S 2 (25) KA 155/01

Der Abrechnungsbescheid für das Quartal 3/2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 05.09.2001 wird insoweit aufgehoben, als aufgrund der Regelungswerk-Nr. 445370 die Berechnungsfähigkeit der Nr. 4537 EBM neben der Nr. 4536 EBM ausgeschlossen wurde. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen. Der Kläger trägt die außergerichtlichen Kosten der Beklagten zu 1/3, die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten des Klägers zu 2/3.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten um die Rechtmäßigkeit sachlich-rechnerischer Richtigstellungen bei der Abrechnung von Laborleistungen.

Der Kläger ist als Facharzt für Laboratoriumsmedizin und Biochemie in Goch niedergelassen und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Mit Bescheid vom 24.01.2001 setzte die Beklagte sein vertragsärztliches Honorar für das Quartal III/2000 fest. Dabei wandte sie anspruchsmindernd die Nrn. R 436870, R 445350 und R 445370 ihres "Regelwerkes" an und strich auf dieser Grundlage eine Reihe von Gebührentatbeständen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM).

Hiergegen legte der Kläger unter dem 22.02.2001 Widerspruch ein, den er mit Schreiben vom 02.05.2001 im Hinblick auf die sachlich-rechnerischen Richtigstellungen näher begründete. Nach seiner Auffassung hielten die Regeln 445350 und 445370 einer fachlichen Prüfung nicht stand. Der international anerkannte Stand der medizinischen Wissenschaft auf dem Gebiet der Toxoplasmose-Diagnostik verlange eine abgestufte Diagnostik, bei der nach positivem Screening-Test die Antikörper-Klassen IgM, IgA und IgG zu bestimmen seien und ggf. bei unklarem Befund weitere Bestätigungstests oder Titerkontrollen in einer 3. Stufe erforderlich würden. Die Gebührenordnung des EBM lasse eine solche abgestufte Diagnostik unter Einsatz der Ziffern 4535, 4536 und 4537 zu. Eine Streichung von Ziffern aus diesem Untersuchungskomplex bei einem Fall mit positivem Screening-Test auf Toxoplasma-Antikörper sei sachlich nicht gerechtfertigt.

Mit Widerspruchsbescheid vom 05.09.2001 wies der Vorstand der Beklagten den Widerspruch zurück. Das Regelwerk der Beklagten beruhe ausschließlich auf den zwingenden Bestimmungen des EBM sowie auf den anzuwendenden Richtlinien, Verträgen, Vereinbarungen etc ... Im Übrigen sei der Widerspruch auch verfristet. Gegen den am 24.01.2001 versandten Abrechnungsbescheid habe der Kläger erst mit am 04.05.2001 bei der Hauptstelle eingegangenen Schreiben vom 02.05.2001 Widerspruch eingelegt.

Hiergegen richtet sich die am 00.00.0000 erhobene Klage.

Zur Abrechnungsregel 436870 trägt der Kläger vor, die GO-Nr. 3687 EBM erfasse die quantitative Bestimmung der Creatininkinase, die GO-Nr. 3720 die quantitative Bestimmung der Creatininkinase vom Muscle-Brain-Typ (CK-MB). Ein gegenseitiger Ausschluss der Erbringung und Abrechnung der beiden Leistungen sei im EBM nicht enthalten.

Gleiches gelte auch in Bezug auf die Abrechnungsregel 445370. Die GO-Nr. 4536 EBM umfasse die quantitative Bestimmung von Toxoplasma-IgM-Antikörpern nach positivem Suchtest, die GO-Nr. 4537 EBM die quantitative Bestimmung aller anderen Toxoplasma-Antikörper nach positivem Suchtest.

Hinsichtlich der Abrechnungsregel 445350, welche die gleichzeitige Abrechnung der GO-Nrn. 4535 und 4537 EBM verbiete, könne sich der bei GO-Nr. 4537 EBM eingeschlossene qualitative Suchtest nur auf den gleichzeitigen Suchtest beziehen. Werde ein früheres positives Ergebnis, das nur nach GO-Nr. 4536 (gemeint wohl: 4535) EBM abgerechnet werden dürfe, im zeitlichen Verlauf kontrolliert, sei die GO-Nr. 4537 EBM ohne erneuten Suchtest abrechnungsfähig. In diesem Falle könne es innerhalb eines Quartals zur Abrechnung der GO-Nr. 4535 EBM neben der GO-Nr. 4537 EBM kommen. Nach den EDV-Aufzeichnungen der Beklagten sei nicht davon auszugehen, dass die Abrechnung beider Ziffern an einem Tag erfolgt sei.

In der mündlichen Verhandlung am 00.00.0000 ist der Kläger nicht anwesend und auch nicht vertreten gewesen.

Der Kläger beantragt schriftsätzlich,

1. Der Honorarbescheid der Beklagten vom 24.01.2001 (Quartal III/00) und der Widerspruchsbescheid der Beklagten vom 05.09.2001 werden teilweise aufgehoben.

2. Die Beklagte wird verpflichtet, die aufgrund der Abrechnungsregeln Nr. 436870, 445350 und 445370 gestrichenen Leistungen nachzuvergüten.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hält die angefochtenen Bescheide für rechtmäßig.

Hinsichtlich der Streichung der Ziffer 4535 neben der Ziffer 4537 sei zunächst festzustellen, dass die Berichtigung ausweislich der Liste der unverträglichen Gebührenordnungsnummern nur erfolgt sei, wenn die Ziffern am gleichen Tag erbracht worden seien. Die Kennziffer "T" stehe hier für taggleich. Bei manueller Erfassung der Original-Behandlungsausweise von konventionell abrechnenden Ärzten wie dem Kläger werde der erste Tag des jeweiligen Quartals als Datum der Leistungserbringung auf den von der Beklagten erstellten Behandlungsausweisen EDV-mäßig voreingestellt, auch wenn die Leistungen tatsächlich an einem anderen Tag im Quartal erbracht worden seien. Wären die Leistungen an mehreren Tagen des Quartals abgerechnet worden, würde entsprechend mehrmals das Datum des ersten Tages des Quartals angegeben sein. Der Abechnungsausschluss ergebe sich aus den Allgemeinen Bestimmungen A I Teil A Ziffer l S.2 EBM: Der Toxoplasmaantikörper-Nachweis (qualitativer Suchtest) nach Ziffer 4535 sei Teil des Leistungsinhalts der Ziffer 4537, die die quantitative Bestimmung von Toxoplasmaantikörpern nach positivem Suchtest, ggf. einschließlich qualitativem Suchtest, umfasse.

Hinsichtlich der Streichung der Ziffer 3687 neben der Ziffer 3720 sowie der Ziffer 4537 neben der Ziffer 4536 ergebe sich der Ausschluss ebenfalls aus den Allgemeinen Bestimmungen A I Teil A Ziffer l EBM. Die Spezifizierung sei Teil des Leistungsinhaltes der umfangreicheren Ziffer. Berechnet worden sei jeweils die höher bewertete Leistung.

Das Gericht hat die Verwaltungsakten der Beklagten beigezogen und zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht. Es ist einseitig mündlich verhandelt worden.

Entscheidungsgründe:

Die Kammer konnte in Abwesenheit des Klägers verhandeln und entscheiden, da er auf diese Möglichkeit in der form- und fristgerecht zugestellten Terminsmitteilung hingewiesen worden ist.

Die zulässige Klage ist teilweise begründet. Der Kläger ist durch die angefochtenen Bescheide der Beklagten insoweit beschwert im Sinne des § 54 Abs. 2 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG), als die Beklagte die GO-Nr. 4537 EBM neben GO-Nr. 4536 EBM sachlich-rechnerisch berichtigt hat; diesbezüglich sind die Bescheide rechtswidrig. Im Übrigen ist die Klage unbegründet.

Die Unbegründetheit der Klage ergibt sich nicht daraus, dass der Kläger seinen Widerspruch gegen den Abrechnungsbescheid für das Quartal III/00 verfristet eingelegt hat.

Der streitbefangene Abrechnungsbescheid datiert vom 24.01.2001 und gilt gemäß § 37 Abs. 2 Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz (SGB X) als am 27.01.2001 zugegangen. Der Kläger hat bereits unter dem 22.02.2001 gegen diesen Bescheid Widerspruch eingelegt, wobei unter Berücksichtigung üblicher Postlaufzeiten davon ausgegangen werden kann, dass dieser Widerspruch noch innerhalb der Monatsfrist des § 84 Abs. 1 SGG bei der Beklagten eingegangen ist. Das weitere Schreiben vom 02.05.2001 stellt sich insoweit als nähere Begründung des bereits eingelegten Widerspruchs dar. Hinzu kommt, dass die Beklagte sich bei sachgerechter Auslegung ihres Widerspruchsbescheides vom 05.09.2001 nur hilfsweise auf die Verfristung berufen hat. Vorrangig hat sie eine Entscheidung in der Sache selbst getroffen, wozu sie auch bei einer möglichen Verfristung befugt war. Dies führt jedenfalls zu einer Heilung der Fristverletzung (Meyer-Ladewig, SGG mit Erläuterungen, 7. Aufl. 2002, § 84 Rn. 7).

Die Unbegründetheit der Klage ergibt sich jedoch aus materiellem Recht. Zutreffend hat die Beklagte die Honoraranforderungen des Klägers insoweit sachlich-rechnerisch berichtigt, als sie die Nrn. 436870 und 445370 ihres "Regelwerks" angewandt hat.

Gemäß § 45 Abs. 2 Satz 1 des Bundesmantelvertrages-Ärzte (BMV-Ä) und § 34 Abs. 4 des Bundesmantelvertrages-Ärzte/Ersatzkassen (EKV-Ä) obliegt der Kassenärztlichen Vereinigung die Prüfung der von den Vertragsärzten vorgelegten Abrechnung ihrer vertragsärztlichen Leistungen hinsichtlich der sachlich-rechnerischen Richtigkeit. Die Kassenärztliche Vereinigung berichtigt ggf. die fehlerhafte Honoraranforderung des Vertragsarztes.

Nr. 436870 des "Regelwerks" sieht vor, dass die GO-Nr. 3687 nicht neben der GO-Nr. 3720 EBM abrechenbar ist. Die GO-Nr. 3687 EBM (0,50 Punkte) honoriert die quantitative Bestimmung der Creatininkinase, die GO-Nr. 3720 (2,45 Punkte) die quantitative Bestimmung der Creatininkinase vom Muscle-Brain-Typ (CK-MB). Der Ausschluss der GO-Nr. 3687 EBM folgt insofern aus den Allgemeinen Bestimmungen A I. Teil A Ziffer 1 EBM. Danach ist eine Leistung dann nicht neben einer anderen Leistung berechnungsfähig, wenn sie Teil des Leistungsinhalts einer anderen berechnungsfähigen Leistung oder eines Leistungskomplexes ist. Ist die Berechnung von Leistungen nebeneinander ausgeschlossen, kann die jeweils höher bewertete Leistung berechnet werden. Mangels näherer Darlegungen des Klägers ist die Bewertung der Beklagten, die höher dotierte Ziffer 3720 EBM konsumiere den Leistungsinhalt der geringer bewerteten Ziffer 3687 EBM, hier nicht zu beanstanden.

Zutreffend hat die Beklagte weiterhin entschieden, dass die GO-Nr. 4535 EBM nicht neben GO-Nr. 4537 EBM abgerechnet werden kann.

Für die Auslegung von Gebührentatbeständen des EBM ist grundsätzlich davon auszugehen, dass die Vertragspartner der vertragsärztlichen Versorgung durch den Bewertungsausschuss den Wortlaut des EBM im Wege des Ausgleichs ihrer unterschiedlichen Standpunkte und Interessen vereinbart haben und dass es vorrangig ihre Sache ist, einen unklaren oder in der Praxis missverstandenen Wortlaut zu ändern oder zu präzisieren. Dementsprechend haben sich die Gerichte in erster Linie an den Wortlaut der maßgeblichen Bestimmung zu halten. Eine systematische Interpretation dürfen sie nur im Sinne einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Gebührentatbeständen vornehmen. Eine ausdehnende, an Sinn und Zweck orientierte Auslegung der Leistungsbeschreibungen oder -bewertungen ist demgegenüber unzulässig (vgl. zu alledem BSG, SozR 3-5533 Nr. 100 Nr. 1; SozR 3-5533 Nr. 75 Nr. 1; SozR 3-5533 Nr. 2449 Nr. 1 m.w.N).

Nach ihrem Wortlaut umfasst die GO-Nr. 4535 (12,00 Punkte) den Toxoplasmaantikörper-Nachweis (qualitativer Suchtest). Unter GO-Nr. 4537 (15,00 Punkte) fällt die quantitative Bestimmung von Toxoplasmaantikörpern nach positivem Suchtest, ggf. einschließlich qualitativem Suchtest. Bereits nach dem Wortlaut der GO-Nr. 4537 EBM ergibt sich somit, dass hierin der qualitative Suchtest mit enthalten ist. Der Zusatz "ggf." weist darauf hin, dass unter bestimmten Voraussetzungen die Abrechnung der GO-Nr. 4537 EBM auch ohne qualitativen Suchtest möglich ist. Dies wird insbesondere der Fall sein, wenn insoweit bereits ein früheres positives Ergebnis vorliegt (vgl. Kölner Kommentar zum EBM Nr. 4537 Anm. 1). Wird jedoch bei einer Erstuntersuchung die quantitative Bestimmung von Toxoplasmaantikörpern durchgeführt, was methodisch möglich ist, da das quantitative Ergebnis eine qualitative Aussage über das Vorhandensein oder Fehlen von Toxoplasmaantikörpern einschließt, ist damit der qualitative Suchtest (d.h. der Toxoplasmaantikörper-Nachweis) mit abgegolten (vgl. LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 29.01.2003 - L 11 KA 39/99 -). Dies führt dazu, dass die GO-Nr. 4535 EBM neben der höher bewerteten GO-Nr. 4537 EBM nicht abrechenbar ist (so auch Wezel-Liebold, Handkommentar EBM und GOÄ, zu GO-Nrn. 4535 und 4537 EBM).

Die Kammer hatte hierbei keine Bedenken anzunehmen, dass die sich ausschließenden Leistungen hier jeweils am selben Tage erbracht wurden. Wenn es zutrifft, dass bei Abrechnung der Leistungen an mehreren Tagen des Quartals in der EDV der Beklagten dann mehrmals das Datum des ersten Tages des Quartals angegeben sein würde, käme es - jedenfalls für die hier zu entscheidende Problematik - auf die konkreten Behandlungsdaten nicht an, da jedenfalls ausgeschlossen wäre, dass die Leistungen am selben Tage erbracht worden sind. Ernsthafte Bedenken gegen die Richtigkeit des Vortrages der Beklagten hatte die Kammer nach Lage der Dinge nicht, auch wenn weder der Auftrag des überweisenden Arztes noch die reale Diagnose erfasst wurden, zumal die Beklagte einer umfassenden aufsichtsrechtlichen Prüfung unterliegt, bei der Defizite in der EDV-Erfassung mit Sicherheit erkannt worden wären.

Als rechtswidrig stellt sich jedoch die durch die Nr. 445370 des "Regelwerkes" verfügte Streichung der GO-Nr. 4537 EBM (quantitative Bestimmung von Toxoplasmaantikörpern nach positivem Suchtest, ggf. einschließlich qualitativem Suchtest) neben der GO-Nr. 4536 EBM (quantitative Bestimmung von Toxoplasma-IgM-Antikörpern nach positivem Suchtest) dar.

Dem - enger gefassten - Wortlaut der GO-Nr. 4536 EBM ist nicht zu entnehmen, dass die Leistung nach der - weiter gefassten - GO-Nr. 4537 EBM hierin teilweise aufgeht und daher ausgeschlossen ist. Ein Abrechnungsausschluss kann sich somit auch nicht auf die Allgemeinen Bestimmungen A I. Teil A Ziffer 1 EBM stützen.

Im Rahmen zulässiger systematischer Auslegung der Gebührentatbestände des EBM zeigt auch das Zusammenwirken der Leistungslegenden der GO-Nrn. 4535 bis 4537 EBM, dass eine Streichung der GO-Nr. 4537 EBM neben der GO-Nr. 4536 EBM vorliegend nicht in Betracht kommt.

Die Leistungsinhalte dieser Gebührenpositionen entsprechen der von parasitologischen Fachleuten empfohlenen wirtschaftlichen Stufendiagnostik der Toxoplasmose zur Abklärung von Krankheitsfällen oder Feststellung des Immunstatus von Frauen vor bzw. während einer Schwangerschaft (vgl. Kölner Kommentar zum EBM Nr. 4537 Anm. 1). Nähere Details über diese Stufendiagnostik ergeben sich z.B. aus dem "Merkblatt für Ärzte" des Robert-Koch-Institutes Berlin zur "Toxoplasmose bei Mutter und Kind - Erkennung, Behandlung und Verhütung" (http://www.rki.de/INFEKT/INF A-Z/MBL/TOXOPLAS.HTM), in dem u.a. ausgeführt wird:

"Im Rahmen der Mutterschaftsrichtlinien können Untersuchungen gegenwärtig nur bei begründetem Verdacht auf Toxoplasmose vorgenommen werden. Ein unbekannter Immunstatus für sich allein begründet keinen Verdacht. Für die Untersuchungen wird die folgende Stufendiagnostik empfohlen, wobei die zugelassenen In-vitro-Diagnostika anzuwenden sind: Toxoplasma-Antikörper-Suchtest (qualitativ) Hierzu werden Teste sowohl auf spezifische Toxoplasma-Gesamt- als auch auf -IgG-Antikörper angewendet. - Erbringt ein Test ein negatives Ergebnis, so liegt keine Infektion vor. Bei Schwangeren ohne Immunität sind wiederholte Teste möglichst im Abstand von acht, zumindest aber nicht größer als zwölf Wochen bis zum Ende der Schwangerschaft durchzuführen. Darüber hinaus sollte der Schwangeren empfohlen werden, Präventionsmaßnahmen zu beachten. - Erbringt ein Test ein positives Ergebnis, so kann eine inaktive oder aktive Infektion vorliegen, und das Serum ist in der nächsten Stufe auf das Vorliegen spezifischer IgM-Antikörper zu untersuchen. Toxoplasma-IgM-Antikörper-Test - Erbringt ein Test ein negatives Ergebnis, so kann von einer inaktiven (latenten), für eine bestehende Schwangerschaft nicht relevanten Toxoplasma-Infektion ausgegangen werden. Weitere Untersuchungen sind nicht erforderlich. - Erbringt ein Test ein positives Ergebnis außerhalb einer Schwangerschaft, so sind bei erneuter Schwangerschaft keine weiteren Untersuchungen erforderlich. - Ist ein Test innerhalb einer Schwangerschaft positiv, so deutet das nicht zwangsläufig auf eine aktive, für eine Schwangerschaft relevante Toxoplasma-Infektion hin. In der Mehrzahl der Fälle liegt eine inaktive oder abklingende (rückläufige) Infektion mit persistierenden IgM-Antikörpern vor. Zur Abklärung ist dasselbe Serum in der nächsten Stufe zu untersuchen. Toxoplasma-Abklärungsverfahren Zur Charakterisierung der Serumprobe müssen grundsätzlich quantitative IgG- und IgM-Testmethoden eingesetzt werden, sofern sie nicht primär verwendet wurden. Die IgG- und IgM-Werte werden dann vom untersuchenden Labor wie in Tabelle 1 aufgeführt beurteilt: Tabelle 1 IgG IgM IgG-Avidität Ergebnisse sprechen i.d.R. für folgende Infektion: niedrig niedrig niedrig oder hoch nicht relevante, inaktive Infektion hoch niedrig niedrig oder hoch abklingende Infektion hoch hoch niedrig oder hoch kürzliche Infektion niedrig hoch niedrig akute Infektion.

Die Bestätigung einer schwangerschaftsrelevanten Toxoplasma-Infektion erfordert neben der Relation spezifischer IgG/IgM-Antikörper i.d.R. weitere, ergänzende Untersuchungsverfahren, z.B. auf Avidität der Toxoplasma-IgG-Antikörper. Eine hohe Avidität spricht gegen eine frische Infektion. Auch das Schwangerschaftsalter ist bei der Interpretation der serologischen Ergebnisse zu berücksichtigen. Bei begründetem Verdacht auf eine schwangerschaftsrelevante Toxoplasma-Infektion soll so bald wie möglich eine Therapieempfehlung ausgesprochen werden. Dabei sollten Zeitverzögerungen durch Verlaufskontrollen vermieden werden. Zur Abklärung unklarer Befunde und einer möglichen Infektion des ungeborenen Kindes können mit einer Beratungsstelle die Indikation zu weiteren Untersuchungen (z.B. Fruchtwasser mittels PCR) sowie die Ergebnisbewertung diskutiert werden. Jede Schwangere mit positivem Toxoplasma-IgM-Antikörperbefund soll zur Bestätigung bzw. Abklärung der serologischen Erstdiagnose nach frühestens zwei Wochen und möglichst nicht später als nach drei Wochen serologisch nachkontrolliert werden. Alle Serumproben mit positivem IgM-Ergebnis sollen vom durchführenden Labor mindestens 18 Monate tiefgefroren für eventuelle spätere Vergleichsuntersuchungen aufbewahrt werden. Interpretationen von Ergebnissen sind auch der Publikation der EU-Arbeitsgruppe "Konnatale Toxoplasmose" zu entnehmen [Bundesgesundhbl. 40; 1997: 507 - 508]. Zur Beurteilung und Dokumentation einer möglichen pränatalen Toxoplasma-Infektion ist zusätzlich in einem in klinischer pränataler Diagnostik erfahrenen Zentrum die Durchführung von Zusatzuntersuchungen zu empfehlen (z.B. Sonographie). Alle serologischen Toxoplasma-Befunde einschließlich evtl. notwendiger Zusatzuntersuchungen zur Abklärung auffälliger Befunde sind im Mutterpass in geeigneter Weise zu dokumentieren und zu interpretieren."

Der hier dargestellten Stufendiagnostik trägt der systematische Aufbau der Gebührentatbestände der GO-Nrn. 4535 bis 4537 EBM ersichtlich Rechnung. Der auf der ersten Stufe durchzuführende Toxoplasmaantikörper-Nachweis (qualitativer Suchtest) wird von der GO-Nr. 4535 EBM erfasst. Ist das Serum bei positivem Testergebnis in der nächsten Stufe auf das Vorliegen spezifischer Toxoplasma-IgM-Antikörper zu untersuchen, gewährt die GO-Nr. 4536 EBM eine Vergütung hierfür. Fällt auch dieser Test positiv aus, so honoriert die GO-Nr. 4537 EBM die auf der nächsten Stufe vorzunehmende Abklärung der IgG- und IgM-Werte sowie der IgG-Avidität. Handelt es sich somit um einen weitergehenden, eigenständigen Untersuchungsvorgang im Anschluss an die von GO-Nr. 4536 EBM erfasste Untersuchung, so besteht keine Berechtigung für einen Ausschluss der Vergütung nach GO-Nr. 4537 EBM für diese nachgehende Untersuchung im Hinblick auf die auf der vorigen Stufe durchgeführte Untersuchung.

Der Klage war daher insofern stattzugeben.

Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 183, 193 SGG a.F. i.V.m. Art. 17 Abs. 1 des 6. Gesetzes zur Änderung des SGG (BSG, Urt. v. 30.01.2002 - B 6 KA 20/01 R -).

Anlass, die für den Kläger wegen § 144 Abs. 1 Nr. 1 SGG ausgeschlossene Berufung zuzulassen, besteht nicht. Die Rechtssache hat insbesondere im Hinblick auf die Entscheidung des LSG Niedersachsen-Bremen vom 29.01.2003 - L 11 KA 39/99 - keine grundsätzliche Bedeutung (§ 144 Abs. 2 Nr. 1 SGG).