L 4 KR 2872/09

Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Heilbronn vom 20. Mai 2009 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten auch des Berufungsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Die Klägerin erhebt Anspruch auf Krankengeld vom 01. bis 31. März 2008.

Die am 1965 geborene Klägerin ist als Erzieherin beim Kindergarten der Gemeinde M. beschäftigt und deshalb versicherungspflichtiges Mitglied der Beklagten. Sie litt seit April 2007 unter Panikstörungen, im weiteren auch unter einer Autoimmunthyreoiditis (Hashimoto-Thyreoiditis). Die letzte Krankheitszeit wegen dieser Diagnosen war am 20. Juli 2007 beendet worden; die Fristen für Entgeltfortzahlung waren erschöpft. Am 03. September 2007 bescheinigte Fachärztin für Allgemeinmedizin B. wiederum Arbeitsunfähigkeit der Klägerin mit der Diagnose F41.0 G (Panikstörung [episodisch paroxysmale Angst], gesicherte Diagnose), am 21. September 2007 mit der zusätzlichen Diagnose E06.3 G (Autoimmunthyreoiditis, gesicherte Diagnose) sowie am 08. Oktober 2007 mit der weiteren zusätzlichen Diagnose E27.4 G (Sonstige und nicht näher bezeichnete Nebennierenrindeninsuffizienz, gesicherte Diagnose). Die Beklagte zahlte ab 04. September 2007 Krankengeld nach einem täglichen Zahlbetrag von EUR 45,51.

Die Beklagte ließ im Folgenden die Arbeitsunfähigkeit durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) überprüfen. Im Gutachten nach Aktenlage vom 09. Oktober 2007 nannte Dr. A. als Diagnosen eine Nebenniereninsuffizienz, eine Hypothyreose nach Hashimoto-Thyreoiditis und depressive Beschwerden; die Arbeitsunfähigkeit werde zum 21. Oktober 2007 enden. Die Klägerin widersprach dieser Prognose und verwies u.a. darauf, sie habe sich in einer spezialisierten Arztpraxis in B. (Dr. H.) behandeln lassen; sie legte die dortigen Laborbefunde vor. Auch Ärztin B. widersprach dem Gutachten, die Klägerin sei aufgrund der psychischen Verfassung noch nicht arbeitsfähig. Die Ankündigung einer Beendigung der Arbeitsunfähigkeit habe eher zur Zunahme der Panikattacken, einem Stimmungseinbruch und Existenzängsten geführt.

Das weitere Gutachten des Dr. W., MDK, vom 16. November 2007 kam nach Untersuchung und in Kenntnis neuerer Arztbriefe zur vorrangigen Diagnose einer somatoformen autonomen Funktionsstörung. Aufgrund des bisherigen Behandlungsverlaufs sei die Arbeitsunfähigkeit nachvollziehbar. Bei Besserung des psychischen Befundes sei eine stufenweise Wiedereingliederung (zunächst drei Stunden täglich) durchführbar. Der Beginn einer solchen Wiedereingliederung sei abzuwarten. Eine weitere Abklärung sei bezüglich der in Brüssel in Anspruch genommenen Steroidsubstitution erforderlich.

Ärztin B. erstellte den Eingliederungsplan vom 19. November 2007, vom 26. November bis 23. Dezember 2007 sollten drei Stunden täglich ohne erhöhte Stressbelastung, sodann vom 24. Dezember 2007 bis 20. Januar 2008 vier Stunden täglich geleistet werden. Die Klägerin begann die Wiedereingliederung wegen Arztbesuchen erst am 03. Dezember 2007. Der weitere Eingliederungsplan von Ärztin B. vom 16. Januar 2008 sah vor, dass bis 03. Februar 2008 vier Stunden täglich und sodann bis 02. März 2008 sechs Stunden täglich geleistet werden sollten. Die Klägerin ging zum 07. Januar 2008 auf vier Stunden täglich über. Am 28. Januar 2008 bescheinigte Ärztin B. nochmals das Ende der stufenweisen Wiedereingliederung zum 03. März 2008. Die Ärztin modifizierte dies sodann im entsprechend ergänzten Eingliederungsplan vom 16. Januar 2008 (Eingang bei der Beklagten 21. Februar 2008) nochmals dahingehend, dass die Wiedereingliederung im Umfang von sechs Stunden täglich erst zum 30. März 2008 ende und bescheinigte am 14. März 2008 zuletzt Arbeitsunfähigkeit bis 31. März 2008, seit 07. Januar 2008 mit den Diagnosen F41.0 V (Panikstörung [episodisch paroxysmale Angst], Verdachtsdiagnose), E06.3 G, E27.4 G und F45.0 G (Somatisierungsstörung, gesicherte Diagnose).

Im Gutachten nach Aktenlage vom 22. Februar 2008 verblieb Dr. W. bei der Auffassung, es habe lediglich noch eine somatoforme autonome Funktionsstörung bestanden. Es müsse dabei verbleiben, dass die Arbeitsunfähigkeit mit 29. Februar 2008 ende. Die Beklagte erteilte daraufhin den Bescheid vom 25. Februar 2008 (ohne Rechtsbehelfsbelehrung), Krankengeld könne längstens bis 29. Februar 2008 ausgezahlt werden. Die stufenweise Wiedereingliederung sei über einen ausreichend langen Zeitraum durchgeführt worden.

Die Klägerin erhob Widerspruch. Zahlreiche Symptome der Unterfunktion und der Immunkrankheit plagten sie nach wie vor. Sie sei noch viel zu erschöpft. Am 02. April 2008 werde sie nochmals einen Termin bei Dr. H. in B. haben. Diesem habe es sie zu verdanken, dass sie überhaupt wieder etwas hergestellt sei. Ärztin B. blieb in einem Bericht vom 04. März 2008 dabei, die Thyreoiditis und die Endokrinopathie mit Nebenniereninsuffizienz seien noch nicht im Sinne von Arbeitsfähigkeit zurückgedrängt; die volle Aufnahme der Arbeit könne erst ab 31. März 2008 realistisch sein. Dem trat Dr. E. vom MDK im Gutachten vom 09. April 2008 entgegen; der Verlauf der von Ärztin B. genannten Erkrankungen sei ausreichend berücksichtigt worden. Es verbleibe beim Ende der Arbeitsunfähigkeit mit 29. Februar 2008. Die Beklagte wies die Klägerin im weiteren Schriftwechsel darauf hin, diese könne einen Leistungsantrag bei der Agentur für Arbeit stellen. Die Klägerin legte noch ein Gutachten der Frauenärztin Dr. Br. vom 25. Mai 2008 vor, es bestehe weitere Arbeitsunfähigkeit für die nächsten sechs Monate und eine Besserung sei erst bei optimaler Hormoneinstellung möglich.

Der Widerspruchsausschuss der Beklagten erließ den zurückweisenden Widerspruchsbescheid vom 18. Juni 2008. Eine Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit über den 29. Februar 2008 hinaus sei aus medizinischer Sicht nicht nachvollziehbar. Soweit Ärztin B. die Wiedereingliederung bis 30. März 2008 verlängert habe, sei dies ohne Abstimmung mit der Beklagten und dem MDK erfolgt.

Mit der am 30. Juni 2008 zum Sozialgericht Heilbronn (SG) erhobenen Klage trug die Klägerin vor, Ärztin B. habe zunächst das Ende der stufenweisen Wiedereingliederung zum (Sonntag) 02. März 2008 bestätigt. Die Ärztin habe sodann jedoch wegen Verschlechterung der Beschwerden eine erneute Verlängerung des Eingliederungsplanes bis 30. März 2008 befürwortet. Inzwischen arbeite sie auf Kosten ihrer Gesundheit; immerhin habe Ärztin Dr. Br. im Gutachten vom 25. Mai 2008 eine fortdauernde Arbeitsunfähigkeit bestätigt.

Die Beklagte trat der Klage entgegen und legte die weitere Stellungnahme des Dr. E., MDK, vom 27. Januar 2009 vor. Für den streitigen Zeitraum gebe es keine Befunde, die auf berufsbezogene Einschränkungen schließen lassen könnten. Dass es sich um eine außergewöhnlich komplexe Situation handle, sei zu relativieren. Wenn die Diagnose erkannt oder hinreichend gesichert sei, bestehe die Therapie in der Substitution von Hormonen. Die Reaktion der Betroffenen hierauf sei unterschiedlich. Manchmal dauere es, bis entsprechende Dosierungen titriert seien. Dies komme in den Unterlagen und den Befunderhebungen des MDK zum Ausdruck, nicht jedoch, dass die Klägerin arbeitsunfähig gewesen wäre.

Das SG befragte die behandelnden Ärzte schriftlich als sachverständige Zeugen. Frauenärztin Dr. Br. legte (Eingang beim SG am 24. September 2008) unter nochmaliger Ausfertigung ihres Gutachtens vom 25. Mai 2008 dar, sie halte aufgrund ausgeprägter Beschwerdesymptomatik mit Angstzuständen weitere Arbeitsunfähigkeit für gegeben. Der Krankheitsverlauf sei bei der Klägerin ungünstig gewesen. Bei der Autoimmunerkrankung handle es sich nicht um eine organische, sondern um eine Systemerkrankung. Internist Dr. St. führte in der Aussage vom 12. Oktober 2008 aus, auch nach seiner Auffassung habe Arbeitsunfähigkeit über den 29. Februar 2008 hinaus vorgelegen. Er selbst habe jedoch nicht Arbeitsunfähigkeit bescheinigt. Die Erkrankungen der Klägerin seien stark ausgeprägt gewesen und die Therapie habe verzögert angesprochen. Ärztin B. erläuterte unter dem 28. November 2008/06. Januar 2009, die Hormonerkrankungen hätten sich als schwierig einstellbar erwiesen. Die Verlängerung der Arbeitsunfähigkeit sei aufgrund subjektiver Beschwerden und der Laborbefunde gerechtfertigt gewesen. Bescheinigung von Arbeitsunfähigkeit über den 31. März 2008 hinaus sei von der Klägerin selbst nicht gewünscht worden.

Durch Gerichtsbescheid vom 20. Mai 2009 wies das SG die Klage ab. Zur Begründung legte es dar, nach der Stellungnahme des Dr. E. vom 27. Januar 2009 habe es für die Zeit vom 29. Februar bis 31. März 2008 keine Befundung mehr gegeben, die auf berufsbezogene Einschränkungen habe schließen lassen können. Ob Ärztin Dr. Br. eigene Befunde erhoben habe, sei unklar. Ärztin B. sei am 28. Januar 2008 selbst noch davon ausgegangen, die Klägerin werde ab dem 03. März 2008 wieder arbeitsfähig sein. Auch Dr. St. habe für den streitigen Zeitraum keine Befundbezüge mitteilen können. Nach alledem bestehe kein Anlass, an den Darlegungen des Dr. E. vom 27. Januar 2009 zu zweifeln.

Gegen den am 25. Mai 2009 zugestellten Gerichtsbescheid hat die Klägerin am 25. Juni 2009 beim Landessozialgericht Berufung eingelegt. Zur Begründung trägt sie vor, die Darlegungen in den ärztlichen Zeugenaussagen könnten nicht mit den Stellungnahmen des MDK widerlegt werden. Internist Dr. St., Frauenärztin Dr. Br. und Ärztin B. hätten ausgesagt, Arbeitsunfähigkeit habe über den 29. Februar 2008 hinaus bestanden. Es müsse unterstellt werden, dass von den Gutachtern des MDK die Tätigkeit als Erzieherin im Kindergarten völlig falsch bezüglich der Anforderungen an diesen Beruf beurteilt worden sei. Demgemäß habe das SG sehr wohl Anlass haben müssen, an der Auffassung des MDK zur Arbeitsunfähigkeit zu zweifeln.

Die Klägerin beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Heilbronn vom 20. Mai 2009 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 25. Februar 2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 18. Juni 2008 zu verurteilen, ihr vom 01. bis 31. März 2008 Krankengeld zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält den angefochtenen Gerichtsbescheid und ihre Bescheide weiterhin für zutreffend.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung des Senats ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Zur weiteren Darstellung wird auf den Inhalt der Berufungsakten, der Klageakten und der Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung der Klägerin ist zulässig. Bei einem täglichen Leistungssatz von EUR 45,51 für 31 Kalendertage, insgesamt EUR 1.410,81, ist der Beschwerdewert von EUR 750,00 im Sinne von § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) in der seit 01. April 2008 geltenden Fassung überschritten. Die Berufung ist jedoch in der Sache nicht begründet. Das SG hat die Klage im Ergebnis zu Recht abgewiesen. Der Bescheid der Beklagten vom 25. Februar 2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 18. Juni 2008 ist rechtmäßig. Die Klägerin hat vom 01. bis 31. März 2008 keinen Anspruch auf Krankengeld.

Nach § 44 Abs. 1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) haben Versicherte Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder - was im vorliegenden Fall nicht erfolgte - sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs. 4, §§ 24, 40 Abs. 2 und § 41 SGB V) behandelt werden. Das bei Entstehung des streitigen Krankengeldanspruchs bestehende Versicherungsverhältnis bestimmt, wer in welchem Umfang als "Versicherter" einen Anspruch auf Krankengeld hat (ständige Rechtsprechung, vgl. z.B. Bundessozialgericht - BSG - SozR 4-2500 § 44 Nrn. 12 und 14). Arbeitsunfähigkeit in diesem Sinne liegt vor, wenn der Versicherte seine zuletzt ausgeübte Erwerbstätigkeit oder eine ähnlich geartete Tätigkeit nicht mehr oder nur auf die Gefahr hin, seinen Zustand zu verschlimmern, verrichten kann. Bezugspunkt der Arbeitsunfähigkeit ist, wie das SG zutreffend dargelegt hat und nicht weiter im Streit steht, die Tätigkeit (Beschäftigung) der Klägerin als Erzieherin im gemeindlichen Kindergarten. Die Klägerin hatte eine solche Beschäftigung vor dem Eintritt der hier ihrem Umfang nach streitigen Zeit der Arbeitsunfähigkeit am 03. September 2007 durchgängig ausgeübt.

Können arbeitsunfähige Versicherte nach ärztlicher Feststellung ihre bisherige Tätigkeit teilweise verrichten und können sie durch eine stufenweise Wiederaufnahme ihrer Tätigkeit voraussichtlich besser wieder in das Erwerbsleben eingegliedert werden, soll nach § 74 SGB V der Arzt auf der Bescheinigung über die Arbeitsunfähigkeit Art und Umfang der möglichen Tätigkeiten angeben und dabei in geeigneten Fällen die Stellungnahme des Betriebsarztes oder mit Zustimmung der Krankenkasse die Stellungnahme des MDK (§ 275 SGB V) einholen. Eine Parallelvorschrift enthält § 28 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX). Während der Wiedereingliederung besteht die Arbeitsunfähigkeit fort, da der Versicherte nicht imstande ist, seine vertraglich geschuldete, zuletzt konkret ausgeübte Arbeit auszuführen, so dass er auch während der Wiedereingliederung einen Anspruch auf Krankengeld hat.

Der Senat ist nach dem Gesamtergebnis des Verfahrens davon überzeugt, dass die Klägerin ab Samstag, 01. März 2008 wieder in der Lage war, ihre versicherungspflichtige Beschäftigung als Erzieherin in einem Gemeindekindergarten in dem arbeitsvertraglich vereinbarten Umfang auszuüben, weshalb die Voraussetzungen für eine Fortsetzung der Wiedereingliederung über den 29. Februar 2008 hinaus nicht gegeben waren. Die tägliche Arbeitszeit der Klägerin im Rahmen der Wiedereingliederung ist nach den von Ärztin B. erstellten Eingliederungsplänen vom 19. November 2007 und 16. Januar 2008 jeweils nach Ablauf ungefähr eines Monats erhöht worden. Die tägliche Arbeitszeit betrug vom 03. Dezember 2007 bis 06. Januar 2008 - wobei in diesen Zeitraum die Weihnachtszeit fiel - drei Stunden, vom 07. Januar bis 03. Februar 2008 vier Stunden und ab dem 04. Februar 2008 sechs Stunden. Die Klägerin verrichtete ihre Tätigkeit in diesem Umfang, mithin ab dem 04. Februar 2008 in einem Umfang von sechs Stunden täglich. Während des gesamten Zeitraums seit Beginn der Wiedereingliederung am 03. Dezember 2007, insbesondere auch ab dem 04. Februar 2008 mit einer täglichen Arbeitszeit von sechs Stunden, gab es - abgesehen von notwendigen Arztbesuchen - keine krankheitsbedingten Ausfallzeiten. Entsprechendes behauptet auch die Klägerin nicht. Dies lässt nur den Schluss zu, dass die Klägerin die langsam gesteigerte tägliche Arbeitszeit gut vertragen hat. Weshalb nunmehr nach Ablauf des Monats mit der täglichen Arbeitszeit von sechs Stunden die Steigerung auf die arbeitsvertraglich vereinbarte volle Arbeitszeit nicht möglich sein soll, lässt sich nicht allein mit einem besonderen Krankheitsverlauf begründen, wie dies seitens der vom SG gehörten behandelnden Ärzte erfolgt.

Ausgangspunkt der Arbeitsunfähigkeit ab 03. September 2007 war die Diagnose einer Panikstörung, später dann die Diagnosen einer Autoimmunthyreoiditis und einer Nebennierenrindeninsuffizienz. Hinsichtlich der zuletzt genannten Diagnosen wurde, insbesondere auf der Grundlage der von Dr. H. erhobenen Befunde, eine Behandlung eingeleitet, die auch Erfolg zeigte. Die Behandlung sprach - wenn auch möglicherweise mit etwas Verzögerung - an. Dies entnimmt der Senat den Auskünften der sachverständigen Zeugen B. vom 28. November 2008/06. Januar 2009 und Dr. St. vom 12. Oktober 2008. Auch wenn es schwierig gewesen sein sollte, die Hormonerkrankung einzustellen (so die sachverständige Zeugin B. in der Aussage vom 28. November 2008/06. Januar 2009), ergab sich letztlich doch ein befriedigender Erfolg und die Klägerin war in der Lage, die Arbeitszeit ohne krankheitsbedingte Ausfallzeiten zu steigern. Ärztin B. hat zwar in der Aussage vom 28. November 2008/06. Januar 2009 eingeräumt, die Beurteilung ihrerseits habe auf den subjektiven Beschwerden der Klägerin und den Laborbefunden gegründet. Eine spezifische Begründung, weshalb entgegen allen Prognosen die Zeit der Wiedereingliederung nochmals um einen Monat verlängert werden sollte, vermochte sie jedoch nicht abzugeben. Auch Internist Dr. St. konnte in seiner Zeugenaussage vom 12. Oktober 2008 für seine die Klägerin unterstützende Meinung, Arbeitsunfähigkeit habe über den 29. Februar 2008 hinaus vorgelegen, keine eigenen Befunde nennen. Ebensowenig ist die Einschätzung der Ärztin Dr. Br. in der am 24. September 2008 unter Hinweis auf das Gutachten vom 25. Mai 2008 getätigten Aussage tragfähig, auch zu letzterem Zeitpunkt und voraussichtlich für weitere sechs Monate habe Arbeitsunfähigkeit bestanden. Dies ist von der Klägerin selbst nie ernstlich behauptet worden.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Zur Zulassung der Revision bestand kein Anlass.