommen sei. Er sei auch nicht darauf hingewiesen worden, dass eine Hilfestellung durch das Fachpersonal erfolgen würde. Die Bevollmächtigten des Klägers gaben dann an, der Kläger, der am Samstag (14.03.1998) von der Universitätsklinik entlassen worden war, habe am Montag (den 16.03.1998) bei der AOK in Abensberg mündlich die Mitnahme seiner Ehefrau zu genehmigen beantragt. Denselben Antrag habe er am 16.03.1998 in der B ... Klinik gestellt.

Das Sozialgericht holte zu den Fragen, ob der Kläger während der Anschlussheilbehandlung auf die ständige Hilfestellung durch seine Ehefrau angewiesen war und ob das Rehaziel in gleicher Weise auch ohne Begleitperson hätte erreicht werden können, ein Gutachten nach Aktenlage durch Dr.L ... ein. Die Gutachterin kam nach Auswertung der vorhandenen ärztlichen Unterlagen zu dem Ergebnis, dass der Kläger nicht auf eine ständige Hilfestellung bzw. Betreuung durch seine Ehefrau angewiesen war.

Das Sozialgericht wies die Klage mit Urteil vom 25.05.2000 ab. Nach dem Sachverständigengutachten von Dr.L ... stehe fest, dass eine Begleitperson nicht erforderlich war, die Beklagte also die Kosten nicht zu tragen habe.

Gegen dieses Urteil richtet sich Berufung, mit der die Bevollmächtigten des Klägers insbesondere rügen, dass lediglich ein Gutachten nach Aktenlage eingeholt wurde.

Der Kläger beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Urteils des Sozialgerichts Landshut vom 25.05.2000 sowie der Bescheide vom 06.04.1998 und 12.06.1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 31.07.1998 zu verurteilen, die Kosten für die Ehefrau als Begleitperson während des stationären Aufenthaltes vom 16.03.1998 bis 06.04.1998 in Höhe von 1.045,00 DM zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der beigezogenen Akte der Beklagten sowie die Gerichtsakten erster und zweiter Instand Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die gemäß § 151 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung, deren Wert des Beschwerdegegenstandes 1.000,00 DM übersteigt (§ 144 SGG), ist zulässig, sie erweist sich jedoch als unbegründet.

Ein Kostenerstattungsanspruch, als dessen alleinige Anspruchsgrundlage § 13 Abs.3 SGB V in Frage kommt, scheitert bereits daran, dass dem Versicherten keine Kosten entstanden sind. Gemäß § 13 Abs.3 SGB V hat die Krankenkasse nämlich die Kosten in der entstandenen Höhe zu erstatten, die dem Versicherten entstehen, wenn die Kasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder sie eine Leistungs zu Unrecht abgelehnt hat. Kosten für den Aufenthalt der Ehefrau des Klägers in der B ... Klinik sind nicht dem Kläger, sondern dessen Ehefrau entstanden. An sie ist die Rechnung vom 02.04.1998 adressiert, in der für Aufenthalt und therapeutische Leistungen insgesamt 1.045,00 DM gefordert werden.

Ein Kostenerstattungsanspruch besteht jedoch auch dann nicht, wenn man entgegen der tatsächlichen Rechnungsstellung die Kosten des Aufenthalts seiner Ehefrau dem Kläger zuordnet, ihm also Kosten entstanden sind. Die Voraussetzungen für einen Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 Abs.3 SGB V sind nicht gegeben. Nach dieser Vorschrift hat die Krankenkasse Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung in der entstandenen Höhe zu erstatten, wenn sie eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch Versicherten Kosten entstanden sind. Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (siehe z.B. Beschluss vom 15.04.1997, SozR 3-2500 § 13 Nr.15) sind im Regelfall für eine selbstbeschaffte Leistung Kosten nicht zu erstatten, wenn der Versicherte sich die Leistung besorgt, ohne zuvor mit der Krankenkasse Kontakt aufzunehmen und deren Entscheidung abzuwarten. Der Kläger hat am 16.03.1998, also am Tag der Aufnahme in die B ... Klinik, bei der Beklagten beantragt, dass sie die Kosten für seine Ehefrau als Begleitperson übernehmen soll. Er hat damit zwar Kontakt mit der Kasse aufgenommen, deren Entscheidung aber nicht abgewartet. Die Ablehnung der Leistung konnte also nicht kausal für die Entstehung der Kosten gewesen sein. Darüber hinaus scheitert der Kostenerstattungsanspruch gemäß § 13 Abs.3 SGB V daran, dass die Leistung nicht notwendig war.

Nach § 11 Abs.3 SGB V umfassen die Leistungen bei stationärer Behandlung, in der sich der Kläger während des streitgegenständlichen Zeitraumes befand, auch die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson. Die Mitnahme der Ehefrau des Klägers war nicht aus medizinischen Gründen notwendig. Dies ergibt sich für den Senat zum einen aus dem überzeugenden Gutachten von Dr.L ... Der Senat ist, anders als die Klägerbevollmächtigten, nicht der Auffassung, dass eine Begutachtung nach Untersuchung erforderlich ist. Zu beurteilen ist nämlich der gesundheitliche Zustand des Klägers in der Zeit vom 16.03. bis 04.04.1998. Diesen Zustand kann ein Gutachter, der den Kläger jetzt untersucht, nicht überprüfen, ebenso wenig kann ihn der vom Klägerbevollmächtigten benannte behandelnde Arzt des Klägers, Dr.G ... beurteilen. Er hat den Kläger möglicherweise vor Krankenhausaufnahme gesehen, nicht jedoch vom 14. bis 16.03.1998, also unmittelbar vor der Aufnahme in die B ...klinik. Der aktuelle Zustand im Anschluss an eine Operation lässt sich weder durch Untersuchung vor der Operation vorhersehen, noch durch Begutachtung und Untersuchung nach dem Aufenthalt beurteilen. Einzig mögliches Beweismittel ist dann ein Aktenlagegutachten, dessen Einholung hat bereits das Sozialgericht veranlasst. Der Senat hält das Gutachten für schlüssig. Insbesondere weist die Gutachterin darauf hin, dass psychische Beeinträchtigungen, die vom Klägerbevollmächtigten als Grund für die Mitaufnahme der Ehefrau vorgetragen werden, weder im Befundbericht der Universitätsklinik R ... noch den Unterlagen der B ...klinik dokumentiert sind. Vielmehr wird der Zustand des Klägers als psychisch stabil beschrieben. Nur der psychische Befund könnte überhaupt eine medizinische Notwendigkeit für eine Begleitperson begründen, die vom Kläger zur Begründung angeführten körperlichen Beeinträchtigungen sind, wie übereinstimmend die Gutachterin und die B ...klinik angeben, kein Hindernis für eine sachgerechte Pflege durch das Pflegepersonal der Klinik.

Damit ist die medizinische Notwendigkeit für die Mitaufnahme der Ehefrau des Klägers als Begleitperson nicht überwiegend wahrscheinlich. Weitere Ermittlungen sind nicht geboten, insbesondere hat der Bevollmächtigte des Klägers den Antrag auf Einholung eines Gutachtens nach § 109 SGG in der mündlichen Verhandlung nicht mehr gestellt.

Die Kostenfolge ergibt sich aus § 193 SGG und entspricht dem Unterliegen des Klägers.

Gründe, die Revision gemäß § 160 SGG zuzulassen, sind nicht gegeben.