L 4 KR 2078/02

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Mannheim vom 10. Mai 2002 aufgehoben und die Klage abgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind in bei-den Rechtszügen nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Beklagte verpflichtet ist, dem Kläger das Verabrei-chen von Sondennahrung in der Schule als häusliche Krankenpflege zu gewähren.

Der am 1986 geborene Kläger ist bei der Beklagten über seinen Vater familienversichert. Er lei-det an einer cerebralen Bewegungsstörung mit geistiger Behinderung. Wegen Schluckstörungen erfolgt die Nahrungsaufnahme über eine perkutane-endoskopische-Gastrostomie-Sonde (PEG-Sonde). Im Hinblick auf eine hochgradige Visusminderung besucht der Kläger die Blindenschule I ... Er bezieht von der bei der Beklagten errichteten Pflegekasse Leistungen der Pflegeversiche-rung nach Pflegestufe III.

Unter der Diagnose "PEG-Sondenträger, behindertes Kind" verordnete der Facharzt für Kinder-heilkunde Dr. S. am 08. Januar, 06. April sowie ohne Datum im Juli 1998, ferner am 14. Januar, ohne Datum im April und Juli sowie am 01. Oktober 1999 jeweils für das laufende Kalender-vierteljahr häusliche Krankenpflege, und zwar die Verabreichung von Sondenkost einmal bzw. ein- bis zweimal täglich. Die entsprechenden Leistungen wurden von der Katholischen Kranken-pflegestation I. erbracht; die Kosten hierfür wurden von der Beklagten getragen.

Am 10. Januar 2000 verordnete Dr. S. in gleicher Weise die Verabreichung von Sondenkost (ein- bis zweimal und nach Bedarf), wobei er - wie schon im Rahmen der erwähnten Verordnungen zuvor - in dem Verordnungsformular ankreuzte, die häusliche Krankenpflege sei notwendig, weil dadurch Krankenhausbehandlung nicht erforderlich und das Ziel der ärztlichen Behandlung da-durch gesichert werde. Die Beklagte lehnte die Übernahme der Kosten für die verordneten Maß-nahmen zunächst telefonisch am 07. Februar und sodann schriftlich mit Bescheid vom 10. Februar 2000 ab, wobei sie zur Begründung ausführte, die Verabreichung von Sondenkost bei implantierter Magensonde zähle zur Ernährung und sei damit keine Behandlungspflege im Sinne des § 37 Abs. 2 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB V), sondern Grundpfle-ge. Da der Kläger bereits Pflegesachleistungen nach § 36 des Elften Buches des Sozialgesetz-buchs (SGB XI) erhalte, könne die Verabreichung von Sondenkost durch die Katholische Kran-kenpflegestation I. zu Lasten der Pflegekasse abgerechnet werden. Auf den dagegen eingelegten Widerspruch des Klägers hob die Beklagte diesen Bescheid mit Bescheid vom 16. April 2000 wieder auf und erklärte sich bereit, die Kosten für einmal täglich Verabreichung von Sondenkost im Rahmen der Behandlungspflege gemäß § 37 Abs. 2 SGB V für den Zeitraum vom 01. Januar bis 31. März 2000 zu übernehmen.

Am 01. Juli 2000 verordnete Dr. S. erneut häusliche Krankenpflege in Form der Verabreichung von Sondenkost ein- bis zweimal täglich und nach Bedarf; dabei gab er an, die häusliche Kran-kenpflege erfolge statt Krankenhausbehandlung. Mit Bescheid vom 28. Juli 2000 führte die Beklagte aus, ab 01. Juli 2000 könne sie die Verabrei-chung von Sondennahrung im Rahmen der häuslichen Krankenpflege gemäß § 37 Abs. 2 SGB V nicht mehr übernehmen. Solche, zu Lasten der Krankenversicherung gehenden Maßnahmen der Behandlungspflege dienten dem Ziel der Sicherung der ärztlichen Behandlung. Nach den Richt-linien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen (BA) über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 und Abs. 7 SGB V, die am 14. Mai 2000 in Kraft getreten seien, umfasse die Behandlungspflege nicht mehr die Verabreichung von Son-dennahrung, diese gehöre vielmehr zur Grundpflege. Da der Kläger bereits Pflegesachleistungen erhalte, könne die Verabreichung von Sondennahrung zu Lasten der Pflegekasse abgerechnet werden. Dagegen erhob der Kläger Widerspruch und machte geltend, die von der Beklagten her-angezogenen Richtlinien hätten keine Gesetzeskraft. Nachdem die Beklagte die Verabreichung der Sondennahrung in der Vergangenheit als Leistung im Sinne des § 37 Abs. 2 SGB V behan-delt habe und die Nahrung auch weiterhin in dieser Form durch speziell ausgebildetes Personal verabreicht werden müsse, sei nicht nachvollziehbar, dass dieser Sachverhalt nunmehr anders beurteilt werde. Mit Widerspruchsbescheid des bei der Beklagten gebildeten Widerspruchsaus-schusses vom 10. August 2001 wurde der Widerspruch im Wesentlichen mit der Begründung zurückgewiesen, der geltend gemachte Anspruch scheitere unabhängig von den übrigen Voraus-setzungen bereits daran, dass Leistungsort der streitigen Maßnahmen nicht, wie von § 37 Abs. 1 und 2 SGB V gefordert, der Haushalt des Klägers oder seiner Familie sei, sondern die Blinden-schule, die in diesem Sinne nicht als Haushalt anzusehen sei.

Dagegen erhob der Kläger am 04. September 2001 beim Sozialgericht (SG) Mannheim Klage und beantragte, ihm häusliche Krankenpflege während des Aufenthalts in der Blindenschule I. zu gewähren. Er machte geltend, im Sinne der maßgeblichen Regelung seien auch unmittelbar in der Blindenschule erbrachte Leistungen als im Haushalt des Versicherten oder seiner Familie erbracht anzusehen. Im Übrigen fehle es den Richtlinien des BA an der erforderlichen rechtli-chen Legitimation; diese seien weder als Rechtsverordnung noch als Satzung anzusehen. Er ver-wies auf das Urteil des Landessozialgerichts (LSG) Niedersachsen vom 23. Februar 2000 (L 4 KR 130/98), das er in Kopie vorlegte. Die Beklagte trat der Klage unter Vorlage ihrer Verwaltungsakten und unter Aufrechterhaltung ihres im Widerspruchsbescheid vertretenen Standpunkts entgegen. Mit Urteil vom 10. Mai 2002 hob das SG den Bescheid der Beklagten vom 28. Juli 2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 10. August 2001 auf und verurteilte die Beklagte, dem Kläger häusliche Krankenpflege während des Aufenthalts in der Blindenschule I. zu gewähren. Zur Begründung führte es im Wesentlichen aus, das Tatbestandsmerkmal des Haushalts erfasse auch noch den vorübergehenden zwingenden Aufenthalt in der Schule. Wegen der Einzelheiten der Begründung wird auf den Inhalt des der Beklagten am 22. Mai 2002 gegen Empfangsbe-kenntnis zugestellten Urteils verwiesen.

Hiergegen hat die Beklagte am 17. Juni 2002 schriftlich durch Fernkopie beim LSG Berufung eingelegt. Sie vertrat zunächst weiterhin die Auffassung, die Maßnahme werde bei Leistungser-bringung in der Schule nicht mehr im Haushalt erbracht. Nach Veröffentlichung der Urteile des Bundessozialgerichts (BSG) vom 21. November 2002 (B 3 KR 6/02 R und B 3 KR 13/02 R) hält die Beklagte an dieser Auffassung nicht mehr fest und macht nunmehr geltend, die Verabrei-chung von Sondennahrung sei nach den Richtlinien des BA über die Verordnung häuslicher Krankenpflege als Hilfe bei der Ernährung anzusehen und somit der Grundpflege zuzuordnen. Damit falle die Gabe von Sondennahrung in die Leistungspflicht der Pflegeversicherung. Sie verwies auf das Urteil des BSG vom 30. Oktober 2001 (B 3 KR 2/01 R = SozR 3-2500 § 37 Nr. 3); danach fielen Leistungen der Behandlungspflege in die Leistungspflicht der Pflegeversi-cherung, wenn die entsprechende Maßnahme untrennbarer Bestandteil einer Verrichtung aus dem Katalog des § 14 Abs. 4 SGB XI sei oder mit einer solchen Verrichtung objektiv notwendig in einem unmittelbaren Zusammenhang stehe. Als Anspruchsgrundlage für den geltend ge-machten Anspruch komme lediglich § 37 Abs. 2 SGB V in Frage, nicht aber Abs. 1 dieser Re-gelung, da durch die häusliche Verabreichung von Sondennahrung Krankenhausbehandlung nicht vermieden werde; zur Verabreichung von Sondennahrung sei Krankenhausbehandlung dem Grunde nach nämlich nicht erforderlich. Demgegenüber begründe § 37 Abs. 2 SGB V einen An-spruch auf Behandlungspflege, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich sei. Dabei könne die Satzung zwar auch bestimmen, dass zusätzlich zur Behand-lungspflege als häusliche Krankenpflege auch Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung erbracht wird, ihre Satzung sehe eine derartige Bestimmung jedoch nicht vor.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Mannheim vom 10. Mai 2002 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er hält die angefochtene Entscheidung für richtig. Entgegen der Ansicht der Beklagten richte sich der geltend gemachte Anspruch nach § 37 Abs. 1 SGB V; danach erfasse die häusliche Krankenpflege sowohl die Grund- als auch die Behandlungspflege. Soweit die Beklagte geltend mache, Dr. S. seien die unterschiedlichen Anspruchsvoraussetzungen der Leistungen nach § 37 Abs. 1 SGB V einerseits und Abs. 2 dieser Regelung andererseits anlässlich seiner Verordnun-gen offensichtlich nicht bekannt gewesen, da er sowohl angekreuzt habe, häusliche Krankenpfle-ge sei notwendig, weil "Krankenhausbehandlung dadurch nicht erforderlich" werde als auch, "das Ziel der ärztlichen Behandlung dadurch gesichert" werde, sei darauf hinzuweisen, dass nicht die Verordnung des Arztes entscheidend sei, sondern die tatsächliche Rechtslage. Die Be-klagte verweise im Übrigen zu Unrecht auf das Urteil des BSG vom 30. Oktober 2001(a.a.O.). Denn die Gabe von Sondennahrung sei nicht untrennbarer Bestandteil einer Katalogverrichtung des § 14 Abs. 4 SGB XI und stehe auch nicht mit einer solchen Verrichtung objektiv notwendig in einem unmittelbaren Zusammenhang.

Die durch Beschluss des Senatsvorsitzenden vom 11. März 2004 zum Verfahren beigeladene Pflegekasse hat sich nicht geäußert und stellt in der Sache keinen Antrag.

Die Beteiligten haben sich übereinstimmend mit einer Entscheidung des Senats durch Urteil oh-ne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Zur weiteren Darstellung des Sachverhalts sowie des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Verwaltungsakten der Beklagten sowie der Akten beider Rechtszüge Bezug genom-men.

Entscheidungsgründe:

Die gemäß § 151 Abs. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Be-rufung der Beklagten, über die der Senat mit dem Einverständnis der Beteiligten gemäß § 124 Abs. 2 SGG ohne mündliche Verhandlung entschieden hat, ist statthaft und zulässig; sie ist auch begründet.

Das SG hätte der Klage nicht stattgeben dürfen. Denn der Bescheid der Beklagten vom 28. Juli 2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 10. August 2001 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Die Beklagte ist nicht verpflichtet, dem Kläger die Verabrei-chung von Sondennahrung als Leistung der häuslichen Krankenpflege und damit als Sachlei-stung zur Verfügung zu stellen.

Da das Leistungsbegehren des Klägers nach seinem im Rahmen der mündlichen Verhandlung vor dem SG gestellten Antrag ausschließlich auf die Gewährung von Sachleistungen gerichtet war, mithin ein in die Zukunft gerichteter Anspruch geltend gemacht wurde, ist dieser nach der Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt der Entscheidung zu beurteilen. Demnach ist § 37 SGB V in der durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz - GMG) geänderten, zum 01. Januar 2004 in Kraft getretenen Fassung anzuwenden. Nach Abs. 1 Satz 1 dieser Regelung erhalten Versicherte in ihrem Haushalt oder ihrer Familie neben der ärztlichen Behandlung häusliche Krankenpflege durch geeignete Pflege-kräfte, wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist, oder wenn sie durch die häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird. Die häusliche Krankenpflege umfasst nach Satz 2 der Vorschrift die im Einzelfall erforderliche Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung. Der Anspruch besteht bis zu vier Wochen je Krankheitsfall (Satz 3), wobei die Krankenkasse die häusliche Krankenpflege nach Satz 4 der Regelung in be-gründeten Ausnahmefällen für einen längeren Zeitraum bewilligen kann, wenn der Medizinische Dienst (§ 275 SGB V) festgestellt hat, dass dies aus den in Satz 1 genannten Gründen erforder-lich ist.

Nach Abs. 2 Satz 1 der Vorschrift erhalten Versicherte in ihrem Haushalt oder ihrer Familie als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn sie zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist, wobei der Anspruch das Anziehen und Ausziehen von Kompressi-onsstrümpfen ab Kompressionsklasse 2 auch in den Fällen umfasst, in denen dieser Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den §§ 14 und 15 SGB XI zu berücksichtigen ist. Nach Satz 2 der Regelung kann die Satzung bestimmen, dass die Krankenkasse zusätzlich zur Behandlungspflege nach Satz 1 als häusliche Krankenpflege auch Grundpflege und hauswirt-schaftliche Versorgung erbringt. Dabei kann die Satzung Dauer und Umfang der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung nach Satz 2 bestimmen (Satz 3). Nach Satz 4 der Re-gelung sind Leistungen nach den Sätzen 2 und 3 nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB IX nicht zulässig.

Der Kläger erfüllt weder die Voraussetzungen des § 37 Abs. 1 SGB V noch die des Abs. 2 der Regelung. Die Beklagte hat zutreffend darauf hingewiesen, dass die im Streit stehende Verabrei-chung von Sondenkost keine Leistung im Sinne § 37 Abs. 1 SGB V darstellt, durch deren Ge-währung Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt wird. Denn der Kläger ist, soweit er im Hinblick auf die bestehenden Schluckstörungen mittels PEG-Sonde ernährt wird, nicht kran-kenhausbehandlungsbedürftig. Ein Anspruch auf Leistungen der vollstationären Behandlung besteht nämlich nur dann, wenn diese Behandlungsform erforderlich ist, weil das Behandlungs-ziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann (vgl. § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Die Notwen-digkeit einer stationäre Behandlung ist daher nur dann zu bejahen, wenn die Behandlung der Erkrankung nur mit den besonderen Mitteln eines Krankenhauses durchgeführt werden kann. Dies ist, was die bestehenden Schluckstörungen anbelangt, im Falle des Klägers aber gerade nicht der Fall. Denn schon in der Vergangenheit erfolgte die Ernährung des Klägers mittels PEG-Sonde nicht stationär, sondern im häuslichen Bereich, wobei die Sondenkost entweder durch die Mutter des Klägers oder im Rahmen des Schulbesuchs durch Pflegekräfte der Katholischen Krankenpflegestation I. verabreicht wurde. Dies zeigt, dass der Kläger im Rahmen der Behand-lung seiner Schluckstörungen für die Verabreichung der Sondenkost keiner stationären Kranken-hausbehandlung bedarf. Eine solche Behandlung kann durch die Verordnung von häuslicher Krankenpflege daher auch nicht vermieden werden. Zutreffend hat die Beklagte demnach darauf hingewiesen, dass der Arzt für Kinderkrankheiten Dr. S. die verordnete häusliche Krankenpflege zu Unrecht den Maßnahmen zugeordnet hat, durch die Krankenhausbehandlung vermieden wird.

Ein Anspruch des Klägers auf die streitige Maßnahme wäre daher nur als Behandlungssiche-rungsmaßnahme unter den Voraussetzungen des § 37 Abs. 2 SGB V in Betracht gekommen. Dem steht jedoch entgegen, dass es sich bei der Verabreichung von Sondenkost um eine be-handlungspflegerische Maßnahme handelt, die nicht zum Leistungsbereich der gesetzlichen Krankenversicherung, sondern der Pflegekasse gehört. Denn nach ständiger Rechtsprechung des BSG, der der Senat schon in der Vergangenheit gefolgt ist, wird vom Leistungsumfang der so-zialen Pflegeversicherung die Behandlungspflege dann erfasst, wenn eine Maßnahme betroffen ist, die untrennbarer Bestandteil einer Verrichtung aus dem Katalog des § 14 Abs. 4 SGB XI ist oder mit einer solchen Verrichtung jedenfalls objektiv notwendig in einem unmittelbaren zeitli-chen Zusammenhang steht (vgl. BSG SozR 3-3300 § 14 Nr. 9 und 11, Urteil vom 22. August 2001 - B 3 P 23/00 R - und 30. Oktober 2001 - a.a.O.). Die Gabe von Sondenkost ist in diesem Sinne untrennbarer Bestandteil der in § 14 Abs. 4 Nr. 2 SGB XI im Bereich der Ernährung auf-geführten Katalogverrichtung "Aufnahme der Nahrung". Denn bei der Sondenernährung tritt an die Stelle der üblichen oralen Nahrungsaufnahme die Verabreichung von Sondenkost über die PEG-Sonde. Da diese Art der Ernährung die übliche Form der oralen Nahrungsaufnahme ersetzt, kann nicht zweifelhaft sein, dass die Verabreichung von Sondenkost eine Pflegemaßnahme dar-stellt, die in dem oben dargelegten Sinn untrennbar mit einer Katalogverrichtung des § 14 Abs. 4 SGB XI, nämlich der Nahrungsaufnahme, verbunden ist. Gesichtspunkte, die dieser Beurteilung entgegenstehen könnten, hat auch der Kläger nicht aufgezeigt. Dieser hat im Rahmen seiner Aus-führungen lediglich pauschal und ohne Begründung den untrennbaren Zusammenhang mit einer Katalogverrichtung verneint. Eine Beurteilung im Sinne der Rechtsauffassung des Klägers lässt sich auch nicht daraus herleiten, dass der Gesetzgeber mit dem zum 01. Januar 2004 in Kraft getretenen GMG durch § 37 Abs. 2 Satz 1 2. Halbsatz SGB V das An- und Ausziehen der dort näher bezeichneten Kompressionsstrümpfe, mithin eine behandlungspflegerische Maßnahme, die als untrennbarer Bestandteil der Katalogverrichtung An- und Auskleiden anzusehen ist, aus-drücklich den Leistungen der häuslichen Krankenpflege zugewiesen hat. Denn insoweit handelt es sich um eine gesetzgeberische Ausnahmeregelung, die nicht ohne weiteres auf andere, nicht ausdrücklich aufgeführte Maßnahmen übertragen werden kann. Da die Gabe von Sondennahrung somit nicht in die Leistungspflicht der Krankenversicherung, sondern der Pflegeversicherung fällt, ist der vom Kläger gegenüber seiner Krankenkasse geltend gemachte Anspruch zu verneinen. Nachdem der zeitliche Aufwand für die Verabreichung von Sondennahrung im Rahmen der Feststellung der Pflegebedürftigkeit bei der Ermittlung des Ge-samtpflegebedarfs des Klägers berücksichtigt wurde und sich damit unmittelbar auf die Zuord-nung zu einer Pflegestufe ausgewirkt hat, ist dieses Ergebnis auch sachgerecht. Der Kläger kann bei häuslicher Pflege im Hinblick auf die streitige Maßnahme somit Sachleistungen in Anspruch nehmen und bis zum Erreichen der Höchstgrenzen des § 36 Abs. 3 SGB XI von der Pflegekasse auch Maßnahmen der Behandlungspflege beanspruchen.

Letztlich ist noch darauf hinzuweisen, dass die Beklagte von der ihr im Rahmen des § 37 Abs. 2 SGB V eingeräumten Möglichkeit, Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Ver-sorgung als freiwillige Mehrleistungen zu erbringen, keinen Gebrauch gemacht hat. Da derartige Satzungsleistungen nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit nach § 37 Abs. 2 Satz 4 SGB V aller-dings ohnehin ausgeschlossen sind, hätte dem Kläger auch eine entsprechende Satzungsregelung keine günstigere Rechtsposition einräumen können.

Da die Beklagte nach alledem nicht verpflichtet ist, dem Kläger die Verabreichung von Sonden-kost als Leistung der häuslichen Krankenpflege zur Verfügung zu stellen, war das angefochtene Urteil des SG aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Für eine Zulassung der Revision bestand keine Veranlassung.