S 2 KA 165/15

Die Klage wird abgewiesen. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand:

Streitig ist die Entziehung der Zulassung zur vertragszahnärztlichen Versor-gung.

Die am 00.00.1965 geborene Klägerin ist seit dem 01.01.1999 als Zahnärztin in M1/Rhld. niedergelassen und zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen.

Auf Antrag der Beigeladenen zu 7) entzog ihr der Zulassungsausschuss-Zahnärzte für den Bezirk Nordrhein mit Beschluss vom 27.11.2013 wegen wiederholter gröblicher Verletzung vertragszahnärztlicher Pflichten die Zulassung: Die Klägerin habe ohne Wissen der Versicherten KG-Behandlungen beantragt, nicht erbrachte Leistungen abgerechnet, gegen Vorschriften zur PAR-Behandlung verstoßen, Leistungen sowohl gegenüber der Krankenkasse als auch gegenüber dem Patienten abgerechnet, Zahnersatz anders eingegliedert als beantragt, die Prüfstelle habe Vorwürfe nicht erbrachter Leistungen erhoben und es seien Honorare wegen nicht vertragsgerechter Abrechnung zurückgefordert worden.

Diesem Beschluss widersprach die Klägerin und rügte vor allem, dass die einzelnen Fälle und die Namen der Versicherten hätten konkretisiert werden müssen, um dazu Stellung nehmen zu können. Sie habe ihre vertragszahnärztlichen Pflichten nicht gröblich verletzt.

Mit Beschluss vom 29.01.2015 wies der Beklagte den Widerspruch zurück: Der Zulassungsausschuss habe zu Recht die Zulassung entzogen, weil die Klägerin ihre vertragszahnärztlichen Pflichten gröblich verletzt habe (§ 95 Abs. 6 Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V)). Nach dem Gesamtergebnis des Verfahrens sei das Vertrauen als Fundament des Systems der vertragszahnärztlichen Versorgung der Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZV) und Leistungsträger zu der Klägerin nicht mehr gegeben. Die KZV könne ihren Sicherstellungsauftrag und ihre Gewährleistungspflicht (§ 75 Abs. 1 SGB V) nicht mehr wahrnehmen. Die Klägerin sei für das System der vertragszahnärztlichen Versorgung untragbar. Die Entziehung der Zulassung sei das einzige Mittel.

Im Einzelnen sei folgendes festzustellen:

I. In zweistelliger Größe habe die Klägerin ohne Wissen der Patienten Kiefergelenkserkrankungen bei der Krankenkasse beantragt und in drei Fällen Parodontosebehandlungen. Das diesbezügliche Ermittlungsverfahren der Staatsanwaltschaft Düsseldorf (Az.: 120 Js 795/10) sei nach vollständiger Erfüllung der Auflage von 2.500,- EUR gemäß § 153a Abs. 1 Strafprozessordnung (stopp) am 18.08.2012 (richtig: 18.10.2012) endgültig eingestellt worden. Es sei ein Betrug bzw. versuchter Betrug (§ 263 Strafgesetzbuch (StGB)) als Gefährdungsschaden angenommen worden.

II. Für die Versicherte F, die seit September 2008 nicht mehr in der Praxis der Klägerin gewesen sei, sei am 20./22.07.2009 ein Behandlungsplan (Parodontosebehandlung) bei der Krankenkasse eingereicht worden, in dem detaillierte Angaben zu Vorgeschichte, Befund und Diagnose gemacht worden seien.

III. Bei derselben Patientin F sei 2008 eine Kiefergelenksleistung von der Krankenkasse genehmigt, nicht durchgeführt, trotzdem abgerechnet worden.

IV. Bei der Patientin I1 T sei eine Kiefergelenkserkrankung beantragt und genehmigt worden. Eine Abrechnung sei für im September 2009 erbrachte Leistungen erfolgt, die tatsächlich nicht erbracht seien.

V. Im Fall der Versicherten X sei ein Festzuschuss in Höhe von 1.436,54 EUR infolge Abtretung mit der Krankenkasse abgerechnet worden, obwohl Zahnersatz noch nicht eingegliedert gewesen sei.

VI. Gegen die Behandlungsrichtlinie zur PAR-Behandlung (Abschnitt V.1) sei verstoßen worden. Von 42 Planungsgutachten ab 2010 seien 28 abgelehnt und 5 nach Erteilung des Begutachtungsauftrags zurückgezogen worden. So habe auch die Gutachterin M2 am 16.08.2010 mitgeteilt, dass die Klägerin im Fall, dass für PAR-Gutachten eine körperliche Untersuchung oder zusätzliche Befundunterlagen (Röntgenbilder) angefordert würden, diese Gutachtenfälle zurückziehe. Mehrere gutachtliche Stellungnahmen bezüglich verschiedener Patienten belegten, dass keine Indikationen für eine PAR-Behandlung vorgelegen hätten.

VII. Bei dem Versicherten S sei die PAR-Behandlung vor Genehmigung durch die Ersatzkasse (03.06.2009) bereits am 27.05.2009 begonnen worden (Verstoß gegen § 14 Abs. 4 EKV-Z).

VIII. Bei dem Versicherten L1 habe die Klägerin gegen das Naturalleistungsprinzip des § 2 SGB V verstoßen. Ohne schriftliche Vereinbarung gemäß § 28 Abs. 2 Satz 4 SGB V sei die Abrechnung identischer Leistungen sowohl im GKV-System als auch privat versucht worden.

IX. Nach Bescheid der Prüfungsstelle der Zahnärzte und Krankenkassen Nordrhein vom 12.07.2013 betreffend die Quartale IV/2009 - III/2010 sei in den Patientenfällen C1, C2, C3, C4, I2, E1, G1, H1 und H2-L2 die PAR-Behandlung in der Karteikarte nicht dokumentiert und in den Patientenfällen E2-L3 und G2 nicht die KG-Behandlung. Diese Verletzung der Dokumentationspflicht (§ 5 Bundesmantelvertrag-Zahnärzte) habe die Feststellung der Richtigkeit der erbrachten Leistungen erschwert bzw. vereitelt. Deshalb habe die Beigeladene zu 7) u.a. Strafanzeige am 18.12.2013 gestellt. Das Verfahren sei von der Staatsanwaltschaft Düsseldorf (Az.: 120 Js 66/14) am 18.08.2014 gemäß § 153a StPO mit einer Auflage von 5.400,- EUR vorläufig eingestellt worden.

X. Nach dem Honorarrückforderungsbescheid vom 09.10.2013 betreffend die Quartale I/2009 - III/2012 in Höhe von 102.769,27 EUR sei das Ersatzverfahren für die Abrechnung vertragszahnärztlicher Leistungen in zahlreichen Fällen zur Anwendung gebracht worden, obwohl die vertraglichen Voraussetzungen hierfür nicht vorgelegen hätten.

XI. Für die Gesamtbeurteilung sei auch bedeutsam, dass im Verfahren der Staatsanwaltschaft Köln (Az.: 12 Js 478/09) die Klägerin am 09.11.2009 des Betruges (§ 263 StGB) und der Urkundenfälschung (§ 267 StGB) angeklagt worden sei. Ihr sei u.a. vorgeworfen worden, zur Täuschung im Rechtsverkehr eine unechte Urkunde hergestellt und gebraucht zu haben. Sie soll ihrer privaten Krankenversicherung eine Rechnung eingereicht haben, die angeblich von einer anderen Zahnärztin gestammt habe. Nach Eröffnung des Hauptverfahrens am 04.06.2010 sei das Verfahren am 02.02.2011 nach Erfüllung einer Auflage von 3.000,- EUR endgültig eingestellt worden.

Gegen diesen Beschluss richtet sich die am 18.05.2015 erhobene Klage.

Die Klägerin hält den Beschluss des Beklagten für rechtswidrig. Der Beklagte stütze sich fast ausschließlich auf Behandlungsfälle aus den Jahren 2008 bis 2010, die im Ergebnis im Rahmen seiner Entscheidung in 2015 nicht mehr zu berücksichtigen sein dürften, da sie bereits länger als fünf Jahre zurücklägen und es sich nicht um besonders gravierende Abrechnungsverstöße handele. Vor allem wäre es geboten gewesen, die Klägerin aufgrund der genannten Behandlungsfälle disziplinarrechtlich in Anspruch zu nehmen, um sie zu ei-ner Verhaltensänderung zu veranlassen. Durch ihre Abrechnungsweise über viele Jahre in Kenntnis der Beigeladenen zu 7), ohne vorab disziplinarrecht-lich einzuschreiten, sei bei ihr durchgehend seit 2007 ein Vertrauenstatbe-stand gesetzt worden.

Die Klägerin beantragt,

den Beschluss des Beklagten vom 29.01.2015 ersatzlos aufzuheben.

Der Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Er verteidigt seinen Beschluss.

Die Tatsache, dass das auf Vertrauen basierende Abrechnungs- und Honorie-rungssystem keine dauerhaften einzelnen Überprüfungen der Abrechnung vorsehe und der massive Missbrauch des Systems erst zu einem späteren Zeitpunkt zum Vorschein gekommen sei, könne keinen Vertrauenstatbestand bezüglich jahrelanger Falschabrechnungen schaffen. Der Wille und Vorsatz zur Missachtung der Vorschriften werde gerade durch die Vielzahl der unter-schiedlichen Verstöße deutlich. Insbesondere habe selbst das anhängige ers-te staatsanwaltschaftliche Ermittlungsverfahren (Az.: 120 Js 275/10), das den Tatzeitraum 2008 bis 2009 umfasst habe, die Klägerin nicht davon abhalten können, im dritten Quartal 2010 weitere Pflichtverletzungen zu begehen (Az.: 120 Js 66/14). Bei dieser Intensität von Abrechnungsmissbrauch könne ein Disziplinarverfahren kein probates Mittel mehr darstellen.

Die Beigeladenen stellen keine Prozessanträge.

Hinsichtlich des Sach- und Streitstandes im Übrigen nimmt die Kammer Bezug auf den weiteren Inhalt der Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte des Be-klagten, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Klage ist unbegründet. Die Klägerin ist durch den angefochte-nen Beschluss des Beklagten nicht beschwert im Sinne des § 54 Abs. 2 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG), da dieser rechtmäßig ist.

Der Beklagte hat der Klägerin zu Recht die Zulassung zur vertragszahnärztli-chen Versorgung entzogen.

Nach § 95 Abs. 6 Satz 1 SGB V ist die Zulassung zu entziehen, wenn der Ver-trags(zahn)arzt seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt. Eine Pflichtverletzung ist gröblich in diesem Sinne, wenn sie so schwer wiegt, dass ihretwegen die Entziehung zur Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung notwendig ist (st. Rspr. des Bundessozialgerichts (BSG); zuletzt Beschluss vom 28.10.2015 - B 6 KA 36/15 B - m.w.N.).

Davon ist nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) wie auch des BSG auszugehen, wenn die gesetzliche Ordnung der ver-trags(zahn)ärztlichen Versorgung durch das Verhalten des (Zahn-)Arztes in erheblichem Maße verletzt wird und das Vertrauensverhältnis zu den ver-trags(zahn)ärztlichen Institutionen tiefgreifend und nachhaltig gestört ist, so dass ihnen eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertrags(zahn)arzt nicht mehr zugemutet werden kann (vgl. BVerfG, Beschluss vom 28.03.1985 - 1 BvR 1245/84, 1 BvR 1254/84 - BVerfGE 69, 233, 244; BSG, Urteil vom 13.05.2015 - B 6 KA 25/14 R -). Maßstab dafür sind Ausmaß und Schwere der Pflichtverlet-zungen.

Der Beklagte hat eine Fülle von im Einzelnen näher bezeichneten Pflichtver-stößen aufgelistet, die zum Teil Straftatbestände verwirklichen. Die Ergebnisse staatsanwaltschaftlicher Ermittlungen dürfen insofern bei der Feststellung der Sozialgerichte, ob der Arzt bzw. Zahnarzt ein Delikt begangen, damit seine ver-trags(zahn)ärztlichen Pflichten gröblich verletzt und sich als ungeeignet für die vertrags(zahn)ärztliche Tätigkeit erwiesen hat, verwertet werden (BSG, Be-schluss vom 02.04.2014 - B 6 KA 58/13 B - m.w.N.). Nach den Erkenntnissen der Staatsanwaltschaft in drei Ermittlungsverfahren hat die Klägerin in mehre-ren Fällen tatbestandlich vollendeten bzw. versuchten Betrug sowie Urkun-denfälschung begangen. Wiederholt unkorrekte bzw. betrügerische Abrech-nungen rechtfertigt ohne Weiteres die Entziehung der ver-trags(zahn)ärztlichen Zulassung (BSG, Urteil vom 17.10.2012 - B 6 KA 49/11 R -; Beschluss vom 17.10.2012 - B 6 KA 19/12 B - m.w.N.).

Auch die übrigen Vorwürfe, namentlich die Abrechnung tatsächlich nicht er-brachter Leistungen, die Initiierung von PAR-Behandlungen trotz fehlender Indikation sowie der Versuch der Abrechnung identischer Leistungen sowohl im System der GKV als auch privat gegenüber dem Versicherten stellen schwerwiegende Verletzungen vertragszahnärztlicher Pflichten dar. Wenn der Beklagte angesichts der Vielzahl der Pflichtverstöße in seiner Gesamtbeurtei-lung zu dem Ergebnis gelangt ist, der Klägerin die Zulassung zu entziehen, ist dies unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt zu beanstanden.

Die Klägerin entlastet nicht, dass die Beigeladene zu 7) keine Disziplinarver-fahren eingeleitet oder durchgeführt hatte, um sie zur ordnungsgemäßen Er-füllung ihrer vertragszahnärztlichen Pflichten anzuhalten (§ 81 Abs. 5 Satz 1 i.V.m. § 75 Abs. 2 Satz 2 SGB V; vgl dazu BSG, Urteil vom 08.03.2000 - B 6 KA 62/98 R -).

Bei Vorliegen von Pflichtverstößen, die so schwer sind, dass sie den Zulas-sungsentzug rechtfertigen, muss im Regelfall nicht erst noch vorher ein Diszi-plinarverfahren durchgeführt oder wenigstens eingeleitet werden (st. Rspr., z.B. BSG, Urteile vom 25.10.1989 - 6 RKa 28/88 -; vom 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 -). Das Unterlassen einer jeweils sofortigen Reaktion auf einzel-ne Pflichtverletzungen des Vertrags(zahn)arztes macht dessen Mangel an Eignung zur weiteren Teilnahme an der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung nicht unschädlich. Die vertrags(zahn)ärztlichen Institutionen müssen nicht sofort einzelne Pflichtverletzungen disziplinarisch ahnden. Sie dürfen abwar-ten und das weitere Verhalten des (Zahn-)Arztes beobachten, was ihm zu-gleich die Chance gibt, von selbst zu pflichtgemäßem Verhalten zurückzukeh-ren (BSG, Beschluss vom 05.11.2003 - B 6 KA 54/03 B -).

Vorliegend scheidet die Berufung der Klägerin auf das Unterlassen disziplinarrechtlicher Maßnahmen vor allem auch deswegen aus, weil ihr eigenes Verhalten weitgehend auf Verschleierung der maßgeblichen Sachverhalte ausgerichtet war. So hat sie in PAR- und KG-Behandlungsfällen notwendige Dokumentationen unterlassen, um die Überprüfung der Richtigkeit der erbrachten Leistungen zu erschweren bzw. zu vereiteln. Begutachtungsaufträge hat sie dann zurückgezogen, wenn für sie die Gefahr drohte, dass die fehlende Indikation für eine PAR-Behandlung erkennbar würde, nämlich dann, wenn für PAR-Gutachten eine körperliche Untersuchung oder zusätzliche Befundunterlagen (Röntgenbilder) angefordert wurden. Die festgestellten Betrugs- und Urkundsdelikte (§§ 263, 267 StGB) setzen zudem bereits tatbestandlich Täuschungsabsicht voraus. Insofern hat die Klägerin gerade nicht mit Kenntnis der Beigeladenen zu 7) gehandelt, sondern sich im Gegenteil bemüht, die Beigeladene zu 7) über ihre Verhaltensweisen in Unkenntnis zu lassen, so dass diese keine Veranlas-sung zur Einleitung von Disziplinarverfahren hatte.

Angesichts dessen dürften auch charakterliche Mängel bei der Klägerin be-standen haben, die eine Entziehung der Zulassung wegen Ungeeignetheit (§ 95 Abs. 6 Satz 1 SGB V i.V.m. § 21 Zahnärzte-ZV) rechtfertigt hätten (vgl. hierzu LSG NRW, Urteil vom 08.10.2003 - L 11 KA 165/02 -); hierauf hatte sich bereits der Zulassungsausschuss in seinem Beschluss vom 27.11.2013 ge-stützt. Das gilt namentlich auch deswegen, weil die Klägerin selbst unter dem Druck des ersten anhängigen staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsverfahrens (Az.: 120 Js 275/10) keine Veranlassung gesehen hatte, von weiteren Pflicht-verletzungen im Quartal 3/2010 abzusehen, welche strafrechtlich unter dem Az.: 120 Js 66/14 verfolgt wurden.

Ein mögliches "Wohlverhalten" der Klägerin in der Zeit ab 2010 führt nicht zur Rechtswidrigkeit der angefochtenen Entscheidung. Zwar hat das BSG für ein zu berücksichtigendes "Wohlverhalten" in der Vergangenheit eine "Bewäh-rungszeit" von in der Regel fünf Jahren vorausgesetzt (vgl. Urteil vom 15.08.2012 - B 6 KA 49/11 R -). Diese Frist war im Zeitpunkt der Verwaltungs-entscheidung des Beklagten vom 29.01.2015 jedoch noch nicht verstrichen.

Soweit es die Verstöße gegen die Behandlungsrichtlinie zur PAR-Behandlung (Abschnitt V.1) betrifft, indem ohne Indikation PAR-Behandlungen initiiert worden sind, bezieht sich dieser Vorwurf auf 42 Planungsgutachten ab 2010. Die fehlende Dokumentation in den PAR- und KG-Behandlungsfällen er-streckt sich auf Quartale bis 3/2010. Der Vorwurf der vertragswidrigen Abrech-nung im Ersatzverfahren reicht bis zum Quartal 3/2012.

Sofern die Klägerin demnächst eine Wiederzulassung zur vertragszahnärztli-chen Versorgung beantragen sollte, wird zu beachten sein, dass "Wohlverhal-ten" eine zweifelsfreie nachhaltige Verhaltensänderung während eines Zeit-raums von mehreren Jahren sowie eine zweifelsfreie Prognose künftig recht-mäßigen Verhaltens voraussetzt. "Wohlverhalten" erfordert somit (retrospektiv) eine Verhaltensänderung und (prospektiv) eine "positive" Prognose (BSG, Ur-teil vom 17.10.2012 - B 6 KA 49/11 R -)

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 SGG in Verbindung mit §§ 154 Abs. 1, 162 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).