Die Berufung wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Klägerin begehrt die Übernahme der Kosten für eine „Bodyliftt“-Operation zur Entfernung von Gewebeüberschüssen an Bauch, Brust und Oberschenkelinnenseiten.
Nach einem Arbeitsunfall hatte die Klägerin stark zugenommen. Nach einer Magenbypass-Operation im Februar 2012 reduzierte sich dann ihr Körpergewicht von 134 kg wieder auf rund 90 kg.
Mit Antrag bei der Beklagten am 27. März 2014 eingegangenem Antrag begehrte sie unter Beifügung eines Befundberichtes der S-Klinik B vom 17. März 2014 einen Bodylift (Körperstraffung) sowie eine Brust- und Oberschenkelstraffung. Dem Antrag war auch ein Attest der behandelnden Hautärztin G vom 13. März 2014 beigefügt, wonach die Klägerin an rezidivierenden Entzündungen unter den Brüsten und den Bauchfalten leide. Aktuell bestehe ein diskretes Erythem (Rötung) in allen intertrigoarealen Abdomen und submammär.
Mit Schreiben vom 27. März 2014 teilte die Beklagte der Klägerin daraufhin zunächst mit, eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) einzuholen. Die Dipl.-Med. L des MDK gelangte in ihrem sozialmedizinischen Gutachten nach Aktenlage vom 10. April 2014 zu dem Ergebnis, dass die Hautüberschüsse an Brüsten, Bauch, Gesäß und Oberschenkel die Klägerin nachvollziehbar aus ästhetischen Gründen störten. Sie könnten jedoch mit alltagsüblicher Kleidung ausreichend kaschiert werden. Die ptotischen Brüste stellten keine krankheitswertige Makromastie dar. Das physiologische Bindegewebspolster am Gesäß sei nicht disloziert und die Sitzbeine gut bedeckt. Nachweise für therapiefraktäre intertriginöse Infektionen trotz intensiver regelmäßiger dermatologische Behandlung bestünden nicht.
Unter Bezugnahme hierauf lehnte die Beklagte den Antrag auf Kostenübernahme für ein Bodylift, Brust- und Oberschenkel mit Bescheid vom 15. April 2014 ab. Den Widerspruch hiergegen wies sie mit Widerspruchsbescheid vom 21. Juli 2014 zurück.
Hiergegen hat die Klägerin am 20. August 2014 Klage beim Sozialgericht Frankfurt (Oder) (SG) erhoben.
Das SG hat Befundberichte des die Klägerin behandelnden Facharztes für Neurologie D vom 30. Dezember 2014, der Internistin Dr. D vom 7. Januar 2015, und des Facharztes für Haut- und Geschlechtskrankheiten Dr. N vom 2. Juli 2018 eingeholt. Dipl.-Med. L hat für den MDK unter dem 20. Februar 2015 ein weiteres sozialmedizinisches Gutachten nach Aktenlage erstellt.
Ergänzend zum außergerichtlichen Vorbringen hat die Klägerin zur Klagebegründung ausgeführt, sie habe seit Dezember 2014 weitere 10 kg abgenommen. Das Ausbleiben der begehrten Maßnahmen habe nach Auffassung des behandelnden Psychiaters Deine nachteilige anhaltende Verschlechterung ihrer Grundstimmung bewirkt, was zu einer anhaltenden Verschlechterung ihrer Depression führen werde.
Im Auftrag des SG hat die Chefärztin Dr. R nach Untersuchung der Klägerin am 23. Juli 2015 unter dem 6. Oktober 2015 ein Sachverständigengutachten erstattet. Danach leide die Klägerin unter einem Zustand nach Magenbypass-Operation bei Adipositas, einer rezidivierenden mittelschweren Depression mit emotional instabiler Persönlichkeits-Störung vom Borderline-Typ, essentieller Hypertonie und rezidivierenden entzündlichen Veränderungen der Hautfalten am Mons pubis und an den Oberschenkelinnenseiten. Der gesamte Körper sei mit einem Faltenwurf überzogen, der nicht mehr dem Leitbild eines gesunden Menschen entspreche. Dieser Faltenwurf, der Hautüberstand am Bauch, am Gesäß, an den Innenschenkeloberseiten und die schlaffen Brüste seien behandlungsbedürftig. Der massive Hautüberschuss führe zu funktionellen Beeinträchtigungen im Bereich des Gehens, der Intimpflege, der Miktion und der körperlichen Bewegung.
Der MDK hat daraufhin unter dem 13. November 2015 durch den Gutachter G ein weiteres sozialmedizinisches Gutachten erstattet. Er widerspreche der Sachverständigen: Das Tragen geeigneter Wäsche, Hautpflege und das Trockenhalten der Haut reichten zur Pflege der Hautfalten aus. Es sei auch medizinisch nicht plausibel, dass die Hautüberschüsse am Bauch zu Miktionsproblemen führten. Gegebenenfalls sei dies durch eine urologische Vorstellung abzuklären. Zu diesem Gutachten hat ihrerseits die Sachverständige unter dem 8. Januar 2016 eine Stellungnahme abgegeben. Nach Untersuchung der Klägerin am 16. Februar 2016 hat der MDK durch Herrn G am 17. Februar 2016 nochmals ein sozialmedizinisches Gutachten erstattet. Hierzu hat die Sachverständige Dr. R unter dem 4. Juli 2016 eine zweite ergänzende Stellungnahme abgegeben, welche wiederum die Beklagte zur Einholung eines weiteren Gutachtens des MDK veranlasst hat (vom 27. Juli 2016). Eine weitere sozialmedizinische Stellungnahme datiert vom 27. August 2018.
Mit Schreiben vom 11. September 2018 hat das SG die Klägerin darauf hingewiesen, das Gutachten der Sachverständigen für nicht verwertbar zu halten. Es hat den Urologen Dr. Z mit einer Begutachtung beauftragt. Dieser hat die Klägerin am 11. Juni 2019 untersucht und in seiner Stellungnahme vom selben Tag ausgeführt, konkrete Gesundheitsstörungen nicht feststellen zu können. Pathophysiologisch lasse sich eine Flowabschwächung und eine erhöhte Miktionsfrequenz durch geringen (Hautlappen-)Druck von außen nicht erklären. Zu einer endgültigen Abklärung einer gegebenenfalls neurogen bedingten Blasenentleerungsstörung könne eine Urodynamik durchgeführt werden. Der MDK hat daraufhin eine (sechste) Stellungnahme abgegeben (durch die Ärztin W am 16. August 2019).
Die Klägerin hat ergänzend vorgebracht, mittlerweile habe sich als Folge der Gewichtsreduktion ein Lipolymphödem Typ 3 gebildet. Die Durchführung einer mit Bestrahlung verbundenen urodynamischen Untersuchung lehne sie ab. Sie hat ein Attest der Schlosspark Klinik vom 5. Juni 2020 und eine ärztliche Bescheinigung der Dr. B vom 19. Juni 2020 eingereicht. Am 11. Juni 2020 hat die Klägerin bei der Beklagten die Übernahme der Kosten für eine Lipektomie beantragt.
Die Beklagte hat ein weiteres sozialmedizinisches Gutachten des MDK durch den Gutachter Dr. B vom 12. Oktober 2020 zur Frage einer Kostenübernahme für eine Lipektomie der Beine/Oberschenkel eingereicht.
Mit Urteil vom 18. November 2020 hat das SG die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es unter anderem ausgeführt, ein Anspruch auf die Durchführung der begehrten Operation sei nicht gegeben, weil sich die überschüssigen Hautfalten nicht als Krankheit im Sinne des § 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) darstellten. Im Gegensatz zur Auffassung der Gutachterin Dr. R sei die operative Entfernung der Hautfalten nach einer bariatrischen Operation keinesfalls der zwingende zweite Schritt eines einheitlichen Operationsgeschehens. Die Hautstraffungsoperation sei bei der Klägerin auch nicht deshalb geboten, weil therapieresistente Hauterkrankungen aufgetreten seien. Es gebe auch keine urologischen, psychischen oder orthopädischen Beschwerden, auf welche die begehrte Operation gestützt werden könne. Bezüglich der von der Klägerin vorgetragenen Miktionsbeschwerden fehle es bereits an einem Nachweis, dass die Klägerin überhaupt an diesen leide. Die Behandler sähen keinen Behandlungsbedarf. Die vom Gericht veranlasste urologische Untersuchung sei unauffällig geblieben. Der Urologe Dr. Z und der MDK schlössen einen Zusammenhang zwischen dem geringen Druck der Fettschürze und Miktionsbeschwerden aus. Ein solcher lasse sich auch nicht durch den von der Gutachterin Dr. R zu Grunde gelegten Überhang der Fettschürze über den Mons pubis erklären, weil die Bauchdecke kaum überstehe, wie die im Februar 2016 durchgeführte ambulante Untersuchung des MDK und die bei dieser Untersuchung angefertigten Fotoaufnahmen zeigten. Die von der Klägerin vorgetragene Verschlechterung ihres psychischen Zustandes durch die pflegebedürftigen Hautfalten könne eine Operation ebenfalls nicht rechtfertigen. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) rechtfertigten selbst schwerste psychische Beschwerden einen Eingriff in ein funktionell intaktes Organ, wie hier die Haut der Klägerin, nicht. Die Klägerin sei vielmehr auf die Inanspruchnahme psychiatrischer und psychotherapeutischer Behandlungen zu verweisen.
Es könne abschließend auch nicht von einer behandlungsbedürftigen Entstellung ausgegangen werden. Die Klägerin habe nach dem Eindruck der Kammer im Verhandlungstermin im bekleideten Zustand keine Anomalitäten aufgewiesen, die direkt ins Auge stächen. Sie mache im Gegenteil einen durchaus anziehenden und jugendhaften Eindruck.
Ob ihr die Beklagte eine Liposuktion gewähren müsse, sei hier nicht zu entscheiden. Dazu müsse die Klägerin zunächst ein eigenständiges Antragsverfahren bei der Beklagten durchlaufen.
Gegen diese am 2. Dezember 2020 zugestellte Entscheidung richtet sich die Berufung der Klägerin vom 4. Januar 2021 (Montag), zu deren Begründung sie ergänzend ausführt, das SG habe zu Unrecht nicht geprüft, ob die begehrte Operation zur Verhütung einer Verschlimmerung und / oder Linderung von körperlichen und seelischen Krankheitsbeschwerden erforderlich sei. Auch sei ein möglicherweise bestehender Zusammenhang zwischen Gewichtsabnahme und Lymphödem nicht geprüft worden.
Die Klägerbevollmächtigte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt (Oder) vom 18. November 2020 sowie den Bescheid der Beklagten vom 15. April 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21. Juli 2014 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für die beantragte operative Körperstraffung an Brüsten, Bauch und Oberschenkeln zu übernehmen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend.
Zwischenzeitlich ist beim SG ein weiterer Rechtsstreit anhängig gewesen, in dem die Klägerin einen Anspruch auf Kostenübernahme für eine Aspirationslipektomie unter Aufhebung des ablehnenden Bescheides der Beklagten vom 19. Oktober 2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 4. März 2021 verfolgt hat (Az. S 27 KR 96/21).
Die Verwaltungsakte der Beklagten und die Gerichtsakte, auf die wegen der weiteren Einzelheiten Bezug genommen wird, haben vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.
Entscheidungsgründe
Der Berufung muss der Erfolg versagt bleiben.
Die Klage ist zwar zulässig. Die Streitgegenstände des hiesigen Rechtsstreits und des vor dem SG zum Az. S 27 KR 96/21 geführten Rechtsstreits haben sich nicht überdeckt. Im hiesigen Verfahren begehrt die Klägerin eine Hautstraffung an Brust, Bauch und Oberschenkel. Davon zu trennen ist die im zweiten Verfahren begehrte Fettabsaugung (Liposuktion = Aspirationslipektomie).
Die Klage ist unbegründet. Der angefochtene Bescheid vom 15. April 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21. Juli 2014 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten.
Dies hat das SG im angefochtenen Urteil bereits ausführlich dargestellt. Zur Vermeidung bloßer Wiederholungen hierauf nach § 153 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) verwiesen.
Als Anspruchsgrundlage für das Begehren der Klägerin kommt nur § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V i. V. m. § 39 Abs. 1 SGB V in Betracht. Nach diesen Vorschriften besteht Anspruch auf Behandlung im Krankenhaus, wenn diese notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Zu Recht steht zwischen den Beteiligten nicht im Streit, dass die von der Klägerin begehrte Hautstraffung bzw. Abdominalplastik der Art nach nur in einem Krankenhaus vorgenommen werden kann, weil für die Durchführung der Operation die besondere apparative Ausstattung eines Krankenhauses erforderlich ist.
Der begehrte Eingriff ist jedoch nicht zur Behandlung einer Krankheit erforderlich.
Als Krankheit ist ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand anzusehen, der einer ärztlichen Behandlung bedarf. Der Körperzustand der Klägerin ist zwar regelwidrig, weil sie nach der stärkeren Gewichtsabnahme an Hautüberschüssen an Brüsten, Bauch und Oberschenkeln leidet. Indessen ergibt sich aus dieser Regelwidrigkeit noch nicht notwendig auch eine Behandlungsbedürftigkeit. Die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung reicht nicht so weit, dass alle Versicherten Anspruch auf die (Wieder-)Herstellung eines äußeren Erscheinungsbildes hätten, das gängigen ästhetischen Vorstellungen entspricht.
Nach der Rechtsprechung des BSG wird die Leistungspflicht der Krankenkassen bei der Korrektur anatomischer Besonderheiten dadurch begrenzt, dass entweder eine entstellende Wirkung vorliegen oder aber es zu einer Beeinträchtigung von Körperfunktionen gekommen sein muss (vgl. BSG, Urteil vom 19. Oktober 2004 – B 1 KR 9/04 R – juris Rn. 13). Eine entstellende Wirkung liegt nach der Rechtsprechung des BSG nur dann vor, wenn eine bestehende anatomische Besonderheit bei einem Versicherten so ausgeprägt ist, dass sie von jedermann auf der Straße sofort bemerkt und als auffällig wahrgenommen wird, wenn ihm der Versicherte in Alltagskleidung begegnet (BSG a. a. O. Rn. 14). Diese Rechtsprechung hat das BSG zuletzt dahingehend weiterentwickelt, dass in eng begrenzten Ausnahmefällen auch an üblicherweise von Kleidung bedeckten Körperstellen eine Entstellung möglich sein kann. Erforderlich ist, dass selbst die Offenbarung im privaten Bereich die Teilhabe, etwa im Rahmen der Sexualität, nahezu ausschließen würde. Die Auffälligkeit muss evident abstoßend wirken, wobei es allein auf die objektiv zu erwartende Reaktion ankommt. Das BSG selbst ist davon ausgegangen, dass diese Erheblichkeitsschwelle in aller Regel bei Hautüberschüssen – nach Gewichtsreduktion – nicht erreicht wird (vgl. zu dieser Fortentwicklung der Rspr. BSG, Urteil vom 10. März 2022 – B 1 KR 3/21 R – Rn. 18).
Für eine solche – von der regelhaften Nichterfüllung der Erheblichkeitsschwelle durch Hautüberschüsse abweichenden – Entstellung ist hier nichts ersichtlich, wie bereits das SG dargelegt hat. Nach dem Eindruck der Kammer im Verhandlungstermin vor dem SG hat die Klägerin einen durchaus anziehenden und jugendhaften Eindruck vermittelt. Etwas Gegenteiliges kann der Senat nach seinem eigenen Eindruck in der mündlichen Verhandlung vom 6. Juni 2024 ebenfalls nicht feststellen. Nach wie vor kann nicht davon ausgegangen werden, dass die unästhetischen Hautüberschüsse bzw. Fettschürzen bei der Klägerin so entstellend sind, dass von einem Krankheitswert auszugehen ist.
Eine nur ausnahmsweise anzunehmende Entstellung im unbekleideten Zustand trägt die Klägerin selbst nicht vor und ist nach Betrachtung der vorliegenden Fotodokumentation zur Überzeugung des Senats ausgeschlossen.
Der Senat teilt auch aus eigener Überzeugung die Auffassung des SG, dass die Hautüberschüsse bei der Klägerin nicht zu einer Beeinträchtigung von Körperfunktionen führen, welche eine medizinische Indikation für den geplanten operativen Eingriff abgeben könnten.
Dermatologische Erkrankungen sind mit den Mitteln dieser Fachrichtung zu behandeln. Sollte sich herausstellen, dass mit diesen Mitteln kein dauerhafter Erfolg erzielt werden kann, so wäre erst im Anschluss zu prüfen, ob als ultima ratio eine Hautstraffung notwendig ist, wenn also ständige Hautreizungen auftreten, die sich als dauerhaft therapieresistent erweisen (vgl. die Rechtsprechung zusammenfassend: Bayerisches LSG, Urteil vom 4. Dezember 2018 – L 20 KR 406/18 –juris Rn. 63f.).
Wie bereits das SG ausgeführt hat, berichten weder die behandelnden Ärzte noch die Gutachter, auch nicht Frau Dr. R, über gravierendere Zustände der Haut als Hautrötungen durch Intertrigo, welche mit steter guter Pflege behandelbar sind. Der Senat teilt dabei aus eigener Überzeugung auch die Auffassung des SG, dass den Bewertungen der Gutachterin zur Indikation der begehrten Operation aus rechtlichen Gründen nicht zu folgen ist. Es handelt sich dabei nicht um eine medizinische, sondern um eine rechtliche Bewertung. In ihrer Zusammenfassung führt die Sachverständige aus, dass Leistungen zur drastischen Gewichtsreduktion, die von der gesetzlichen Krankenkasse gewährt würden, nur sinnvoll seien, wenn die daraus resultierenden Hautproblematiken auch im Sinne einer Krankheit behandelt würden. Es führe zu einem falschen Anreiz, wenn nicht sogar zu einem Nicht-Anreiz, wenn die funktionellen und dermatologischen Probleme nach einer Magenbypass-Operation zu einer deutlich verschlechterten Gesamtsituation führten. Vor diesem Hintergrund müsse der Fall der Klägerin gewertet werden. Sie sehe (deshalb) die angestrebten Operationen aus medizinischen Indikationen für gegeben an. Auch in ihrer ergänzenden Stellungnahme vom 8. Januar 2016 hat sie betont, dass die Gewichtsreduktion und die daraus resultierenden Hautirritationen zwei Teile eines Krankheitsgeschehens seien. Die überschüssige Haut nach Gewichtsabnahme nach einer bariatrischen Operation stellt jedoch für sich genommen keinen krankhaften Befund oder regelwidrigen Körperzustand dar und ist deshalb keine Krankheit als notwendige Voraussetzung eines Behandlungsanspruches nach § 27 SGB V (vgl. Bayerisches LSG, Urteil vom 13. August 2020 – L 4 KR 287/19 – juris Rn. 34 mit Bezugnahme auf Urteil vom 4. Dezember 2018 a. a. O.; Ulrich, KrV 2022, 225, 229).
Das SG hat zuletzt auch überzeugend ausgeführt, weshalb auch nicht aus urologischer bzw. orthopädischer Sicht eine Hautstraffungsoperation geboten ist.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG und entspricht im Ergebnis dem Ausgang des Rechtsstreits in der Sache.
Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG liegen nicht vor.