L 11 B 54/98 KA

Die Beschwerde des Antragstellers gegen den Beschluss des Sozialgerichts Dortmund vom 10.09.1998 wird zurückgewiesen. Der Antragsteller hat die außergerichtlichen Kosten der Antragsgegnerin auch für das Beschwerdeverfahren zu erstatten.

Gründe:

I.

Streitig ist im Beschwerdeverfahren, ob die Antragsgegnerin dem Antragsteller für die Quartale II/1994 bis IV/1997 vorläufig die von ihm erbrachten Laborleistungen mit einem Punktwert von 10,7 Pfennig zu vergüten hat.

Der Antragsteller ist als Arzt für Laboratoriumsmedizin in G. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.

Für die streitigen Quartale wurden die O III Leistungen des Antragstellers unter Anwendung der jeweiligen Fassung des HVM der Antragsgegnerin mit Punktwerten zwischen 5,5 Dpf. und 8,2 Dpf. im Primärkassenbereich und 6,0 und 8,7 Dpf. im Ersatzkassenbereich vergütet. Der Antragsteller legte gegen die Honorarbescheide Widersprüche ein mit der Begründung, die HVM-Regelungen der Antragsgegnerin, wonach Zielauftragsleistungen nach dem Abschnitt O III EBM einerseits und die sonstigen Laborleistungen andererseits mit verschiedenen Interventionspunktwerten zu vergüten gewesen wären, entsprächen nicht der Rechtsprechung des BSG. Für die Quartale II/1994 bis IV/1995 sind diese noch im Verwaltungsverfahren anhängig. Über den in der Hauptsache geltend gemachten Anspruch für die Quartale von I/1996 bis IV/1997 hat der Senat mit Urteil vom 16.12.1998 - L 11 Ka 184/98 - entschieden.

Am 17.07.1998 hat der Antragsteller den Antrag auf Erlaß einer einstweiligen Anordnung beim Sozialgericht Dortmund gestellt. Er hat dazu umfänglich auf 47 Seiten vorgetragen, er sei infolge der zunehmend schlechter gewordenen Vergütung der Laborleistungen unmittelbar vom Konkurs bedroht. Durch das Absinken der Punktwerte im Rahmen der Budgetierung werde in unzulässiger Weise das Morbiditätsrisiko auf die Vertragsärzte verlagert. Aus Artikel 14 und 12 Grundgesetz ergebe sich sein Anspruch auf angemessene höhere Honorierung seiner ärztlichen Leistungen.

Der Antragsteller hat beantragt,

die Antragsgegnerin zu verpflichten, vorläufig bis zur bestandskräftigen Entscheidung zu den Honorarbescheiden für die Quartale II/1994 bis IV/1997 seine Honoraransprüche für dieselben Quartale unter Zugrundelegung eines Punktwertes für auftragsgebundene Leistungen im Primär- und Ersatzkassenbereich von 10,7 Pfennig abzüglich jeweils bereits zugrundegelegter Punktwerte zu befriedigen, hilfsweise, die Antragsgegnerin vorläufig zu verpflichten, seine laufenden Honoraransprüche mit Beginn des Quartals IV/1997 unter Zugrundelegung eines Gesamtvergütungsanteiles für das Jahr 1995 bei der Fachgruppe der Laborärzte unter Berücksichtigung der Rechtsauffassung des Gerichtes und der Hinzuziehung der Urteile des Bundessozialgerichts vom 29.09.1993 und des Urteils vom 01.02.1995 sowie desjenigen vom 07.02.1996 zu befriedigen.

Die Antragsgegnerin hat beantragt,

den Antrag abzulehnen.

Sie hat im wesentlichen vorgetragen, durch den Erlaß einer einstweiligen Anordnung zugunsten des Antragstellers werde die Hauptsacheentscheidung in unzulässiger Weise vorweggenommen. Die finanzielle Situation des Antragstellers sei nicht ursächlich auf die bisherige Honorierung zurückzuführen.

Das Sozialgericht Dortmund hat mit Beschluss vom 10.09.1998 den Antrag abgelehnt. Der Antrag sei bereits mangels eines Anordnungsgrundes unbegründet. Zwischen den Auswirkungen der HVM-Regelungen, die vom Antragsgegner zur Überprüfung gestellt worden seien, und dem möglicherweise bevorstehenden Konkurs bestehe kein Kausalzusammenhang. Im übrigen begehre der Antragsgegner eine Verpflichtung der Antragsgegnerin, mit der nicht nur die Hauptsache vorweggenommen werde, sondern die auch über die mögliche Hauptsacheverpflichtung hinausgehe. Es bestehe auch kein Anordnungsanspruch. Bei summarischer Prüfung seien die HVM-Regelungen in den streitigen Quartalen nicht zu beanstanden. Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung bestehe nur ausnahmsweise ein Honoraranspruch in bestimmter absoluter Höhe. Dies stelle keine Einschränkung der Berufswahl in Gestalt einer objektiven Zulassungsvoraussetzung dar, sondern lediglich eine zulässige Berufsausübungsregelung i.S. von Art. 12 Abs. 1 Satz 3 Grundgesetz. Soweit der Antragsteller eine höhere Vergütung für die Quartale I/1996 bis IV/1997 verlange, komme hinzu, daß ab dem Quartal I/1996 der bis dahin bestehende Laborleistunghonorartopf gänzlich entfallen sei. Damit sei auch das Erfordernis einer Differenzierung zwischen auftragsgebundenen und nicht auftragsgebundenen Laborleistungen entfallen.

Mit seiner hiergegen gerichteten Beschwerde trägt der Antragsteller im wesentlichen vor, es liege angesichts des rapiden Punktwertverfalls in den vergangenen Jahren auf der Hand, daß dieser in absehbarer Zeit zum Konkurs führe. Bis 1998 habe er seine sämtlichen Eigenmittel für die Aufrechterhaltung der Praxis eingesetzt. Es lägen auch die Voraussetzungen für einen Honoraranspruch in bestimmter absoluter Höhe vor. Die Existenzgefährdung treffe nicht nur ihn selbst, sondern die Gesamtheit kleiner Laborpraxen.

Der Antragsteller beantragt,

den Beschluss des Sozialgerichts Dortmund vom 10.09.1998 aufzuheben und die beantragte Anordnung zu erlassen.

Die Antragsgegnerin beantragt,

die Beschwerde zurückzuweisen.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes, auch des Vorbringens der Beteiligten, wird auf die Gerichtsakten Bezug genommen, die Inhalt Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren, weiterhin auf die Prozeßakten des Verfahrens L 11 KA 184/98.

II.

Die zulässige Beschwerde ist nicht begründet. Das Sozialgericht hat zu Recht den Antrag auf Erlaß einer einstweiligen Anordnung zurückgewiesen.

Der Erlaß einer einstweiligen Anordnung über die in §§ 97 und 199 Abs. 2 und 3 Sozialgerichtsgesetz (SGG) geregelten Fälle hinaus ist im sozialgerichtlichen Verfahren auf Ausnahmefälle beschränkt, weil der Gesetzgeber trotz mehrfacher Änderungen des SGG einen solchen weitergehenden Rechtsschutz nicht vorgesehen hat. Nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfGE 46, 146 ff.; bestätigt durch Beschluss vom 24.10.1990 - 1 BVR 1028/90 -) verlangt jedoch Art. 19 Abs. 4 Satz 1 Grundgesetz, jedenfalls dann vorläufigen gerichtlichen Rechtsschutz zu gewähren, wenn ohne einen solchen schwere und unzumutbare, nicht anders abwendbare Nachteile entstünden, zu deren nachträglicher Beseitigung die Entscheidung in der Hauptsache nicht mehr in der Lage wäre. Nur unter diesen Voraussetzungen erachtet der Senat in ständiger Rechtsprechung (Beschlüsse vom 14.11.1990 L 11 S(Kr) 15/90; vom 16.01.1991 - L 11 S(Ka) 37/90 -; vom 30.09.1992 - L 11 S(Ka) 24/92 und vom 28.04.1998 - L 11 B 15/98 Ka) den Erlaß einer einstweiligen Anordnung analog § 123 Verwaltungsgerichtsordnung für zulässig. Ebenfalls nur unter diesen Voraussetzungen ist es ausnahmsweise zulässig, durch einstweilige Anordnung der Hauptsacheentscheidung ganz oder teilweise vorzugreifen.

Der Senat unterstellt zugunsten des Antragstellers, daß diese Voraussetzungen erfüllt sind, weil er unmittelbar vom Konkurs bedroht sein will. Nach der im Verfahren auf Erlaß einer einstweiligen Anordnung gebotenen summarischen Prüfung steht dem Antragsteller aber kein Anordnungsanspruch zu.

1. Zwar spricht einiges dafür, daß die HVM-Regelungen der Antragsgegnerin für die Vergütung der Laborleistungen in den Quartalen II/1994 bis IV/1995 nicht rechtmäßig waren. Das BSG hat in seiner Entscheidung vom 29.09.1993 (SozR 3-2500 § 85 Nr. 4) verlangt, daß im Fall der Bildung eines Teilbudgets für Laborleistungen beim Punktwert den Unterschieden Rechnung zu tragen sind, die sich daraus ergeben, daß Laborärzte ausschließlich Auftragsleistungen erbringen, während andere Laborleistungen ausführende Ärzte ihr Leistungsspektrum und ihren Leistungsumfang im wesentlichen selbst bestimmen können. Außerdem sei im Hinblick auf die unterschiedliche Kostenstruktur und die unterschiedlichen Rationalisierungspotentiale zwischen O III Leistungen und den übrigen Laborleistungen zu unterscheiden. Ob die HVM-Regelungen der Antragsgegnerin für die Zeit bis zum 31.12.1995 einer Überprüfung an diesen Maßstäben standhalten, ist zweifelhaft. Der HVM enthielt in § 3 Abs. 3 für die Primärkassen und in § 5 Abs. 3 für die Ersatzkassen lediglich eine Differenzierung bei den Mindestpunktwerten. Unterschieden wurde überdies nur zwischen aufgrund von Zielaufträgen erbrachten O III Leistungen einerseits, für die ein Interventionspunktwert von 6,2 Pfennig vorgesehen war, und sonstigen Laborleistungen andererseits, für die der Interventionspunktwert 5,7 Pfennig betrug. Damit war zum einen eine Differenzierung nur für den (Ausnahme)Fall vorgesehen, daß der Punktwert unter eine bestimmte Marke absank. Zum anderen fand sich nur eine Sonderreglung für auftragsgebundene O III Leistungen, aber keine Differenzierung zwischen nicht auftragsgebunden O III Leistungen auf der einen und O II und O I Leistungen auf der anderen Seite. Schließlich ist fraglich, ob eine Differenzierung von 0,5 Pfennig beim Interventionspunktwert der Höhe nach den Anforderungen des BSG genügt. Das LSG Baden-Württemberg ( Urteil vom 24.05.1995 - L 5 Ka 2440/94 - MedR 1995, 377, 379) und das LSG Bayern ( Urteil vom 29.01.1997 - L 12 Ka 104/95) haben eine solche Unterscheidung für betragsmäßig unzureichend gehalten. Allerdings betrafen beide Entscheidungen Fälle, in denen die Kassenärztlichen Vereinigungen - anders als hier - nachträglich Regelungen für vergangene Quartale trafen, also bereits absehbar war, ob die Regelung praktisch überhaupt Auswirkungen hatte.

Es kann aber hier letzlich offen bleiben, ob die Regelungen im HVM der Antragsgegenerin den Anforderungen des BSG genügten. Selbst wenn man davon ausgeht, daß sie rechtswidrig waren, ergibt sich kein Anspruch des Antragstellers auf die von ihm begehrte konkrete Vergütungshöhe. Die Gerichte sind grundsätzlich nicht befugt, rechtswidrige Vergütungsregelungen zu korrigieren und der Kassenärztlichen Vereinigung eine Vergütung in bestimmter Höhe vorzuschreiben (BSG SozR 3-5533 Nr. 763 Nr. 1). Aus der Mangelhaftigkeit einer die Honorarverteilung regelnden Rechtsgrundlage ergibt sich kein Anspruch auf eine bestimmte höhere Vergütung. Es steht vielmehr im Ermessen der für die Normsetzung zuständigen Vertreterversammlung der Antragsgegnerin, mit welchen Mitteln und in welcher Weise sie den rechtswidrigen Zustand beseitigt (vgl. BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 4). Eine dem Differenzierungsgebot entsprechende Verteilungsregelung muß nicht notwendig dazu führen, daß Laborleistungen nach O III EBM insgesamt oder auch nur die auftragsgebundenen Leistungen nach O III tatsächlich mit einem höheren Punktwert als geschehen vergütet werden (vgl. Urteil des Senats vom 29.04.1994 - L 11 Ka 127/92). Auch das BSG hat es im Beschluss vom 20.12.1995 - 6 BKa 22/94 - lediglich nicht für "im vorhinein ausgeschlossen" gehalten, daß eine Neuregelung des HVM zu einem höheren Punktwert bei den Laborleistungen führt.

Weder § 72 Abs. 2 SGB V noch der aus Art. 12 Abs. 1 und 3 Abs. 1 GG hergeleitete Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit stützen das Begehren des Antragstellers. Ein Anpruch auf Vergütung in einer bestimmten Höhe kommt nach der Rechtsprechung des BSG (SozR 3-2500 § 72 Nr. 5; SozR 3-553 Nr. 763 Nr. 1) nur ausnahmsweise dann in Betracht, wenn durch eine zu niedrige Vergütung ärztlicher Leistungen das kassenärztliche Versorgungssystem als Ganzes und als Folge davon auch die berufliche Existenz der an dem Versorgungssystem teilnehmenden ärztlichen Leistungserbringer gefährdet wäre. Eine generelle Gefährdung der vertragsärztlichen Versorgung auf laborärztlichem Gebiet ist aber nicht ersichtlich. Allein der Umstand, daß der Antragsteller die Existenz seiner Praxis gefährdet sieht, reicht hierfür nicht aus. Das Gebot der Angemessenheit der Vergütung ärztlicher Leistungen begründet keine Verpflichtung der Kassenärztlichen Vereinigungen, unabhängig von ihrer jeweiligen Struktur die Existenzfähigkeit aller vertragsärztlichen Praxen zu gewährleisten (vgl. Urteil des Senats vom 14.01.1998 - L 11 Ka 147/97). Die vom Antragsteller geschilderte Konzentration bei den Erbringern von Laborleistungen mag gesundheitspolitisch bedenklich sein, eine rechtlich relevante Gefährdung des gesamten Versorgungssystems vermag der Senat hierin nicht zu erkennen. Wie auch aus dem vom Antragsteller vorgelegten Schreiben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vom 01.10.1998 hervorgeht, ist von einem ausreichenden Angebot an laborärztlichen Leistungen im Bundesgebiet auszugehen. Die KBV führt weiter zutreffend aus, daß keine Verpflichtung der Kassenärztlichen Vereinigungen besteht, laborärztliche Leistungen, für deren Erbringung kein Patientenkontakt erforderlich ist, im eigenen räumlichen Zuständigkeitsbereich vorzuhalten.

Auch die Rüge der Fremdkassenausgleichszahlungen der Antragsgegnerin infolge des Konzentrationsprozesses im Laborbereich stützt einen Anpruch des Antragstellers auf Vergütung der von ihm erbrachten auftragsgebundenen Leistungen nach einem Punktwert von 10,7 Pfennig nicht. Einen Verstoß gegen Art. 3 Abs. 1 GG vermag der Senat i.ü. in der bei einer regionalen Gliederung der Versorgungsstrukturen notwendigen Ausgleichsregelung nicht zu erkennen.

2. Für die Honoraransprüche ab dem Quartal I/1996 ist mit Urteil des Senats vom 16.12.1998 entschieden, daß ein Anspruch auf Neubescheidung nicht besteht, weil es ab dem 01.01.1996 kein gesondertes Teilbudget für Laborleistungen mehr gab. Damit bestand auch keine Verpflichtung mehr zu einer weiteren Differenzierung innerhalb der Laborleistungen. Das Bundessozialgericht hat in seiner Entscheidung vom 29.09.1993 (SozR 3-2500 § 85 Nr. 4) nur für den Fall der Bildung eines Teilbudgets eine Differenzierung zwischen auftragsgebundenen und nicht auftragsgebundenen Leistungen gefordert. Die Bildung eines Teilbudgets für Laborleistungen hat das BSG als sachlich gerechtfertigte Ausnahme vom Grundsatz der prinzipiell gleichmäßigen Vergütung ärztlicher Leistungen gesehen. Es besteht indes keine Verpflichtung der Kassenärztlichen Vereinigungen, solche Teilbudgets zu bilden oder einen einmal dergestalt gebildeten "Honorartopf" beizubehalten (vgl. Urteil des Senats vom 14.01.1998 - L 11 Ka 147/97). Außerhalb der Bildung von Teilbudgets gebietet der Grundsatz der Verteilungsgerechtigkeit nicht, die Leistungen einer Arztgruppe mit einem höheren Punktwert zu vergüten als dies bei anderen Arztgruppen der Fall ist (BSG SozR 3-2500 § 72 Nr. 5). Die Kassenärztlichen Vereinigungen genügen ihrer gesetzlichen Verpflichtung aus § 85 Abs. 1 Satz 3 SGB V, wenn sie die zur Verfügung stehende Gesamtvergütung nach Einzelleistungen aufgrund der Punktzahl des EBM verteilen, wie der HVM der Antragsgegnerin dies ab dem Quartal I/1996 vorsah. Sie sind nicht verpflichtet, den mit einer Punktwertminderung einhergehenden Honorarrückgängen durch Anhebung des Punktwertes für einzelne Arztgruppen entgegenzutreten (BSG aaO).

3. Es ist schließlich keine Rechtsgrundlage für den mit dem Hilfsantrag geltend gemachten Anspruch ersichtlich, die Honoraransprüche ab dem Quartal IV/1997 auf der Grundlage des Gesamtvergütungsanteils der Laborärzte im Jahr 1995 zu berechnen. Ein solch unbestimmter Antrag ist im Rahmen des einstweiligen Rechtsschutzbegehrens bereits unzulässig. Die begehrte Entscheidung wäre auch nicht geeignet, die vom Antragsteller vorgetragene Notlage zu beseitigen. Das könnte nur dann der Fall sein, wenn feststünde, daß die Neubescheidung zu einer höheren Vergütung führen würde. Inwiefern die vom Antragsteller begehrte Berechnungsweise zu einem höheren Punktwert führt, ist jedoch weder dargelegt noch ersichtlich. Das Überweisungsverbot für O I Leistungen, das der Antragsteller zur Begründung seines Hilfsantrags anführt, wurde erst nach Erlaß des BSG-Urteils vom 20.03.1996 nicht mehr praktiziert. Bereits nach seinem eigenen Vortrag ist damit nicht schlüssig, warum eine Ausrichtung an 1995 auch nur theoretisch für ihn von Vorteil sein sollte.

Selbst wenn man aber von einem zulässigen Antrag ausgeht, fehlt es wiederum an einem Anordungsanspruch. Bei summarischer Prüfung hält sich die ab dem Quartal III/1997 geltende Vergütungsregelung im Rahmen des Gestaltungsspielraums der Antragsgegnerin und verstößt nicht gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Das BSG hat es für sachgerecht und vom Gestaltungsspielraum gedeckt angesehen, wenn eine Kassenärztliche Vereinigung die auf die einzelnen Fachgruppen entfallenden Honorarkontingente auf der Grundlage eines bestimmten Basisjahres festschreibt (Urteil vom 28.01.1998 - B 6 Ka 96/96 R). Auch wenn unterstellt wird, daß die Laborärzte aufgrund des - rechtswidrigen - Überweisungsverbots für O I Leistungen im Jahre 1994 ein entsprechend gemindertes Honorar aufkommen hatten, ist ein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 1 GG bei kursorischer Betrachtung nicht zu erkennen. Der HVM hält sich vielmehr im Rahmen der zulässigen Generalisierung und Pauschalierung, bei der als geringfügig anzusehende Ungleichbehandlungen vernachlässigt werden können. Der Gesamtvergütungsanteil der Laborärzte orientierte sich ab 1997 nicht, wie der Antragsteller annimmt, unmittelbar am Gesamtvergütungsanteil des Jahres 1994. § 6 Abs. 2 des ab dem 01.07.1997 geltenden HVM bestimmt vielmehr, daß sich das Aufteilungsverhältnis zwischen budgetierten und nicht budgetierten Arztgruppen, zu denen u.a. auch die Laborärzte gehören, aus den anteiligen Gesamtvergütungen der entsprechenden Quartale des Jahres 1994 ergibt. Welcher Anteil hiervon auf die zu einer Untergruppe zusammengefaßten Laborärzte und Pathologen entfällt, ergibt sich gem. § 7 des HVM aus den Leistungsbedarfsanteilen des 1. Halbjahres 1996. Weiterhin ist zu berücksichtigen, daß, wie sich aus dem Gutachten von Lohfert u.a. ergibt (S. 40, nämlich im Beobachtungszeitraum 1986 0,4 %), die O I Leistungen nur einen geringen Teil des Honorars der Laborärzte ausmachen (vgl. auch BSG SozR 3-5540 § 25 Nr. 2, wo allerdings offen gelassen wird, wie sich die Zahlen nach der Umstrukturierung des Laborkapitels entwickelt haben). Außerdem relativiert sich die Auswirkung der Anknüpfung an das Jahr 1994 dadurch, daß Maßstab der Gesamtanteil sämtlicher nicht budgetierter Arztgruppen ist. Schließlich hat die Antragsgegnerin in allen Fällen, in denen die Abrechung von O I Leistungen auf Überweisung im verwaltungs- oder gerichtlichen Verfahren im Streit war, eine Nachvergütung geleistet. Ohnehin zu vergüten waren nach den HVM-Regelungen der Antragsgegnerin Laboratoriumsuntersuchungen nach O I EBM zur präoperativen Diagnostik. Für die weitere Aufteilung innerhalb der nicht budgetierten Arztgruppen wird dann an die Verteilung im Jahr 1996 angeknüpft, in dem O I Leistungen wieder unbeschränkt auf Überweisung erbracht werden konnten.

Bei der Festsetzung des Gegenstandswertes war die Forderung des Antragstellers in Höhe von ca. 4,5 Millionen DM zugrundezulegen. In den Fällen des § 116 Abs. 2 BRAGO ist der Gegenstandswert mangels einschlägiger Wertvorschriften gemäß § 8 Abs. 2 Satz 2 BRAGO nach billigem Ermessen zu bestimmen. Dabei ist in erster Linie auf das wirtschaftliche Interesse an der erstrebten Entscheidung abzustellen, das hier in der konkreten Zahlungsforderung des Antragstellers seinen Ausdruck findet. Nach der Rechtsprechung des Senates und des Bundessozialgerichtes (vgl. Beschluss vom 06.09.1993 - 6 RKa 25/91) beträgt der Gegenstandswert für Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes ungefähr 25 % des Gegenstandswertes der Hauptsache. In Anwendung dieses Grundsatzes ergibt sich hier ein Gegenstandswert von 1,1 Millionen DM.

Die Kostenentscheidung folgt aus den §§ 183 und 193 SGG.