L 5 KA 3662/05

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 22. Juni 2005 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens mit Ausnahme der Kosten der Beigeladenen zu 3) bis 7), die diese selbst tragen.

Tatbestand:

Die Klägerin wendet sich gegen die Entziehung der ihr erteilten Zulassung zur Teilnahme an der vertragszahnärztlichen Versorgung.

Die 1948 in M. geborene Klägerin studierte in Polen Zahnmedizin und arbeite von 1974 bis 1986 in verschiedenen Zahnarztpraxen in Deutschland. Sie wurde mit Wirkung zum 01.01.1987 zur Teilnahme an der kieferorthopädischen Versorgung ermächtigt und ab dem 16.09.1994 in Tauberbischofsheim als Vertragszahnärztin, beschränkt für das Gebiet der Kieferorthopädie, zugelassen. Bei der Beklagten waren als beschäftigte Assistenten gemeldet:

von bis Name Ass.-Art ganztags/ halbtags 01.05.1990 31.05.1990 D., A. Ausbildung 100 % 01.05.1992 01.02.1993 R., T. Ausbildung 100 % 01.02.1993 01.02.1995 R., T. Weiterbildung 100 % 04.10.1994 07.10.1994 G., M. Entlastung 100 % 01.02.1995 01.04.1996 Z. Weiterbildung 100 % 01.02.1995 01.03.1995 R., T. Angestellter Zahnarzt 100 % 10.03.1995 19.07.2000 S., R. Angestellter Zahnarzt 100 % 01.09.1997 01.01.1999 S., J. Entlastung 100 % 01.01.1999 01.02.2000 S., J. Weiterbildung 100 % 01.02.2000 01.02.2001 F., C. Ausbildung 100 % 01.02.2001 01.02.2002 F., C. Weiterbildung 100 %

Am 15.05.2003 beantragte die Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV) Stuttgart, Rechtsvorgängerin der Beigeladenen zu 1) beim damaligen Zulassungsausschuss für Zahnärzte für den Regierungsbezirk Stuttgart (ZA) die Entziehung dieser Zulassung. Zur Begründung teilte sie mit, es seien zulassungsrelevante Vorwürfe gegen die Klägerin erhoben worden. Sie sei mit Schreiben der Kriminalpolizei Tauberbischofsheim vom 23.05.2002 darüber informiert worden, dass gegen die Klägerin ein Ermittlungsverfahren der Staatsanwaltschaft M. durchgeführt werde. Sämtliche Karteikarten und abgeschlossenen Behandlungsakten seien von der Polizei beschlagnahmt worden. Nach den Feststellungen der Kriminalpolizei sei Herr I. H. aus A. in der Praxis der Klägerin als Zahntechniker angestellt gewesen, habe sich jedoch in der Zeit von September 1999 bis zum 11.12.2001 als behandelnder Zahnarzt geriert. Die Ermittlungsbehörde gehe davon aus, dass Herr I. H. an 1.305 Patienten der gesetzlichen Krankenversicherung zahnärztliche Leistungen selbständig vorgenommen habe. Die Durchsicht der abgelegten Patientenkartei habe weitere 172 Fälle ergeben. Die (beigefügte) Liste der Patienten, welche Herr I. H. zahnärztlich behandelt habe, ergebe eine Gesamtsumme zu Unrecht abgerechneter Leistungen in Höhe von 181.878,60 EUR in neun Quartalen. Diverse frühere Mitarbeiter der Praxis hätten der Polizei gegenüber bestätigt, dass Herr H. eigenständig zahnärztliche Behandlungen an Patienten durchgeführt und dies in den Karteikarten auch mit seinem Kürzel dokumentiert habe.

In der Beschäftigung eines weder als Zahnarzt zugelassenen noch als Assistent genehmigten Behandlers liege ein eklatanter Verstoß gegen vertragszahnärztliche Pflichten. Grundsätzlich bestehe die Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung, wobei die Beschäftigung eines Assistenten eine Ausnahme von diesem Grundsatz darstelle. Eine Beschäftigung ohne Genehmigung bedeute im übrigen, dass kein Anspruch auf Vergütung dieser Leistungen bestehe. Die KZV habe deswegen Honoraraufhebungs- und Rückforderungsbescheide mit einer Regresssumme von 181.878,60 EUR erlassen. Der Klägerin sei bekannt gewesen, dass Genehmigungspflicht bestanden habe, denn sie habe seit 1990 fortlaufend Assistenten bzw. angestellte Zahnärzte beschäftigt. Von vorsätzlicher, betrügerischer Falschabrechnung müsse ausgegangen werden. Die polizeilichen und staatsanwaltschaftlichen Ermittlungen hätten darüber hinaus weitere Verfehlungen der Klägerin offenbart, so einen ungenehmigten Behandler (J. A.) in den Jahren 1995 bis 1997, Verstöße gegen die Pflichten der Röntgenverordnung, unzulässige Wiederverwendung gebrauchter Materialien bei Abrechnung höherer Gebühren und von Brackets und Bändern seien 5400 Stück mehr abgerechnet als bestellt worden mit einer möglichen Schadenshöhe von 241.488,66 DM. Das Verhalten der Klägerin stelle eine langdauernde, gröbliche Pflichtverletzung dar, die die Zulassungsentziehung nach § 95 Abs. 6 Fünftes Sozialgesetzbuch (SGB V) rechtfertige. Sie habe sich für die Ausübung einer Vertragsarztpraxis als ungeeignet erwiesen. Wegen der Schwere der Verfehlungen könne eine wirksame mildere Maßnahme nicht in Betracht gezogen werden.

Aus dem in den Akten befindlichen Lebenslauf des 1959 in Kasachstan geborenen I. H. ergibt sich, dass dieser in Kasachstan zunächst eine Ausbildung als Zahntechniker absolvierte und dann von 1985 bis 1990 an der Medizinischen Hochschule K. sein Diplom als Zahnarzt erwarb. Er siedelte 1991 in die Bundesrepublik Deutschland um und war danach als Zahntechniker, Assistent in einer Zahnpraxis und in einer Privatklinik als Zahnarzt tätig. Das Regierungspräsidium Stuttgart erteilte ihm im August 1992 erstmals die widerrufliche Erlaubnis zur vorübergehenden Ausübung des zahnärztlichen Berufs nach § 13 des Gesetzes über die Ausübung der Zahnheilkunde (ZHG), beschränkt auf nicht selbständige und nicht leitende Tätigkeiten in der Praxis eines zur Ausbildung ermächtigten Zahnarztes in Baden-Württemberg in abhängiger Stellung. Die Erlaubnis wurde mehrfach verlängert:

von bis Datum der Erlaubnis 21. 08.1992 31.12.1993 21.08.1992 30.06.1996 19.10.1994 30.06.1998 16.07.1997 01.07.1998 30.6.1999 16.08.1998 31.08.2000 19.08.1999 31.08.2001 18.07.2000 01.02.2001 28.02.2002 07.05.2001

Die letzte Erlaubnis beschränkte sich ausdrücklich auf eine 50%-Stelle in der Zahnarztpraxis Dr. A. B. in M ... Eine zahnärztliche Tätigkeit in einer anderen Praxis war damit nach Auffassung des Regierungspräsidiums Stuttgart im Schreiben vom 13.11.2001 (SG-Akte Anlage K 1 zum Schriftsatz des Klägerbevollmächtigten vom 15.03.2005) ausgeschlossen. Zuvor, nämlich im März 1999 wurde er in die Praxis der Klägerin als Zahntechniker eingestellt. Dies wurde der Beklagten weder mitgeteilt noch wurde eine Genehmigung beantragt. Die Klägerin hatte lediglich mit Schreiben vom 11.10.2000 bei der Bezirkszahnärztekammer Stuttgart nachgefragt, ob sie den I. H. für das sog. Anpassungsjahr zusätzlich als Anpassungsassistenten beschäftigen dürfe. Die Bezirkszahnärztekammer leitete dieses Schreiben der Beigeladenen zu 1.) weiter, welche der Klägerin mit Schreiben vom 24.10.2000 mitteilte, neben der Vorbereitungsassistentin C. F. sei eine Genehmigung für den I. H. als Anpassungsassistenten nicht möglich.

Der Sinn der Erlaubnis nach § 13 Zahnheilkundegesetz besteht darin, dem im Ausland ausgebildeten Zahnarzt die Gelegenheit zu geben, ein sog. Anpassungsjahr zu absolvieren, um danach eine mündliche Prüfung (sog. Gleichwertigkeitsprüfung) abzulegen, um in den Besitz einer Approbation zu kommen. I. H. hat sich nach eigenen Angaben diesem mündlichen Fachgespräch dreimal unterzogen (vgl. seine Einlassungen gegenüber der Polizei Ermittlungsakten 1 KLs 24 Js 8706/01 Band IV S. 131), ist dabei aber stets durchgefallen, zuletzt wohl nach der Beschäftigung bei Dr. B. und kann deshalb in Deutschland auf Dauer keine Approbation erhalten (Schriftsatz des Bev. der Klägerin vom 14.11.2003 S. 6).

Die Klägerin ließ sich mit Schreiben vom 21.07.2003 dahingehend ein, Herr H. habe neben zahntechnischen auch Labor- und Helfertätigkeiten und teilweise unter Aufsicht eines berechtigten Zahnarztes zahnärztliche Arbeiten in der Praxis, wie die Extraktion von Milchzähnen, erbracht. Ihr sei aber nicht bewusst gewesen, dass Herr H. für die Behandlung von Kassenpatienten einer Genehmigung der KZV bedurft habe. Sie sei davon ausgegangen, dass Herr H. mit der Erlaubnis nach § 13 ZHG neben Privatpatienten auch Kassenpatienten behandeln dürfe, soweit dies unter der Aufsicht eines berechtigten Zahnarztes erfolge. Auch sei sie davon ausgegangen, dass Herr H. eine Erlaubnis für eine weitere 50 %-Beschäftigung besitze. Sie habe bislang Ausbildungsassistenten, Weiterbildungsassistenten, Entlastungsassistenten und angestellte Zahnärzte beschäftigt, deren Genehmigungserfordernis ihr bekannt gewesen sei. Nicht gewusst habe sie dagegen, dass eine Erlaubnis nach § 13 ZHG nicht ausreiche, sondern darüber hinaus eine Assistentengenehmigung erforderlich gewesen sei. Der errechnete Schaden sei aber zu hoch bemessen. Die Vorwürfe zu Röntgenaufnahmen durch unqualifizierte Hilfskräfte sei unzutreffend, ein Recycling von Brackets und Bögen zulässig und ordnungsgemäß abgerechnet worden. Fehlende Bänder und Brackets ließen sich durch ein Geschenk der vorherigen Praxisinhaberin Dr. C. R. (mit vorgelegter schriftlicher Bestätigung) erklären.

Der ZA entzog mit Bescheid vom 20.08.2003 (Beschluss vom 21.07.2003) die Zulassung der Klägerin, wogegen die Klägerin am 19.09.2003 Widerspruch einlegte und zur Begründung auf ihre Einlassung im Strafverfahren vom 14.11.2003 verwies, denn die Staatsanwaltschaft M. hatte am 03.09.2003 Anklage gegen die Klägerin und Herrn I. H. wegen Körperverletzung, Ausübung der Zahnheilkunde ohne Approbation bzw. Ausübungsberechtigung und Betrugs bzw. Beihilfe dazu erhoben. Die Klägerin machte vor dem Landgericht München. (Az.: 1 KLs 24 Js 8706/01) geltend, das Hauptverfahren sei mangels hinreichenden Tatverdachts nicht zu eröffnen. Abrechnungsbetrug liege nicht vor, weil zum einen kein Schaden entstanden sei und der Klägerin Betrugsvorsatz und Bereicherungsabsicht gefehlt hätten. Hinsichtlich der Beschäftigung von Herrn I. H. sei darzustellen, dass die Erlaubnis nach § 13 Abs. 1 ZHG den (ausländischen) Zahnarzt berechtige, die Zahnheilkunde in Deutschland auszuüben. Für Patienten der gesetzlichen Krankenversicherung benötige er gemäß § 32 Abs. 2 Satz 2 Zahnärztezulassungsverordnung (Zahnärzte-ZV) eine Genehmigung der KZV. Die Klägerin habe es Herrn H. ermöglichen wollen, ein Anpassungsjahr zur Überprüfung der Gleichwertigkeit des Ausbildungsstandes mit der Erlaubnis zur vorübergehenden Ausübung der Zahnheilkunde nach § 13 ZHG bei ihr abzuleisten. Nachdem ihr mit Schreiben vom 24.10.2000 durch die KZV mitgeteilt worden sei, dass sie keinen Anpassungsassistenten beschäftigen könne, sei Herr H. weiterhin halbtags als Zahntechniker in der Praxis der Klägerin beschäftigt gewesen. In der Praxis des Zahnarztes Dr. B. habe die Möglichkeit einer Halbtagsbeschäftigung als Anpassungsassistent mit der Folge bestanden, dass Herr H. dort theoretisch seine Approbation hätte erreichen können. Der potenzielle Schaden sei zu hoch berechnet, insbesondere sei eine Schadenskompensation durch Honorarrückforderungen im Rahmen der Degressionsregelungen und der individuellen Bemessungsgrundlagen nicht berücksichtigt worden. Statt der ursprünglich verlangten 181.878,60 EUR habe die KZV mittlerweile nur noch eine Summe von 179.195,20 EUR zurück verlangt. Dagegen sei Klage erhoben worden. Der bloße Formalverstoß, keine Genehmigung nach § 32 Abs. 2 Zahnärzte-ZV gehabt zu haben, ändere an der Qualität der Leistungserbringung durch Herrn H. grundsätzlich nichts. Körperverletzung liege nicht vor, weil die Patienten Einwilligungen gegeben hätten.

Die KZV hielt mit Schriftsatz vom 17.11.2003 dagegen, die Ausführungen der Klägerin zur Genehmigung des Herrn H. als Anpassungsassistenten seien als reine Schutzbehauptung zu werten. Die Zahnärztin habe seit 1990 ständig Assistenten zur Ausbildung, Weiterbildung und Entlastung sowie angestellte Zahnärzte beschäftigt. Über das Genehmigungsprozedere sei sie demnach im Bilde gewesen. Ausführungen in Bezug auf die Schadenshöhe zur Berücksichtigung von Degressions- und Budgetkürzungen lägen neben der Sache. Die in Regress genommenen Leistungen seien zu Unrecht über die KZV abgerechnet und von den Krankenkassen vergütet worden. Den betroffenen Krankenkassen stehe die Rückforderung der zu Unrecht abgerechneten Leistungen in vollem Umfang zu. Ob und gegebenenfalls in welcher Höhe sich die Degressions- und Budgetkürzungsbescheide aufgrund von Regressen änderten, sei nicht in einem Zulassungsentziehungsverfahren zu klären. Zur Frage der Zulässigkeit der Wiederverwendung gebrauchter Brackets und Bögen sei auszuführen, dass der KZV noch keine konkrete Schadensaufstellung möglich sei. Jedoch hätten die polizeilich vernommenen Zeugen ausgesagt, dass gebrauchte Materialien ohne fachgerechte Wiederaufbereitung verwendet worden seien. Die Wiederverwendungen seien mangels qualifizierter Aufbereitung in einem autorisierten Fachbetrieb weder zulässig noch abrechenbar gewesen. Das Vertrauensverhältnis zwischen Zahnarzt und KZV sowie den Krankenkassen sei so gestört, dass eine weitere Zusammenarbeit nicht zumutbar sei. Da die Klägerin keine Einsicht in ihre Verfehlungen zeige, könne ein milderes Mittel als die Zulassungsentziehung nicht angewandt werden.

Zur Frage der Wiederverwendung gebrauchter Brackets und Bögen legte die KZV eine Stellungnahme von Dr. Se., dem technischen Leiter und Sicherheitsbeauftragten für Medizinprodukte der Firma Dentaurun vor. Dr. Se. nahm Stellung zum Gutachten von Prof. Dr. R. K. vom 16.07.2003, welches vom Bevollmächtigten der Klägerin vorgelegt worden war. Der Sachverständige des staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsverfahrens, Dr. J. W. hatte diese Stellungnahme veranlasst. Dr. Se. kam zu dem Ergebnis, dass selbst bei professioneller Aufbereitung von Brackets und Bögen eine Verschlechterung der Haftfestigkeit eintrete. Die KZV verbleibe daher bei ihrer Auffassung, dass die Klägerin durch die Art der Wiederverwendung der gebrauchten Teile und deren Abrechnung gegen ihre vertragszahnärztlichen Pflichten verstoßen habe.

Der Berufungsausschuss für Zahnärzte für den Regierungsbezirk Stuttgart (BA), Rechtsvorgänger der Beklagten, vernahm in seiner Sitzung vom 18.11.2003 die Zahnarzthelferin H. G., den Sachverständigen Dr. rer. nat. C. B. , die Zahnärztin C. F. und den Ehemann der Klägerin. Wegen der Einzelheiten der Aussagen wird ergänzend auf das Protokoll der Sitzung verwiesen. Der BA zog Auskünfte von Prof. Dr. K. ("Recycling gilt unter Beachtung gewisser Auflagen als vertretbar"), Dr. B. ("Haftfestigkeit ist signifikant reduziert"), Dr. Se. ("Wiederverwertung abhängig von Behandlungszeit, Produkt, Wiederaufbereitungsverfahren und Anzahl der Wiederaufbereitungen") und Dr. W. vom 09.12.2002 ("Vorgehen in der Praxis indiskutabel, mangelnde Klebetechnik und nicht passende Bänder") sowie Prof. Dr. E. ("Milchzähne fallen ohnehin aus") bei. Die Klägerin lehnte den Sachverständigen Dr. W. wegen Besorgnis der Befangenheit ab.

Während des laufenden Widerspruchsverfahrens wurde die Klägerin mit inzwischen rechtskräftigem Urteil des Landgerichts München vom 12.02.2004 wegen Betrugs in acht Fällen zu einer Gesamtfreiheitsstrafe von 11 Monaten verurteilt, deren Vollstreckung zur Bewährung ausgesetzt wurde. Das Landgericht ging dabei davon aus, dass die Klägerin Herrn I. H. seit März 1999 beschäftigt und ihn mit zahnärztlichen Tätigkeiten betraute habe, obwohl sie wusste, dass dieser lediglich im Besitz einer kasachischen Zahnarztausbildung war und für die Bundesrepublik Deutschland keine Approbation besaß. Gleichwohl habe sie in den Jahren 2000 bis 2002 in ihren Quartalsabrechnungen gegenüber der Kassenzahnärztlichen Vereinigung die von Herrn I. H. erbrachten zahnärztlichen Leistungen wie persönliche Leistungen abgerechnet. Insgesamt sei ein Schaden von 355.723,65 DM für 1.267 Kassenpatienten eingetreten. Die entsprechenden Honoraraufhebungs- und Rückforderungsbescheide seien nach einer Rücknahme der Klage zum Sozialgericht Stuttgart bestandskräftig. Der geschilderte Sachverhalt stehe aufgrund eines umfangreichen und vorbehaltlosen Geständnisses in der Hauptverhandlung durch die Angeklagte fest. Sie habe sich zur Schadenswiedergutmachung verpflichtet. Von dem vorliegenden Strafurteil gehe keine präjudizielle Wirkung für das Zulassungsentziehungsverfahren aus, dieses bleibe der Entscheidung der berufsständischen Organisation vorbehalten. Das Landgericht legte in seinem Urteil weiter dar, dass die Klägerin keine Genehmigung gemäß § 32 Abs. 2 der Zulassungsverordnung für Zahnärzte für Herrn I. H. eingeholt habe, obwohl dieses, wie sie gewusst habe, Voraussetzung für die Abrechnung seiner zahnärztlichen Leistungen gegenüber der Kassenzahnärztlichen Vereinigung und deren Vergütung gewesen sei. Ohne auf die Behandlung durch Herrn I. H. hinzuweisen, habe sie seine zahnärztlichen Leistungen, wie im einzelnen aufgeführt, geltend gemacht. Die Falschabrechnungen in weit über 1.000 Fällen je Quartal über einen Tatzeitraum von 2 Jahren offenbarten ein Maß an Sozialschädlichkeit und persönlicher Schuld, welches die Verhängung einer Freiheitsstrafe gebiete. Hinsichtlich des Vorwurfs der vorsätzlichen Körperverletzung in Tateinheit mit einem Verstoß gegen das Zahnheilkundegesetz wurde das Verfahren gemäß § 154 Abs. 2 Strafprozessordnung (StPO) vorläufig eingestellt. Soweit der Klägerin zur Last gelegt worden war, die höherwertige Abrechnungsziffer 126 statt der zutreffenden Abrechnungsziffer 122 e angesetzt zu haben, wurde nach § 154 a Abs. 2 StPO verfahren. Als Bewährungsauflage wurde der Klägerin mit Beschluss, der am 12.02.2004 in der Hauptverhandlung verkündet wurde, auferlegt 70.000 EUR an Bewährungsauflagen zu zahlen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Urteils und des Beschlusses des Landgerichtes M. wird ergänzend auf die Akten verwiesen.

Herr I. H. wurde mit Urteil des Landgerichts München vom 27.11.2003 wegen Körperverletzung in sieben Fällen in Tateinheit mit Ausübens der Zahnheilkunde ohne Approbation zu einer Geldstrafe von 200 Tagessätzen zu je 40 EUR verurteilt und im übrigen freigesprochen. Das Landgericht sah es durch das Geständnis des Angeklagten als erwiesen an, dass Herr I. H. in der Praxis der Klägerin als Zahnarzt u.a zur Extraktion von Milchzähnen unter Betäubung selbständig tätig geworden war, ohne die erforderliche Berufserlaubnis inne zu haben. Das Landgericht hat ein berufliches Abhängigkeitsverhältnis zur Klägerin, die die Behandlungen angeordnet habe, beim Angeklagten H. strafmildernd berücksichtigt. Vom Vorwurf der Beihilfe zum Betrug wurde Herr I. H. freigesprochen. Die Kammer habe sich davon überzeugt, dass der Angeklagte von Mitte 1999 bis Ende 2001 zahnärztliche Leistungen in der Praxis der Klägerin erbracht und bei der Wiederbefestigung von Brackets in mindestens 100 Fällen falsche, höherwertige Abrechnungsziffern in die Patientenkarten eingetragen habe. Der Angeklagte räume diese Vorwürfe ein, der Sachverständige bestätige nach Durchsicht der Patientenkarten die Vorwürfe. Es fehle jedoch am Vorsatz, Betrugstaten der Klägerin unterstützen zu wollen, dem Angeklagten sei nicht zu widerlegen gewesen, dass er die zutreffenden Abrechnungsziffern nicht gekannt habe. Wegen der weiteren Einzelheiten auch dieses Urteils wird auf die beigezogenen Akten des Landgerichts München verwiesen. Das Urteil ist rechtskräftig, nachdem die zunächst eingelegte Revision zurückgenommen wurde.

Zur Vorbereitung der Berufungsausschusssitzung vom 30.03.2004 und in Kenntnis des Urteils des Landgerichtes M. wiederholte die Klägerin (Schriftsatz vom 25.03.2004), ein Fehlverhalten in Bezug auf Röntgenaufnahmen durch unqualifizierte Hilfskräfte, unsachgemäßes Recycling oder Abrechnungsbetrug im Zusammenhang mit dem Einkauf von Bändern und Brackets liege nicht vor. Dass die Klägerin ihre vertragsärztlichen Pflichten dadurch verletzt habe, dass sie Herrn I. H. ohne KZV-Genehmigung beschäftigte, sei stets eingeräumt worden. Diese Pflichtverletzung sei zwischenzeitlich durch das rechtskräftige Strafurteil des Landgerichtes München vom 12.02.2004 festgestellt. Sie habe mit der Rückforderung von 179.195,20 EUR sowie Geldbußen in Höhe von 70.000 EUR derzeit erhebliche finanzielle Belastungen. Verursacht durch das Strafurteil habe sie außerdem eine erhebliche negative Öffentlichkeitswirkung für ihre Praxis hinnehmen müssen. Vom Ausschuss müsse beachtet werden, dass die Zulassungsentziehung als ultima ratio und existenzvernichtender Eingriff nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes (BSG) nur dann zulässig sei, wenn die begangenen Verstöße den Arzt oder Zahnarzt als ungeeignet für die weitere Teilnahme an der kassenzahnärztlichen Versorgung erwiesen. Diese Voraussetzung liege bei der Klägerin nicht vor. Ihr sei ihr Fehlverhalten bewusst, bereue es zutiefst und werde zukünftig peinlichst genau die Abrechnungsbestimmungen der KZV beachten. Es sei mit Sicherheit zu erwarten, dass die Klägerin durch die strafrechtliche Funktion zur ordnungsgemäßen Erfüllung ihrer vertragsärztlichen Pflichten angehalten werde. Es sei nicht notwendig, auf die drei Jahre dauernde Bewährungszeit hinzuweisen. Wenn bereits ein Disziplinarverfahren grundsätzlich je nach Schwere der Verfehlung geeignet sein könne, die Zulassungsentziehungsmaßnahme als unverhältnismäßig erscheinen zu lassen, so müsse dies erst recht für eine strafrechtliche Verurteilung gelten. Eine zusätzliche Entziehung der Zulassung bedürfe es nicht mehr. Diese sei nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts eine unzulässige weitere Sanktion und nicht Aufgabe des Ausschusses. Die KZV sowie die Krankenkassen könnten sich darauf verlassen, dass nunmehr eine ordnungsgemäße und richtige Abrechnung erfolge, denn die Klägerin wolle sich nicht "ihr eigenes Grab schaufeln". Die Zulassungsentziehung erweise sich daher unter Berücksichtigung von Art. 12 des Grundgesetzes (GG) als nicht erforderlich und unzumutbar. Da die strafrechtliche Maßnahme geeignet sei, den Vertragsarzt zur Erfüllung seiner Pflichten anzuhalten, könne das Vertrauen der Krankenkassen und der KZV in die Ordnungsmäßigkeit der Abrechnung des Arztes nicht so gestört sein, dass eine weitere Zusammenarbeit nicht mehr möglich erscheine. Dieses sei unmittelbare Folge des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes.

Der Beklagte verhandelte in seiner Sitzung vom 30.03.2004 über den Widerspruch der Klägerin gegen den Bescheid des ZA und fasste am gleichen Tag den Beschluss, den Widerspruch der Klägerin als unbegründet zurückzuweisen (Bescheid vom 17.06.2004). Zur Begründung verwies der Berufungsausschuss darauf, dass die Klägerin ihre vertragszahnärztlichen Pflichten gröblich verletzt habe. Unter Berücksichtigung des Geständnisses der Klägerin im Strafverfahren sei der Berufungsausschuss bereits deshalb von der vorsätzlichen Falschabrechnung überzeugt. Über dies sei ihr die Notwendigkeit der Genehmigung der Beschäftigung eines Assistenten nach § 32 Abs. 2 Zahnärzte-ZV aufgrund der früheren Beschäftigung von Assistenten bekannt gewesen. Sie habe Herrn I. H. aber sogar dann noch weiterbeschäftigt, als ihr die Kassenzahnärztliche Vereinigung Stuttgart mit Schreiben vom 24.10.2000 mitgeteilt habe, dass eine Genehmigung zur Beschäftigung von Herrn H. als Assistent nicht möglich gewesen sei. Die KZV habe die kassenzahnärztliche Versorgung sicherzustellen. Dazu gehöre, dass ihr vorbehalten sein müsse, wer außer den Vertragszahnärzten an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehme. Diese Aufgabe habe die Klägerin durch die Beschäftigung von Herrn I. H. unterlaufen und dies stelle eine gründliche Verletzung ihrer vertragszahnärztlichen Pflichten dar. Gleiches gelte für die berechtigte Abrechnung der von Herrn I. H. erbrachten Leistungen gegenüber der KZV, denn die peinlich genaue Leistungsabrechnung gehöre zu den Grundpflichten des Vertragszahnarztes. Ein vorsätzlicher Verstoß dagegen mache ihn in aller Regel für die weitere Teilnahme an der vertragszahnärztliche Versorgung ungeeignet. Insgesamt wiege dieses Fehlverhalten der Klägerin so schwer, dass das Vertrauensverhältnis zwischen der Klägerin, der KZV und den Kassen derart gestört sei, dass eine weitere Zusammenarbeit nicht mehr möglich erscheine. Bei der Schwere der Pflichtverletzung und der subjektiven Vorwerfbarkeit gebe es auch kein geringeres Mittel als die Entziehung der Zulassung. Insbesondere reichten Disziplinarmaßnahmen nicht aus. Der Vorwurf der Falschabrechnung falle der Klägerin auch insoweit zur Last, als sie beim Wiederanbringen gebrauchter Brackets vielfach eine höhere Gebührenziffer abgerechnet habe. Dies stehe nach der Überzeugung des Berufungsausschusses aufgrund des Gutachtens von Dr. W. vom 09.12.2002 und aufgrund der bei der Klägerin beschäftigten Zahnärztin C. F. anlässlich ihrer Vernehmung durch den Berufungsausschuss in der Sitzung vom 18.11.2003 fest.

Gegen diesen Bescheid hat die Klägerin am 15.07.2004 Klage zum Sozialgericht Stuttgart (SG) erhoben und im wesentlichen den Vortrag des Verwaltungsverfahrens wiederholt und in Hinblick auf die strafrechtliche Verurteilung vertieft. Sie hat insbesondere geltend gemacht, dass das SG nicht an die strafrechtliche Verurteilung gebunden sei und dass sie das Geständnis in der Hoffnung abgelegt habe, eine Zulassungsentziehung zu vermeiden. Der hohe Schaden sei nur aufgrund eines Formalverstoßes entstanden. Sie habe außerdem Wohlverhalten nicht erst nach der Entscheidung des Beklagten gezeigt. Wenn der Beklagte den Sofortvollzug seiner Entscheidung nicht angeordnet habe, zeige dies, dass das Vertrauen in die weitere Zusammenarbeit nicht vollkommen zerstört sein könne.

Der Beigeladene zu 1) hat diesem Vortrag entnommen, dass die Klägerin ihr Verhalten gar nicht bereue, sondern ihr Geständnis vor dem Landgericht München nur aus taktischen Gründen abgegeben habe. Ihr fehle nach wie vor die Unrechtseinsicht, wenn sie geltend mache, der Schaden sei nur formal entstanden. Sie verteidige die Falschabrechnungen hartnäckig, so dass keine vertrauensvolle Zusammenarbeit mehr möglich sei.

Das SG hat die Klage mit Urteil vom 22.06.2005 abgewiesen. Es hat entschieden, Rechtsgrundlage der Zulassungsentziehung sei § 95 Abs. 6 Satz 1 SGB V, der nach § 72 Abs. 1 Satz 2 SGB V Vertragszahnärzte entsprechend gelte. Danach sei einem Vertragsarzt die Zulassung zu entziehen, wenn er seine vertragsärztliche Pflichten gröblich verletze. Eine Pflichtverletzung sei gröblich, wenn sie so schwer wiege, dass ihretwegen die Entziehung zur Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung notwendig sei. Davon sei auszugehen, wenn durch sie das Vertrauen der vertragsärztlichen Institution in die ordnungsgemäße Behandlung der Versicherten und in die Rechtmäßigkeit der Abrechnungen durch den Vertragsarzt so gestört sei, dass ihnen eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertragsarzt nicht mehr zugemutet werden könne. Die Zulassungsentziehung wegen gröblicher Pflichtverletzung sei dabei nicht Sanktion für strafwürdiges Verhalten, sondern eine Maßnahme der Verwaltung, welche allein dazu diene, das System der vertragsärztlichen Versorgung vor Störungen zu bewahren und damit funktionsfähig zu erhalten. Wegen dieses objektiven Sicherungszweckes rechtfertigten selbst gröbliche Verletzungen die Entziehung der Vertragsarztzulassung nur, wenn die begangenen Verstöße den Zahnarzt als ungeeignet für die weitere Teilnahme an der vertragsärztlichen Vorsorgung darstellten. Die Zulassungsentziehung bedürfe deshalb der Berücksichtigung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes, weil sie insbesondere im Bereich der durch Art. 12 des GG verbürgten Berufsfreiheit nur ausgesprochen werden dürfe, wenn sie das einzige Mittel zur Sicherung und zum Schutz der vertragsärztlichen Versorgung sei.

In Anwendung dieser Grundsätze erweise sich die Klägerin aufgrund gröblicher Verletzungen ihrer vertragszahnärztlichen Pflichten als ungeeignet zur weiteren Teilnahme an der vertragszahnärztlichen Versorgung. Mit der Beteiligung des Herrn I. H. an der vertragszahnärztlichen Versorgung ohne die hierfür notwendige Zulassung oder Genehmigung habe die Klägerin in besonders schwerem Maße gegen ihre Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung verstoßen. Diese Pflicht sowie das Erfordernis, für die Beschäftigung von Assistenten eine Genehmigung der KZV einzuholen sei ihr bekannt gewesen. Aufgrund des umfassenden Geständnisses der Klägerin im strafgerichtlichen Verfahren vor dem Landgericht München stehe zur Überzeugung der Kammer fest, dass sie wissentlich und willentlich gegen ihre Verpflichtung zur peinlich genauen Abrechnung verstoßen und zu Unrecht 355.723,25 DM abgerechnet habe. Etwaiges Wohlverhalten und die Berücksichtigung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes seien nicht geeignet gewesen, die Rechtmäßigkeit der Zulassungsentziehung zu bezweifeln. Wegen der weiteren Einzelheiten des Urteils wird ergänzend auf seine Entscheidungsgründe verwiesen.

Gegen das ihren Prozessbevollmächtigten am 05.08.2005 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 02.09.2005 Berufung eingelegt. Sie ist unverändert der Auffassung, das Vertrauensverhältnis zu den Beigeladenen sei nicht so nachhaltig gestört, dass diesen eine weitere Zusammenarbeit mit ihr nicht zugemutet werden könne. Sie habe sich in das Pflichtensystem der Beigeladenen zu 1.) wieder eingeordnet. Die zurückgeforderten Honorare habe sie beglichen, ihre Verfehlungen lägen nunmehr 4 ½ Jahre zurück, seitdem habe sie Wohlverhalten geübt und sich nichts zu Schulden kommen lassen. Da sich für sie weitere Verstöße sowohl vertragsärztlich als auch strafrechtlich verheerend auswirken würden, bestehe die Gewähr , dass sie sich zukünftig korrekt verhalte.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 22. Juni 2005 und den Bescheid der Beklagten vom 17. Juni 2004 aufzuheben. Hilfsweise, 1. Zum Beweis der Tatsachen

1.1 dass ein rotierter Zahn im Rahmen der kieferorthopädischen Behandlung ggf. in mehreren "Etappen" gedreht werden muss und hierfür ein Versetzen der kieferorthopädischen Hilfsmittel (Bänder, Brackets, Bögen) erforderlich ist,

1.2 dass zur Elongation eines Zahnes ggf. ein- oder mehrfach ein Versetzen der kieferorthopädischen Hilfsmittel (Bänder, Brackets, Bögen) erforderlich ist,

1.3 dass derartige Fälle, bei denen ein Versetzen der kieferorthopädischen Hilfsmittel (Bänder, Brackets, Bögen) erforderlich war, bei den Behandlungen bzgl. der Patienten

• H., M. am 02.11.2001 • K., N. am 07.08.2001 • N, E. am 10.09.2001 • M., P. am 11.09.2001 • T., J. am 05.04.2000 • T., K. am 07.12.1999 • U., I. am 30.04.2001 • W., T. am 24.11.1999 • A., S. am 23.10.2001 • S., F. am 03.11.1999 • Schr., S. am 03.09.2001 • B., C. am 25. 10.2000 • G., M. am 31.01.2001 • N., K. am 12.04.2000

vorlagen,

1.4 dass es vom Umfang der kieferorthopädischen Tätigkeit her der Eingliederung eines Bandes oder einer anderen gleichwertigen Leistung im Sinne der Nr. 126 BEMA a.F. entspricht, wenn nach einer ersten Teilrotation oder Elongation ein neues oder recyceltes Bracket an einer anderen Stelle des Zahnes zu einem anderen therapeutischen Zweck (Weiterrotation, weitere Elongation) eingegliedert wird,

die Einholung eines kieferorthopädischen Sachverständigengutachtens.

2. Zum Beweis der Tatsache,

2.1 dass die Aufarbeitung eines abgegangenen Brackets mittels Abflammen und Reinigen in der kieferorthopädischen Praxis und die anschließende Wiedereingliederung beim selben Patienten zahnmedizinisch vertretbar ist bzw. in den Jahren 1999 bis 2001 vertretbar war

2.2 dass es vom Umfang der kieferorthopädischen Tätigkeit her der Eingliederung eines Bandes oder einer anderen gleichwertigen Leistung im Sinne der Nr. 126 BEMA a.F. entspricht, wenn nach einer ersten Teilrotation oder Elongation im Sinne der Ziff. 1.1 und 1.2 ein auf diese Weise recycletes Bracket an einer anderen Stelle des Zahnes zu einem anderen therapeutischen Zweck (Weiterrotation, weitere Elongation) eingegliedert wird,

die Einholung eines (weiteren) kieferorthopädischen Sachverständigengutachtens.

Der Beklagte (schriftsätzlich) und die Beigeladenen zu 1.) und 2.) beantragen,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie halten das angefochtene Urteil für zutreffend.

Die übrigen Beigeladenen haben keine Anträge gestellt und sich nicht geäußert.

Der Senat hat die Akten des Landgerichts München in den Strafverfahren gegen Herrn I. H. und die Klägerin beigezogen.

Zur weiteren Darstellung des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Prozessakten erster und zweiter Instanz, die von der Beklagten vorgelegten Verwaltungsakten und die beigezogenen Akten des Landgerichts München verwiesen.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung der Klägerin ist zulässig, hat aber keinen Erfolg. Das SG hat zutreffend entschieden, dass die Entziehung der Zulassung der Klägerin als Vertragszahnärztin durch den Beschluss/Bescheid des Beklagten vom 30.03.2004/17.06.2004 nicht rechtswidrig ist und die Klägerin nicht in ihren Rechten verletzt. Die Zulassungsentziehung erweist sich auch unter Berücksichtigung der für die Senatsentscheidung maßgeblichen tatsächlichen Verhältnisse zum Zeitpunkt seiner Entscheidung weder formell noch materiell als rechtswidrig.

Wie das SG richtig entschieden hat, ist Gegenstand der hier erhobenen reinen Anfechtungsklage gemäß § 54 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) der Bescheid des nach seiner Anrufung ausschließlich zuständigen (vgl. BSG SozR 3-2500 § 96 Nr. 1) Berufungsausschusses vom 17.06.2004. Der Berufungsausschuss hat zwar, wie von der Klägerin zu Recht bemängelt, im Tenor seiner Entscheidung lediglich den Widerspruch der Klägerin gegen den Beschluss des ZA vom 21.07.2003 (Bescheid vom 20.08.2003) als unbegründet zurückgewiesen. Aus der sich anschließenden Begründung der Entscheidung ergibt sich jedoch unmissverständlich, dass der BA eine eigene Sachentscheidung getroffen hat. Er hat die Entziehung der Zulassung der Klägerin zur Teilnahme an der kieferorthopädischen Versorgung gesetzlich Versicherter aufgrund eigener Entscheidung bestätigt und sich entgegen der Ansicht der Klägerin zu eigen gemacht. Diese Sachentscheidung ist Gegenstand der Anfechtungsklage.

Das SG hat die hier maßgebliche Rechtslage zutreffend und vollständig dargestellt und den Sachverhalt fehlerfrei rechtlich gewürdigt. Zur Vermeidung von Wiederholungen weist der Senat die Berufung aus den Gründen der angefochtenen Entscheidung als unbegründet zurück und sieht deshalb insoweit von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe ab (§ 136 Abs. 3 SGG i.V.m. § 153 Abs. 1 und 2 SGG).

Zum Vorbringen der Klägerin im Berufungsverfahren und in der mündlichen Verhandlung ist ergänzend folgendes auszuführen:

Der Klägerin sind zwei schwere Pflichtverletzungen vorzuhalten: Zum einen hat sie I. H. über zwei Jahre lang als Zahnarzt in ihrer Praxis Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung ohne Genehmigung behandeln lassen, zum anderen hat sie die von ihm erbrachten Leistungen der Beigeladenen zu 1.) in Rechnung gestellt und dafür Honorar verlangt.

Hinsichtlich der Pflichtwidrigkeit der Beschäftigung von I. H. ist zunächst auf die zutreffenden Ausführungen des SG auf Seite 13 bis 15 des Urteils Bezug zu nehmen. Soweit der Bevollmächtigte der Klägerin in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat den Eindruck vermitteln wollte, die Klägerin habe die Reichweite der Genehmigung nach § 13 ZHG nur leicht fahrlässig verkannt (ein Fehler, der bei der Schwierigkeit der Rechtlage jedem so passieren könnte), weswegen keine gröbliche Pflichtverletzung vorliege, ist ihm entgegen zu halten, dass die Klägerin wusste, dass sie dem I. H. keine (nicht delegierbaren) zahnärztlichen Tätigkeiten bei gesetzlich Krankenversicherten übertragen durfte. Dies ergibt sich zum einen aus ihrem Schreiben an die Bezirksärztekammer vom 11.10.2000, außerdem hat sie das Unrecht dieser Handlungsweise in der mündlichen Verhandlung des Landgerichts München gestanden. Hieran muss sie sich festhalten lassen, gleichzeitig sind damit die zuvor von ihrem Bevollmächtigten in den Schriftsätzen vom 21.07.2003, 20.09.2003 und 14.11.2003 dargestellten Interpretationen ihrer Handlungsmotive von der Klägerin selbst richtig gestellt worden. Hinzu kommt, dass sie den anderen Mitarbeitern der Praxis Anweisungen gegeben hat, um zu verhindern, dass Krankenkassen oder Kassenzahnärztliche Vereinigung hiervon Kenntnis bekommen. So geht aus den Verwaltungsakten (Anlage zum Antrag auf Zulassungsentziehung) hervor, dass für I. H. die von ihr erteilten Anweisungen galten: "kein Telefon, keine Unterschriften, keine Erstbehandlungen" (so die Angaben von C. F.), "keine Unterschriften, keine Erstuntersuchungen, bei Abwesenheit der Zahnärztin allein behandelt" (so H. G.), "keine Rezepte unterschreiben"(so D. W.), "keine Unterschriften"(so S. G.) " er sollte manche Arbeitsschritte nach Durchführung kontrollieren" (so R. S.).

Damit steht fest, dass die Klägerin I. H. vorsätzlich zehn Quartale lang (von III/1999 bis IV/2001 vgl. Urteil des LG München Umdruck S. 3/4) in erheblichem Maße Patienten der gesetzlichen Krankenversicherung in Kenntnis der Rechtswidrigkeit hat behandeln lassen. Das LG München hat zur Anzahl der geltend gemachten zahnärztlichen Leistungen insoweit folgendes festgestellt:

1. Antrag vom 31.03.2000 für die Quartale 1/2000 1.552 Behandlungen 4/1999 10 Behandlungen 3/1999 1 Behandlung

2. Antrag vom 30.6.2000 für die Quartale 2/2000 1.499 Behandlungen 1/2000 3 Behandlungen

3.Antrag vom 30.9.2000 für die Quartale 3/2000 1.496 Behandlungen

4. Antrag vom 03.01.2001 für die Quartale 4/2000 1.542 Behandlungen 3/2000 1 Behandlung

5.Antrag vom 2.4.2001 für die Quartale 1/2001 1.649 Behandlungen 1/2000 1 Behandlung

6.Antrag vom 04.07.2001 für die Quartale 2/2001 1.448 Behandlungen 1/2001 3 Behandlungen

7.Antrag vom 04.10.2001 für die Quartale 3/2001 1.471 Behandlungen 2/2001 15 Behandlungen

8. Antrag vom 03.01.2002 für die Quartale 4/2001 1.549 Behandlungen 3/2001 4 Behandlungen

Der weitere Pflichtverstoß liegt darin, dass der I. H. nicht nur Patienten behandelt hat, sondern dass die Klägerin diese Behandlungen als von ihr selbst oder von den genehmigten angestellten Zahnärzten erbrachte Leistungen bei der Beigeladenen zu 1.) abgerechnet hat. Wegen des Schwere dieses Pflichtverstoßes wird auf die Ausführungen des SG auf S. 15 letzter Absatz des Urteilsumdrucks sowie auf die Ausführungen des Beklagten im angefochtenen Bescheid S.18 Bezug genommen. Die Abrechnung geschah nicht versehentlich in Unkenntnis der Rechtswidrigkeit, sondern absichtlich, also in vollem Bewusstsein der Rechtswidrigkeit. Die Klägerin hat insoweit vor dem Landgericht München den Vorwurf des Betrugs eingeräumt und damit gestanden, dass sie sowohl in Täuschungsabsicht als auch in Schädigungsabsicht gehandelt hat. Sie hat dabei folgenden Schaden angerichtet (Urteil des LG München - Umdruck S. 4):

Quartal Schadenshöhe je Quartal 3/1999 DM 807,46 4/1999 DM 16.060,10 1/2000 DM 25.831,08 2/2000 DM 32.519,32 3/2000 DM 33.897,55 4/2000 DM 48.694,26 1/2001 DM 55.434,25 2/2001 DM 40.357,45 3/2001 DM 57.815,49 4/2001 DM 44.309,69

Angesichts eines Betrages von 355.723,65 DM = 179.195,20 EUR und der Dauer der Falschabrechnungen über mehr als neun Quartale in insgesamt 8 Abrechnungssammelerklärungen und wegen der damit verbundenen kriminellen Energie ist auch hier die Pflichtverletzung als "gröblich" zu qualifizieren. Mit der Einschätzung als "gröblich" steht der Senat nicht allein da, wie das Urteil des Landgerichts München zeigt, das dieses Verhalten als derart sozialschädlich bewertet hat, dass es eine Freiheitsstrafe von 11 Monaten für angemessen hielt.

Es waren also keine nur gelegentlichen Verstöße aus einer Notlage heraus (etwa im Krankheitsfall der an sich eingeteilten Ärzte), vielmehr wurde der I. H. in die Behandlung gesetzlich Krankenversicherter systematisch einbezogen, und zwar solange bis diese Praktiken im November 2001 der Polizei angezeigt wurden. Es liegt damit nicht nur ein Pflichtverstoß gegen sehr wichtige vertragszahnärztliche Pflichten vor, die Dauer, die Häufigkeit und die Intensität, mit der die Pflichtverstöße in Kenntnis der Rechtswidrigkeit über 10 Quartale hinweg begangen wurden, zwingen dazu, diese Pflichtverstöße als "gröblich" einzustufen.

Die oben beschriebenen Pflichtverstöße sind aber nicht nur wegen ihrer Dauer, Häufigkeit und Schwere als gröblich zu bewerten, sondern auch deshalb, weil sich die Klägerin dadurch als ungeeignet für eine vertragsärztliche Tätigkeit erwiesen hat. Als Vertragszahnarzt ist grundsätzlich nur geeignet, wer die Grundsätze der persönlichen Leistungserbringung und der peinlich genauen Leistungsabrechnung beachtet. Denn das vertragszahnärztliche Abrechnungssystem ist auf die unbedingte Ehrlichkeit und Gewissenhaftigkeit des abrechnenden Vertragszahnarztes angewiesen, weil wegen der großen Zahl der Abrechnungsfälle eine Überprüfung der Abrechnung im Einzelfall nicht erfolgen kann. Umgekehrt folgt daraus, dass eine vorsätzlicher Verstoß dagegen den Zahnarzt in aller Regel für die weitere Teilnahme an der vertragszahnärztlichen Versorgung ungeeignet macht (BSGE 43,251; 73 234,237).

Die Klägerin hat vorliegend nicht nur absichtlich, sondern sogar in betrügerischer Absicht gegen diese beiden Grundsätze verstoßen. Erschwerend kommt hinzu, dass sie genau diese Kontrollschwäche des vertragszahnärztlichen Auszahlungssystems ausgenutzt hat, um über die Beschäftigung von I. H. zusätzliche Patienten behandeln und damit weitere Einnahmen erzielen zu können. Denn die Abrechnungskontrollen der Beigeladenen zu 1.) in Form von Plausibilitätsprüfungen, statistischen Vergleichen oder der sachlich-rechnerischen Prüfung mittels EDV können die unerlaubte vertragsärztliche Tätigkeit eines weiteren Zahnarztes nicht aufdecken. Aufgefallen wäre dies zwar bei Telefonaten, Arzneimittelverschreibungen und bei Korrespondenz mit Krankenkassen und der Beigeladenen zu 1.), insoweit hat die Klägerin aber Anweisungen erteilt, dass die Tätigkeit nicht, auch nicht zufällig, durch andere Mitarbeiter nach außen hin bekannt wird.

Angesichts der systematischen Ausnützung der fehlenden Kontrollmöglichkeiten zu betrügerischen Abrechnungen ist es der Beigeladenen zu 1.) und den Krankenkassen nicht weiter zumutbar, mit der Klägerin noch länger zusammenzuarbeiten. Zwar sind seit dem Dezember 2001, dem Zeitpunkt der Aufdeckung der unerlaubten vertragszahnärztlichen Tätigkeit des I. H. mehrere Jahre vergangen, der Senat vermag jedoch nicht festzustellen, dass die Klägerin durch verändertes Verhalten ihre Eignung zur Teilnahme an der vertragszahnärztlichen Tätigkeit wiederhergestellt hat. So genanntes Wohlverhalten, das ohnehin frühestens mit dem Geständnis vor dem LG München am 24.02.2004 angenommen werden könnte, liegt nicht vor.

Zutreffend ist, dass die Klägerin seit dem Dezember 2001 ihre Praxis weiterführt und seitens der Beigeladenen zu 1.) bezüglich der seitdem abgerechneten Quartale keine Beanstandungen vorgetragen wurden. Indes bestehen unverändert Zweifel daran, dass die Klägerin das Unrecht ihres Handelns eingesehen hat. Die Klägerin hat ihr Fehlverhalten zunächst lange abgestritten und relativiert und erst unter dem Eindruck einer mehr als 12-monatigen Freiheitsstrafe, die den Verlust der Approbation im Regelfalle nach sich zieht, ein Geständnis vor der Strafkammer des LG München abgelegt, um auf diese Weise noch eine Strafmilderung zu erlangen, was ihr auch gelang. Aus dem gleichen Grund hat sie auch die Rechtsmittel gegen die Honorarrückforderungsbescheide der Beigeladenen zu 1.) zurückgenommen.

Das Geständnis wurde erst im Februar 2004, also nach über zwei Jahren seit Aufdeckung ihrer Pflichtverstöße im Dezember 2001, aus prozesstaktischen Überlegungen im Strafprozess abgelegt, nicht aber aus einer verinnerlichten Unrechtseinsicht heraus. Denn bereits mit dem Schriftsatz ihres Bevollmächtigten vom 25.3.2004 werden die Umstände der Erlaubniserteilung an I. H. nach § 13 ZHG wieder in den Vordergrund gestellt und das Verhalten der Klägerin nur als ein durch komplizierte Regelungen bedingter "Betriebsunfall" dargestellt. Noch in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat wurde versucht, ihr Verhalten in diesem Sinne zu bagatellisieren und zu rechtfertigen. Solange aber die Klägerin den Eindruck vermittelt, sie sei nur das Opfer eines Verstoßes gegen unwesentliche, ihr nicht bekannte Formvorschriften (vgl. Schriftsatz vom 15. 3.2005 S. 8), sind fortbestehende Zweifel an der zukünftigen Einhaltung des für sie geltenden vertraglichen Regelwerks nicht von der Hand zu weisen. Für die Krankenkassen und die Beigeladene zu 1.) ist eine Zusammenarbeit mit ihr weiterhin nicht zumutbar.

Angesichts der Schwere der Pflichtverstöße braucht nicht weiter ausgeführt zu werden, dass eine nur disziplinarische Ahndung wegen des geringen Strafmaßes von maximal 10.000 EUR bzw. dem Ruhen der Zulassung von maximal zwei Jahren (vgl. § 81 Abs. 5 SGB V) nicht geeignet ist, um das Vertrauen der Beigeladenen zu 1.) und der gesetzlichen Krankenkassen in eine rechtskonforme Zusammenarbeit wieder herzustellen.

Der Umstand, dass die Klägerin derzeit unter Bewährung steht, ist kein Grund zur Annahme von Wohlverhalten. Grundsätzlich gilt, dass dem Umstand, dass es während des laufenden Verfahrens nicht zu weiterem schwerwiegenden vorwerfbaren Verhalten gekommen ist, geringeres Gewicht zukommt als den früheren Verfehlungen (BSG SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 S. 19). Das korrekte Verhalten der Klägerin seit dem Dezember 2001, der Aufdeckung der unerlaubten vertragsärztlichen Tätigkeit des I. H., beruht zunächst auf der Gefahr einer strafrechtlichen Verurteilung bzw. nach Ergehen des Urteils des LG München vom 24.02.2004 auf der Strafdrohung von 11 Monaten Freiheitsstrafe, sodass daneben für die Annahme freiwilligen Wohlverhaltens keinen Raum ist. Ein solchermaßen erzwungenes ordnungsgemäßes Verhalten ist für sich nicht geeignet, eine positive Prognose für eine zukünftige Zusammenarbeit für die Zeit nach dem Auslaufen der Bewährungsfrist zu begründen.

Aus dem gleichen Grund kann die Rückzahlung der Schadenssumme von 179.195,20 EUR und die Rücknahme der hiergegen gerichteten Klagen vor dem SG Stuttgart nicht als Wohlverhalten gewertet werden.

Soweit die Klägerin darüber hinaus geltend macht, sie sei bereits durch die Zurückzahlung der gestrichenen Honorarsummen und die Zahlung der Bewährungsauflagen von 70.000 EUR genug gestraft, sie lasse sich dies zur Warnung gereichen und werde sich zukünftig rechtstreu verhalten, so verkennt sie, dass die Zulassungsentziehung die Funktionsfähigkeit des vertragszahnärztlichen Systems gewährleisten soll. Dies wäre bei einem Absehen von der Entziehung mit dieser Begründung aber nicht der Fall, vielmehr würde dies gerade zu Missbräuchen einladen. Ein bei betrügerischen Vertragsverstößen ertappter Arzt bräuchte dann nur glaubhaft versichern, zukünftig nicht wieder vertragswidrig zu handeln, um Nachteile für seine Zulassungsstatus abzuwenden. Unbedingte Rechtstreue wäre somit erst nach erstmalig nachgewiesenem Fehlverhalten erforderlich. Die Einhaltung des auf Ehrlichkeit der Leistungserbringer angewiesenen Abrechnungsvorschriften kann so nicht gesichert werden.

Nach alledem erweist sich der angefochtene Beschluss des Beklagten bereits aus diesen Gründen auch zum Zeitpunkt der Entscheidung des Senats unverändert als rechtmäßig. Die Berufung der Klägerin konnte daher keinen Erfolg haben.

Bei dieser Rechtsauffassung des Senats kann offen bleiben, ob der Klägerin darüber hinaus noch weitere Verstöße gegen vertragsärztliche Abrechnungsvorschriften vorzuhalten sind. Die von der Klägerin gestandenen gröblichen Pflichtverstöße rechtfertigen bereits den Entzug der Zulassung. Den von ihr hilfsweise gestellten Beweisanträgen brauchte der Senat deshalb nicht zu entsprechen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 VwGO.

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.