L 7 P 17/04

I. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 9. Februar 2004 wird zurückgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Zwischen den Beteiligten ist die Zahlung eines Zuschusses in Höhe von 767,10 Euro für den behindertengerechten Umbau der Wohnung streitig.

Die 1942 geborene Klägerin hat mit der Beklagten einen privaten Pflegepflichtversicherungsvertrag geschlossen, der Leistungen in Höhe von 30 % der sich aus den Versicherungsbedingungen ergebenden Sätze vorsieht. Sie bezog zunächst Leistungen nach Pflegestufe II. Als Ergebnis einer Nachuntersuchung stellte Dr.H. von der Gesellschaft M. in dem Gutachten vom 23.11.1999 fest, bei der Klägerin bestehe seit dem 18. Lebensjahr eine ataktische Bewegungsstörung. Freies Gehen sei nicht mehr möglich. Eine Fortbewegung sei innerhalb der Wohnung mit dem Rollstuhl alleine möglich, jedoch sei das Bad mit dem Rollstuhl nicht befahrbar. Es seien der rollstuhlgerechte Umbau des Bades und der übrigen Wohnung sowie der Einbau eines Außenaufzuges geplant. Der Hilfebedarf betrage in der Grundpflege nunmehr 78 Minuten und in der hauswirtschaftlichen Versorgung 45 Minuten; es stünden Leistungen der Pflegestufe I zu.

Die Beklagte teilte der Klägerin mit Schreiben vom 07.12.1999 mit, der Arzt des Medizinischen Dienstes habe den Umbau zu einer rollstuhlgerechten Wohnung, den Umbau des Bades und einen Außenaufzug zur Verbesserung des individuellen Umfeldes befürwortet. Hierfür könnten bis zu 5.000,- DM als Zuschuss gezahlt werden, was sich nach den angefallenen Kosten und der Einkommenssituation richte. Falls ein Kostenvoranschlag und ein Einkommensnachweis vorgelegt würden, könne man die Höhe des Zuschusses bekannt geben.

Mit Schreiben vom 25.01.2002 legte die Klägerin einen Einkommenssteuerbescheid für das Jahr 1999 und einen Kostenvoranschlag für die Errichtung eines Außenaufzuges über 171.768,16 DM vor, woraufhin die Beklagte mit Schreiben vom 30.01.2002 einen Zuschuss in Höhe von 2.557,- Euro zu dem Versichertenprozentsatz zusagte. Nach Einreichung der Schlussrechnung von 172.522,16 DM wurde der zugesagte Betrag überwiesen.

Mit Schreiben vom 01.07.2002 teilte die Klägerin mit, sie beabsichigte, ihre Eigentumswohnung behindertengerecht umzubauen, und legte ein entsprechendes Angebot über eine Summe von 36.485,54 vor. Mit Schreiben vom 09.07.2002, bestätigt durch ein weiteres Schreiben vom 24.09.2002, führte die Beklagte aus, eine Bezuschussung dieser Umbaumaßnahme sei nicht möglich, da alle Maßnahmen, die zum Zeitpunkt der Zuschussgewährung zur Wohnumfeldverbesserung erforderlich gewesen seien, als eine Maßnahme zu werten seien; in ihrem Fall sei mit der Bezuschussung des Aufzuges das mögliche Budget bereits ausgeschöpft. Dies gelte auch für den Fall, dass mehrere Arbeiten nacheinander durchgeführt würden.

Am 23.10.2002 hat die Klägerin beim SG Klage auf Zahlung eines Zuschusses von 767,10 Euro erhoben. Die Beklagte habe den zuvor gewährten Zuschuss ausschließlich für die Errichtung des Außenaufzuges bewilligt.

Mit Urteil vom 09.02.2004 hat das SG die Klage abgewiesen. § 40 Abs.4 SGB XI bestimme, dass subsidiär finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes der Pflegebedürftigen gewährt werden könnten; diese dürften einen Betrag in Höhe von 2.557,00 Euro pro Maßnahme nicht übersteigen. Entsprechend dem Urteil des BSG vom 30.11.1999, B 3 P 6/ 99 R, sei unter Berücksichtigung der Gesetzesmaterialien davon auszugehen, dass alle in einem bestimmten Zeitpunkt (z.B. der erstmaligen Beantragung des Zuschusses) auf grund des objektiven Pflegebedarfes notwendigen und vom Grundsatz her bezuschussungsfähigen Einzelschritte (Einzelmaßnahmen) zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen in ihrer Gesamtheit "eine Maßnahme" (Gesamtmaßnahme) im Sinne des § 40 Abs.4 Satz 3 SGB XI darstellten. Dies gelte auch dann, wenn die zu diesem Zeitpunkt notwendigen Einzelmaßnahmen nicht in einem Auftrag zusammengefasst und zeitlich nacheinander durchgeführt würden. Die Gewährung eines zweiten Zuschusses komme somit erst in Betracht, wenn sich die Pflegesituation objektiv geändert habe, z.B. durch Hinzutreten einer weiteren Behinderung oder altersbedingten Ausweitung des Pflegebedarfes. Die Kammer vertrete mit der Klägerin zwar die Auffassung, dass der behindertengerechte Wohnumbau zur Erleichterung der häuslichen Pflege notwendig sein dürfte, der geltend gemachte Anspruch scheitere aber daran, dass die Beklagte durch Zahlung des gesetzlich vorgesehenen Höchstbetrages von 30 v.H. aus 2.557,- Euro den Anspruch der Klägerin bereits erfüllt habe. Die Umgestaltung des Wohnumfeldes im Innenbereich sei bereits zu einem Zeitpunkt notwendig gewesen, in dem die Klägerin den Zuschuss für den Außenaufzug beantragt habe. Dies ergebe sich aus dem Gutachten des Dr.H. vom 23.11.1999.

Mit ihrer gegen dieses Urteil eingelegten Berufung macht die Klägerin geltend, diesem sei nicht darin zu folgen, dass die Umgestaltung des Wohnumfeldes im Innenbereich bereits zu einem Zeitpunkt notwendig gewesen sei, in dem sie den Zuschuss für den Außenauftag beantragt habe. Aus den Gutachten von M. vom 23.11.1999 und 18.01.2000 ergebe sich, dass im Jahre 1999 nach dem Verständnis der Klägerin ausschließlich der behindertengerechte Umbau der Wohnung empfohlen worden sei. Frühestens mit dem Gutachten vom 18.01.2002 sei der Einbau eines Aufzuges empfohlen worden. Die Klägerin müsse sich wohl den Vorwurf entgegenhalten lassen, dass sie statt des Wohnungsumbaus zunächst die Anbringung des Aufzuges veranlasst und erst im Nachhinein den rollstuhlgerechten Umbau der Eigentumswohnung durchgeführt habe. Dies könne ihr jedoch nicht zum Nachteil gereichen. Die tatsächliche Umsetzung der beiden Einzelmaßnahmen sei nicht zuletzt von der finanziellen Situation abhängig gewesen. In dem Schreiben vom 30.01.2002 habe die Beklagte die Kostenzusage ausdrücklich auf die Errichtung des Aufzuges begrenzt, obwohl ihr bekannt gewesen sei, dass auch der Umbau der Wohnung in rollstuhlgerechter Weise zu erfolgen habe. Sie habe selbst zu erkennen gegeben, dass hier jeweils Einzelmaßnahmen vorlägen.

Die Klägerin beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 09.03.2004 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, 767,10 Euro zu zahlen.

Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Zur Ergänzung des Tatbestandes wird üm Übrigen auf den Inhalt der Werwaltungsunterlagen der Beklagten und der Verfahrensakten beider Rechtzüge Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung ist zulässig, ein Ausschließungsgrund (§ 144 Abs.1 des Sozialgerichtsgesetes - SGG -) liegt nicht vor.

In der Sache erweist sich das Rechtsmittel als nicht begründet. Zu Recht hat das SG die Klage abgewiesen, da der Klägerin ein weiterer Zuschuss nicht zusteht.

Die zwischen den Beteiligten geltenden allgemeinen Versicherungsbdingungen für die private Pflegepflichtversicherung MB/PPV 1996 Tarif PV sehen unter 4.3 vor, dass die Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes unter Berücksichtigung der Kosten der Maßnahme sowie eines angemessenen Eigenanteils in Abhängigkeit vom Einkommen der versicherten Person auf 2.557,00 Euro je Maßnahme begrenzt sind. Diese Versicherungsbedingung deckt sich inhaltlich mit der für die gesetzliche Pflegepflichtversicherung geltenden Bestim- mung des § 40 Abs.4 SGB XI. Zu Recht hat das SG in Übereinstimmung mit der Rechtsprechung des BSG dargelegt, dass für mehrere Einzelmaßnahmen zusammen nur ein Zuschuss bis zu dem genannten Höchstbetrag gezahlt werden kann, wenn diese Maßnahmen zu einem bestimmten Zeitpunkt gleichzeitig erforderlich sind. Dies war hier eindeutig bereits zu dem Zeitpunkt der ersten Zuschussgewährung für das Anbringen des Außenaufzuges der Fall. Dies ergibt sich deutlich aus dem Gutachten des Dr.H. vom 23.11.1999, in dem sowohl das Anbringen eines Außenaufzuges als auch der rollstuhlgerechte Umbau der Wohnung und des Bades genannt wurden.

Da die Klägerin damals bereits rollstuhlpflichtig war, ergab sich die Notwendigkeit dieser Maßnahmen aus diesem Umstand. Die Beklagte hat in ihrem Schreiben vom 07.12.1999 auch eindeutig die drei Maßnahmen genannt und bei Vorliegen der übrigen Voraussetzungen einen Zuschuss von insgesamt 5.000,-DM zugesagt. Etwas anderes kann auch nicht aus dem späteren Schreiben vom 30.01.2002 hergeleitet werden, da die Beklagte sich hier nur auf den eingereichten Kostenvoranschlag für die Errichtung eines Außenaufzuges bezog, und kein Anlass bestand, auf einen eventuellen Umbau der Wohnung einzugehen. Wie das SG ebenfalls zutreffend unter Bezugnahme auf die Rechtsprechung des BSG dargelegt hat, führt die Tatsache, dass die beiden Maßnahmen nacheinander durchgeführt wurden, nicht dazu, einen Anspruch auf Bezuschussung jeder dieser Maßnahmen zu begründen.

Der Senat folgt im Übrigen den Ausführungen des SG in den Entscheidungsgründen des angefochtenen Urteils und sieht gemäß § 153 Abs.2 SGG von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe ab.

Somit war die Berufung gegen das Urteil des SG Nürnberg vom 09.02.2004 zurückzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision gemäß § 160 Abs.2 Nrn. 1 und 2 SGG liegen nicht vor.