L 5 KA 2153/19

Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Stuttgart vom 18.06.2019 wird zurückgewiesen. Der Kläger hat auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen. Der Streitwert wird endgültig auf 6.300,00 EUR festgesetzt.

Tatbestand:

Im Streit sind höhere Abschlagszahlungen für das Quartal 4/2018.

Der Kläger nimmt seit dem Quartal 3/2005 als Facharzt für Allgemeinmedizin (mit der Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung chirotherapeutischer Leistungen) mit Vertragsarztsitz in F. an der vertragsärztlichen Versorgung teil.

Mit Schreiben vom 25.10.2018, das nicht mit einer Rechtsbehelfsbelehrung versehen war, aber den Hinweis enthielt, dass Widersprüche gegen die Honorarfestsetzung keine aufschiebende Wirkung hätten, wies die Beklagte den Kläger auf eine aus den Abrechnungsunterlagen für das Quartal 2/2018 ersichtliche Überzahlung i.H.v. 144.190,16 EUR hin, die im Rahmen der Schlusszahlungen verrechnet werde. Da sein Honorarumsatz rückläufig sei, würden die Abschlagszahlungen für das Quartal 4/2018 auf Basis des im Quartal 3/2018 erwirtschafteten Honorars angepasst und beliefen sich nunmehr anstelle der bisherigen monatlichen Abschlagszahlungen i.H.v. 9.000,00 EUR auf 6.900,00 EUR. Dem trat der Kläger mit am 31.10.2018 bei der Beklagten eingegangenem Schreiben vom 29.10.2018 entgegen. Er trug vor, dass schon die derzeit erfolgenden Abschlagszahlungen i.H.v. 9.000,00 EUR monatlich in Kürze seine Insolvenz zur Folge hätten. Mit der Zahlung von nur noch 6.900,00 EUR müsse er sofort Insolvenz beantragen. Der Umsatzrückgang beruhe auf seiner zweiwöchigen krankheitsbedingten Abwesenheit im Vorquartal. Er beantrage monatliche Abschlagszahlungen i.H.v. 12.000,00 EUR.

Mit Schreiben vom 09.11.2018, das wiederum nicht mit einer Rechtsbehelfsbelehrung versehen war, lehnte die Beklagte eine Abschlagszahlung in Höhe von 12.000,00 EUR monatlich ab. Hiergegen wandte sich der Kläger mit Schreiben vom 14.11.2018. Ein Rückgang des Honorarumsatzes in den ersten drei Quartalen eines Jahres sei bei Hausärzten normal. Er gehe davon aus, dass ihm am 25.11.2018 zumindest wie bisher 9.000,00 EUR überwiesen würden. 12.000 EUR wären "nett" (und angemessen).

Am 16.11.2018 beantragte der Kläger beim Sozialgericht Stuttgart (SG; S 12 KA 6318/18 ER) den Erlass einer einstweiligen Anordnung. Er begehrte unter Wiederholung seines bisherigen Vorbringens Abschlagszahlungen i.H.v. weiterhin 9.000,00 EUR. Die Beklagte, die ihr Schreiben vom 25.10.2018 als Bescheid und das Schreiben des Klägers vom 29.10.2018 als Widerspruch wertete, trat dem Antrag entgegen. Sie habe die Abschlagszahlungen aufgrund rückläufiger Honorarumsätze des Klägers auf Basis des im Quartal 3/2018 erwirtschafteten Honorars angepasst. Hinzu komme, dass auf dem Konto des Klägers aufgrund eines Plausibilitätsverfahrens bezüglich der Quartale 1/2012 bis 4/2014 noch eine Überzahlung i.H.v. 144.190,16 EUR bestehe. Mit Beschluss vom 27.11.2018 lehnte das SG den Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz mangels Glaubhaftmachung eines Anordnungsgrundes ab. Die hiergegen erhobene Beschwerde wies der erkennende Senat des Landessozialgerichts Baden-Württemberg (LSG; L 5 KA 4316/18 ER-B) mit Beschluss vom 30.01.2019 ebenfalls mangels Anordnungsgrundes zurück.

Am 05.04.2019 hat der Kläger, der seit Januar 2019 wieder Abschlagszahlungen i.H.v. 9.000,00 EUR erhielt, Klage zum SG erhoben. Er hat den Einbehalt i.H.v. jeweils 2.100,00 EUR in den Monaten Oktober bis Dezember 2018 beanstandet und die Zahlung von insgesamt 6.300,00 EUR begehrt. Mit Schriftsatz vom 13.05.2019 hat er um "mein Geld" gebeten. Zur Begründung hat er ausgeführt, die Kürzung sei willkürlich. Alle Allgemeinärzte hätten im Sommer einen Umsatzrückgang. Außerdem belaufe sich der Rückgang nur auf 10%, er sei jedoch mit einer Kürzung i.H.v. 25% "bestraft" worden. Der Vorstand der Beklagten F. verletze die ihm gegenüber bestehenden Fürsorgepflichten amtsmissbräuchlich.

Mit Honorarbescheid vom 15.04.2019 hat die Beklagte das vertragsärztliche Honorar des Klägers für das Quartal 4/2018 auf 38.757,77 EUR festgesetzt. Die Beklagte hat den noch nicht im Wege der Abschlagszahlung i.H.v. monatlich 6.900,00 EUR ausbezahlten Betrag mit der Überzahlung verrechnet und dem Kläger über die bereits erfolgten Abschlagszahlungen hinaus keinen weiteren Betrag ausbezahlt.

Der Klage ist die Beklagte mit dem Vorbringen, dass sie bereits unzulässig sei, entgegengetreten. Nachdem mittlerweile der endgültige Honorarbescheid für das Quartal 4/2018 vorliege, fehle der Klage mit Blick auf Abschlagszahlungen das Rechtsschutzbedürfnis. Mit dem Honorarbescheid sei alles, was der Kläger im Quartal 4/2018 erwirtschaftet habe, an ihn ausbezahlt oder mit Honorarüberzahlungen verrechnet worden. Unabhängig davon sei sie, so die Beklagte weiter, gemäß § 6 Abs. 4 und 5 der Abrechnungsrichtlinie der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg (RL) zur Reduzierung der monatlichen Abschlagszahlungen des Klägers berechtigt gewesen.

Mit Gerichtsbescheid vom 18.06.2019 hat das SG die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, die Klage sei zulässig. Das Schreiben der Beklagten vom 25.10.2018 stelle keinen Verwaltungsakt dar. Die Mitteilung, im Quartal 4/2018 Abschlagszahlungen in einer bestimmten Höhe auszahlen zu wollen, habe keinen Regelungscharakter, es handele sich insoweit um die bloße Ankündigung einer Maßnahme, die sich wiederum als schlichtes Verwaltungshandeln, also als Realakt darstelle. Zum Zeitpunkt der Klageerhebung am 05.04.2019 sei das Quartal 4/2018 zwar bereits beendet, der Honorarbescheid für dieses Quartal aber noch nicht ergangen gewesen. In dieser Situation habe der Kläger das auf Zahlung weiteren vertragsärztlichen Honorars für dieses Quartal gerichtete Klagebegehren richtigerweise mit einer echten Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) verfolgt. Es habe auch nicht am Rechtsschutzbedürfnis gefehlt, da der von der Beklagten an den Kläger vorschussweise gezahlte Betrag hinter dem von ihm begehrten Betrag zurückgeblieben sei. Daran habe sich auch durch Zeitablauf nichts geändert. § 39 Abs. 2 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) sei in Ermangelung eines Verwaltungsaktes nicht anwendbar. Auch nach dem Wirksamwerden des Honorarbescheids bestehe weiterhin ein Rechtsschutzbedürfnis. Da er wegen einer Überzahlung keine weitere Zahlung erhalte, bleibe sein Honorar weiter hinter dem von ihm begehrten Honorar zurück. Die Klage sei aber unbegründet. Es könne, so das SG, offen bleiben, ob die Klage bereits vor dem Wirksamwerden des Honorarbescheids unbegründet gewesen sei. Jedenfalls sei mit seinem Wirksamwerden der Honoraranspruch des Klägers für das Quartal 4/2018 bindend festgestellt. Hierdurch erlösche sein Anspruch auf Abschlagszahlungen; er werde durch den Anspruch auf eine Schlusszahlung abgelöst. Dies entspreche der Regelungskonzeption des § 6 Abs. 1 und 3 RL und folge unmittelbar aus dem Wesen einer Abschlagszahlung als lediglich vorläufiger Leistung. Zum anderen entfalte der Honorarbescheid als Verwaltungsakt Bindungswirkung hinsichtlich der mit ihm festgestellten Honoraransprüche. Zur Geltendmachung weiterer Honoraransprüche bedürfe es zwingend einer Anfechtung des Honorarbescheids, woran es hier fehle. Auch wenn der Kläger nunmehr zugleich die Änderung des Honorarbescheids vom 15.04.2019 beantragen würde, verhelfe dies der Klage aber nicht zum Erfolg. Nach § 54 Abs. 4 SGG könne zwar die Leistungsklage mit dem Antrag auf Aufhebung (bzw. Änderung) eines Verwaltungsakts verbunden werden, der - wie hier - eine Leistung betreffe, auf welche ein Anspruch bestehe. Hierfür fehle es jedoch an dem nach § 78 Abs. 1 Satz 1 SGG erforderlichen Vorverfahren. Eine Aussetzung des Verfahrens analog § 114 SGG komme nicht in Betracht.

Gegen den ihm am 26.06.2019 zugestellten Gerichtsbescheid richtet sich die Berufung des Klägers vom 03.07.2019. Zur Begründung wiederholt er sein bisheriges Vorbringen und weist ergänzend darauf hin, dass ihm ohne das Plausibilitätsverfahren (anhängig beim erkennenden Senat unter L 5 KA 3574/18) monatlich mindestens 12.000,00 EUR zu stünden. Ihm werde demzufolge eine bereits gekürzte Summe noch einmal gekürzt. Außerdem hat er sein Vorbringen im Zusammenhang mit seinem Verhältnis zum Vorstand der Beklagten F. in den letzten 14 Jahren weiter erläutert. Er sei das "Paradeexemplar" für das Hausärzteprekariat Baden-Württembergs (mit anschließend logischerweise folgendem Hausärztesterben), das der Vorstand den Hausärzten seit spätestens 2009 zumute. In der mündlichen Verhandlung vor dem Senat hat der Kläger bestätigt, dass er gegen den Honorarbescheid vom 15.04.2019 keinen Widerspruch eingelegt hat.

Der Kläger beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Stuttgart vom 18.06.2019 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm für die Monate Oktober bis Dezember 2018 einen weiteren Abschlag auf seinen Honoraranspruch für das Quartal 4/2018 i.H.v. weiteren 6.300,00 EUR zu bezahlen,

hilfsweise, den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Stuttgart vom 18.06.2019 aufzuheben und festzustellen, dass der Bescheid der Beklagten vom 25.10.2018 rechtswidrig war.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verweist auf den im Ergebnis zutreffenden Gerichtsbescheid des SG und ihr gesamtes erstinstanzliches Vorbringen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Prozessakten beider Rechtszüge sowie die bei der Beklagten geführte Verwaltungsakte verwiesen.

Entscheidungsgründe:

Die form- und fristgerecht (vgl. § 151 Abs. 1 SGG) eingelegte Berufung des Klägers ist statthaft, da der nach § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG erforderliche Wert des Beschwerdegegenstands von 750,00 EUR überschritten wird, und auch im Übrigen zulässig.

Der Senat entscheidet über die Berufung in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus dem Kreis der Vertragsärzte und Psychotherapeuten, da vorliegend eine Angelegenheit der Vertragsärzte im Sinne des § 12 Abs. 3 Satz 2 SGG gegenständlich ist.

Gegenstand des Verfahrens ist das Begehren des Klägers auf höhere Abschlagszahlungen im Quartal 4/2018. Er wendet sich demzufolge gegen das Schreiben der Beklagten vom 25.10.2018, mit dem diese die Kürzung der Abschlagszahlungen von 9.000,00 EUR auf 6.900,00 EUR angekündigt hat. Nicht Gegenstand des Verfahrens ist das Schreiben der Beklagten vom 09.11.2018, mit dem der Antrag des Klägers auf Abschlagszahlungen i.H.v. 12.000,00 EUR abgelehnt wurde. Die Auszahlung von Abschlagszahlungen in dieser Höhe verfolgt der Kläger mit der Klage nicht.

Das Schreiben der Beklagten vom 25.10.2018 stellt - entgegen der Annahme des SG - einen Verwaltungsakt gemäß § 31 SGB X dar. Dies ergibt die Auslegung des Schreibens nach Maßgabe der hierfür geltenden Rechtsgrundsätze.

Die Auslegung behördlicher Schreiben im Hinblick darauf, ob sie eine Regelung i.S. dieser Vorschrift enthalten, richtet sich nach denselben Grundsätzen wie die Auslegung eines Verwaltungsaktes. Maßgeblich ist in entsprechender Anwendung der §§ 133, 157 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) daher der Empfängerhorizont eines verständigen Beteiligten, der die Zusammenhänge berücksichtigt, welche die Behörde nach ihrem wirklichen Willen (§ 133 BGB) erkennbar in ihre Entscheidung einbezogen hat (BSG, Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 38/13 R -, in juris). Hinsichtlich des "Empfängerhorizonts des verständigen Beteiligten" ist im Vertragsarztrecht zusätzlich zu berücksichtigen, dass der Vertragsarzt der Kassenärztlichen Vereinigung nicht im allgemeinen Bürger-Staat-Verhältnis gegenübersteht, sondern (gemäß § 77 Abs. 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V)) ihr Mitglied ist (vgl. dazu etwa BSG, Urteil vom 08.07.1981 - 6 RKa 17/80 -, in juris), und dass er (auch deshalb) grundsätzlich um die wesentlichen Grundlagen der vertragsärztlichen Berufsausübung sowohl in der Leistungserbringung wie in der Vergütung der erbrachten Leistungen weiß. Namentlich für Schreiben der Kassenärztlichen Vereinigung, die die Honorarverteilung zum Gegenstand haben, ist daher der Empfängerhorizont eines im Kern sachkundigen Beteiligten maßgeblich. Im Einzelfall kommt es darauf an, wie der Vertragsarzt das jeweilige Schreiben der Kassenärztlichen Vereinigung unter Berücksichtigung der äußeren Form, Abfassung, Begründung, Beifügung einer Rechtsbehelfsbelehrung und aller sonstigen ihm als sachkundigem Beteiligten bekannten oder erkennbaren Umstände nach Treu und Glauben bei objektiver Auslegung verstehen durfte bzw. musste (vgl. dazu allgemein: Kopp/Ramsauer, VwVfG, 8. Aufl. § 35 Rdnr 18 m.w.N.).

Davon ausgehend stellt das Schreiben der Beklagten vom 25.10.2018 einen Verwaltungsakt dar. Es enthält eine Regelung i.S.d. § 31 SGB X.

Eine Regelung liegt vor, wenn die Maßnahme der Behörde nach ihrem Erklärungsgehalt darauf gerichtet ist, für ihren Adressaten eine Rechtsfolge zu setzen, indem sie in Konkretisierung des (abstrakt-generellen) Gesetzes festlegt, was im konkreten Einzelfall rechtens sein soll; die Regelung des Verwaltungsaktes kann Rechte begründen, ändern, aufheben, feststellen oder verneinen (vgl. nur etwa BVerwG, Urteil vom 05.11.2009 – 4 C 3/09 -, in juris, sowie KassKomm/Mutschler, SGB X, § 31 Rdnr. 14 ff. m.w.N. auch zur Rspr des BSG).

Der Form nach ist das genannte Schreiben nicht als Verwaltungsakt (als Bescheid) abgefasst. Es ist nicht als "Bescheid" oder "Verfügung", sondern in seinem Betreff als "Zahlungsaufforderung Überzahlung Honorarbescheid 2/2018" bezeichnet und ihm ist eine Rechtsmittelbelehrung nicht beigefügt. Im Text des Schreibens ist jedoch davon die Rede, dass die Abschlagszahlungen für das Quartal 4/2018 angepasst werden und sich anstelle von bisher 9.000,00 EUR nur noch auf 6.900,00 EUR/monatlich belaufen. Außerdem wird darauf hingewiesen, dass laut § 87b Abs. 2 SGB V eingelegte Widersprüche gegen die Honorarfestsetzung keine aufschiebende Wirkung hätten.

Der Sache nach wird damit gegenüber dem Kläger nicht nur eine Abschlagszahlung erbracht - was ohne Verwaltungsakt erfolgt (vgl. BSG, Urteil vom 11.09.2019, - B 6 KA 13/18 R -, in juris Rn. 15) -, sondern eine Entscheidung im Einzelfall bzgl. der Höhe seiner künftigen - niedrigeren - monatlichen Abschlagszahlung getroffen; die Abschlagszahlungen wurden herabgesetzt. Die Beklagte wollte insoweit in diesem Fall eine bindende Rechtsfolge setzen und hat dies in Form eines Verwaltungsaktes verfügt. Zwar ist das Schreiben nicht mit einer Rechtsbehelfsbelehrung versehen. Dies führt jedoch nicht dazu, dass die Verwaltungsaktqualität des Schreibens zu verneinen wäre. Die Rechtsbehelfsbelehrung ist kein notwendiger Bestandteil eines Verwaltungsakts, weshalb ein Verstoß gegen § 36 SGB X den Verwaltungsakt auch nicht rechtswidrig macht, sondern nur zu erweiterten Rechtsbehelfsfristen führt (Engelmann in von Wulffen/Schütze, Kommentar zum SGB X, 8. Aufl. 2014 § 36 Rdnr. 15). Für die Auslegung als Verwaltungsakt spricht auch, dass die Beklagte im Schreiben vom 25.10.2018 ausdrücklich darauf hingewiesen hat, dass laut § 87b Abs. 2 SGB V eingelegte Widersprüche gegen die Honorarfestsetzung keine aufschiebende Wirkung hätten. Auch dies ist als Beleg für den Regelungswillen der Beklagten zu werten.

Gegen den Bescheid hat der Kläger zumindest sinngemäß mit Schreiben vom 29.10.2018 Widerspruch eingelegt.

Über den Widerspruch hat die Beklagte noch nicht entschieden, weshalb die Klage mangels eines bei Klageerhebung am 05.04.2019 durchgeführten Vorverfahrens gem. § 78 SGG unzulässig war. Vor Erhebung einer Anfechtungsklage bedarf es eines Vorverfahrens. Es kann grds. erst geklagt werden, wenn Widerspruch erhoben und dieser auch verbeschieden ist. Die Durchführung des Vorverfahrens mit abschließender Entscheidung der Verwaltung ist eine von Amts wegen in jeder Lage des Verfahrens zu prüfende und zu beachtende Prozessvoraussetzung, die zur Unzulässigkeit der Klage führt (Schmidt in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG 12. Aufl. 2017 § 78 Rd. 2, 2a).

Das Gericht muss einem Kläger in diesem Fall aber - entgegen den Ausführungen im Gerichtsbescheid des SG - die Möglichkeit einräumen, das Vorverfahren nachzuholen. Das SG hätte das Verfahren grds. analog § 114 Abs. 2 SGG aussetzen oder vertagen müssen (vgl. Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG 12. Aufl. 2017 § 114 Rdnr. 5 m.w.N; Schmidt a.a.O. § 78 Rdnr. 3a).

Hiervon ist vorliegend indessen eine Ausnahme zu machen, denn die vom Kläger am 05.04.2019 erhobene Klage war ab dem Zeitpunkt des Wirksamwerdens des Honorarbescheids vom 15.04.2019 auch aus einem anderen Grund unzulässig, weshalb es der Aussetzung zur Durchführung eines Vorverfahrens nicht bedarf. Die Unzulässigkeit der Klage gründet darin, dass sich der Verwaltungsakt vom 25.10.2018, mit dem die Beklagte die Auszahlung geringerer Abschlagszahlungen für die Monate Oktober, November und Dezember 2018 verfügt hat, mit der endgültigen Festsetzung des Honorars des Klägers für das betreffende Quartal im Honorarbescheid vom 15.04.2019 erledigt hat. Mit der endgültigen Honorarabrechnung im Honorarbescheid ist kein Raum mehr für Abschlagszahlungen. Der Verwaltungsakt vom 25.10.2018 hinsichtlich der Abschlagszahlungen hat sich mit dem Honorarbescheid durch Zeitablauf erledigt. Aus dem Verwaltungsakt bzgl. der Abschlagszahlungen ergeben sich seit dem Wirksamwerden des Honorarbescheids mit der Bekanntgabe an den Kläger weder für die Beklagte noch für den Kläger Rechte oder Pflichten. Der Kläger hat keinen Anspruch mehr auf Abschlagszahlungen. Ein Rechtsschutzbedürfnis für die Klage bestand deshalb ab diesem Zeitpunkt nicht mehr. Der Kläger hätte gegen den Honorarbescheid vom 15.04.2019, der nicht Gegenstand dieses Klageverfahrens wurde, da er nicht nach Erlass des Widerspruchsbescheids ergangen ist und insbes. den Bescheid über die Abschlagszahlungen auch weder ersetzt noch ändert (§ 96 SGG), sondern das Honorar festsetzt (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 11.09.2019 - B 6 KA 13/18 R -, in juris Rn. 11; BSG, Beschluss vom 04.02.2015 - B 6 KA 31/14 B -, in juris) Widerspruch einlegen müssen, was er nach seinem Vorbringen versäumt hat.

Der Hilfsantrag des Klägers auf Feststellung der Rechtswidrigkeit des Bescheids vom 25.10.2018 ist ebenfalls unzulässig. Die Klage ist zwar, nachdem sich der Bescheid - wie ausgeführt - erledigt hatte - auch noch während des laufenden Berufungsverfahrens -, wie vom Kläger unternommen, in eine Fortsetzungsfeststellungsklage i.S.d. § 131 Abs. 1 Satz 3 SGG umzustellen gewesen. Es fehlt jedoch, das für die Zulässigkeit einer Fortsetzungsfeststellungklage erforderliche berechtigte Interesse an der Feststellung i.S.d. § 131 Abs. 1 SGG. Die insoweit allein in Betracht kommende Wiederholungsgefahr ist nicht zu konstatieren, nachdem die Beklagte dem Kläger ab Januar 2019 wieder Abschlagszahlungen i.H.v. 9.000,00 EUR leistet.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 1 Abs. 2 Nr. 3, 63 Abs. 2 Satz 1, 52 Gerichtskostengesetz.

Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor.