L 16 KR 131/23

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Oldenburg vom 19. Januar 2023 wird zurückgewiesen.

Kosten sind nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Kostenerstattung bzw Kostenübernahme für die Ausbildung ihres Hundes als Autismus-Assistenzhund.

Die 1975 geborene Klägerin ist langjährig bei der Beklagten krankenversichert. Sie ist in Teilzeit erwerbstätig als Angestellte bei der G. im Bereich der H. I.. Daneben bezieht sie eine Erwerbsminderungsrente. Bei ihr wurde unter anderem eine Autismusspektrumstörung, depressive Störung (F33.1) und eine Angststörung (F41.1) diagnostiziert. Es wurde eine Schwerbehinderung mit einem Grad der Behinderung (GdB) in Höhe von 50 festgestellt.

Nach den Angaben der Klägerin entstand im März oder Anfang April 2018 bei ihr der Wunsch, ihren Hund als Autismus-Assistenzhund ausbilden zu lassen. Dazu fand am 14. April 2018 ein „Kennenlerntermin“ mit einer Hundetrainerin, Frau J., statt, die dafür 60 Euro in Rechnung stellte. An diesem Termin wollte die Klägerin sich nach ihren Angaben darüber informieren, inwieweit ihr Hund dazu geeignet sei, als Autismus-Assistenzhund ausgebildet zu werden. Das erste Einzeltraining fand am 24. Juni 2018 (Sonntag) statt.

Am 20. Juni 2018 stellte die Klägerin bei der Beklagten den Antrag, dass die Kosten für die Ausbildung ihres Hundes zum Autismus-Assistenzhund übernommen werden sollten. Sie führte dazu aus, dass der Hund seit zwei Jahren (2016) bei ihr sei. Der Hund gebe ihr Sicherheit insbesondere in der Öffentlichkeit, er schaffe eine stressfreiere Atmosphäre und ermögliche ihr nunmehr den Austausch mit anderen Menschen. Sie gehe mindestens dreimal am Tag für Spaziergänge oder Hundetreffen raus, dass stelle per se schon eine gesundheitsfördernde Unterstützung dar.

Mit Bescheid vom 22. Juni 2018 lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin ab. Mit dem Assistenzhund könne kein Ausgleich der Einschränkung erreicht werden, da die Klägerin grundsätzlich alltägliche Geschäfte auch bereits jetzt ohne einen ausgebildeten Hund bewältigen könne.

Gegen die Ablehnung legte die Klägerin mit Schreiben vom 20. Juli 2018 Widerspruch ein, den sie ausführlich begründete. Die Beklagte habe ihre Erkrankung und die Möglichkeit der Unterstützung durch den Hund nicht verstanden. Der Hund habe ihr geholfen, das Haus zu verlassen und mit anderen Menschen zu kommunizieren.

Sie legte eine Bescheinigung der Psychologischen Psychotherapeutin K. vom 30 Juni 2014 vor, wonach die Klägerin soziale Kontakte vermeide und dadurch unter einem erheblichen Stress und Leidensdruck stehe. Die Anschaffung eines Hundes wäre in diesem Fall therapeutisch ausgesprochen sinnvoll. Der Hund hätte für die Patientin die Funktion eines Gefährten und würde dazu führen, dass sie in der Sorge um den Hund das Haus verlassen müsste und soziale Kontakte vereinfacht möglich wären. Dadurch wäre sie ausreichend stark in der Pflicht, am sozialen Leben (Hundeschule, Kontakt mit anderen Hunden und Hundebesitzern) teilnehmen zu müssen und die Wohnung zu verlassen. Eine Alternative, welche der Patientin den nötigen emotionalen Rückhalt sowie ausreichend Schutz (Hund als Gefährte) bei sozialen Kontakten biete und als ausreichend starke Verpflichtung wahrgenommen werde, sich ihren Ängsten zu stellen, sei bisher nicht gefunden worden. Die Anschaffung eines Hundes sei in diesem Fall als ausgesprochen sinnvoll zu erachten und sollte der Versicherten ermöglicht werden. Auch der Facharzt L., M., hielt es in der Bescheinigung vom 18. Juli 2013 für ausgesprochen sinnvoll, sich einen Hund zuzulegen. Ferner legte die Klägerin das Gutachten des Diplom-Psychologen Dr N. vom 17. April 2015 in dem Verfahren vor dem Amtsgericht Westerstede 28 C 593/14 vor. Dieser hat die Diagnosen Panikstörung, sozialphobische Symptome mit Rückzugs und Vermeidungsverhalten, Depression gestellt und ausgeführt, dass ergänzend zur Psychotherapie die Haltung eines Hundes zum einen der Stressreduzierung dienen würde und zum anderen würde der Klägerin durch einen Hund die Kontaktaufnahme zu anderen Menschen mit großer Wahrscheinlichkeit leichter fallen und sie würde weniger Vermeidungsverhalten zeigen.

Die Beklagte holte ein sozialmedizinisches Gutachten des Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) ein, der in der Stellungnahme vom 13. September 2018 die Diagnosen Asberger-Syndrom, rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode, aufführte und zu dem Ergebnis kam, dass das beantragte Hilfsmittel medizinisch nicht erforderlich sei. Daraufhin reichte die Klägerin die Bescheinigung der O. Klinik, Dr P., vom 31. August 2018 ein, wonach es dringend erforderlich sei, dass sie kontinuierlich von dem für sie speziell ausgebildeten Assistenzhund begleitet werde. Zudem legte sie eine Stellungnahme der Betriebsärztin vom 8. November 2018 vor, in der dem Arbeitgeber empfohlen wurde, der Begleitung durch den sich derzeit in Ausbildung befindlichen Therapiehund zuzustimmen. Dadurch bestehe die realistische Chance, dass die Klägerin ihre Erwerbsfähigkeit teilweise wiedererlangen könne.

Daraufhin holte die Beklagte weitere Stellungnahmen des MDK vom 28. Januar 2019 und 6. März 2019 ein. Dieser führte aus, es bestehe kein Anspruch auf die Kostenübernahme für die Ausbildung des Hundes, da ein Autismus-Assistenzhund kein Hilfsmittel im Sinne des Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) sei. Des Weiteren sei der Hund sinnvoll, aber ein Autismus-Assistenzhund sei nicht medizinisch erforderlich im Sinne des SGB V.

Sodann legte die Klägerin der Beklagten eine „Bestätigung für den Arbeitgeber“ vom 14. September 2018 und den Kostenvoranschlag vom 22. April 2019 der Hundeschule von Frau J. vor. Dort wurden Kosten veranschlagt in Höhe von insgesamt 3.267 Euro.

Mit Widerspruchsbescheid vom 20. August 2019 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin als unbegründet zurück. Bei einem Autismus-Assistenzhund handele es sich nicht um ein Hilfsmittel im Sinne des SGB V. Es bestehe kein Anspruch auf Kostenübernahme. Die Klägerin habe Geschäfte des alltäglichen Lebens auch vorher erfüllen können, ohne dass der Hund eine entsprechende Ausbildung absolviert habe.

Am 19. September 2019 hat die Klägerin Klage vor dem Sozialgericht (SG) Oldenburg erhoben und vorgetragen, dass ihre Erkrankung weiterhin nicht richtig verstanden werde. Sie sei sehr isoliert und traue sich ohne ihren Hund häufig nicht aus ihrer Wohnung heraus. Insbesondere falle es ihr sehr schwer, mit anderen Menschen zu kommunizieren, auch so etwas wie „Small Talk“ falle ihr sehr schwer. Über den Hund habe sie es geschafft, die Wohnung häufiger zu verlassen und insbesondere auch mit anderen Menschen ins Gespräch zu kommen. Ohne zertifizierte Ausbildung als Autismus-Assistenzhund dürfe der Hund allerdings nicht überall hin mitgenommen werden, zum Beispiel dürfe er Supermärkte nicht betreten. Sie habe zwar auch davor einer Erwerbstätigkeit nachgehen können, allerdings habe sie die Kraft für ihre Arbeitsstelle nur aufwenden können, indem sie zur Arbeit gegangen sei, nach der Arbeit nach Hause gekommen sei und nichts Anderes habe machen können. Ihr habe für Freizeitaktivitäten die Kraft gefehlt, da sie diese für das Absolvieren ihrer Arbeit aufgebraucht habe. Um mehr am sozialen Leben teilhaben zu können, benötige sie die Unterstützung ihres Hundes. Sie sei davon überzeugt, dass sie einen Anspruch gemäß § 33 SGB V auf die Ausbildung des Hundes im Rahmen der Hilfsmittelversorgung habe. Mögliche Ansprüche nach einem anderen Sozialgesetzbuch - insbesondere dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) - oder einem anderen Kostenträger lehne sie ausdrücklich ab.

Das SG hat Befundberichte von Herrn Dr P. (Q. -Klinik) vom 19. Januar 2021 und vom GPS Autismus-Therapiezentrum vom 20. Januar 2021 mit Stellungnahmen der Sonderpädagogin Frau R. eingeholt und am 1. März 2022 einen Erörterungstermin durchgeführt. Es hat die Klage mit Urteil vom 19. Januar 2023 aufgrund mündlicher Verhandlung abgewiesen. Die zulässige Klage sei nicht begründet. Die Klägerin habe weder Anspruch auf Kostenerstattung für die bislang schon ausgeführte Ausbildung ihres Hundes noch Anspruch auf eine Kostenübernahme für zukünftig entstehende Kosten für die Ausbildung ihres Hundes zum Autismus-Assistenzhund. Einem Anspruch stehe nicht entgegen, dass ein Autismus-Hund anders der Blindenführhund im Hilfsmittelverzeichnis nicht aufgeführt sei. Das Hilfsmittelverzeichnis verkörpere keine abschließende, die Leistungspflicht der Kranken- und Pflegekassen im Sinne einer Positivliste beschränkende Regelung. Allerdings seien die Voraussetzungen des § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V im Fall der Klägerin nicht erfüllt. Bei einem ausgebildeten Assistenzhund handele es sich grundsätzlich um ein Hilfsmittel im Sinne des § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V und nicht um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens. Die Versorgung der Klägerin mit einem ausgebildeten Assistenzhund diene jedoch keinem der in § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V genannten Versorgungsziele und sei im vorliegenden Einzelfall nicht erforderlich. Der Assistenzhund diene zunächst nicht der Vorbeugung einer drohenden Behinderung. Es sei nicht Aufgabe der Krankenkassen, jegliche Behinderungsfolgen in allen Lebensbereichen auszugleichen. Der Autismus-Assistenzhund diene nicht der Befriedigung des Grundbedürfnisses des Sehens, Hörens und Gehens oder der Fähigkeit die Wohnung zu lassen, um im Nahbereich liegende Stellen zu erreichen. Eine positive Beeinflussung des Wahrnehmens dieser Grundbedürfnisse reiche dazu nicht aus (unter Hinweis auf die Urteile des Landessozialgerichts (LSG) Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 18. Mai 2021 – L 16 KR 304/20 und Urteil vom 26. November 2020 – L 4 KR 367/17). Dabei verkenne die Kammer nicht, dass durch den Hund Hilfe im Alltag gewährt und Erleichterung verschafft werden könne. Die Angaben der Klägerin im schriftlichen Verfahren und auch in der mündlichen Verhandlung dazu, wie ihr Hund ihr helfe, würden nicht von der Kammer bezweifelt. Geschildert würden Begebenheiten, wo der Hund dazu führe, dass die Klägerin sich beim Spazierengehen mit anderen Menschen unterhalten und durch den Hund „fokussierter“ handeln könne. Die Ausbildung des Hundes der Klägerin zum Autismus-Assistenzhund diene auch nicht dem Versorgungsziel der Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung. Dies sei nur der Fall, soweit der ausgebildete Hund spezifisch im Rahmen der ärztlich verantworteten Krankenbehandlung eingesetzt werden würde, um zu deren Erfolg beizutragen. Der spezifische Bezug zu einer ärztlich verantworteten Krankenbehandlung setze voraus, dass die Verwendung des begehrten Hilfsmittels in einem engen Zusammenhang zu einer andauernden, auf einem ärztlichen Therapieplan beruhenden Behandlung durch ärztlich und ärztlich angeleitete Leistungserbringer stehe und für die gezielte Versorgung im Sinne der Behandlungsziele des § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V als erforderlich anzusehen sei. Der Hund sei jedoch nicht in einen ärztlichen Therapieplan eingebunden. Die Ausführungen von Herrn Dr P. im Befundbericht vom 19. Januar 2021, wo er sich zwar für den Einsatz des Hundes als Assistenzhund ausspreche, stellten dennoch keinen Therapieplan unter Einbezug des Hundes dar. Darüber hinaus lägen auch die übrigen Voraussetzungen des § 33 SGB V nicht vor. Insbesondere sei das Hilfsmittel nicht erforderlich im Sinne des § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V. Erforderlich sei ein Hilfsmittel, wenn es ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich und notwendig sei. Es sei dabei auf die individuellen Verhältnisse im Einzelfall abzustellen. Der Assistenzhund sei auch unter Berücksichtigung des Ziels, die Klägerin bei einem aktiven Leben emotional zu unterstützen, hier nicht im Sinne des § 12 Abs 1 SGB V als notwendig anzusehen. Wie auch die Beklagte ausgeführt und die Klägerin selbst vorgetragen habe, habe der Hund der Klägerin dieser auch schon ohne Ausbildung als Assistenzhund dabei geholfen, soziale Interaktion einzugehen und die Wohnung regelmäßig zu verlassen.                  

Gegen das 27. Februar 2023 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 22. März 2023 Berufung vor dem LSG Niedersachsen-Bremen erhoben. Infolge der Autismusspektumsstörung liege vorrangig eine unmittelbare körperliche Wahrnehmungsfunktionseinschränkung – welche sich aufgrund der Anomalie im Gehirn ergebe - vor. Die Ursächlichkeit einer etwaigen Wahrnehmungsstörung (neuronale Anomalie) sei anders zu beurteilen als eine Wahrnehmungsbeeinträchtigung bei einer FAS oder PTBS. Es sei nicht geklärt, ob das Bestehen einer Autismusspektrumsstörung einen unmittelbaren Behinderungsausgleich iS der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) rechtfertige. Ob ein unmittelbarer oder mittelbarer Behinderungsausgleich vorliege, sei unter Zuhilfenahme eines Sachverständigengutachtens zu eruieren. Der Beschaffungsweg sei eingehalten, jedenfalls stelle die ablehnende Entscheidung der Beklagten eine Zäsur dar (unter Hinweis auf die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) vom 19. März 2009 – 1 BvR 316/09 R und des BSG vom 3. August 2006 – B 3 KR 24/05 R).

Die Klägerin beantragt,                                      

das Urteil des Sozialgerichts Oldenburg vom 19. Januar 2023 und den Bescheid vom 22. Juni 2018 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22. August 2019 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin einen Betrag in Höhe von 2.359,70 Euro, der bereits für die Ausbildung ihres Hundes zum Assistenzhund entstanden ist, zu erstatten und des Weiteren die Beklagte zu verpflichten, die zukünftig entstehenden Kosten zur Ausbildung ihres Hundes als Assistenzhund entsprechend dem Antrag vom 20. Juni 2018 zu übernehmen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Der Anspruch scheitere bereits daran, dass der Beschaffungsweg nicht eingehalten worden sei. Das erste Treffen mit der Trainerin habe bereits am 14. April 2018 stattgefunden und am 24. Juni 2018 die Vermittlung von ersten Inhalten. Der Antrag sei bei der Beklagten jedoch erst am 20. Juni 2018 eingegangen. Die Klägerin scheine daher unabhängig von einer Entscheidung der Beklagten fest entschlossen gewesen zu sein, die Ausbildung des Hundes durchzuführen.

Die Voraussetzungen des § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V seien nicht erfüllt. Es werde weder der Erfolg der Krankenbehandlung gesichert noch ein unmittelbarer Behinderungsausgleich erreicht. Im Rahmen des mittelbaren Behinderungsausgleichs seien die Krankenkasse lediglich verpflichtet, einen Basisausgleich zu leisten. Dazu gehörten Hilfsmittel, die die allgemeinen Grundbedürfnisse des täglichen Lebens beträfen. Die Wirkung eines Assistenzhundes beträfe nicht die Grundbedürfnisse. Es sei nicht ausreichend, dass eine positive Beeinflussung bei der Wahrnehmung dieser erfolge wie die Klägerin ausführe.

Der Senat hat eine schriftliche Auskunft der Hundetrainerin J. angefordert und die Beteiligten mit Verfügung vom 5. August 2024 zu einer Entscheidung durch Beschluss angehört.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten zu dem Vorbringen der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte und die Verwaltungsvorgänge der Beklagten verwiesen, die der Entscheidung zu Grunde gelegen haben. 

Entscheidungsgründe

Der Senat konnte die Berufung durch Beschluss nach § 153 Abs 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zurückweisen. Nach dieser Vorschrift kann das Landessozialgerichts, außer in den Fällen des § 105 Abs 2 Satz 1, die Berufung durch Beschluss zurückweisen, wenn es sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält.

Der Senat hält die Voraussetzungen dieser Vorschrift für erfüllt. Das SG hat einen Erörterungstermin durchgeführt und durch Urteil aufgrund mündlicher Verhandlung entschieden, in der die Klägerin selbst anwesend war und angehört worden ist. Die Beteiligten sind gemäß § 153 Abs 4 Satz 2 SGG zu einer Entscheidung durch Beschluss angehört worden und hatten Gelegenheit zur Stellungnahme. Der Senat hält die Berufung einstimmig für unbegründet.

.Die gemäß §§ 143 f SGG form- und fristgerecht erhobene Berufung ist zulässig. Sie ist jedoch nicht begründet. Das Urteil des SG ist nicht zu beanstanden. Das SG hat die richtigen Rechtsgrundlagen herangezogen und ist zu einem zutreffenden Ergebnis gekommen. Aus der Berufungsbegründung ergibt sich keine andere Beurteilung.

Die Klage ist als Anfechtungs-, Leistungs- und Verpflichtungsklage gemäß § 54 Abs 1 und 4 SGG zulässig, sie ist jedoch nicht begründet.

Streitgegenstand des Verfahrens sind die Kostenerstattung bzw die Kostenübernahme für die Ausbildung eines Assistenzhundes und nicht die Übernahme der Kosten für den nach den Angaben der Klägerin bereits etwa zwei Jahre vor der Antragstellung am 20. Juni 2018 als Welpen angeschafften Hund.

Dem Kostenerstattungsanspruch stets bereits entgegen, dass der Beschaffungsweg nicht eingehalten worden ist.

§ 13 Abs 3 Satz 1 SGB V lautet: Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nichtrechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten durch die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.

Die Voraussetzungen des § 13 Abs 3 Satz 1. Alt SGB V liegen nicht vor, da die Leistung er-

nicht unaufschiebbar war.

Eine Leistung ist dann unaufschiebbar, wenn die beantragte Leistung im Zeitpunkt ihrer tat-sächlichen Erbringung so dringlich ist, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten Aufschubs mehr besteht, um vor der Beschaffung die Entscheidung der Kran-kenkasse abzuwarten (st Rechtsprechung, BSG, Urteil vom 24. April 2018 - B 1 KR 29/17 R Rn22; Schifferdecker, Kasseler Kommentar, 126 EL, Stand: Februar 2024, § 13 Rn 86 mwN). Diese Voraussetzungen sind ersichtlich nicht erfüllt.

Einem Anspruch aus § 13 Abs 3 Satz 1 2. Alt SGB V steht entgegen, dass der Beschaffungsweg nicht eingehalten worden ist, weil die Klägerin sich vor der Antragstellung bei der Beklagten auf eine bestimmte Art der Leistung festgelegt hatte. Aus dem Umstand, dass zwischen Ablehnung der Leistung und der Selbstbeschaffung ein Ursachenzusammenhang bestehen muss, folgt die Notwendigkeit, dass die rechtswidrige Vorenthaltung der Naturalleistung durch die Beklagte wesentliche Ursache der Selbstbeschaffung war. Ein Anspruch auf Kostenerstattung besteht nur, wenn zwischen dem die Haftung der Krankenkasse begründenden Umstand (rechtswidrige Ablehnung) und dem Nachteil des Versicherten (Kostenlast) ein Ursachenzusammenhang besteht (ständige Rechtsprechung des BSG, zBSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr 8 Rn 23; BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr 12 Rn 12; BSG SozR 4-2500 § 31 Nr 15 Rn 15 mwN; BSG, Urteil vom 27. Oktober 2020 - B 1 KR 3/20 R Rn 14). Daran fehlt es bereits, wenn die Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Behandlung mit dem Leistungsbegehren gar nicht befasst wurde. An einem Kausalzusammenhang fehlt es aber auch, wenn sich der Versicherte unabhängig davon, wie die Entscheidung der Krankenkasse ausfällt, von vornherein auf eine bestimmte Art der Krankenbehandlung durch einen bestimmten Leistungserbringer festgelegt hat und fest entschlossen ist, die Leistung selbst dann zu beschaffen, wenn die Krankenkasse den Antrag ablehnen sollte (BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 20 Rn 29; BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr 23 Rn 35; BSG, Urteil vom 8. September 2015 - B 14/14 R Rn; BSG, Urteil vom 30. November 2017 – B 3 KR 11/16 R; BSG, Urteil vom 27. Oktober 2020 – B 1 KR 3/20 R Rn 14; BSG,Urteil vom 25. März 2021 - B 1 KR 22/20 R Rn 19; Schifferdecker, aaO, § 13 Rn 99f mwN). Die Notwendigkeit einer vorherigen Entscheidung der Krankenkasse ergibt sich aus dem Schutzzweck des Sachleistungsgrundsatzes (vgl Schifferdecker, aaO). § 13 Abs 3 SGB V soll die Befolgung des Sachleistungsgrundsatzes dadurch absichern, dass eine Kostenerstattung nur erfolgt, wenn tatsächlich eine Versorgungslücke festgestellt wird. Diese Feststellung zu tref-fen, ist jedoch nicht Sache des Versicherten, sondern der Krankenkasse, denn nur sie hat in der Regel einen vollständigen Überblick über die rechtlichen Rahmenbedingungen und die vor-handenen Versorgungsstrukturen und kann mit Hilfe dieser Information zuverlässig beurteilen, ob die begehrte Leistung überhaupt zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherungehört und wenn ja, wie sie in dem bestehenden Versorgungssystem realisiert werden kann. Eine vorherige Prüfung durch die Krankenkasse, verbunden mit der Beratung des Versicherten, ist sachgerecht und liegt im eigenen Interesse des Versicherten, weil sie ihn von dem Risikoentlastet, die Behandlungskosten ggf selbst tragen zu müssen, wenn ein zur Erstattungspflichtführender Ausnahmetatbestand nicht vorliegt. Diese Zwecke der Vorbefassung der Kranken-kasse mit dem Leistungsbegehren des Versicherten werden durch dessen Festlegung vereitelt (BSG, Urteil vom 8. September 2015 - B 1 KR 14/14 R - Rn 10).

Die Klägerin hatte nach dem gesamten Akteninhalt bereits vor der Antragstellung bei der Beklagten auf Kostenübernahme sich darauf festgelegt, ihren Hund ausbilden zu lassen. Der Entschluss reifte bereits nach ihrem eigenen Vorbringen im März/April 2018. Ein Kennenlerntermin mit der Hundetrainerin fand bereits am 14. April 2018 statt, der von der Trainerin auch mit 60 Euro in Rechnung gestellt wurde. Der Antrag an die Beklagte wurde am 20. Juni 2018 gestellt, der per Post abgesandte Ablehnungsbescheid der Beklagten datiert vom 22. Juni 2018 (Freitag), der erste Einzeltrainingstermin fand allerdings bereits am 24. Juni 2018 (Sonntag) statt. Dieser Ablauf spricht dafür, dass sich die Klägerin auch bereits vorher festgelegt hatte, unabhängig davon wie eine Entscheidung der Beklagte ausfiel.

Es kann dahinstehen, ob der ablehnende Bescheid der Beklagten eine Zäsur darstellt. Auch wenn die von der Klägerin zitierte Rechtsprechung (BSG, Urteil vom 3. August 2006 – B 3 KR 24/05 R; BVerfG, Beschluss vom 19. März 2009 – 1 BvR 316/09; vgl so auch Urteil des erkennenden Senates vom 14. Juni 2024 – L 16 KR 183/20 für eine Tumorbehandlung mit dendritischen Zellen) auf die Hilfsmittelversorgung anwendbar wäre und die ablehnende Entscheidung der Beklagten eine Zäsur bildete, kommt ein Anspruch auf Kostenerstattung nicht in Betracht, denn die Voraussetzungen für den geltend gemachten Sachleistungsanspruch sind nicht erfüllt.

Ein Kostenerstattungsanspruch hängt davon ab, dass der Versicherte einen Primäranspruch auf die entsprechende Sach- oder Dienstleistung hat (st Rechtsprechung des BSG, zB BSG, Urteil vom 17. Dezember 2020 – B 1 KR 19/20 R Rn 7; Urteil vom 13. Dezember 2016 – B 1 KR 4/16 R Rn 7). Der Kostenerstattungsanspruch kann die Grenzen des Leistungssystems nicht erweitern, sondern setzt diese voraus (vgl Schifferdecker, aaO, § 13 Rn 68). Die Klägerin hat gegen die Beklagte keinen materiellen Leistungsanspruch auf die Übernahme der Kosten für die Ausbildung des Hundes als Assistenzhund.

Anspruchsgrundlage ist § 27 Abs 1 Satz 1, § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V. Nach § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V haben Versicherten Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zur erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.  Die Krankenbehandlung umfasst nach § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 3 SGB V auch die Versorgung mit Hilfemitteln. Gemäß § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs 4 SGB V ausgeschlossen sind. Nach dieser Norm können Hilfsmittel drei unterschiedlichen Zielrichtungen dienen: der Sicherung des Erfolges der Krankenbehandlung (1. Var), dem Vorbeugen von Behinderung (2. Var) oder dem Behinderungsausgleich (3. Var).  Dabei besteht ein Anspruch auf Versorgung im Hinblick auf die "Erforderlichkeit im Einzelfall" nur, soweit das begehrte Hilfsmittel geeignet, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet; darüberhinausgehende Leistungen darf die Krankenkasse gemäß § 12 Abs 1 SGB V nicht bewilligen.

Bei der Beurteilung ist auch dem neugefassten Behinderungsbegriff in § 2 SGB IX Rechnung zu tragen. Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung ist für den Versorgungsanspruch nach § 33 SGB V nunmehr zu berücksichtigen, dass der Gesetzgeber den Behinderungsbegriff in § 2 SGB IX neu gefasst hat und dabei dem Wechselwirkungsansatz noch mehr Gewicht beigemessen hat als nach bisher geltendem Recht. Danach kommt es nicht allein auf die wirklichen oder vermeintlichen gesundheitlichen Defizite an. Im Vordergrund stehen vielmehr das Ziel der Teilhabe (Partizipation) an den verschiedenen Lebensbereichen sowie die Stärkung der Möglichkeiten einer Lebensplanung und –gestaltung unter Berücksichtigung des Sozialraums und der individuellen Bedarfe (BSG, Urteile vom 15. März 2018 -  B 3 KR 12/17 R Rn 46 mwN; B 3 KR 4/16 R Rn 54 mwN).

Dem möglichen Anspruch auf der Ausbildung eines Hundes zum Assistenzhund steht grundsätzlich nicht entgegen, dass dieser – im Gegensatz zum Blindenführhund - im Hilfsmittelverzeichnis (HVM) der GKV nicht aufgeführt ist. Nach ständiger Rechtsprechung des BSG schon zur Rechtslage nach § 128 SGB V in der durch das Gesundheitsreformgesetz vom 20. Dezember 1988 (BGBl I 2477) begründeten und bis zur Außerkraftsetzung durch Art 1 Nr 94 des GKV-WSG zum 1. April 2007 insoweit im Wesentlichen unveränderten Fassung verkörpert das Hilfsmittelverzeichnis keine abschließende, die Leistungspflicht der Kranken- und Pflegekassen im Sinne einer "Positivliste" beschränkende Regelung. Es handelt sich vielmehr um eine reine Auslegungs- und Orientierungshilfe für die medizinische Praxis und hat für die Gerichte nur die Qualität einer unverbindlichen Auslegungshilfe. Einerseits steht deshalb dem Leistungsbegehren eines Versicherten nicht entgegen, dass ein von ihm beanspruchtes Hilfsmittel (noch) nicht im HMV eingetragen ist. Andererseits vermag aus diesem Grund umgekehrt allein die Aufnahme eines Gegenstands in das HMV den Leistungsanspruch eines Versicherten nicht zu stützen, wenn sich die Aufnahmeentscheidung gemessen an den Voraussetzungen des § 33 SGB V als fehlerhaft darstellt. Anspruch auf Versorgung hat ein Versicherter ungeachtet der Fassung des HMV nur, wenn die beanspruchte Hilfe tatsächlich als Hilfsmittel im Sinne des § 33 Abs 1 S 1 SGB V zu qualifizieren ist (BSG, Urteil vom 24. Januar 2013 - B 3 KR 22/11 R mwN Rn 13).

Bei einem ausgebildeten Assistenzhund handelt es sich grundsätzlich um ein Hilfsmittel iS des § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V und nicht um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens (vgl. LSG Schleswig-Holstein, Urteil vom 9. September 2009 – L 5 KR 60/108; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 17. November 2017 - L 13 VG 28/16 Rn 21).

Die Versorgung mit einem ausgebildeten Assistenzhund dient hier jedoch keinem der in § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V genannten Versorgungsziele und ist im vorliegenden Einzelfall nicht erforderlich.

Der ausgebildete Assistenzhund dient vorliegend zunächst nicht dem Versorgungsziel der Sicherung des Erfolges einer Krankenbehandlung (§ 33 Abs 1 Satz 1 Var 1 SGB V). Dies ist der Fall, soweit es spezifisch im Rahmen der ärztlich verantworteten Krankenbehandlung (§ 27 Abs 1 Satz 2 Nr 3 SGB V) eingesetzt wird, um zu ihrem Erfolg beizutragen (BSG, Urteil vom 7. Oktober 2010 – B 3 KR 5/10 R - SozR 4-2500 § 33 Nr 32 Rn 21 mwN; zur Auslegung des § 33 Abs 1 Satz 1 Alt 1 SGB V unter Berücksichtigung seiner Entstehungsgeschichte: BSG, Urteil vom 19. April 2007 – B 3 KR 9/06 R - BSGE 98, 213 Rn 11 mwN; siehe auch BSG, Urteil vom 15. März 2012 – B 3 KR 2/11 R – SozR 4-2500 § 33 Nr 38 Rn 17; BSG, Urteil vom 15. März 2018 – B 3 KR 12/17 R Rn 24). Der spezifische Bezug zu der ärztlich verantworteten Krankenbehandlung setzt voraus, dass die Verwendung des begehrten Hilfsmittels in einem engen Zusammenhang zu einer andauernden, auf einem ärztlichen Therapieplan beruhenden Behandlung durch ärztliche und ärztlich angeleitete Leistungserbringer steht und für die gezielte Versorgung im Sinne der Behandlungsziele des § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V als erforderlich anzusehen ist (BSG, Urteil vom Urteil vom 7. Oktober 2010 – B 3 KR 5/10 R - SozR 4-2500 § 33 Nr 32 Rn 21).

Der Hund ist hier nach dem gesamten Akteninhalt nicht in eine ärztlich verantwortete Krankenbehandlung oder in einen ärztlichen Therapieplan eingebunden und zielt nicht auf eine Eingliederung in eine konkrete Behandlung ab. Dies hat das SG bereits richtig ausgeführt. Darüber hinaus scheidet der Einsatz auch deshalb aus, weil der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) bislang keine Empfehlung über die Anerkennung eines diagnostischen und therapeutischen Nutzens von Assistenzhunden bei psychischen Gesundheitsstörungen und/ oder Autismus sowie dessen medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit nach dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse abgegeben hat und einem möglichen Anspruch daher bereits die Sperrwirkung des § 135 Abs 1 Satz 1 SGB V entgegensteht (siehe hierzu die aktuelle Rechtsprechung des BSG, Urteil vom 18. April 2024 – B 3 KR 13/22 R Rn 15). Ob Versicherte mit Autismusspektrumsstörung überhaupt einen Anspruch auf einen Assistenzhund zur Sicherung des Erfolges ihrer Krankenbehandlung haben können, ist in Hinblick auf Nutzen und Wirtschaftlichkeit vom GBA zu beurteilen und kann nicht der Einschätzung der beteiligten Ärzte oder einzelner Gutachter unterliegen (vgl BSG, Urteile vom 18. April 2024 – B 3 KR 7/23 R; 13/22 R; 14/23 R zu Mobilitätshilfen).

Der Assistenzhund dient auch nicht der Vorbeugung einer drohenden Behinderung iSv § 33 Abs 1 Satz 1 2. Var SGB V. Abgesehen davon, dass auch hier der Nutzung zu präventiven Zwecken von § 135 Abs 1 Satz 1 SGB V eine potentielle Sperrwirkung ausgeht (BSG, aaO), ist vorliegend eine in sachlicher und zeitlicher Hinsicht konkret drohende Verschlimmerung der bestehenden Behinderung oder einer wertungsmäßig neuen Behinderung, denen vorzubeugen der Schwerpunkt des Hilfsmitteleinsatzes bildet (BSG, Urteil vom 7. Mai 2020 – B 3 KR 7/19 R Rn 22), aus den von der Klägerin vorgelegten Behandlungsberichten nicht ersichtlich.

Eben so wenig wird durch den Assistenzhund eine Behinderung ausgeglichen, § 33 Abs 1 Satz 1 Var 3 SGB V.

Hinsichtlich der Bestimmung eines Hilfsmittels zum Ausgleich einer Behinderung iSd § 33 Abs 1 Satz 1 3. Var SGB V ist nach stRspr des BSG zwischen dem unmittelbaren und dem mittelbaren Behinderungsausgleich zu unterscheiden (siehe BSG, Urteil vom 14. Juni 2023 – B 3 KR 8/21 R). Bei dem unmittelbaren Behinderungsausgleich dient das Hilfsmittel – unmittelbar - dem Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktion selbst (zB Beinprothese), während im Bereich des mittelbaren Behinderungsausgleichs das Hilfsmittel zum Ausgleich der direkten und indirekten Behinderungsfolgen eingesetzt wird (zB Rollstuhl) (vgl nur BSG, Urteil vom 30. September 2015 – B 3 KR 14/14 R – SozR 4-2500 § 33 Nr 48 Rn 18; BSG, Urteil vom 15. März 2018 – B 3 KR 12/17 R Rn 34). Diese Differenzierung wird als notwendig angesehen, weil unter Einbeziehung einer historischen Betrachtung unzweifelhaft sei, dass der Ausfall einer Körperfunktion den Krankheitsbegriff in der gesetzlichen Krankenversicherung erfüllt, und es daher zu deren Aufgabenbereich gehört, ausgefallene oder beeinträchtigte Körperfunktionen soweit wie möglich wiederherzustellen oder zu verbessern (vgl BSG, Urteil vom 30. September 2015 – B 3 KR 14/14 R  Rn 18; BSG, Urteil vom 15. März 2018 – B 3 KR 12/17 R Rn 34). Bei dem mittelbaren Behinderungsausgleich geht es demgegenüber allein darum, einem behinderten Menschen, dessen Beeinträchtigung durch medizinische Leistungen einschließlich des Einsatzes von Hilfsmitteln nicht weiter behoben werden kann, das Leben mit den Folgen dieser Beeinträchtigung zu erleichtern und die Folgen des Funktionsausfalls auszugleichen (BSG, Urteil vom 15. März 2018 – B 3 KR 18/17 R Rn 34; BSG, Urteil vom 14. Juni 2023– B 3 KR 8/21 R Rn 16). Dabei ist es aber nicht Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), jegliche Behinderungsfolgen in allen Lebensbereichen auszugleichen. So ist es beispielsweise Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme, einen Ausgleich für spezielle berufliche Anforderungen zu schaffen. Auch nach dem der Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen gewidmeten SGB IX ist die gesetzliche Krankenversicherung nur für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie für unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen, nicht aber für Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und für Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft zuständig (nur BSG, Urteil vom 15. März 2018 - B 3 KR 12/17 R Rn 18). Das BSG hat aktuell bestätigt, dass es an der Abgrenzung zwischen unmittelbarem und mittelbarem Behinderungsausglich weiter festhält (siehe BSG, Urteil vom 14. Juni 2023 – B 3 KR 8/21 R Rn 17f; Urteil vom 18. April 2024 – B 3 KR 13/22 R Rn 19).

Ein unmittelbarer Behinderungsausgleich liegt bei der Ausbildung zu einem Assistenzhund nicht vor. Im Gegensatz zum Blindenführhund, der nach der Rechtsprechung des BSG dem unmittelbaren Behinderungsausgleich iSv § 33 Abs 1 Satz 1 Var 3 SGB V dient, weil er die durch die Blindheit erschwerte Orientierungsfähigkeit und damit die erschwerte Möglichkeit der unbehinderten Fortbewegung ausgleicht und damit einen Funktionsausgleich bietet, der unmittelbar die Behinderung betrifft und nicht erst bei den Folgen der Behinderung in bestimmten Lebensbereichen einsetzt (BSG, Urteil vom 25. Februar 1981 - 5a/5 RKn 35/78 - BSGE 51, 206, 207f mwN), dient der Assistenzhund nicht der Herstellung oder Verbesserung einer beeinträchtigten Körperfunktion und dient damit nicht dem unmittelbaren Behinderungsausgleich (vgl LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 16. November 2016 - L 4 VG 15/15; LSG Niedersachsen-Bremen Urteil vom 18. Mai 2021 – L 16 KR 304/20; Urteil vom 18. Februar 2020 - L 16 KR 253/18). Bei der Bewertung, ob Hilfsmittel dem unmittelbaren oder mittelbaren Behinderungsausgleich dient, handelt es sich um eine vom Senat zu entscheidende Rechtsfrage, so dass die Einholung eines Sachverständigengutachtens nicht in Betracht kommt.

Die Ausbildung des vorhandenen Hundes zum Assistenzhund dient hier nicht dem mittelbaren Behinderungsausgleich, die Eignung des Hundes zur Ausbildung war bei Antragstellung nicht nachgewiesen und sie ist im Falle der Klägerin nicht erforderlich iS des § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V.

Soweit der Hund dem Ausgleich der Folgen der Behinderung dienen mag, scheidet ein Leistungsanspruch nach dem SGB V vorliegend aus, weil er hier nicht der Befriedigung eines allgemeinen Grundbedürfnisses des täglichen Lebens dient. Um den Aufgabenbereich der GKV abzugrenzen, ist ein Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich von der Krankenkasse nach stRspr des BSG nur zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mindert und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft. Zu den allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens gehören das Gehen, Stehen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, die Nahrungsaufnahme, das Ausscheiden, die elementare Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums (stRspr, vgl nur BSG, Urteil vom 30.September 2015 -  B 3 KR 14/14 R – SozR 4-2500 § 33 Nr 48 Rn 18 mwN; BSG, Urteil vom 15. März 2018 – B 3 KR 12/17 R Rn 43 f mwN). Räumlich bezieht sich das Grundbedürfnis des Erschließens eines gewissen körperlichen oder geistigen Freiraums im Bereich der Mobilität nach höchstrichterlicher Rechtsprechung auf den Bewegungsradius, den ein Gesunder üblicherweise noch zu Fuß erreicht. Dazu ist der Versicherte nach Möglichkeit zu befähigen, sich in der eigenen Wohnung zu bewegen und die Wohnung zu verlassen, um bei einem kurzen Spaziergang an die Luft zu kommen oder um üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegende Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind (BSG, Urteil vom 25. Juni 2009 - B 3 KR 4/08 R Rn 16). Im Bereich der Mobilität hat das BSG beim Verlust der körperlichen Gehfähigkeit einen Anspruch auf Versorgung mit für den jeweiligen Zweck ausreichenden und den Anforderungen des Wirtschaftlichkeitsgebots genügenden Hilfsmitteln abgeleitet, die im Nahbereich der Wohnung ein Aufschließen zu Menschen ohne Beeinträchtigung des Gehvermögens erlauben (BSG, Urteil vom 18. April 2024, B 3 KR 13/22 R Rn 20), bei Menschen mit geistiger Behinderung auf die Hilfsmittel, die einen höheren Grad an Selbstständigkeit und Selbstbestimmtheit in der Mobilität und bei dem Aufenthalt an verschiedenen Orten im Nahbereich erlauben (BSG, Urteil vom 10. September 2020 – B 3 KR 15/19 R Rn 22 „GPS-Uhr“).

Nach dieser Maßgabe kommt die Ausbildung des Hundes als Assistenzhund zu Lasten der GKV als Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich nicht in Betracht. 

Die Klägerin hat insbesondere darauf hingewiesen, dass der Hund ihr Sicherheit in der Öffentlichkeit gebe, eine stressfreiere Atmosphäre schaffe und den Austausch mit anderen Menschen ermögliche, ihr geholfen habe, das Haus zu verlassen und mit anderen Menschen zu kommunizieren. Das SG hat zutreffend ausgeführt, dass er damit gerade nicht der Befriedigung des Grundbedürfnisses des Sehens, Hörens und Gehens oder der Fähigkeit die Wohnung zu verlassen, um im Nahbereich liegende Stellen zu erreichen, dient. Eine positive Beeinflussung des Wahrnehmens der Grundbedürfnisse reicht dazu nicht aus. Dabei verkennt der Senat nicht, dass durch einen Behindertenbegleithund Hilfen im Alltag gewährt werden und Erleichterungen verschafft werden. Sofern – wie hier – einzelne Tätigkeiten aus dem Bereich von Grundbedürfnissen erleichtert werden, reicht dies aber gerade nicht aus (LSG Schleswig-Holstein, Urteil vom 9. September 2009 - 5 KR 60/08). Der Assistenzhund versetzt nämlich allein in die Lage, in einzelnen Bereichen begrenzt Hilfen zu leisten, er erschließt jedoch kein Grundbedürfnis, wie etwa im Falle des Blindenführhundes (LSG Schleswig-Holstein aaO; LSG Niedersachsen Bremen, aaO), zumal die Klägerin mehrfach betont hat, dass es ihr insbesondere um einzelne Teilbereiche gehe, da der vorhandene Hund die Ausbildung benötige, weil sie sonst mit dem Hund Supermärkte und Arztpraxen nicht betreten dürfe und sie ihn nicht zu ihrer Arbeitsstelle mitnehmen dürfe. Auch aus der Stellungnahme von Dr P. vom 19. Januar 2021 geht hervor, dass im Rahmen der therapeutischen Begleitung versucht worden sei, auch im beruflichen Umfeld die Begleitung durch den Hund zu ermöglichen. Es sei Ziel der gesamten Intervention ein stabiles und leidensgerechtes Arbeitsumfeld zu schaffen und das dortige Arbeiten ua mit der stetigen Anwesenheit eines Begleithundes auch möglich zu machen.

Auch die übrigen Voraussetzungen des § 33 SGB V liegen nicht vor.

So hat die Klägerin bei Antragstellung bereits nicht nachgewiesen, dass ihr Hund bzw die Ausbildung des vorhandenen Hundes überhaupt geeignet zum Ausgleich ihrer Behinderung ist. Auch Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich dürfen zulasten der GKV nur abgegeben werden, wenn Qualität und Wirksamkeit dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und die Versorgung dem Wirtschaftlichkeitsgebot genügt (BSG, Urteil vom 14. Juni 2023 –B 3 KR 8/21 R Rn 19). Soweit Feststellungen zum allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse zu treffen sind, obliegen diese jedenfalls bei kurativen und präventiven Zwecken bestimmten Hilfsmitten ausschließlich dem GBA (BSG, Urteil vom 18. April 2024 – B 3 KR 13/22 R). Ob das auch für Hilfsmittel gilt, die bei kurativ nicht weiter nichttherapierbaren Ausfällen von Körperfunktionen auf deren bloßen Ausgleich mit innovativen Methoden zielen, die aber in Bezug auf Nutzen, Risiken und Wirtschaftlichkeit entsprechende wesentliche Fragen in medizinischer Hinsicht aufwerfen, hat das BSG ausdrücklich offengelassen (BSG, aaO, Rn 19).

Unabhängig von der Frage, ob die im Hilfsmittelverzeichnis (07.99.09) sehr dezidiert und ausführlich geregelten Anforderungen für einen Blindenhund auf Autismus-Assistenzhunde übertragen werden können, ist jedenfalls erforderlich, dass gewisse Mindestqualitätsanforderungen einzuhalten sind und im Hinblick auf die erheblichen Kosten für die Ausbildung zu Lasten der GKV auch nachgewiesen werden müssen (vgl LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 31. Januar 2023 – L 11 KR 3181/20 Rn 66). Ein solcher Nachweis über die Eignung des Hundes oder etwa ein Ausbildungsplan lagen hier jedoch bei Antragstellung nicht vor. Im Widerspruchsverfahren hat die Klägerin eine „Bestätigung für den Arbeitgeber“ von Frau J. vorgelegt, wonach der Hund am 14. September 2018 eine Eignungsprüfung (Stressbelastungstest) bestanden habe, in dem der Hund verschiedenen optischen, akustischen und sozialen Reizen ausgesetzt worden sei und eine sehr gute Alltagstauglichkeit und Kooperation mit seiner Hundeführerin bewiesen habe. Aber weder daraus noch aus dem Kostenvoranschlag ergeben sich Hinweise auf die Eignung und Ausbildung des Hundes als speziellen Autismus-Assistenzhund. 

Die Ausbildung ist jedenfalls nicht erforderlich iS des § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V. Erforderlich ist ein Hilfsmittel, wenn es ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich und notwendig ist (§ 12 Abs 1 SGB V, § 2 Abs 1 SGB V- vgl Nolte, Kasseler Kommentar, aaO, § 33 Rn 17). Es ist dabei auf die individuellen Verhältnisse im Einzelfall abzustellen (BSG SozR 3- 2500 § 33 Nr 27 S 158). Der Assistenzhund ist auch unter Berücksichtigung des Ziels der Partizipation in verschiedenen Lebensbereichen und der Stärkung der Möglichkeit einer individuellen und persönlichen Wünschen entsprechenden Lebensplanung und Gestaltung unter Berücksichtigung des Sozialraums hier nicht notwendig.

Ausweislich der Bescheinigung der Psychologischen Psychotherapeutin K. vom 30 Juni 2016 war die Anschaffung eines Hundes für die soziale Kontakte vermeidende und unter einem erheblichen Stress und Leidensdruck stehende Klägerin therapeutisch ausgesprochen sinnvoll. Der Hund hätte für die Patientin den die Funktion eines Gefährten und würde dazu führen, dass sie in der Sorge um den Hund das Haus verlassen müsste und soziale Kontakte vereinfacht möglich wären. Dadurch wäre sie ausreichend stark in der Pflicht, am sozialen Leben (Hundeschule, Kontakt mit anderen Hinden und Hundebesitzern) teilnehmen zu müssen und die Wohnung zu verlassen.

Der Facharzt L., O. Klinik, hielt es in der Bescheinigung vom 18. Juli 2013 ebenfalls für ausgesprochen sinnvoll, sich einen Hund zuzulegen. Aus dem von der Klägerin vorgelegten Gutachten des Diplom-Psychologen Dr N. vom 17. April 2015 ergibt sich, dass ergänzend zur Psychotherapie die Haltung eines Hundes zum einen der Stressreduzierung dienen würde und zum anderen würde die Klägerin durch einen Hund die Kontaktaufnahme zu anderen Menschen mit großer Wahrscheinlichkeit leichter fallen und sie würde weniger Vermeidungsverhalten. Aus diesen Bescheinigungen ergibt lediglich, dass die Haltung eines Hundes für die Klägerin sinnvoll und nützlich ist und ihr das Rausgehen aus dem Haus erleichtere und vereinfache. Es ergibt sich jedoch weder, dass die Haltung eines Hundes noch dass die Ausbildung des bereits vorhandenen Hundes zum Assistenzhund medizinisch erforderlich ist noch dass er zur Befriedigung eines Grundbedürfnisses zwingend erforderlich ist. Dafür spricht auch, dass die Klägerin nach eigenem Vortrag die Ausbildung des Hundes angestrebt hat, damit sie ihn mit ins Büro nehmen kann und anderenfalls der Zugang zu Behörden und Arztbesuchen und Supermärkten verwehrt wäre.

Aus der Sonderpädagogischen Stellungnahme vom 15. Januar 2021 des Autismus Therapie-Zentrums ist zu entnehmen, dass die Klägerin sich um ihre Probleme abzumildern sowie zur Unterstützung ihrer Teilhabeoptionen einen Hund zugelegt habe. Dieser würde ihr schon vor Abschluss der Ausbildung helfen zu erkenne, in welchem psychischen und physischen Zustand sie sich befinde und damit könne sie ihre eigenen Reaktionen besser regulieren, Barrieren hinsichtlich der sozialen Teilhabe und Ausgrenzung und Isolation mit Hilde des Hundes besser überwinden und er diene als Interaktions- und Kommunikationshilfe. Der Bericht der Q. -Klinik, Dr S. vom 19. Januar 2021 enthält zunächst lediglich allgemeine Ausführungen zu einem Assistenzhund als Therapiehund und als Signalhund. Als Therapiehund diene er als Begleiter bei Patienten in unklaren räumlichen und Personalsituationen, er schaffe eine lebendige Kontinuierliche Begleitung, die dazu führe, dass die Klägerin auch belastende Situationen einigermaßen stabil ertragen und aushalten könne. Als Signalhund wäre der Hund in der Lage, Ausnahmezustände (Overloads oder Meltdown Syndrom) bzw sich frühzeitig anbahnende Situationen zu erkennen. Er könne die Klägerin entweder aus einer Situation hinausbegleiten oder sie beruhigen oder als lebender Abstandshalter eingesetzt werden. Auch aus diesen sehr allgemeinen Ausführungen ergibt sich nicht, dass die Ausbildung des Hundes zur Befriedigung eines Grundbedürfnisses der Klägerin zwingend erforderlich ist und dieses vollständig ausgleichen kann. Soweit die Q. -Klinik in der Bescheinigung vom 18. Juli 2013 die Anschaffung eines Hundes für sinnvoll erachtet hat und in der Bescheinigung vom 31. August 2018 diese nun ohne weitere Begründung für dringlich erforderlich gehalten hat, ist das –auch unter Berücksichtigung der Ausführungen in den übrigen Attesten, Bescheinigungen und auch dem Bericht vom 19. Januar 2021 - nicht nachvollziehbar. Es drängt sich der Eindruck einer den benötigten Wortlaut aufgreifenden reinen Gefälligkeitsbescheinigung auf.

Dass der Hund dazu führt, dass die Klägerin häufiger aus dem Haus geht, mit Menschen kommuniziert und er ihr ein Sicherheitsgefühl vermittelt, trifft auf jeden Hund zu, ohne dass dies dazu führt, dass die GKV die Kosten dafür übernehmen muss. Dies sind auch Eigenschaften, die grundsätzlich im Kontakt mit einem Haushund erzielt werden können.

Die Klägerin verkennt den Umfang der Leistungspflicht der GKV. Es besteht nur ein Anspruch auf die im Einzelfall ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Hilfsmittelversorgung, nicht jedoch auf die Optimalversorgung (BSG, Urteil vom 15. März 2018 – B 3 KR 12/17 R Rn 44; zuletzt Urteil vom 18.April 2024 –B 3 KR 13/22 R Rn 24 mwN), zumal die GKV auch nach der neueren Rechtsprechung des BSG nicht für Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft oder für Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben zuständig ist (vgl BSG, Urteil vom 15. März 2018 – B 3 KR 12/17 R Rn 18). Eine vom SG vorgesehene Beiladung des SGB XII -Trägers ist von der Klägerin ausdrücklich abgelehnt worden (Vermerk vom 8 März 2022).

Nach allem hat die Klägerin weder einen Anspruch auf Erstattung noch Übernahme der zukünftigen Kosten für die Ausbildung ihres Hundes zu Lasten der GKV.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Es hat kein gesetzlicher Grund vorgelegen, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs 2 SGG).