L 11 KR 4062/18

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Konstanz vom 20.09.2018 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand:

Die Klägerin begehrt die Aufnahme ihrer beiden Kinder in die Familienversicherung.

Die 1976 geborene Klägerin ist die Mutter der Kinder K. C. J., geboren 2008, und T. A. J., geboren 2010. Sie ist mit diesen in B. gemeldet. Die Klägerin ist seit dem 01.08.2017 als Arbeitnehmerin sozialversicherungspflichtig beschäftigt und bei der beklagten Krankenkasse gesetzlich krankenversichert.

Am 18.08.2017 beantragte die Klägerin die Aufnahme ihrer Kinder in die Familienversicherung ab dem 01.08.2017 bei der Beklagten. Im "Fragebogen für die Aufnahme in die Familienversicherung" gab sie ua an, ihr Ehemann und Vater der Kinder wohne in Singapur und sei in Deutschland nicht gesetzlich krankenversichert. Mit Schreiben vom 30.08.2017 bat die Beklagte zur Prüfung der Familienversicherung um Vorlage des Steuerbescheids und der letzten drei Gehaltsabrechnungen des Ehemannes. Die Klägerin legte diese Unterlagen nicht vor. Der Ehemann der Klägerin teilte in Telefongesprächen der Beklagten mit, weil er in Singapur lebe, finde § 10 Abs 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) in seinem Fall keine Anwendung. Die Einkünfte aus seiner Tätigkeit in Singapur seien nicht nach deutschem Steuerrecht zu versteuern. Aus Vermietung und Verpachtung erziele er Einkünfte iHv 1.041 EUR jährlich. Mit Bescheid vom 18.09.2017 lehnte die Beklagte die Aufnahme der Kinder in die Familienversicherung ab. Es fehlten die Einkommensnachweise des Ehegatten.

Am 21.09.2017 legte die Klägerin Widerspruch ein und teilte mit, ihr Ehemann sei nicht mit der Weitergabe seiner Einkommensnachweise aus Singapur an die Beklagte einverstanden. Sie könne ihn dazu nicht zwingen. Mit Widerspruchsbescheid vom 02.11.2017 wurde der Widerspruch zurückgewiesen.

Am 28.11.2017 hat die Klägerin Klage beim Sozialgericht Konstanz (SG) erhoben. Sie ist der Ansicht, ihr seien die Einkünfte ihres Ehemannes in Singapur nicht bekannt und es stünden ihr auch keine Belege zur Verfügung. Sie habe alles Mögliche unternommen, um die notwendigen Informationen zu beschaffen. Sie habe insbesondere alle Mitwirkungspflichten nach §§ 60 ff SGB I erfüllt. Eine Ablehnung der Aufnahme ihrer Kinder in die Familienversicherung dürfe nicht wegen fehlender Mitwirkung erfolgen. Die Beklagte müsse sich an den Dritten wenden und diesen zur Mitwirkung auffordern.

Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten. Sie hält die von ihr getroffene Entscheidung für rechtmäßig.

Mit Urteil vom 20.09.2018, dem Prozessbevollmächtigten der Klägerin mittels Empfangsbekenntnis am 16.10.2018 zugestellt, hat das SG die Klage abgewiesen. In den Entscheidungsgründen hat es im Wesentlichen ausgeführt, es könne nicht festgestellt werden, dass die Kinder über die Mitgliedschaft der Klägerin bei der Beklagten beitragsfrei familienversichert sind. Die Klägerin als Stammversicherte und Adressat des ablehnenden Bescheides vom 18.09.2017 und des Widerspruchsbescheids vom 02.11.2017 sei vorliegend klagebefugt (BSG 28.03.2000, B 8 KN 10/98 KR R; LSG Baden-Württemberg 27.04.2016, L 5 KR 3462/15). Sie sei daher berechtigt, die Art des Versicherungsverhältnisses der Kinder bei der Beklagten feststellen zu lassen.

Die in § 10 Abs 1 Satz 1 SGB V genannten Voraussetzungen für eine Familienversicherung würden von den Kindern erfüllt. Einer Familienversicherung stehe aber § 10 Abs 3 SGB V entgegen. Danach seien Kinder nicht familienversichert, wenn der mit den Kindern verwandte Ehegatte oder Lebenspartner des Mitglieds nicht Mitglied einer Krankenkasse ist und sein Gesamteinkommen regelmäßig im Monat ein Zwölftel der Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt und regelmäßig höher als das Gesamteinkommen des Mitglieds ist. Die Voraussetzungen dieses Ausschlusstatbestandes griffen vorliegend ein. Die Klägerin sei Mitglied der beklagten inländischen gesetzlichen Krankenkasse, während ihr Ehemann, der Vater der Kinder, nicht Mitglied einer solchen Kasse sei. Das Gesamteinkommen des Ehegatten der Klägerin, das nach § 16 Sozialgesetzbuch Viertes Buch - Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung - (SGB IV) grundsätzlich die Summe der Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts meine und insbesondere das Arbeitsentgelt (§ 14 SGB IV) und das Arbeitseinkommen (§ 15 SGB IV) umfasse, lasse sich nicht ermitteln. Denn der Vater der Kinder weigere sich, seine Einkünfte im Ausland offenzulegen. Dabei sei das ausländische Einkommen für das Gesamteinkommen ebenfalls zugrunde zu legen. Trotz des Verweises auf das Einkommenssteuerrecht umfasse das sozialversicherungsrechtliche Gesamteinkommen nicht zwingend das vom Finanzamt festgesetzte steuerliche Einkommen. § 16 SGB IV nehme vielmehr eine Verweisung auf das im Einkommenssteuergesetz (EStG) definierte und damit umschriebene Einkommen vor. Damit seien die Einkunftsarten beschrieben und deren steuerliche Behandlung, einschließlich steuerlicher Vergünstigungen. Auch nach der Rechtsprechung des BSG sei der Verweis auf das Gesamteinkommen nach § 16 SGB V nur als Grundsatz zu sehen und im Anwendungsbereich der Norm ein familienversicherungsrechtlich modifiziertes regelmäßiges monatliches Gesamteinkommen zugrunde zu legen. Damit könne vorliegend nicht allein auf den Einkommenssteuerbescheid abgestellt werden, wenn klar sei, dass weiteres Einkommen im Ausland erzielt und dieses nicht offengelegt werde.

Dieses Ergebnis stehe auch mit Sinn und Zweck der Ausschlussklausel in Einklang. Sie bezwecke den Schutz der Solidargemeinschaft vor Leistungsaufwendungen für Kinder, wenn sich ein Elternteil als Beitragszahler von der sozialen Krankenversicherung abgewendet habe, obwohl er regelmäßig ein hohes Einkommen erziele. Weil im Übrigen bei Familien mit überdurchschnittlichem Einkommen der Familienunterhalt überwiegend durch den höher verdienenden (nicht gesetzlich krankenversicherten) Elternteil bestritten werde; bestehe für eine beitragsfreie Versicherung der Kinder kein Bedürfnis. Es sei daher für die Anwendung der Ausschlussklausel unerheblich, ob der nicht gesetzlich versicherte Ehegatte in der privaten Krankenversicherung, bei einer ausländischen Krankenversicherung oder überhaupt nicht krankenversichert ist. Mithin sei der Umstand, dass der Ehegatte der Klägerin dauerhaft im Ausland erwerbstätig ist, unbeachtlich.

Dabei sei die Klägerin nach § 10 Abs 6 SGB V zur Meldung der notwendigen Angaben verpflichtet. Meldepflichtig seien alle Angaben, die zur Beurteilung der Familienversicherung erforderlich sind einschließlich der Prüfung von Ausschlussgründen. Im Gesetzgebungsverfahren sei die Klarstellung erfolgt, weil nur die zur Durchführung der Familienversicherung erforderlichen Angaben zu melden sind (BT-Drs 12/3930 S 7; BT-Drs 12/3937 S 11). § 10 Abs 6 SGB V gehe dabei als lex specialis auch den §§ 60, 66 SGB I vor. Eines Rückgriffs auf diese Normen bedürfe es daher nicht. Die Angaben zum Erwerbseinkommen des Ehegatten seien daher meldepflichtige Angaben. Diese habe die Klägerin nicht gemacht. Könne oder wolle die Klägerin die Angaben nicht machen, so gehe dies zu ihren Lasten.

Alternativ zu einer privaten Krankenversicherung könne der Ausschluss der Kinder von der beitragsfreien Familienversicherung durch deren (freiwilligen) Beitritt zur gesetzlichen Krankenversicherung nach Maßgabe des § 9 Abs 1 Nr 2, Abs 2 Nr 2 SGB V abgemildert werden. Dass in diesem Fall Beiträge zu entrichten seien, sei verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden. Soweit Kinder von der Familienversicherung ausgeschlossen seien, weil sie über den nicht gesetzlich krankenversicherten Elternteil einem anderen Sicherungssystem zugewiesen sind, müsse ein von Art 6 Abs 1 Grundgesetz gebotener Schutz der Familie in diesem Sicherungssystem angeboten werden. Dass dies (für die Kinder) kostenneutral zu geschehen habe, könne nicht beansprucht werden. Die Beklagte habe daher zu Recht die Aufnahme der Kinder der Klägerin in die Familienversicherung abgelehnt.

Am 15.11.2018 hat die Klägerin Berufung eingelegt. Zur Begründung trägt sie vor, entscheidend für die Bemessung des Gesamteinkommens gemäß § 10 Abs 3 SGB V sei die Summe der Einkünfte iSd Einkommensteuergesetzes (EStG). Der amtliche Einkommensteuerbescheid sei nicht nur für die Feststellung des Gesamteinkommens maßgeblich, sondern die ausschließliche Möglichkeit für den Versicherten, sein Einkommen darzulegen.

Mit Beschluss vom 27.11.2019 hat der Vorsitzende die Kinder der Klägerin gemäß § 75 Abs 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zum Verfahren beigeladen.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Konstanz vom 20.09.2018 sowie den Bescheid der Beklagten vom 18.09.2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 02.11.2017 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, für die Beigeladenen ab dem 01.08.2017 die Familienversicherung durchzuführen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung der Klägerin zurückzuweisen.

Die Beklagte hält die Entscheidung des SG für zutreffend.

Die Beigeladenen stellen keinen Antrag.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Prozessakten erster und zweiter Instanz sowie die Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung der Klägerin hat keinen Erfolg.

Die gemäß den §§ 143, 144, 151 Abs 1 SGG statthafte und auch im Übrigen zulässige Berufung der Klägerin ist unbegründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Der Bescheid der Beklagten vom 18.09.2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 02.11.2017 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die Beklagte ist nicht verpflichtet, für die Beigeladenen ab dem 01.08.2017 die Familienversicherung durchzuführen. Der Senat schließt sich der Rechtsauffassung des SG in vollem Umfang an.

Nach § 10 Abs 1 Satz 1 SGB V sind Kinder von Mitgliedern in der gesetzlichen Krankenversicherung familienversichert, wenn sie bestimmte sachliche Voraussetzungen erfüllen. Die Kinder der Klägerin (Beigeladene) erfüllen diese Voraussetzungen. Die Beigeladenen sind die leiblichen Kinder der Klägerin, sie haben ihren Wohnsitz in Deutschland, sind nicht nach § 5 Abs 1 Nr 1, 2, 2a, 3 bis 8, 11 bis 12 SGB V und auch nicht freiwillig versichert, nicht hauptberuflich selbständig tätig und haben kein Einkommen. Dies ergibt sich aus den Angaben der Klägerin, die diese im Verwaltungsverfahren gemacht hat und die der Senat seiner Entscheidung zugrunde legt. Der Senat sieht keinen Grund, diese Angaben in Zweifel zu ziehen; dies hat auch die Beklagte nicht getan.

Ebenso wie das SG ist der Senat der Auffassung, dass eine Familienversicherung der Beigeladenen über die Mitgliedschaft der Klägerin bei der Beklagten gemäß § 10 Abs 3 SGB V ausgeschlossen ist. Nach dieser Vorschrift sind Kinder nicht versichert, wenn der mit den Kindern verwandte Ehegatte oder Lebenspartner des Mitglieds nicht Mitglied einer Krankenkasse ist und sein Gesamteinkommen regelmäßig im Monat ein Zwölftel der Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt und regelmäßig höher als das Gesamteinkommen des Mitglieds ist; bei Renten wird der Zahlbetrag berücksichtigt. Ob sich die Jahresarbeitsentgeltgrenze nach § 6 Abs 6 oder Abs 7 SGB V bemisst, kann offenbleiben, da es im vorliegenden Fall auf diese Frage nicht ankommt. Zwar ist der Ehemann der Klägerin und Vater der Beigeladenen nicht Mitglied einer inländischen gesetzlichen Krankenkasse, es lässt sich aber nicht feststellen, wie hoch sein Gesamteinkommen ist. Aus diesem Grund scheidet eine Familienversicherung der Beigeladenen hier aus.

Auf das Gesamteinkommen des Ehemanns der Klägerin kommt es entscheidend an. Der Senat ist wie das SG der Ansicht, dass die Einkünfte, die der in Singapur lebende Ehemann der Klägerin dort erzielt, zum Gesamteinkommen iSv § 10 Abs 3 SGB V zählen. Gesamteinkommen iS des § 10 Abs 3 SGB V ist das in § 16 SGB IV definierte Gesamteinkommen, denn die Vorschriften des SGB IV gelten nach § 1 Abs 1 SGB IV ua auch für die gesetzliche Krankenversicherung. Danach ist das Gesamteinkommen die Summe der Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts. Es umfasst insbesondere das Arbeitsentgelt und das Arbeitseinkommen. Maßgebend sind diejenigen Einkünfte, die nach § 2 Abs 1 Satz 1 Einkommensteuergesetz (EStG) der Einkommensteuer unterfallen (BSG 25.01.2006, B 12 KR 2/05 R, SozR 4-2500 § 10 Nr 6; vgl aus neuerer Zeit BSG 29.06.2016, B 12 KR 1/15 R, SozR 4-2500 § 10 Nr 12).

Bei dem Begriff des Gesamteinkommens in § 10 Abs 3 SGB V iVm § 16 SGB IV handelt es sich um eine Bemessungsgröße, die auf die Einkommensarten des EStG Bezug nimmt, aber nicht voraussetzt, dass die Einkünfte, die der Ehemann erzielt auch tatsächlich in Deutschland versteuert werden. Dafür spricht der Zweck des § 10 Abs 3 SGB V. Die Regelung in § 10 Abs 3 SGB V löst die Frage, welchem Elternteil die Kinder versicherungsrechtlich zugeordnet werden, wenn der eine Elternteil gesetzlich versichert ist, der andere jedoch nicht der gesetzlichen Krankenversicherung angehört und dann in der Regel privat versichert ist. Soweit § 10 Abs 3 SGB V Kinder von der Familienversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung ausschließt, werden sie damit grundsätzlich dem nicht im Inland gesetzlich versicherten Elternteil zugewiesen. Dieser wird nur sehr selten überhaupt nicht krankenversichert sein, sondern im In- oder Ausland einem anderen Sicherungssystem angehören, in aller Regel einer privaten Versicherung. So gesehen enthält die Vorschrift eine Systemabgrenzung zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung (BSG 25.01.2001, B 12 KR 5/00 R, SozR 3-2500 § 10 Nr 22). Der Gesetzgeber bedient sich in § 10 Abs 3 SGB V einkommensbezogener Merkmale, bei deren Vorliegen typischerweise die soziale Schutzbedürftigkeit der verheirateten Eltern und deren Kinder verneint werden kann (BVerfG 12.02.2003, 1 BvR 624/01, BVerfGE 107, 205). Diese Schutzbedürftigkeit ist nicht davon abhängig, in welchem Land der Ehegatte des Mitglieds seine Einkünfte versteuert. Bei der Feststellung des Gesamteinkommens im Rahmen der Prüfung der Voraussetzungen der Familienversicherung ist deshalb Einkommen unabhängig davon, ob es dem deutschen Einkommensteuerrecht unterliegt, als Gesamteinkommen zu berücksichtigen (Schönfeld/Plenker in: Schönfeld/Plenker, Lexikon für das Lohnbüro 2019, 61. Aufl 2019, Nicht nach deutschem Recht versteuertes Einkommen als Gesamteinkommen).

Die Klägerin ist nach § 10 Abs 6 Satz 1 SGB V verpflichtet, die für die Durchführung der Familienversicherung notwendigen Angaben sowie die Änderung dieser Angaben an die Beklagte als zuständige Krankenkasse zu melden. Dazu gehören auch Angaben über das Einkommen des mit den Kindern verwandten Ehegattens oder Lebenspartners, weil die Durchführung der Familienversicherung ausscheidet, wenn dessen Gesamteinkommen die in § 10 Abs 3 SGB V bestimmten Grenzen übersteigt. Macht das Mitglied diese Angaben nicht, ist die Durchführung der Familienversicherung ausgeschlossen. Die Regelung in § 10 Abs 3 SGB V ist nach der Rechtsprechung des BSG zwar eine Ausschlussnorm. Nur dann, wenn die in der Vorschrift genannten Tatbestandsmerkmale vorliegen, ist die Familienversicherung ausgeschlossen, die § 10 Abs 1 SGB V als Regelfall vorsieht (BSG 25.01.2001, B 12 KR 12/00 R, SozR 3-2500 § 10 Nr 20). Dies bedeutet aber nicht, dass die Krankenkasse die Beweislast für das Vorliegen der in § 10 Abs 3 SGB V genannten Voraussetzungen trägt. Beruht die Nichterweislichkeit des Sachverhalts - wie hier - auf einer Verletzung der dem Mitglied obliegenden Meldepflicht, hat das Mitglied die sich hieraus ergebenden Folgen bzw Nachteile zu tragen. Unerheblich ist, ob das Mitglied Angaben über die Einkommensverhältnisse seines Ehegatten oder Lebenspartner nicht machen will oder deshalb nicht machen kann, weil der Ehegatte oder Lebenspartner hierüber keine Auskunft geben will. Ob etwas Anderes gilt, wenn das Mitglied darlegt und unter Beweist stellt, dass es alle rechtlichen Möglichkeiten ausgeschöpft hat, um für sich oder die Kinder (vgl § 1605 BGB) die erforderlichen Auskünfte zu erhalten, bedarf keiner Entscheidung. Die Klägerin hat nicht vorgetragen, was sie unternommen hat, um die erforderliche Auskunft von ihrem Ehemann zu erhalten.

Die Kostentenscheidung beruht auf § 193 SGG.

Die Revision wird wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassen (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG).