L 1 KR 19/18

1. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts vom 18. Dezember 2017 aufgehoben und die Klage abgewiesen. 2. Außergerichtliche Kosten sind in beiden Instanzen nicht zu erstatten. 3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten um die Ablehnung eines Antrages auf Aufhebung eines Bescheides, mit dem die Übernahme der Kosten für eine so genannte Mammaaufbauplastik der rechten Brust der Klägerin abgelehnt wurde.

Die 1994 geborene Klägerin litt während ihrer Jugend und Pubertät an einer Mammadysplasie zu Gunsten der linken Brust. Sie beantragte zunächst erstmals im Jahr 2009 die Übernahme der Kosten für eine Mammaaufbauplastik unter Vorlage diverser ärztlicher Berichte. Sie begründete diesen Antrag damit, dass die bei ihr vorliegende Mammadysplasie zu einer erheblichen psychischen Beeinträchtigung führe, sie leide dadurch an depressiven Verstimmungen, rezidivierenden Bauchschmerzen, sei gehemmt im Umgang mit Gleichaltrigen.

Die Beklagte lehnte die Übernahme der Kosten nach Beratung durch den medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit Bescheid vom 5.3.2010 ab und begründete dies damit, dass nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts eine Entstellung nicht vorliege. Dies wäre nur der Fall, wenn die Klägerin bei der flüchtigen Begegnung im Alltag ständig alle Blicke auf sich ziehen würde. Die Brustasymmetrie lasse sich aber durch entsprechende Kleidung und BH-Einlagen kaschieren.

Hiergegen richtete sich der Widerspruch der Klägerin vom 14.3.2010, in dem die Klägerin noch einmal auf die Ausführungen der behandelnden Ärzte verwies und dieses Vorbringen vertiefte.

Mit Widerspruchsbescheid vom 29.10.2010 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurück. Hierzu bezog sie sich auf die Ausführungen des MDK und führte ergänzend aus, dass wegen der beklagten psychischen Beeinträchtigungen eine Psychotherapie vorrangig durchzuführen sei. Die Operation sei bei fehlender Entstellung rein kosmetischer Natur.

Hiergegen erhob die Klägerin dann erstmals im Jahr 2010 Klage vor dem Sozialgericht. Mit Urteil vom 17.9.2013 wies das Sozialgericht durch die zu jenem Zeitpunkt zuständige Kammer 28 die Klage nach Einholung eines Sachverständigengutachtens der Frau Dr. S. zurück. Die hiergegen eingelegte Berufung endete vor dem Landessozialgericht Hamburg mit einer Zurücknahme. Nachdem die Klägerin am 28.4.2014 den geplanten Brustaufbau zunächst auf eigene Kosten durchgeführt hatte, stellte sie im Erörterungstermin vor dem Landessozialgericht einen sog. Überprüfungsantrag.

Diesen Überprüfungsantrag beschied die Beklagte am 22.1.2015 ablehnend. Sie führte aus, dass die vorliegenden Bescheide unter Berücksichtigung des gesamten Vorbringens nicht rechtswidrig gewesen seien.

Hiergegen richtete sich der Widerspruch der Klägerin vom 24.2.2015. Sie verwies dazu auf ihr bisheriges Vorbringen und führte ergänzend aus, dass es sich um einen Ausnahmefall handele und um eine Einzelfallentscheidung gebeten werde.

Mit Widerspruchsbescheid vom 3.5.2016 wies die Beklagte auch diesen Widerspruch der Klägerin zurück und führte noch einmal aus, dass der Bescheid vom 5.3.2010 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29.10.2010 nicht rechtswidrig und der Bescheid daher nicht aufzuheben gewesen sei. Der Überprüfungsantrag habe daher abgelehnt werden müssen.

Am 3.6.2016 erhob die Klägerin dann die vorliegende Klage. Sie hat darauf verwiesen, dass bei ihr aufgrund der Brustasymmetrie eine erhebliche psychische Belastung bestanden habe. Außerdem ist sie der Auffassung, dass die Mammadysplasie nach der International Classification of Deseases (ICD-10) als Krankheit anerkannt sei.

Das Sozialgericht hat der Klage mit Urteil vom 18.12.2017 stattgegeben und die Beklagte unter Aufhebung der entgegenstehenden Bescheide zur Kostenübernahme in Höhe von 3.941,12 Euro verpflichtet.

Rechtsgrundlage des Aufhebungsanspruches sei § 44 Abs. 1 S. 1 SGB X. Die Beklagte habe es zu Unrecht abgelehnt, den Bescheid vom 5.3.2010 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29.10.2010 aufzuheben und der Klägerin die entstandenen Kosten zu erstatten. Die Klägerin habe bereits im Jahr 2010 gegen die Beklagte einen Anspruch auf Übernahme der Kosten für die Gewährung der Mammaaufbauplastik gehabt und nunmehr auf Erstattung der Kosten. Rechtsgrundlage des Kostenerstattungsanspruches sei § 13 Abs. 3 S. 1 Var. 2 SGB V. Der daraus resultierende Kostenerstattungsanspruch trete dabei an die Stelle des Sachleistungsanspruches der Versicherten. Die Klägerin habe zum Zeitpunkt ihres Antrages im Jahr 2010 einen Anspruch gegen die Beklagte auf Versorgung mit einer einseitigen Mammaaufbauplastik gehabt, denn sie sei medizinisch notwendig zur Behandlung einer Krankheit gewesen. Krankheitswert im Rechtssinne komme dabei nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit zu. Erforderlich sei vielmehr, dass Versicherte in ihren Körperfunktionen beeinträchtigt seien oder dass sie an einer Abweichung vom Regelfall leiden, die entstellend wirke. Jedoch habe die Mammadyplasie nicht Krankheitswert in diesem Sinne, auch wenn sie als Krankheit i. S. d. ICD-10 (ICD N60.8 bzw. N60.9) anerkannt sei, da daraus allein noch keine Behandlungsbedürftigkeit resultiere und durch die Mammaaufbauplastik auch keine funktionsfähige Brust im Sinne einer Stillfähigkeit hergestellt werden könne, sondern der Krankheitswert ergebe sich als unmittelbare Folge aus der psychischen Belastung infolge einer Entstellung. Zu der Frage, ob eine psychiatrische Erkrankung einen operativen Eingriff an gesunden Brüsten auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung rechtfertigen könne, habe das BSG in mehreren Entscheidungen grundsätzlich Stellung genommen. Das BSG verneine in seiner Rechtsprechung einen Anspruch auf Heilbehandlung in Form körperlicher Eingriffe, wenn diese Maßnahmen nicht durch einen regelwidrigen Körperzustand veranlasst seien. Damit werte sie Operationen am krankenversicherungsrechtlich betrachtet gesunden Körper, die psychische Leiden beeinflussen sollen, nicht als Behandlung im Sinne von § 27 Abs. 1 SGB V und weise derartige Maßnahmen der Eigenverantwortung des Versicherten zu. Operationen am gesunden Körper bedürften gerade wegen der mit ihnen verbundenen Risiken einer besonderen Rechtfertigung, weil damit nicht gezielt gegen die eigentliche Krankheit selbst vorgegangen werde, sondern nur mittelbar die Besserung eines einzig einem anderen Bereich zugehörigen gesundheitlichen Defizits erreicht werden solle. Eine solche Rechtfertigung habe das BSG für Operationen am gesunden Körper zur Behebung von psychischen Störungen verneint. Selbst wenn ein Versicherter hochgradig akute Suizidgefahr geltend mache, könne er regelmäßig lediglich eine spezifische Behandlung etwa mit den Mitteln der Psychiatrie beanspruchen, nicht aber Leistungen außerhalb des Leistungskatalogs der GKV. Die Rechtsprechung des BSG beruhe in der Sache vor allem auf den Schwierigkeiten einer Vorhersage der psychischen Wirkungen von körperlichen Veränderungen und der deshalb grundsätzlich unsicheren Erfolgsprognose sowie darauf, dass Eingriffe in den gesunden Körper zur mittelbaren Beeinflussung eines psychischen Leidens mit Rücksicht auf die damit verbundenen Risiken besonderer Rechtfertigung bedürften. Das Bundessozialgericht habe allerdings auch ausgeführt, dass diese Grundsätze nur so lange gelten, wie medizinische Kenntnisse zumindest Zweifel an der Erfolgsaussicht von Operationen zur Überwindung einer psychischen Krankheit begründen würden. Andererseits solle aber auch nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts eine Operation des an sich gesunden Körpers in Frage kommen, wenn eine Entstellung vorliege. Um eine Entstellung annehmen zu können, genüge nach dieser Rechtsprechung nicht jede körperliche Anomalität. Vielmehr müsse es sich objektiv um eine erhebliche Auffälligkeit handeln, die naheliegende Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier oder Betroffenheit und damit zugleich erwarten lasse, dass die Betroffene ständig viele Blicke auf sich ziehe, zum Objekt besonderer Beachtung anderer werde und sich deshalb aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückzuziehen und zu vereinsamen drohte, sodass die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft gefährdet sei. Um eine Auffälligkeit eines solchen Ausmaßes zu erreichen, müsse eine beachtliche Erheblichkeitsschwelle überschritten sein: Es genüge nicht allein ein markantes Gesicht oder generell die ungewöhnliche Ausgestaltung von Organen, etwa die Ausbildung eines sechsten Fingers an einer Hand. Vielmehr müsse die körperliche Auffälligkeit in einer solchen Ausprägung vorhanden sein, dass sie sich schon bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen Situationen quasi "im Vorbeigehen" bemerkbar mache und regelmäßig zur Fixierung des Interesses anderer auf den Betroffenen führe. Dies gelte gerade auch vor dem Hintergrund, dass die Rechtsordnung im Interesse der Eingliederung behinderter Menschen fordere, dass Nichtbehinderte ihre Wahrnehmung von Behinderung korrigieren müssten. Nach diesen Maßgaben sei die Klägerin durch die Mammadysplasie entstellt und aus dieser Entstellung resultiere eine psychische Belastung, die – jedenfalls nach dem zum maßgeblichen Zeitpunkt zur Verfügung stehenden Wissen – nur noch durch die Mammaaufbauplastik zu behandeln gewesen sei. Dabei könne es nicht allein auf eine flüchtige Begegnung "quasi im Vorbeigehen" also beispielsweise die Begegnung im öffentlichen Straßenraum ankommen, denn um ein psychisch gesundes Leben zu führen, in dem der Versicherte nicht von Vereinsamung bedroht sei, seien menschliche Beziehungen jeder Art notwendig. Insbesondere halte aber die Kammer die Neugier und ggf. sogar abwertende Beurteilung des körperlichen Erscheinungsbildes einer Person durch Personen, die ihr besonders nahe stehen oder denen sie regelmäßig begegne, viel mehr für geeignet, den Versicherten in seiner seelischen Gesundheit derart zu beeinträchtigen, dass aus der körperlichen Anomalie eine Vereinsamung resultieren könne. Dies gelte beispielsweise für den schulischen Bereich, wo Kinder und Jugendliche täglich und über viele Jahre mit den immer gleichen gleichaltrigen Personen auf engem Raum gemeinsam Zeit verbringen würden, sich vor und nach dem Sportunterricht gemeinsam umkleiden müssten, mehrmals während der schulischen Laufbahn gemeinsam Schwimmunterricht nehmen müssten, auf Klassenfahrten aber auch bei anderen Gelegenheiten in gemeinsamen Räumen übernachten, dies gelte aber auch für jeden anderen privaten Bereich, in dem (auch erwachsene) Menschen gemeinsam Freizeit verbringen, z. B. in Fitnessstudios und Sportvereinen und insbesondere in der auch von den Ärzten der Klägerin angesprochenen sexuellen Entwicklung. Im Fall der Klägerin liege nach diesem Bewertungsmaßstab eine Entstellung auf Grund der Brustasymmetrie vor, da die rechte Brust im Gegensatz zu der linken Brust überhaupt nicht angelegt sei. Während sich dies in der flüchtigen Begegnung auf der Straße noch durch speziell gefertigte BHs und entsprechende Kleidung habe kaschieren lassen, so sei dies in ihren alltäglichen Situationen, namentlich beim Schulsport, Schwimmen und anderen Gelegenheiten, in denen die Klägerin als Schülerin aber auch privat anderen Menschen näher gekommen sei, nicht mehr der Fall gewesen. Auch wenn mit dem heute zur Verfügung stehenden Wissen erhebliche Zweifel daran bestünden, dass die von der Klägerin geltend gemachten psychischen Beschwerden allein durch die Mammadysplasie und der daraus folgenden Entstellung mit der einhergehenden Rückzugstendenz und Vereinsamung verursacht worden seien, da sie heute – mehrere Jahre nach der durchgeführten Aufbauoperation – nahezu in gleicher Weise fortbestünden, stehe nach der gebotenen ex-ante Betrachtung dennoch sowohl fest, dass die von der Klägerin beklagten psychischen Beeinträchtigungen nach dem im Jahr 2010 zur Verfügung stehenden Wissen aus der Nichtanlage der rechten Brust und der dadurch bedingten Vereinsamung und Angst vor Entdeckung herrührten, als auch dass die Versorgung der Klägerin mit einer Brustaufbauplastik als einzige noch in Frage kommende Behandlung als geeignet und daher notwendig i. S. d. § 27 Abs. 1 SGB V habe erscheinen müssen, die aus der Entstellung resultierende psychische Beeinträchtigung zu behandeln und zu heilen.

Die Beklagte hat gegen das ihr am 10.1.2018 zugestellte Urteil am 8.2.2018 Berufung eingelegt. Sie macht geltend, es liege keine Entstellung im Sinne der Rechtsprechung des BSG vor. Hierfür sei nach der klaren Vorgabe des BSG auf den bekleideten Zustand abzustellen und auf eine Betrachtung "im Vorbeigehen". Bei einer solchen Betrachtung sei die Brustasymmetrie nicht als entstellend anzusehen. Ebenfalls sei nach der Rechtsprechung des BSG geklärt, dass eine psychische Belastung, die auf der Asymmetrie beruht, nicht durch eine angleichende Operation, sondern durch psychotherapeutische Maßnahmen zu behandeln sei.

Der Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts vom 18. Dezember 2017 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Prozessakte sowie der beigezogenen Prozessakte des Verfahrens S 28 KR 1684/10 und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung der Beklagten ist statthaft (§§ 143, 144 Sozialgerichtsgesetz (SGG)) und auch im Übrigen zulässig, insbesondere form- und fristgerecht (§ 151 SGG) erhoben.

Sie hat auch in der Sache Erfolg. Das Sozialgericht hat der Klage zu Unrecht stattgegeben. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der für die brustangleichende Operation aufgebrachten Kosten.

Das Sozialgericht hat die rechtlichen Grundlagen und die hierzu ergangene Rechtsprechung zutreffend dargestellt. Hierauf wird Bezug genommen.

Der Senat ist jedoch im Rahmen der Subsumption zu einem anderen Ergebnis als das Sozialgericht gekommen. Denn der Beklagten ist zuzustimmen, dass das BSG in seiner Entscheidung aus dem Jahre 2008 (Urt. v. 28.02.2008 – B 1 KR 19/07 R) einen ganz ähnlich gelagerten Fall zu entscheiden hatte und dabei klar auf eine Betrachtung im bekleideten Zustand abgestellt hat. Es hat auch insbesondere darauf hingewiesen, dass selbst bei der Situation im Schwimmbad das Benutzen einer Prothese zumutbar ist. Ebenso klar sind die Aussagen zum Zusammenhang einer psychischen Erkrankung und einer Brustasymmetrie. Das LSG Schleswig-Holstein (Urt. v. 23.05.2017 – L 5 KR 6/15) hat diese Voraussetzungen unter Berücksichtigung der besonderen Situation einer Jugendlichen erweitert, in dem es bei einer Jugendlichen auf den unbekleideten Zustand abgestellt hat und zudem psychische Probleme als Begründung für eine angleichende Operation ausreichen lassen hat, wenn allein eine solche Operation die psychische Erkrankung zu heilen im Stande ist. Auch nach Auffassung des Senates ist bei Jugendlichen als Besonderheit zu beachten, dass diese sich in der Wahrnehmung des Körpers anders als Erwachsene begegnen, Veränderungen des Körpers besonders aufmerksam und intensiv wahrnehmen und daher hier auch das Risiko der Ausgrenzung und damit der psychischen Belastung sehr groß ist. Auf der anderen Seite sollte gerade in dieser Zeit bei den Jugendlichen ein Verständnis für die Andersartigkeit und Vielfalt von Körpervariationen entwickelt werden. Hält man sich weiter vor Augen, dass es sich hier um den Eingriff in ein an sich gesundes Organ – mit all den damit einhergehenden Risiken – handelt, so ist eine besonders sorgfältige Prüfung erforderlich.

Der Senat ist aufgrund des in der Akte S 28 KR 1684/10 befindlichen Bildmaterials zu der Auffassung gelangt, dass die Brustasymmetrie der Klägerin keine entstellende Wirkung hatte. Der Größenunterschied war durch entsprechende BH´s gut zu kaschieren. Damit war er in den allermeisten Lebenssituationen nicht zu bemerken. Die übrigen Situationen – in denen die Klägerin praktisch nackt war – sind nach der Rechtsprechung des BSG für die Frage der Entstellung nicht maßgebend. Unabhängig davon empfindet der Senat den Anblick der Klägerin vor der OP auch nackt nicht als Anstoß erregend. Sicherlich lag ein deutlicher Größenunterschied der Brüste vor, aber eine Entstellung, die gerechtfertigt hätte, in die an sich gesunde Brust in so jungen Jahren operativ einzugreifen und damit dauerhaft einen Fremdkörper in den Körper zu bringen, ging damit nach Auffassung des Senates nicht einher.

Auch die bei der Klägerin stark ausgeprägte psychische Problematik konnte eine brustangleichende Operation nicht rechtfertigen. Nach Ansicht des Senates war eine solche Operation insbesondere nicht das letzte Mittel, um die psychische Erkrankung der Klägerin zu behandeln. Dadurch unterscheidet sich dieser Fall auch deutlich von dem, der der Entscheidung des LSG Schleswig-Holstein zugrunde lag. Denn der Senat hat Zweifel daran, dass die Brustasymmetrie der Kern der psychischen Probleme der Klägerin (gewesen) ist. Aus der Verwaltungsakte lässt sich entnehmen, dass diese Probleme – die sich vornehmlich in psychosomatischen Bauchschmerzen äußern – 2007 begannen, als der nach seinen Angaben sterbenskranke Vater der Klägerin sich bei ihr nach sehr langer Zeit gemeldet habe. Dies und die gesamte familiäre Gemengelage scheint das psychische Gleichgewicht der Klägerin in ein Ungleichgewicht gebracht zu haben. Die Brustasymmetrie taucht in den in der Verwaltungsakte befindlichen Schilderungen und Berichten der stationären Behandlungsaufenthalte auch eher am Rande und bei der Zielformulierung nur untergeordnet auf.

Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung des § 193 SGG. Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht ersichtlich.