L 12 KA 15/01

I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 27. September 2000 wird zurückgewiesen.
II. Der Kläger hat der Beklagten die Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

In diesem Rechtsstreit geht es um die Rechtmäßigkeit einer von der Beklagten gegen den Kläger verhängte Disziplinarmaßnahme (Geldbuße in Höhe von 3.000,00 DM) wegen andauernden Verstoßes gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot.

Der Kläger ist seit 1. Dezember 1992 in S. (Oberfranken) als Allgemeinarzt zugelassen. Am 22. September 1999 stellte die Bezirksstelle Oberfranken der Beklagten den Antrag, gegen den Kläger wegen andauernder Unwirtschaftlichkeit in der Zeit vom 1. Quartal 1993 bis zum 1. Quartal 1999 ein Disziplinarverfahren einzuleiten. Beim Kläger hätten durchgehend Wirtschaftlichkeitsprüfungen stattgefunden, wobei es mit Ausnahme von Quartal 3/95 zu Kürzungen bzw. zu schriftlichen Beratungen gekommen sei. Mit Ausnahme der Quartale 2/98, 4/98 und 1/99 seien die Prüfmaßnahmen bestandskräftig geworden. Am 27. Oktober 1993, 16. Juli 1994, 29. Juli 1995 und 1. April 1998 hätten Beratungsgespräche mit dem Kläger durch den Prüfarzt der Beklagten bzw. den Vorsitzenden der Bezirksstelle stattgefunden. Der Bevollmächtigte des Klägers nahm dazu mit Schriftsatz vom 2. November 1999 dahingehend Stellung, dass es sich im Dezember 1992 um eine Praxisneugründung gehandelt habe mit der Folge vieler neuer Patienten. Der Kläger erbringe zahlreiche zum Teil genehmigungspflichtige Sonderleistungen wie Ultraschall des Abdomens und der Schilddrüse, bidirektionale Dopplerverfahren inklusive der hirnversorgenden Arterien, zweidimensionale Echokardiographien, ambulante Operationen auch mit größeren Eingriffen, Therapie psychosomatischer Erkrankungen, Proktologie, Sportmedizin. Infolge der Primärdiagnostik und der Therapie fielen vermehrt Beratungsziffern an. Psychosomatische Krankheitsbilder erforderten mehr verbale Interventionen. Wegen der ambulanten Arthroskopien und Coronarangiographien seien vermehrt Kontrolluntersuchungen notwendig. Die Praxis liege in einem ländlichen Gebiet mit langen Anfahrtswegen in die Kreisstadt. Der Kläger habe nur wenig Überweisungen an Internisten und Chirurgen. Wegen der Zusatzbezeichnung "Sportmedizin" habe er viele Fälle mit akuten Verletzungen, aber auch mit chronischen Krankheitsbildern zu behandeln. Besuchsleistungen und Medikamentenverordnungen längen unter dem Durchschnitt. In der Sitzung des Disziplinarausschusses vom 13.11.1999 gab der Kläger ferner an, er habe es aus Zeitmangel versäumt, gegen die Prüfbescheide Rechtsmittel einzulegen.

Der Disziplinarausschuss verhängte gegen den Kläger eine Geldbuße in Höhe von 3.000,00 DM wegen Verletzung der vertragsärztlichen Pflichten und erlegte ihm die Gebühr von 1.500,00 DM auf (Bescheid der Beklagten vom 23.11.1999). Zur Begründung hieß es, der Kläger weise über 25 Quartale hinweg bei Primär- und Ersatzkassen erhebliche Honorarüberschreitungen auf, zum Teil über 200 %. Er habe umfangreiche Honorarkürzungen hinnehmen müssen, die bis auf drei Bescheide bestandskräftig seien. Die Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes sei eine der herausragenden Pflichten des Vertragsarztes. Dagegen habe der Kläger über viele Jahre hinweg verstoßen. Die Prüfbescheide seien für den Disziplinarausschuss bindend, Einwendungen gegen die Berechtigung der Prüfmaßnahmen seien im Stadium des Disziplinarverfahrens unbeachtlich. Damit stehe fest, dass der Kläger in großem Umfang gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen habe. Die Pflichtverletzungen seien grob fahrlässig, denn er sei durch die vielen Prüfbescheide und Beratungsgespräche über sein rechtswidriges Abrechnungsverhalten informiert worden. Es wäre seine Pflicht gewesen, dieses zu ändern. Im Hinblick auf die zahlreichen, zum Teil sehr hohen Honorarüberschreitungen und wegen der Uneinsichtigkeit des Klägers sei eine Geldbuße erforderlich und in der festgesetzten Höhe angemessen.

Gegen diesen Bescheid hat der Kläger Klage zum Sozialgericht München erhoben, die nicht begründet wurde. Einem Antrag des Klägerbevollmächtigten, die auf den 27. September 2000 geladene Sitzung zu verschieben, hat das Sozialgericht (SG) nicht stattgegeben. In der mündlichen Verhandlung, an der für den Kläger niemand teilgenommen hat, hat die Beklagte darauf hingewiesen, dass zwischenzeitlich eine Plausibilitätsprüfung stattgefunden habe. Maßnahmen seien nicht getroffen worden, weil das Budget überschritten war. Auch in den neueren Quartalen sei die Behandlungsweise des Klägers unwirtschaftlich gewesen, das Honorar werde aber durch die Anwendung der Budgetregelungen begrenzt.

Das SG hat die Klage mit Urteil vom 27. September 2000 abgewiesen. Die lange Serie von 25 Quartalen mit einer Vielzahl von Honorarkürzungen meist in mehreren Leistungsbereichen bei zum Teil exorbitanten Überschreitungen, in jedem Fall aber mit Überschreitungen im Bereich des offensichtlichen Missverhältnisses, sei Beweis genug für die Unwirtschaftlichkeit der Behadnlungsweise des Klägers. Die Kammer sei verwundert, dass nur eine Geldbuße in Höhe von 3.000,00 DM festgesetzt worden sei.

Gegen das ihm am 13. Januar 2001 zugestellte Urteil legte der Bevollmächtigte des Klägers am 13. Februar 2001 Berufung ein und trug zur Begründung im Wesentlichen vor, das SG habe, indem es seinem Antrag auf Verlegung des Termins nicht stattgegeben habe, gegen den Grundsatz des rechtlichen Gehörs verstoßen. Wenn der Kläger in den Prüfverfahren juristisch vertreten gewesen wäre, hätte der Vorwurf der Unwirtschaftlichkeit entkräftet werden können, weil der Kläger zahlreiche Praxisbesonderheiten aufweise, nämlich eine Vielzahl von diagnostischen und therapeutischen Behandlungsmöglichkeiten, die ihm auch als Sonderleistungen genehmigt worden seien. Es hätte eine verfeinerte Vergleichsgruppe gebildet werden müssen. Dies gelte auch hinsichtlich der Zusatzbezeichnung "Sportmedizin". Die Rechtmäßigkeit der Prüfbescheide, auf deren Bestandskraft sich der Disziplinarausschuss berufe, sei fraglich, da zahlreiche vom Kläger geltend gemachte Praxisbesonderheiten nicht berücksichtigt worden seien. Eine disziplinarrechtliche Sanktion könne trotz der Bestandskraft der Prüfbescheide nur aufgrund eines objektiv gegebenen vorwerfbaren Verhaltens ausgesprochen werden. Daran fehle es jedoch. Die Quartale 1/93 bis 3/94 könnten nicht mehr mit in das Verfahren einbezogen werden, weil die Fünfjahresfrist des § 5 der Satzung der Beklagten überschritten sei. Unter Berücksichtigung der Unerfahrenheit des Klägers (Praxiseröffnung erst 1992) hätte geprüft werden müssen, ob nicht ein Verweis oder eine Verwarnung angemessen gewesen wäre.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des SG München vom 27. September 2000 und den Bescheid der Beklagten vom 23. November 1999 aufzuheben.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Eine Verletzung des rechtlichen Gehörs liege nicht vor. Der Bevollmächtigte des Klägers hätte, wenn er an der Teilnahme der Sitzung verhindert war, einen Vertreter benennen können. In der Sache verweist sie auf die enormen Überschreitungen, die in den über 25 Quartalen seit Bestehen der Praxis des Klägers feststellbar seien und damit eine unwirtschaftliche Behandlungsweise belegten. Die Prüfbescheide seien für den Disziplinarausschuss bindend.

Dem Senat liegen die Akten der Beklagten, die Klageakte, Az.: S 32 KA 3334/99, und die Berufungsakte, Az.: L 12 KA 15/01, vor, die zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht wurden und auf deren Inhalt ergänzend Bezug genommen wird.

Entscheidungsgründe:

Die nach § 143 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthafte, form- und fristgerecht eingelegte (§ 151 Abs.1 SGG) Berufung ist zulässig, aber unbegründet. Zu Recht hat das SG die Klage gegen den Disziplinarbescheid der Beklagten vom 23. November 1999 abgewiesen.

Nach § 81 Abs.5 Satz 1 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (SGB V) müssen die Satzungen der Kassenärztlichen Vereinigungen die Voraussetzungen und das Verfahren zur Verhängung von Maßnahmen gegen Mitglieder bestimmen, die ihre vertragsärztlichen Pflichten nicht oder nicht ordnungsgemäß erfüllen. Maßnahmen im Sinne dieser Bestimmung sind je nach Schwere der Verfehlung Verwarnung, Verweis, Geldbuße (bis zu 20.000,00 DM) oder die Anordnung des Ruhens der Zulassung bis zu zwei Jahren (§ 81 Abs.5 Satz 2, 3 SGB V). Diese gesetzliche Vorgabe hat die Beklagte in § 5 ihrer Satzung umgesetzt.

Voraussetzung für die Verhängung einer Disziplinarmaßnahme ist demnach, dass ein Mitglied der Beklagten, also ein an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmender Arzt, seine vertragsärztlichen Pflichten nicht oder nicht ordnungsgemäß erfüllt hat. Dieser unbestimmte Rechtsbegriff ist vom Gericht voll überprüfbar. Der Senat, der mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus dem Kreis der Kassenärzte fachkundig besetzt war, gelangte nach eigener Überprüfung, ebenso wie die Beklagte, zu dem Ergebnis, dass der Kläger gegen seine vertragsärztlichen Pflichten verstoßen hat. Nach §§ 12 Abs.1, 70 Abs.1 SGB V müssen die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer - wozu insbesondere auch die Vertragsärzte gehören - nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Dieses gesetzliche Wirtschaftlichkeitsgebot ist für den Kläger als Vertragsarzt verbindlich. Ein Verstoß dagegen stellt eine Verletzung der vertragsärztlichen Pflichten dar. Die Überwachung der Wirtschaftlichkeit obliegt nach § 106 Abs.1 SGB V den Krankenkassen und den Kassenärztlichen Vereinigungen. Diese bilden gemeinsame Prüfungs- und Beschwerdeausschüsse, denen es obliegt, die Abrechnungsweise und das Verordnungsverhalten der Vertragsärzte auf Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebotes zu überprüfen (§ 106 Abs.4, 5 SGB V). Als Prüfmethode steht insbesondere die arztbezogene Prüfung ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten zur Verfügung (§ 106 Abs.2 Nr.1 SGB V).

Im Falle des Klägers wurde aufgrund seiner überdurchschnittlichen Abrechnungswerte vom 1. vollständigen Abrechnungsquartal (1/93) an zumindest bis zum Quartal 1/99 durchgehend eine Wirtschaftlichkeitsprüfung durchgeführt. Dabei gelangten die Prüfinstanzen zu dem Ergebnis, dass bei zahlreichen Leistungsgruppen, insbesondere aber bei den Sonderleistungen hohe Durchschnittsüberschreitungen im Bereich des offensichtlichen Missverhältnisses (über 50 %) vorlägen, die den Schluss auf eine unwirtschaftliche Behandlungsweise erlaubten. In allen Quartalen mit Ausnahme von 3/95, wo die Fachgruppenüberschreitung nur 52 % betrug, kam es zu Prüfmaßnahmen bei den Sonderleistungen (zum Teil sehr hohe Kürzungen, zum Teil aber auch nur Beratungen) und außerdem in zahlreichen Quartalen auch zu Kürzungen bzw. Beratungen bei anderen Leistungsgruppen oder Leistungspositionen. Es wurde demnach in den vorgenannten Quartalen von den dafür zuständigen Prüfinstanzen festgestellt, dass der Kläger gegen das für ihn verbindliche Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen hat. Selbst wenn man die Quartale 1/93 bis 2/94 außer Betracht lässt, weil insoweit der Fünfjahreszeitraum des § 5 Abs.3 der KVB-Satzung bei Antragstellung (22.09.1999) bereits verstrichen war (vgl. Urteil des Senats vom 13.11.1996, Az.: L 12 KA 76/95), ist der vom Disziplinarausschuss der Beklagten festgestellte und seiner Entscheidung zugrunde gelegte Tatbestand der dauernden Unwirtschaftlichkeit erfüllt. Das gilt auch hinsichtlich der Quartale 2/98, 4/98 und 1/99, die sich noch im Stadium des Widerspruchsverfahrens befinden, denn auch in diesen Quartalen liegen exorbitante Durchschnittsüberschreitungen vor, zum Teil höher als in den bereits bestandskräftig entschiedenen Vorquartalen und im Übrigen ein fast identisches Abrechnungsverhalten. Aber selbst wenn man auch diese Quartale außer Betracht lässt, bleibt die Feststellung bestehen, dass der Kläger über Jahre hinweg gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen hat.

Wenn der Klägerbevollmächtigte nunmehr versucht, im Disziplinarverfahren bzw. erst im Berufungsverfahren durch den Vortrag von Praxisbesonderheiten die durch die hohen Durchschnittsüberschreitungen indizierte Vermutung der Unwirtschaftlichkeit der Behandlungsweise durch Praxisbesonderheiten zu widerlegen und damit die Rechtswidrigkeit der Prüfbescheide nachzuweisen, ist dem die Feststellungswirkung der bestandskräftig gewordenen Bescheide des Prüfungs- bzw. Beschwerdeausschusses entgegen zu halten (vgl. Urteile des Senats vom 28. September 1988, Az.: L 12 KA 177/96, vom 29. November 1999, Az.: L 12 KA 118/97, vom 20. Juni 1990, Az.: L 12 KA 504/89 und vom 13. November 1996, Az.: L 12 KA 76/95; BSG SozR 3-2500 § 81 Nr.6). Für die Beklagte und den Kläger als Beteiligte am Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung sind die bestandskräftig gewordenen Bescheide bindend. Sie können der Disziplinarmaßnahme ohne erneute Überprüfung der Wirtschaftlichkeit zugrunde gelegt werden (vgl. dazu auch BSGE 34, 252, 253).

Anhaltspunkte für eine Nichtigkeit der Prüfbescheide sind nicht erkennbar und werden auch von Klägerseite nicht vorgetragen.

Zu Recht ist somit der Disziplinarausschuss der Beklagten von einer Verletzung der vertragsärztlichen Pflichten durch den Kläger ausgegangen. Diese ist auch schuldhaft, da dem Kläger als Vertragsarzt das Wirtschaftlichkeitsgebot bekannt war oder jedenfalls bekannt sein musste. Zudem wurde er in zahlreichen Prüfbescheiden auf die Unwirtschaftlichkeit seiner Behandlungsweise hingewiesen. Es haben vier Beratungsgespräche stattgefunden, bei denen sich der Kläger offenbar uneinsichtig gezeigt hat. Die Behauptung des Klägerbevollmächtigten, bei den Beratungsgesprächen sei dieser in seiner Vorgehensweise eher bestärkt worden, findet in den Niederschriften der Beratungsgespräche, die sich in der Verwaltungsakte der Beklagten befinden, keine Stütze. Der Kläger hat damit zumindest (grob) fahrlässig, wenn nicht gar vorsätzlich gegen das gesetzliche Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen und damit seine vertragsärztlichen Pflichten verletzt.

Hinsichtlich der Höhe der Geldbuße ist ein Verstoß gegen den Verhältnismäßigkeitsgrundsatz entgegen der Auffassung der Klägerseite nicht ersichtlich. Im Gegenteil spricht die Unbelehrbarkeit des Klägers, die sich darin zeigt, dass er weder durch zahlreiche Prüfmaßnahmen noch durch Beratungsgespräche zu einer Änderung seines Behandlungsverhaltens zu bewegen war, dagegen, dass eine bloße Verwarnung oder ein Verweis geeignet gewesen wären, ihn zur Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebotes anzuhalten. Vielmehr ist fraglich, ob dafür die vorliegende Geldbuße überhaupt ausreicht. Dies kann jedoch dahingestellt bleiben, denn hinsichtlich der zu verhängenden Maßnahmen hat die Beklagte einen Ermessensspielraum, der hier keinesfalls überschritten wurde. Das zur Verfügung stehende Strafmaß wurde bei weitem nicht ausgeschöpft.

Die von Klägerseite gerügte Verletzung des rechtlichen Gehörs durch das Erstgericht, das einem Terminsverlegungsantrag nicht stattgegeben hat, ist nicht ersichtlich. Der Bevollmächtigte des Klägers hatte vor dem SG weder die Klage noch den Terminsverlegungsantrag begründet; erst im Berufungsverfahren wurde eine Terminsüberschneidung behauptet. Letztlich kann dies jedoch dahingestellt bleiben, da ein etwaiger Mangel bezüglich des rechtlichen Gehörs im Berufungsverfahren geheilt wurde. Hier hat der Bevollmächtigte des Klägers an der mündlichen Verhandlung teilgenommen (Meyer-Ladewig, SGG, 6. Auflage, § 62 Rdnr.11d).

Nach allem ist die Berufung des Klägers gegen das klageabweisende Urteil des SG München vom 27. September 2000 zurückzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs.4 Satz 2 SGG in der hier noch anzuwendenden Fassung des Art.15 Nr.2 Gesundheitsstrukturgesetz vom 21. Dezember 1992.

Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht ersichtlich (§ 160 Abs.2 SGG).