Die Beschwerde wird zurückgewiesen.
Die Antragsgegnerin hat auch die außergerichtlichen Kosten des Antragstellers im Beschwerdeverfahren zu tragen.
Der Antrag auf Bewilligung von Prozesskostenhilfe für das Beschwerde-verfahren wird abgelehnt.
Gründe
I.
Der Antragsteller begehrt im einstweiligen Rechtsschutzverfahren die Versorgung mit orthopädischen Maßschuhen bei diabetischem Fußsyndrom und Polyneuropathie.
Der geborene Antragsteller, der seit Januar 2024 bei der beschwerdeführenden Krankenkasse versichert ist, hat seit August 2023 den Pflegegrad 1. Ein Grad der Behinderung von 80 wurde im Jahr 2020 festgestellt. Seit 2006 leidet er an Polyneuropathie, einem diabetischen Fußsyndrom (DFS), diabetischer Neuropathie bei einem Diabetes mellitus Typ II sowie insbesondere unter einer Hammerzehe links sowie sich bildender Hammerzehe rechts. Im Jahr 2021 wurde er zu Lasten seiner vormaligen Krankenkasse mit Diabetikerschuhen versorgt; eine Anfang 2023 beantragte Neuversorgung mit Diabetikerschuhen wurde von dieser bewilligt.
Der Oberarzt und Leiter der Fußambulanz des Städtischen Klinikums D, der Facharzt für Innere Medizin, Diabetologie und Endokrinogie Dr. A K(nachfolgend Dr. K), verordnete dem Antragsteller am 15. August 2023 und am 26. Februar 2024 orthopädische Maßschuhe zur Vermeidung weiterer Ulcera, Deformierungen und eventueller Amputationen bei hochgradiger Fuß- und Zehendeformierung. Die bisherigen Diabetikerschuhe (Diabetikerschuh der Marke Lucro, Auslieferung von der Firma K TO – nachfolgend: Orthopädiefachbetrieb) seien zu schmal. Als Diagnosen wurden aufgeführt: Neuropathisches DFS mit Fuß- und Zehendeformierung und diabetischer Polyneuropathie (PNP) mit pathologischer Druckverteilung und potentieller Ulkusrezidivgefahr, Senkspreizfuß, Hammerzehen, Hallux valgus, Interdigital- und Onychomycose, Digidus quintus varus D 5 bds., Ödeme Unterschenkel und Fußrücken bds., Zehenhöhe rechts 3,5 cm und links 4 cm, Ballenmaß rechts 26 cm und links 27 cm, Hackenmaß 27/27,5 cm, plantare Verschwielung Fersen, MTK D 1 medial, Wagner-Armstrong-Stadium 0 A.
Die Anträge des Antragstellers vom 22. September 2023 und vom 29. Februar 2024 wegen der Versorgung mit orthopädischen Straßenmaßschuhen auf der Grundlage von Kostenvoranschlägen des Orthopädiefachbetriebs jeweils desselben Datums in Höhe von jeweils 2.336,90 Euro und unter Beifügung ärztlicher Unterlagen sowie Fotografien des Fußabdrucks lehnte die vormalige Krankenkasse mit Bescheid vom 3. November 2023 und – nach einem Wechsel der Krankenkasse – die Antragsgegnerin mit Bescheid vom 18. März 2024 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26. Juni 2024 ab unter Bezugnahme auf die Gutachten des Medizinischen Dienstes Berlin-Brandenburg (MD) vom 30. Oktober 2023 und 13. März 2024, jeweils nach Aktenlage erstattet. Hiergegen richtet sich die am 8. Juli 2024 vor dem Sozialgericht Cottbus erhobene Klage (S 18 KR 171/24).
Auf den am 17. Oktober 2024 gestellten Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung mit dem sinngemäßen Begehren des Antragstellers, ihn mit einem Paar maßgefertigter orthopädischer Schuhe mit knöchelhohem Schaft von 15 cm, diabetischer Weichbettung, Ballenrolle, elektrischer Fußdruckmessung und Klettverschluss zu versorgen, hat das Sozialgericht Cottbus am 4. Dezember 2024 einen Erörterungstermin durchgeführt und die Mitarbeiterin des Orthopädiefachbetriebs, Frau S S, als Zeugin vernommen.
Mit Beschluss vom 5. Dezember 2024 hat das Sozialgericht die Antragsgegnerin im Wege der einstweiligen Anordnung verpflichtet, für den Antragsteller vorläufig die Kosten für orthopädische Maßstraßenschuhe gemäß Kostenvoranschlag vom 29. Februar 2024 zu übernehmen. Im Eilverfahren sei nicht abschließend festzustellen, ob der Antragsteller gegen die Antragsgegnerin einen Anspruch auf Kostenübernahme für orthopädische Maßstraßenschuhe habe. Auf der Grundlage des durchgeführten Erörterungstermins spreche viel für das Bestehen des Anspruchs. Die Sache sei auch eilbedürftig, weil die derzeit vom Antragsteller genutzten Diabetikerschuhe von Januar 2022 ausgetreten und verschlissen seien und ein Hammerzeh bereits an der Spitze wundgerieben sei. Dem Antragsteller drohten Gesundheitsbeeinträchtigen für den Fall der Antragsablehnung und des Verweises auf das Hauptsacheverfahren, dem keine schweren und unzumutbaren Nachteile zulasten der Antragsgegnerin gegenüberständen.
Mit ihrer Beschwerde vom 7. Januar 2025 gegen den ihr am 8. Dezember 2024 zugestellten Beschluss verweist die Antragsgegnerin auf das Gutachten des MD vom 3. Januar 2025 und hält eine unzulässige Vorwegnahme der Hauptsache für gegeben. Die Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit für eine Maßschuhversorgung sei nicht glaubhaft gemacht. Die Hammerzehen seien als mäßiggradig einzuschätzen und rechtfertigten üblicherweise, auch nicht bei Diabetes mellitus mit Polyneuropathie, keine Maßschuhversorgung. Zwar sei, so die weiteren Ausführungen im Gutachten, nachvollziehbar, dass die zur Anprobe überreichten Schuhe „ggf. nicht passend“ gewesen seien. Es sei aber „ggf. auch möglich, weitere Schuhe anderer Hersteller mit erweiterter Zehenbox (z.B. Lucro + 10) usw. auszuprobieren“.
Die Antragsgegnerin beantragt sinngemäß,
den Beschluss des Sozialgerichts Cottbus vom 5. Dezember 2024 aufzuheben und den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung abzulehnen.
Der Antragsteller beantragt,
die Beschwerde zurückzuweisen
und ihm für das Beschwerdeverfahren Prozesskostenhilfe unter Beiordnung seines Rechtsanwalts zu bewilligen.
Er hält den angefochtenen Beschluss angesichts der ihm drohenden gesundheitlichen Nachteile auch auf der Grundlage der vor dem Sozialgericht durchgeführten Beweisaufnahme für zutreffend. Die Zeugin habe ausgeführt, dass sein Zeh neben dem großen Zeh als Hammerzeh wie eine Kralle etwa 4 cm in die Höhe rage, so dass zusammen mit der Einlegesohle ein herkömmlicher Diabetikerschuh nicht über den ausreichenden Platz für die Füße verfüge. Ein in der Höhe nicht passender Schuh würde oben an der Hammerzehe reiben, welches er aufgrund der Polyneuropathie nicht bemerken würde. Eine unbemerkt entstehende Wunde könne zu einer Sepsis führen mit der Folge, dass unter Umständen ein Zeh oder sogar sein Fuß zu amputieren sei. Der linke, stärker deformierte Fuß sei auf den Fotos der Fußvermessung vom 8. Oktober 2024 (Verordnung vom 30. September 2024) zu sehen. Die orthopädischen Einlegesolen würden ebenfalls durch den maßgeblichen Orthopädiefachbetrieb gefertigt, wobei die Schuhhöhe 5 cm betragen müsse, weil zu der Verkrümmung des Zehs von 4 cm die Einlegesohle hinzuzurechnen sei, die bei Diabetikern mindestens 1 cm stark sein müsse. Am 28. November 2024 seien in der Filiale des Orthopädiefachbetriebs auch der Schuh der Firma Lucro ergonic, sowie der Schuh der Firma Varomed, Typ Oslo, gemeinsam mit der Zeugin ausprobiert worden. Die Höhe sei jeweils nicht ausreichend gewesen. Gleichwohl habe er die Schuhe der Firma Varomed zum ärztlichen Termin im Städtischen Klinikum D zwecks Anprobe unter ärztlicher Aufsicht mitgenommen. Aus dem Schreiben des Oberarztes Dr. K vom 22. Februar 2024 ergebe sich, dass bei seiner Fußform und den Ödemen diese Schuhe nicht passgerecht seien, die Einlagen seien zu schmal. Die knöchelhohen orthopädischen Maßschuhe seien, wie auch aus dem Schreiben dieses Arztes vom 7. Juni 2024 folge, unabdingbar, um erneute Ulcerationen und eine Amputation zu vermeiden. Aus dem Attest seines Hausarztes Dr. A H (nachfolgend Dr. H), ebenfalls Facharzt für Innere Medizin, vom 29. Februar 2024 folge, dass er langjährig an Diabetes und einem neuropathisch-diabetischen Fußsyndrom mit bereits durchgemachtem Ulcus leidet. Angesichts der Hochrisikokonstellation mit Fußdeformität und Adipositas sei er an die diabetologische Fußambulanz am Städtischen Klinikum D(Dr. K) überwiesen worden. Die von der Krankenkasse angebotene Versorgung mit Spezialschuhen Typ Oslo der Firma Varomed werde dem Maß des Notwendigen nicht gerecht.
Auf die Gerichtsakte und die elektronisch vorliegenden Verwaltungsakten der Antragsgegnerin wird ergänzend verwiesen.
II.
Die zulässige Beschwerde ist unbegründet. Das Sozialgericht hat die Antragsgegnerin im Ergebnis zu Recht im Wege des Erlasses einer einstweiligen Anordnung sinngemäß verpflichtet, den Antragsteller mit den begehrten orthopädischen Maßschuhen zu versorgen.
Einstweilige Anordnungen sind nach § 86b Abs. 2 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zur Regelung eines vorläufigen Zustands in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint. Der Erlass einer einstweiligen Anordnung verlangt grundsätzlich Erfolgsaussichten in der Hauptsache sowie die Erforderlichkeit einer vorläufigen gerichtlichen Entscheidung. Die Erfolgsaussichten in der Hauptsache (Anordnungsanspruch) und die Eilbedürftigkeit der erstrebten einstweiligen Regelung (Anordnungsgrund) sind glaubhaft zu machen (§ 86b Abs. 2 Satz 4 SGG i.V.m. § 920 Abs. 2 Zivilprozessordnung – ZPO). Ob ein Anordnungsanspruch vorliegt, ist in der Regel durch eine summarische Prüfung zu ermitteln (vgl. Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 14. Auflage 2023, § 86b Rn. 16c m.w.N.). Bei offenem Ausgang ist eine umfassende Interessenabwägung erforderlich. Ist ohne Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes mit schweren und unzumutbaren, anders nicht abwendbaren Beeinträchtigungen zu rechnen, kann es geboten sein, die Entscheidung auf der Basis einer reinen Folgenabwägung zu treffen (Keller, a.a.O. Rn. 2a, 29a jeweils m.w.N.).
Der Antragsteller hat einen Anordnungsanspruch glaubhaft gemacht. Es ist auf der Grundlage der bisher erfolgten Ermittlungen und der medizinischen Unterlagen ausreichend wahrscheinlich, dass er auf die begehrte Hilfsmittelversorgung einen Anspruch hat.
Versicherte haben nach § 27 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGB V erfasst dies auch die Versorgung mit Hilfsmitteln. Der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln richtet sich nach § 33 Abs. 1 SGB V. Danach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Maßgefertigte orthopädische Schuhe gehören zu den orthopädischen Hilfsmitteln in diesem Sinne (etwa Gerlach in Hauck/Noftz, SGB V, 5. Ergänzungslieferung 2024, Rn. 70 zu § 33). Schuhe dieser Art stellen auch keine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens dar, weil sie gerade für erkrankte Menschen maßgefertigt werden.
Nach § 12 Abs. 1 SGB V müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Nicht notwendige oder unwirtschaftliche Leistungen können Versicherte nicht beanspruchen. In der nach § 92 Abs. 1 Nr. 6 SGB V erlassenen Hilfsmittel-Richtlinie (HilfsM-RL in der gegenwärtigen, seit dem 1. April 2021 geltenden Fassung) sind spezielle Anforderungen für die orthopädischen Maßschuhe nicht vorgesehen. Auch nach § 6 Abs. 4 HilfsM-RL sind indes die Grundsätze von Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit zu beachten. Nach § 6 Abs. 9 HilfsM-RL ist die Verordnung von Maßanfertigungen nicht zulässig, wenn die Versorgung mit Fertigartikeln (Konfektion oder Maßkonfektion) denselben Zweck erfüllt. Das nach § 139 Abs. 1 SGB V vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen erstellte Hilfsmittelverzeichnis stellt eine (nicht verbindliche) Auslegungshilfe für die medizinische Praxis und für die Gerichte dar (vgl. Urteil des Senats vom 28. Juni 2024 – L 1 KR 228/22 – juris Rn. 35 in Anlehnung an BSG, Urteil vom 24. Januar 2013 – B 3 KR 22/11 R – juris Rn. 13).
In Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebots ist in der Hilfsmittelrichtlinie in den Ausführungen unter Nr. 1.1 der Produktgruppe orthopädische Schuhe zu den allgemeinen leistungsrechtlichen Hinweisen ausgeführt, dass u.a. solche maßgefertigten Schuhe zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung gehören, wenn bei definierten Schädigungsbildern/Funktionsstörungen die medizinisch erforderliche Versorgung nicht mit geeigneten, fußgerechten Konfektionsschuhen, ggf. in Verbindung mit orthopädischen Zurichtungen am Konfektionsschuh und orthopädischen Einlagen erreicht werden kann. So liegt es hier.
Für die im Streit stehende Versorgung mit einem orthopädischen Straßenschuh (Produktart 31.03.01.0, hier mit zusätzlichen Arbeiten an der Sohle, Aufnahmedatum 28.09.2018, Produktinformationen: orthopädischer Maßschuh, Halbschuh oder Stiefel bis 15 cm Schafthöhe, mit Bettung, Fortschreibung vom 30.09.2022) ist im Hilfsmittelverzeichnis hinsichtlich der leistungsrechtlichen Hinweise zu Spezialschuhen bei diabetischem Fußsyndrom u.a. konkretisiert:
Die Versorgung mit Spezialschuhen mit diabetes-adaptierten Fußbettungen bei Diabetes mellitus kann bei Versicherten erfolgen:
1. bei denen ein diabetisches Fußsyndrom nachgewiesen ist und ein Zustand nach abgeheiltem Fußulkus vorliegt, um das Auftreten eines Ulkusrezidives zu vermeiden.
2. mit hohem Risiko der Entwicklung eines Fußulkus:
- bei diabetischem Fußsyndrom zur Vermeidung von drohenden dorsalen Ulcera bei nicht ausreichender Zehenhöhe im einlagengerechten Konfektions-/ Bequemschuh, z.B. bei ausgeprägten Krallen- oder Hammerzehen. Die Versorgung erfolgt paarweise.
Dass solches beim Antragsteller der Fall ist, ist mit der Schuhverordnung des Dr. K vom 15. August 2023, dessen Attest vom 20. November 2023, dem Arztbrief vom 15. Februar 2024 und seiner Verordnung vom 26. Februar 2024, ferner dem Attest des behandelnden Internisten Dr. H vom 29. Februar 2024 hinreichend glaubhaft gemacht und durch die vor dem Sozialgericht vernommene, als Orthopädieschuhmacherin sachkundige Zeugin bestätigt worden. Hieraus ergibt sich das medizinische Bild, welches nach den im Hilfsmittelverzeichnis erfolgten leistungsrechtlichen Hinweisen zu Spezialschuhen bei diabetischem Fußsyndrom die begehrte Versorgung im Einzelfall rechtfertigt. Zu den – das Gericht nicht bindenden – Indikationen hinsichtlich der Produktart 31.03.01.0 – Orthopädischer Straßenschuh – heißt es u.a.: Beeinträchtigung der Mobilität (hier des Gehens) bei mäßigen bis schweren Schädigungen der Knochen, Fußgelenke, Muskeln, Bänder oder Sehnen des Fußes. Solche Schädigungen, wie weiter ausgeführt ist, die zur Beeinträchtigung der Mobilität führen, können u.a. bestehen bei schwerer erworbener Veränderung des Fußes (auch der Zehen), bei der aufgrund der Breite oder der Höhe des Fußes eine anderweitige Versorgung nicht mehr möglich ist.
Am Vorliegen einer vorstehend beschriebenen Mobilitätsbeeinträchtigung angesichts der schweren, krankheitsbedingten Veränderungen der Zehen des Antragstellers zu zweifeln, bei der aufgrund der Höhe jedenfalls der Zehe links eine anderweitige Versorgung nicht mehr möglich ist, besteht auch nach dem im Beschwerdeverfahren seitens der Antragsgegnerin vorgelegten dritten Gutachten des MD vom 3. Januar 2025 kein Anlass. Eine abweichende Beurteilung des Anordnungsanspruchs ist hiernach nicht gerechtfertigt. Die gutachterliche Stellungnahme des MD berücksichtigt weder die Diagnosen noch den ärztlicherseits und von der Zeugin umschriebenen Umstand, dass aufgrund der krankhaft veränderten Höhe des Fußes (links) eine anderweitige Versorgung nicht möglich ist, wenn es dort heißt, die Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit für eine Maßschuhversorgung sei weiterhin nicht zu erkennen, insbesondere weil andere Schuhe anderer Hersteller, soweit ersichtlich, nicht ausprobiert worden seien. Die Hammerzehe sei als mäßigggradig einzuschätzen; es handle sich um eine Erklärung des Versicherten selbst. Ohnehin liegen aus Sicht der Stellungnahme des MD die sozialmedizinischen Voraussetzungen für die verordnete Hilfsmittelversorgung zumindest „eingeschränkt“ vor. Bei dieser Sachlage ist die pauschale Angabe im vorgenannten Gutachten des MD, dass sich zwar die nachvollziehbare Indikation für passendes Schuhwerk ergebe, mäßiggradig ausgeprägte Hammerzehen aber üblicherweise eine Maßschuhversorgung nicht erforderlich machten, und zwar auch nicht bei Diabetes mellitus mit Polyneuropathie, nicht nachvollziehbar, insbesondere nicht ohne Untersuchung des Antragstellers.
Ein Anordnungsgrund liegt ebenfalls vor. Dem Antragsteller ist ein (weiteres) Abwarten auf den Ausgang des Hauptsacheverfahrens nicht zumutbar. Ohne die (paarweise) Versorgung mit einem orthopädischen Maßschuh drohen ihm neben einer weiteren Mobilitätseinschränkung weitere Ulcera, Deformierungen des Fußes und Amputationen, wie unter Vorlage der ärztlich substantiiert begründeten Schuhverordnung des Dr. K vom 15. August 2023 ebenfalls hinreichend glaubhaft gemacht ist. Bei dieser Sachlage ist dem Antragsteller – welches im Gutachten des MD vom 3. Januar 2024 explizit offengelassen worden ist – weder zumutbar, weiteres Schuhwerk anderer Hersteller auszuprobieren, noch kann er in diesem Einzelfall auf etwaige bereite eigene Mittel zur (Vor-)Finanzierung des Schuhwerks verwiesen werden (vgl. auch LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 11. Mai 2015 – L 9 KR 103/15 B ER – juris Rn. 6).
Die Bewilligung von Prozesskostenhilfe war abzulehnen, weil der Antragsteller im Hinblick auf den tenorierten und nicht anfechtbaren Kostenerstattungsanspruch als im Sinne der prozesskostenhilferechtlichen Vorschriften nicht bedürftig anzusehen ist (§ 73a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 114 ZPO). Die Bedürftigkeitsprüfung ist auch dann, wenn, wie hier, der Gegner das Rechtsmittel eingelegt hat (vgl. insoweit § 119 Abs. 1 Satz 2 ZPO), nicht entbehrlich.
Die Kostenentscheidung ergeht entsprechend § 193 SGG.
Dieser Beschluss kann nicht mit der Beschwerde an das Bundessozialgericht angefochten werden, § 177 SGG.