L 12 KA 27/00

I. Auf die Berufung der Beklagten hin wird das Urteil des Sozialgerichts München vom 27. Januar 2000 aufgehoben und die Klagen gegen die Bescheide der Beklagten vom 11. Juni 1997 (Quartal 1/97), vom 2. September 1997 (Quartal 2/97) und vom 10. Dezember 1997 (Quartal 3/97) in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 25. Februar 1999 und 13. Juli 1999 werden abgewiesen.
II. Der Kläger hat der Beklagten die Kosten beider Rechtszüge zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Der Kläger wendet sich gegen die in den Quartalen 1/97 bis 3/97 im Wege der sachlich-rechnerischen Richtigstellung erfolgten Absetzungen der Nrn.671, 682 EBM.

Der Kläger ist als Neurologe in B. niedergelassen und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.

I.

Die Beklagte hat mit Bescheid vom 11. Juni 1997 im Quartal 1/97 von der Honorarabrechnung des Klägers in 18 Fällen die Nrn.671, 682 BMÄ/E-GO abgesetzt. Die abgesetzten Leistungen gehörten nicht zum Umfang des Fachgebietes der Neurologie. Hiergegen hat der Kläger mit Schreiben vom 21. Juni 1997 Widerspruch eingelegt. Es wäre eine große Erleichterung, wenn die Vergütung der Leistung nach der Nr.671 BMÄ/E-GO für Neurologen endlich einheitlich geregelt werden könnte. Es sei unbestreitbar, dass die doppler-sonographische Untersuchung der Arteria subclavia in das Fachgebiet der Neurologie gehöre. Diese Leistung sei demzufolge nach dem alten EBM nach der Nr.677 abgerechnet und stets uneingeschränkt vergütet worden. Im neuen EBM sei die Nr.677 gestrichen worden, obwohl die Leistungslegende in der Nr.671 BMÄ/E-GO voll inhaltlich aufgenommen worden sei. Die Nr.671 BMÄ/E-GO habe im neuen EBM eine neue, erweiterte Leistungslegende durch die Aufnahme der Leistungslegende der bisherigen Nr.677 BMÄ/E-GO erhalten. Hieraus folge zwangsläufig, dass die Nr.671 BMÄ/E-GO bei der doppler-sonographischen Untersuchung der Arteria subclavia auch für das Fachgebiet der Neurologie abrechenbar sein müsse. So sei auch bereits in den Quartalen 2/96 und 3/96 verfahren worden, dann aber in 4/96 und bayerischen Neurologen auch im Quartal 4/96 die Nr.671 BMÄ/E-GO vergütet worden sei. Die Beklagte hat mit Bescheid vom 25. Februar 1999 den Widerspruch hinsichtlich der Nrn.671, 682 BMÄ/E-GO zurückgewiesen. Dem Kläger sei mit Schreiben vom 16. März 1994 ab 1. Juli 1993 die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung ultraschalldiagnostischer Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung nach Anwendungsklasse VIII Gefäßdiagnostik 8.1.1 extrakranielle hirnversorgende Gefäße einschließlich Periorbitalarterien und der Arteria subclavia, CW-Doppler (Nr.680 BMÄ/E-GO) und Anwendungsklasse VIII Gefäßdiagnostik 8.2.1 intrakranielle Gefäße PW-Doppler (Nrn.681, 682 BMÄ/E-GO) beschränkt auf das Gebiet der Neurologie erteilt worden. Nach Art.34 Abs.1 des Heilberufe-Kammergesetzes und § 21 der Weiterbildungsordnung für die Ärzte Bayerns habe ein Arzt seine Tätigkeit auf das Gebiet zu beschränken, dessen Bezeichnung er führe. Die Zulassung aufgrund einer Gebietsbezeichnung berechtige nur zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im Rahmen seines Gebietes. Infolgedessen habe ein Vertragsarzt keinen Anspruch auf Vergütung von Leistungen, mit denen er sein Gebiet überschreite. Nachdem die Leistungslegende der Nr.671 BMÄ/E-GO auf die direktionale doppler-sonographische Untersuchung der Venen und/oder Arterien einer Extremität an mindestens zwei Beschallungspunkten, einschließlich graphischer Registrierung, abgestellt sei, könne diese Leistung von Neurologen nicht fachgebietskonform erbracht werden. Die Absetzung der Nr.671 und der im zeitlichen Zusammenhang damit angesetzten Nr.682 sei somit zu Recht erfolgt.

II.

Die Beklagte hat mit Bescheid vom 2. September 1997 im Quartal 2/97 in 27 Fällen die Nrn.671, 682 BMÄ/E-GO als fachfremd von der Abrechnung des Klägers abgesetzt. Hiergegen hat der Kläger mit Schreiben vom 17. September 1997 Widerspruch eingelegt, der inhaltlich dem Widerspruch zum Quartal 1/97 entspricht. Die Beklagte hat mit Widerspruchsbescheid vom 25. Februar 1999 den Widerspruch zurückgewiesen. Der Widerspruchsbescheid entspricht inhaltlich dem Quartal 1/97.

III.

Die Beklagte hat mit Bescheid vom 10. Dezember 1997 im Quartal 3/97 dem Kläger in 33 Fällen die Nrn.671, 682 BMÄ/E-GO als fachgebietsfremd abgesetzt. Hiergegen hat der Kläger mit Schreiben vom 7. Januar 1998 Widerspruch eingelegt, der inhaltlich den Widerspruchsschreiben der Vorquartale entspricht. Die Beklagte hat mit Widerspruchsbescheid vom 13. Juli 1999 den Widerspruch zurückgewiesen. Der Widerspruchsbescheid entspricht inhaltlich den Widerspruchsbescheiden in den Vorquartalen.

IV.

Gegen die Widerspruchsbescheide hat der Kläger jeweils Klage zum Sozialgericht München erhoben. Der Kläger führt mit Schriftsatz vom 7. August 1999 aus, dass in der Begründung der Beklagten aus dem Genehmigungsschreiben vom 16. März 1994 zitierend bestätigt werde, dass die doppler-sonographische Untersuchung der Arteria subclavia zum Genehmigungsumfang der Gefäßdiagnostik mit dem CW-Doppler für Neurologen gehöre. Es werde aber irreführend behauptet, dass die Sonographie der A. subclavia zum Leistungsumfang der Ziffer 680 EBM gehöre. Dies sei schlicht falsch. Die Arteria subclavia sei weder eine Periorbitalarterie (Auge), noch eine hirnversorgende Arterie, sie gehöre unumdeutbar zu den Arterien einer Extremität, sie setze sich fort als A. axillaris, diese wiederum setze sich fort als A. brachialis (Oberarm). Aus diesem Grunde sei die sonographische Untersuchung der A. subclavia von dem Neurologen bis zum 31. Dezember 1995 auch nicht nach der Nr.680, sondern gemäß Anweisung der Beklagten nach der Ziffer 677 EBM abgerechnet worden. Die Nr.677 sei in den EBM-96 nicht mehr als eigenständige Abrechnungsziffer übernommen worden. Die bis zum 31. Dezember 1995 geltende Fassung der Nr.671 BMÄ/E-GO sei für Neurologen nicht abrechnungsfähig gewesen. In die EBM-Fassung ab 1. Januar 1996 seien die Leistungslegenden der Nrn.677 (alt) und 671 (alt) jeweils voll inhaltlich in der Nr.671 (neu) zusammengefasst worden und mit dem Punktwert der alten Nr.677 von 200 Punkten vergütet worden. Da die alte Nr.671 BMÄ/E-GO für Neurologen nicht abrechnungsfähig gewesen sei, sei wohl übersehen worden, dass zur neurologischen Sonographiegenehmigung die Untersuchung der A. subclavia gehöre und der Ausschluss der Neurologen von der Abrechnung der Nr.671 BMÄ/E-GO nach deren Zusammenfassung mit der Nr.677 BMÄ/E-GO deshalb fehlerhaft und nicht zulässig sei. Es sei überhaupt nicht zu begründen, warum nach der EBM-Reform die sonographische Untersuchung der A. sub- clavia Neurologen nicht mehr vergütet werde, während sie den sonographieberechtigten Allgemeinärzten oder Internisten vergütet werde. Die Beklagte werde nicht darlegen können, warum sie bei sieben Neurologen in Bayern die Abrechnung der Nr.671 BMÄ/ E-GO als nicht fachfremd ansehe, für die übrigen zwei bayerischen Neurologen aber als fachfremd einstufe.

Im Termin zur mündlichen Verhandlung am 27. Januar 2000 wurden die Streitsachen mit den Az.: S 38 KA 2014/99, S 38 KA 163/00 und S 38 KA 166/00 unter dem führenden Az.: S 38 KA 2014/99 zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden.

Das Sozialgericht hat mit Urteil vom 27. Januar 2000 die angefochtenen Bescheide in der Fassung der Widerspruchsbescheide vom 25. Februar 1999 (Quartale 1/97 und 2/97) und vom 13. Juli 1999 (Quartal 3/97) aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, die abgesetzten Leistungen anzuerkennen und nachzuvergüten. Die früher von der Kammer vertretene Auffassung (Hinweis auf Urteil der 38. Kammer vom 30. August 1994, S 38 KA 1177/90), wonach die Arteria subclavia bis zum Abgang der hirnversorgenden Gefäße funktionell den hirnversorgenden Arterien zuzurechnen sei, während die Arteria subclavia nach Abgang der hirnversorgenden Arterien den Extremitätenarterien zuzurechnen sei, werde nicht mehr geteilt. Zu Recht zitiere die Klägerseite das "Repetitorium anatomicum" von Prof.Dr.Starck und Prof.Dr.Hans Frick (Lehrbuch, 11. überarbeitete Auflage, 1967). Danach werde die Arteria subclavia ausschließlich den Arterien der oberen Extremität zugeordnet. Folglich handele es sich bei der Arteria subclavia weder um hirnversorgende Arterien noch um Periorbitalarterien. Losgelöst von der Frage, ob die Leistung vom jeweiligen Arzt gebietskonform erbringbar sei, bedeute dies, dass die direktionale doppler-sonographische Untersuchung der Arteria subclavia ausschließlich unter die Gebührenordnungsposition 671 BMÄ/E-GO und nicht unter die Gebührenposition 680 BMÄ/E-GO zu subsumieren sei. Nach Auffassung der Kammer komme es nicht darauf an, ob die doppler-sonographische Untersuchung der Arteria subclavia vom Kläger in seiner Eigenschaft als Neurologe fachgebietskonform erbringbar sei. Denn der Kläger besitze auf der Grundlage des Bescheides der Beklagten vom 16. März 1994 die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung ultraschalldiagnostischer Leistungen der Anwendungsklasse VIII u.a. der Arteria subclavia. Die Genehmigung beziehe sich auf eine bestimmte Untersuchungsart, so dass es unschädlich sei, dass in dem Genehmigungsbescheid expressis verbis die Gebührenordnungsposition 680 BMÄ/E-GO erwähnt sei. Im Rahmen des Genehmigungsverfahrens sei durch die Beklagte auch zu prüfen, ob der Kläger in seiner Eigenschaft als Neurologe diese Leistung fachgebietskonform auf der Grundlage der Weiterbildungsordnung erbringen könne. Diese Genehmigung sei bestandskräftig, so dass seitens des Gerichts die Frage nicht zu untersuchen sei, ob die doppler-sonographische Untersuchung der Arteria subclavia für den Kläger fachgebietskonform sei oder nicht. Aufgrund der glaubhaft gemachten Ausführungen des Klägers in der mündlichen Verhandlung sei davon auszugehen, dass der Kläger die Untersuchung an mindestens zwei Beschallungspunkten ausführe, so dass auch insoweit die Voraussetzungen für den Ansatz der Gebührenordnungsposition 671 BMÄ/E-GO vorliegen würden. Da die Abrechenbarkeit der Gebührenordnungsposition 671 BMÄ/E-GO als Grundleistung für den Kläger zu bejahen sei, würden auch gegen den Ansatz der Gebührenposition 682 BMÄ/E-GO keine Bedenken bestehen. Hiergegen richtet sich die Berufung der Beklagten zum Bayer. Landessozialgericht vom 11. April 2000, die mit Schriftsatz vom 6. April 2001 näher begründet wurde. Die Bayerische Landesärztekammer habe mit Schreiben vom 25. August 1998 festgestellt, dass nach der Fachgebietsdefinition der Neurologie nach Abschnitt I Nr.23 der Weiterbildungsordnung für die Ärzte Bayerns die Venen und/oder Arterien einer Extremität nicht erfasst würden. Dies finde seine Unterstützung u.a. auch darin, dass im Weiterbildungsgang im Gebiet Neurologie entsprechende Forderungen nach eingehenden Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten nicht erhoben und in den Richtlinien über den Inhalt der Weiterbildung auch keine Sonographien der extremitätenversorgenden Gefäße gefordert würden. Im Unterschied hierzu würden sich derartige Forderungen beispielsweise im Schwerpunkt Gefäßchirurgie des Gebietes Chirurgie oder im Gebiet Innere Medizin sowie im Schwerpunkt Angiologie des Gebietes Innere Medizin finden. Die jeweiligen Gebietsdefinitionen würden jedoch im Gegensatz zum Gebiet Neurologie das periphere Gefäßsystem abdecken. Somit könnten Fachärzte für Neurologie direktionale doppler-sonographische Untersuchungen der Venen und/oder Arterien einer Extremität (Nr.671 BMÄ/E-GO) nicht gebietskonform erbringen. Ob das "Repetitorium anatomicum" von Prof.Dr.Starck und Prof.Dr.Hans Frick in der Systematik die Arteria subclavia (Schlüsselbeinarterie) den Arterien der oberen Extremität zuordne, sei nur von akademischem Interesse. Soweit ausgesagt werde, dass die Nr.671 BMÄ/E-GO von Neurologen ausschließlich für die Abrechnung der direktionalen doppler-sonographischen Untersuchung der Arteria subclavia verwandt werde, so könne dann - unabhängig von der Frage der Gebietszugehörigkeit - die Leistung ebenfalls nicht vergütet werden, weil der Leistungsinhalt nicht vollständig erbracht worden sei. Die Leistungslegende fordere die Untersuchung der Arterien (und nicht einer Arterie) einer Extremität. Mit den Leistungen nach den Nrn.680, 681 und 682 BMÄ/E-GO, die ohnehin zur Abrechnung gekommen seien, könne das gesamte Spektrum der Diagnostik im Gebiet der Neurologie abgedeckt werden. Soweit das Soziaglericht in seiner Entscheidung darauf abstelle, dass der Kläger eine Genehmigung zur Durchführung der ultraschalldiagnostischen Leistungen der Anwendungsklasse VIII besitze und daraus folgere, dies beinhalte auch eine Vorprüfung der fachgebietskonformen Erbringung dieser Leistungen, so sei dem nicht zu folgen. Die von den Vertragspartnern der Bundesmantelverträge gemäß § 135 Abs.2 SGB V getroffenen Vereinbarungen über die Qualifikationserfordernisse für die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und die den Vereinbarungen vorhergehenden, auf bundesmantelvertraglicher Ermächtigung beruhenden Qualitätssicherungsrichtlinien der KVB dienten und dienen dem Ziel, die Qualität ärztlicher Tätigkeit durch den Nachweis von Fachkundeanforderungen zu sichern. Sie legten im Einzelnen die fachlichen Voraussetzungen fest, die für die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung der betreffenden Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erfüllt sein müssten. Die Genehmigung werde erteilt, wenn die fachlichen Voraussetzungen nachgewiesen würden. Das Beherrschen einer Untersuchungsmethode bedeute aber nicht zugleich, dass diese Leistung auch fachgebietskonform erbracht werden könne. Das "Können" sei durch das "Dürfen" begrenzt (Hinweis auf BSG, Urteil vom 18. Oktober 1995, Az.: 6 RKa 52/94).

Der Vertreter der Beklagten beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts München vom 27. Januar 2000 (führendes Az.: S 38 KA 2014/99) aufzuheben und die Klagen gegen die streitgegenständlichen Bescheide (sachlich-rechnerische Richtigstellung, Quartale 1/97 bis 3/97) abzuweisen.

Der Kläger stellt den Antrag,

die Berufung zurückzuweisen.

Er trägt mit Schriftsatz vom 1.Mai 2002 vor, dass sowohl die Meinungsäußerung von Herrn S. , einem angestellten Arzt der Bayerischen Landesärztekammer, wie auch die Beklagte in der Berufungsbegründung von einer falschen Zuordnung der Fachgebietsgrenzen ausgehe. Die Beklagte liefere in ihrem Schriftsatz selbst die Begründung dafür, weshalb Gefäßveränderungen im Bereich der Arteria subclavia für eine cerebrale Symptomatik von Bedeutung sein könnten. Es könne doch nicht bezweifelt werden, dass eine cerebrale Symptomatik gebietskonform dem Fachgebiet des Neurologen zuzuordnen sei (Hinweis auf die Stellungnahme des Berufsverbandes Deutscher Neurologen vom 22. April 2002). Darüber hinaus sei im EBM unter A I Allgemeine Bestimmungen, Teil B festgelegt, dass sonographische Gefäßuntersuchungen der Neurologen die Leistungspositionen Nr.668 bis Nr.689 EBM umfassen.

Dem Senat liegen die Verwaltungsakten der Beklagten (Quartale 1/97 bis 3/97), die Klageakten ( Az.: S 38 KA 2014/99, S 38 KA 163/00, S 38 KA 166/00) sowie die Berufungsakte vor, die zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht wurden und auf deren Inhalt ergänzend Bezug genommen wird.

Entscheidungsgründe:

Die nach § 143 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) statthafte sowie gemäß § 151 Abs.1 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Beklagten ist auch begründet. Das Sozialgericht München hat mit dem angefochtenen Urteil vom 27. Januar 2000 zu Unrecht die Bescheide der Beklagten vom 11. Juni 1997 (Quartal 1/97), 2. September 1997 (Quartal 2/97) und vom 10. Dezember 1997 (Quartal 3/97) in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 25. Februar 1999 und 10. Dezember 1997 aufgehoben. Die streitgegenständlichen Nrn.671, 682 BMÄ/E-GO sind für den Kläger als Neurologen nicht fachgebietskonform abrechenbar. Die Bindung des Arztes an die Grenzen seines Fachgebietes (vgl. BSG SozR 3-2500 § 95 Nr.7 S.27 f; Nr.9 S.33 f; Nr.21 S.85 f) ergibt sich aus dem Berufsrecht. Nach § 34 Abs.1 des Bayerischen Heilberufe-Kammergesetzes in der ab 1. August 1993 geltenden Fassung (Bekanntmachung vom 20. Juli 1994, GVBl. S.853) und § 21 der Weiterbildungsordnung für die Ärzte Bayerns vom 1. Oktober 1993 (Bayerisches Ärzteblatt 9/93) darf ein Arzt, der eine Gebietsbezeichnung führt, grundsätzlich nur in diesem Gebiet tätig sein.

Nach der Definition in Abschnitt I Nr.23 der vorgenannten Weiterbildungsordnung umfasst die Neurologie die Erkennung, nichtoperative Behandlung, Prävention und Rehabilitation bei Erkrankungen des zentralen, peripheren und vegetativen Nervensystems, der Muskulatur einschließlich der Myopathien und Myositiden.

Diese Definition ist im Wesentlichen organbezogen und umfasst sämtliche Erkrankungen des zentralen, peripheren und vegetativen Nervensystems. Dementsprechend gehört zum Inhalt und Ziel der Weiterbildung in der Neurologie die Vermittlung, der Erwerb und der Nachweis eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in theoretischen Grundlagen, in der Diagnostik, Differenzialdiagnostik und Therapie neurologischer Krankheitsbilder und Defektzustände sowie in der Neuroradiologie einschließlich Strahlenschutzes, der gebietsbezogenen Sonographie und der Elektrodiagnostik des Gebietes sowie soziotherapeutischen Maßnahmen einschließlich Nachsorge und Rehabilitation. Vermittlung und Erwerb von Kenntnissen über Psychiatrie und Psychotherapie, in den theoretischen Grundlagen der Strahlenbiologie und isotopen Physik sowie der isotopen Diagnostik und der MRT. Auf der Grundlage der Gebietsdefinition und dem Inhalt und Ziel der Weiterbildung ergibt sich zunächst kein direkter Hinweis auf den Erwerb eingehender Kenntnisse für Sonographien der extemitätenversorgenden Gefäße. Es findet sich lediglich die Formulierung "gebietsbezogene Sonographie". Was darunter zu verstehen ist, ergibt sich aus den Richtlinien über den Inhalt der Weiterbildung unter Nr.23 Ziffer 1 Unterziffer 1.1. Danach sind als Weiterbildungsinhalt bezüglich Untersuchungsverfahren die selbständige Durchführung, Befundung und Dokumentation der Ultraschalldiagnostik durch 200 PW-Doppler-Sonographien der intrakraniellen Gefäße und 200 CW-Doppler- und 200 Duplex-Sonographien der extrakraniellen hirnversorgenden Gefäße nachzuweisen. Kenntnisse hinsichtlich Sonographien der extremitätenversorgenden Gefäße werden nicht genannt. Dagegen werden im Gebiet der Inneren Medizin (Nr.13 Ziffer 1.1 der Richtlinien über den Inhalt der Weiterbildung) Kenntnisse erworben durch den geforderten Nachweis von 200 CW-Doppler-Sonographien der extremitätenversorgenden Gefäße, davon 100 an Arterien und 100 an Venen. Noch weitergehende Kenntnisse werden im Schwerpunktgebiet Angiologie (Nr.13C) erworben, wo 400 Duplex-Sonographien der extremitätenversorgenden Gefäße, davon 200 an Arterien und 200 an Venen, nachgewiesen werden müssen. Schließlich werden auch im Fachgebiet Chirurgie, Schwerpunkt Gefäßchirurgie, nach den Richtlinien über die Weiterbildung (Nr.5C 1) als Nachweis 200 CW-Doppler- und 200 Duplex-Sonographien der extremitätenversorgenden Gefäße, davon 200 Untersuchungen der Arterien und 200 Untersuchungen der Venen als Nachweis gefordert. Auf der Grundlage dieser Weiterbildungsinhalte lässt sich die Nr.671 BMÄ/E-GO zuverlässig und eindeutig dem Fachgebiet der Inneren Medizin, Schwerpunkt Angiologie bzw. dem Fachgebiet Chirurgie, Schwerpunkt Gefäßchirurgie, positiv zuordnen, während sie für das Fachgebiet der Neurologie fachgebietsfremd ist. Diese Auslegung der Weiterbildungsordnung für die Ärzte Bayerns steht im Einklang mit der Stellungnahme der Bayer. Landesärztekammer vom 25. August 1998. Dies wird im Grundsatz auch vom Kläger nicht in Zweifel gezogen. Der Kläger beansprucht nicht das Recht für sich, unbegrenzt Arm- und Beinarterien bzw. -venen über die Nr.671 EBM (ggf. in Verbindung mit der Nr.682 EBM) abrechnen zu können. Ihm geht es - wenn man die Klage- und Berufungsbegründung des Klägers zugrunde legt - ausschließlich darum, die Arteria sub- clavia im Zusammenhang mit dem so genannten "Subclavian-steal-Syndrom" untersuchen und über die Nr.671 EBM abrechnen zu können. Als Arteria subclavia wird die Anfangsstrecke des Stammes der oberen Gliedmaßenarterien - vom Abgang aus der Aorta bzw. dem Truncus brachiocephalicus bis zum Vortreten unter dem unteren Rand des Schlüsselbeins - bezeichnet, in ihrem weiteren Verlauf in der Achselhöhle wird sie zur Arteria axillaris, am Oberarm zur Arteria brachialis, die sich in der Fossa cubitalis am Unterarm in die Arteria ulnaris und Arteria radialis verzweigt. Beim so genannten "Subclavian-steal-Syndrom" kommt es im schlimmsten Fall als Folge eines Verschlusses des Subclavia-Anfangsteils zu einer Umkehr des Blutstroms in der Arteria vertebralis, wenn sich diese distal der Läsion aus der Arteria subclavia abzweigt. Hiermit "stiehlt" sie dem Hirn-Kreislauf Blut, um den Arm zu versorgen. Als erster Hinweis für ein beginnendes "Steal-Phänomen" findet sich doppler-sonographisch eine Abnahme der Strömungsgeschwindigkeit des Blutes über der Arteria vertebralis während der Systole. Nimmt die Subclaviastenose zu, kann ein Wechsel der Strömungsrichtung von orto- nach retrograd nachgewiesen werden, beim kompletten Steal-Syndrom findet man dann eine ständig retrograde Durchströmung im Bereich der Arteria vertebralis.

Auch vor diesem Hintergrund ist der Senat nicht der Auffassung, dass der Kläger als Neurologe die Nr.671 EBM für die Untersuchung der Arteria subclavia fachgebietskonform abrechnen kann. Der mit zwei Ärzten fachkundig besetzte Senat verkennt nicht, dass es bei einer Stenose bzw. einem Verschluss der Arteria subclavia vor Abgang der Arteria vertebralis zu einer neurologischen Symptomatik kommt. Die Zuordnung der Symptomatik zum Fachgebiet der Neurologie führt aber nicht zwingend dazu, dass jeder Ursache für die neurologische Symptomatik - differenzialdiagnostisch - ebenfalls fachgebietskonform nachgegangen werden kann. Der fachkundig besetzte Senat folgt dem Kläger darin, dass die Arteria subclavia anatomisch den Extremitätenarterien bzw. extremitätenversorgenden Arterien zuzuordnen ist. Auch die Gebührenordnungen folgen grundsätzlich dieser Sichtweise, indem in der Nr.671 BMÄ/E-GO u.a. von ... direktionaler doppler-sonographischer Untersuchung der Arterien einer Extremität ... die Rede ist und in der Präambel zum Abschnitt F II Angiologie der Begriff der Extremitätenarterie dahingehend klargestellt wird, dass dieser Begriff ggf. die versorgenden Gefäßstämme mit Ausnahme der Aorta und der Vena cava miteinschließt. Diese Klarstellung betrifft aber - wie später noch näher ausgeführt - nur eine Untersuchung, bei der es in der Hauptsache um die Untersuchung der Arterien einer Extremität geht. Die anatomische Zuordnung der Arteria subclavia zu den Extremitätenarterien bzw. extremitätenversorgenden Arterien steht damit in Übereinstimmung mit dem durch Auslegung des Bayerischen Weiterbildungsordnung gefundenen Ergebnis, dass die Nr.671 BMÄ/E-GO von Neurologen nicht fachgebietskonform erbracht werden kann.

Auch die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts und des Bundessozialgerichts (vgl. BVerfGE 33, 125, 167; BSGE 62, 224, 229 = SozR 2200 § 368a Nr.19 S.67; BSG SozR 3-2500 § 95 Nr.1 S.3 f, Nr.7 S.28 f, Nr.9 S.36, Nr.21 S.86), wonach auch die Gesichtspunkte der Einheit des Arztberufes und der fachgerechten Abgrenzung der Fachgebiete zu beachten sind, führt vorliegend bezüglich der Nr.671 BMÄ/E-GO zu keinem anderen Ergebnis. Die Neurologen werden mit der Nichtabrechenbarkeit der Nr.671 BMÄ/ E-GO - auch hinsichtlich der Untersuchung der Arteria subclavia - nicht von der Honorierung solcher vertragsärztlichen Leistungen ausgeschlossen, die in den Kernbereich des Fachgebietes der Neurologie fallen bzw. für das Fachgebiet der Neurologie wesentlich und prägend sind. Die Erbringung der sonographischen Leistung nach der Nr.671 BMÄ/E-GO gehört vielmehr - wie bereits dargelegt - zum Kernbereich des Internisten mit dem Schwerpunkt Angiologie bzw. zum Kernbereich des Chirurgen, Schwerpunkt Gefäß-Chirurgie.

Soweit das SG darauf abstellt, dass dem Kläger mit Bescheid vom 16. März 1994 ab 1. Juli 1993 die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung ultraschalldiagnostischer Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung u.a. für Gefäßdiagnostik "extrakranielle hirnversorgende Gefäße einschließlich Periorbitalarterien und der Arteria subclavia (Nrn.680 BMÄ/E-GO)" erteilt wurde, ergibt sich daraus nicht die Berechtigung zur Abrechnung der Nr.671 BMÄ/E-GO. Zunächst ist aus der Auslegung des Genehmigungsbescheids schon zu entnehmen, dass die Beklagte die Diagnostik der Arteria subclavia der Nr.680 BMÄ/E-GO zuordnet, weil die Arteria subclavia zwar hauptsächlich eine extremitätenversorgende Arterie ist, andererseits aber auch eine funktionelle Bedeutung für die Blutversorgung des Gehirns hat. Unabhängig von Vorgenanntem steht aber seit der Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 18. Oktober 1995 (SozR 3-2500 § 95 SGB V Nr.7, S.29, Nr.21, S.89 f.; SozR 3-2500, § 135 Nr.3, S.8) fest, dass aus der berufsrechtlichen Aufgliederung des einheitlichen Arztberufes in verschiedene Fachdisziplinen und der auch vertragsärztlichen Beschränkung der ärztlichen Tätigkeit auf das Fachgebiet, für das der Arzt zugelassen ist, zwingend folgt, dass es für die Einhaltung der Fachgebietsgrenzen nicht darauf ankommt, ob ein Arzt aufgrund seiner beruflichen Qualifikation, seiner Ausbildung oder seiner tatsächlich erworbenen Erfahrung persönlich qualifiziert ist, eine bestimmte Leistung zu erbringen, die nach der gesetzlichen oder auf gesetzlicher Grundlage erfolgten Abgrenzung der ärztlichen Disziplinen für Ärzte seiner Gebietsgruppe fachfremd ist. Mit anderen Worten ist die dem Kläger erteilte Ultraschallgenehmigung für die Frage, welche Ultraschallleistungen der Kläger innerhalb des Fachgebiets der Neurologie abrechnen darf, völlig außer Acht zu lassen. Der Kläger hat im Übrigen mit Schreiben der Beklagten vom 16. März 1994 nicht die Genehmigung ab 1. Juli 1993 zur Abrechnung der extremitätenversorgenden Gefäße für den Anwendungsbereich 14.1.2 (= extremitätenversorgende Gefäße) erhalten, sondern nur für die Anwendungsbereiche 14.1.1 (= extrakranielle hirnversorgende Gefäße) und 14.2.1 (= intrakranielle Gefäße) auf der Grundlage der damals geltenden Ultraschall-Vereinbarung vom 10. Februar 1993. Es liegen auch keine Anhaltspunkte dafür vor, dass der Kläger ausnahmsweise einen Anspruch auf Vergütung der Leistung nach der Nr.671 BMÄ/E-GO hat. Es ist weder aus den vorgelegten Leistungsnachweisen noch aus dem Vorbringen des Klägers ersichtlich, dass es sich bei den abgerechneten Leistungen um Notfälle oder Adnexleistungen handelt.

Der Kläger kann sich auch nicht auf Vertrauensschutz berufen. Zwar lässt die höchstrichterliche Rechtsprechung im Rahmen der sachlich-rechnerischen Richtigstellung Gesichtspunkte des Vertrauensschutzes nicht gänzlich außer Betracht (vgl. BSG SozR 3-2500 § 95 Nr.9 S.37 ff.; BSG SozR 3-2500 § 135 Nr.6 S.35; BSG SozR 3-2500 § 95 Nr.21 S.91; BSG, Urteile vom 12. Dezember 2001, Az.: B 6 KA 2/01 R und B 6 KA 3/01 R). Aus der unbeanstandeten Abrechnung bestimmter Leistungen über einen längeren Zeitraum hinweg erwächst dem Vertragsarzt noch kein Recht, auch in Zukunft entsprechende Leistungen abrechnen zu dürfen. Soweit dem Arzt nicht die Erbringung einer bestimmten Leistung durch bestandskräftigen Verwaltungsakt ausdrücklich gestattet worden ist, muss er stets mit Veränderungen hinsichtlich der Abrechenbarkeit seiner Leistungen rechnen. Ein Vertrauensschutz erwächst insbesondere nicht daraus, wenn die Beklagte in der Vergangenheit oder im gleichen Quartal die Abrechnung der Nr.671 BMÄ/E-GO vereinzelt unwissentlich geduldet hat. Insbesondere ist darauf hinzuweisen, dass sich ab 1. Januar 1996 die hier streitige Leistung Nr.671 BMÄ/E-GO insoweit grundlegend geändert hat, als sie eine Zusammenfassung der alten Gebührenordnungs-Nrn.671 und 677 BMÄ/E-GO darstellt.

Ein Vertrauensschutz für den Kläger ergibt sich auch nicht aus der Zuordnung der Nr.671 EBM zum qualifikationsgebundenen Zusatzbudget "sonographische Gefäßuntersuchungen" für Neurologen. Diese Zuordnung lässt zwar vermuten, dass in anderen Bundesländern - ggf. aufgrund eines anderen Weiterbildungsinhaltes des Fachgebietes der Neurologie - die Nr.671 EBM für Neurologen in gewissem Umfang abrechenbar ist. Aus dieser zum 1. Juli 1997 in Kraft getretenen bundesweiten Vorgabe zur Berechnung des Zusatzbudgets "sonographische Gefäßuntersuchungen" für Neurologen entsteht kein Vertrauensschutz für den Kläger ab 1. Juli 1997 die Nr.671 EBM abrechnen zu können, wenn sie ihm in den Quartalen 1/97 und 2/97 die Nr.671 EBM in Auslegung und Anwendung der Weiterbildungsordnung für die Ärzte Bayerns wegen Fachfremdheit von der Honoraranforderung abgesetzt wurde.

Der Senat hat im Übrigen alle streitgegenständlichen Abrechnungsscheine durchgesehen und dabei festgestellt, dass in den Quartalen 1/97 und 3/97 in keinem einzigen Fall als Diagnose "Subclavian-steal-Syndrom" oder sonst ein Hinweis auf einen Verschluss oder eine Stenose der Arteria subclavia erscheint. Lediglich im Quartal 2/97 erscheint in einem Fall neben zahlreichen anderen Diagnosen bzw. Verdachtsdiagnosen auch der Verdacht auf ein Subclavian-steal-Syndrom.

Die weiter streitige Nr.682 BMÄ/E-GO ist eine Zusatznummer zur Hauptleistung der Nr.682 BMÄ/E-GO, so dass auch diese Nummer bei Absetzung der zugrunde liegenden Hauptnummer jeweils abzusetzen ist.

Abschließend gibt der Senat zu bedenken, dass auch bei einer Fallkonstellation, bei der sowohl die Nr.680 BMÄ/E-GO wie auch die Untersuchung der Arteria subclavia fachgebietskonform erbracht werden können (etwa Doppelzulassung Nervenarzt/ Neurologe und Internist) im Falle einer Untersuchung nach der Nr.680 BMÄ/E-GO, bei der neben dem für die Erfüllung des Leistungsinhalts zwingend erforderlichen Untersuchungen der Arteria carotis interna, Arteria carotis externa, Arteria carotis communis und der Periorbitalarterien auch noch die Arteria vertebralis und zudem auch noch die Arteria subclavia untersucht werden, die Untersuchung der Arteria subclavia von der Nr.680 BMÄ/E-GO mitumfasst wird. Zwar schließt nach der Präambel zum Abschnitt II Angiologie der in der Nr.672 BMÄ/E-GO verwendete Begriff u.a. der "Arterie einer Extremität" die versorgenden Gefäßstämme mit Ausnahme der Aorta und der vena cava mit ein. Diese Klarstellung betrifft nach Auffassung des Senats aber nur eine Untersuchung, bei der es in der Hauptsache um die Untersuchung der Arterien einer Extremität geht, wenn in diesem Zusammenhang auch die versorgenden Gefäßstämme mituntersucht werden. Geht es dagegen bei der Hauptuntersuchung im keiner Weise um die Untersuchung der Arterien einer Extremität, sondern um die Untersuchung von hirnversorgenden Arterien (also um die Nr.680 BMÄ/E-GO) wird die zusätzliche Untersuchung der Arteria subclavia von der Nr.680 BMÄ/E-GO mitumfasst. Einer Klarstellung im Sinne der Präambel zum Kapitel F II Angiologie hinsichtlich des u.a. in der Nr.671 BMÄ/E-GO verwendeten Begriffes der Arterie einer Extremität bedurfte es hinsichtlich des Begriffes der hirnversorgenden Arterien nicht, weil dieser Begriff von Haus aus weiter gefasst ist.

Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 193 SGG.

Gründe, die Revision nach § 160 Nrn.1 und 2 SGG zuzulassen, liegen nicht vor. Bei der hier aufgeworfenen grundsätzlichen Frage der Fachgebietsgrenzen handelt es sich um eine Frage der Auslegung und Anwendung der Weiterbildungsordnung für die Ärzte Bayerns und damit um nicht revisibles Recht im Sinne des § 162 SGG. Es kann vom Senat, dem die hier rechtlich unerheblichen Weiterbildungsordnungen der übrigen Landesärztekammern der Bundesrepublik Deutschland nicht bekannt sein müssen, nicht unterstellt werden, dass die Gebietsabgrenzungen in den Weiterbildungsordnungen aller oder zumindest zahlreicher Ärztekammern übereinstimmen (vgl. BSG SozR 3-2500 § 95 Nr.7 S.30 f). Es bleibt dem Kläger unbenommen, im Rahmen einer Nichtzulassungsbeschwerde Entsprechendes darzulegen. Dasselbe gilt für die Frage der Unvereinbarkeit der vom Senat vorgenommenen Auslegung und Anwendung der Weiterbildungsordnung für die Ärzte Bayerns mit höherrangigem Recht, die der Senat nicht zu erkennen vermag.