L 12 KA 534/98

I. Auf die Berufung des Klägers hin werden das Urteil des Sozialgerichts München vom 6. August 1998 sowie die Bescheide der Beklagten vom 12. August 1997 und 29. August 1997 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 12. Januar 1998 aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, den Kläger in das Zahnarztregister der KZVB-Bezirksstelle Schwaben einzutragen.
II. Die Beklagte hat dem Kläger die außergerichtlichen Kosten für beide Rechtszüge zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten darüber, ob dem Kläger ein Anspruch auf Eintragung in das Zahnarztregister zusteht.

Der Kläger hat mit Schreiben vom 14. Juli 1997 Antrag auf Eintragung in das Zahnarztregister gestellt. Er legte seine Approbation als Zahnarzt und als Arzt vom 23. Mai 1991 bzw. 1. Juli 1992 sowie die Anerkennung als Facharzt für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie vom 28. November 1995 bei. Zum Nachweis der ausgeübten zahnärztlichen Tätigkeiten legte er folgende Bescheinigungen/Zeugnisse vor: - Bescheinigung von Prof.Dr.Dr.L ..., Medizinisches Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Abteilung Mund-Kiefer- und Gesichtschirurgie des Klinikums der ...-Universität G ... vom 23. Dezember 1992 über eine Tätigkeit als Arzt im Praktikum vom 1. Juni 1991 bis 31. Mai 1992. In dieser Zeit sei der Kläger in seiner Eigenschaft als Zahnarzt in der Ambulanz tätig gewesen und habe dort die üblichen oralchirurgischen Eingriffe durchgeführt.

- Zeugnis von Prof.Dr.Dr.E ..., Kiefer- und Gesichtschirurgische Klinik der Städt. Kliniken O ..., vom 30. September 1993 über eine Tätigkeit in Arztweiterbildung. Er sei als Stationsarzt eingesetzt gewesen und habe wesentliche Kenntnisse und Erfahrungen für die Indikationsstellung und Durchführung operativer Eingriffe des Fachgebietes Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie erworben. Er sei zusätzlich in der Ambulanzsprechstunde tätig gewesen, wo er neben der allgemeinen Diagnostik auch zahnärztlich-chirurgische Eingriffe selbständig durchgeführt habe.

- Zeugnis von Prof.Dr.Dr.G ..., Zahn-, Mund- und Kieferklinik des Klinikums K ..., vom 6. Juni 1995 über eine Tätigkeit als Assistent vom 1. September 1993 bis 31. Mai 1995. In dieser Zeit habe er die Weiterbildung zum Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen in hauptberuflicher, ganztägiger Stellung und Vollzeitbeschäftigung angestrebt. Während dieser Tätigkeit sei der Kläger sowohl in der Ambulanz mit neun Behandlungsstühlen als auch im Stationsdienst mit 35 Betten eingesetzt worden und habe zuletzt die Position eines verantwortlichen Stationsarztes inne gehabt. Er habe sich umfassende Kenntnisse in den Grundlagen, der Diagnostik, der konservativen und operativen Therapie kieferchirurgischer Erkrankungen erworben. Er sei auch mit Aufgaben der Begutachtung, nämlich der Stellung von zahnärztlichen bzw. kieferchirurgischen Gutachten, betraut worden.

- Bescheinigung von Dr.Dr.B ..., Arzt für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie und Zahnarzt, P ..., vom 24. April 1997 über eine ganztägige Tätigkeit vom 1. Juni 1995 bis 28. Februar 1997 in seiner Praxis als Assistent.

- Zeugnis von Dr.S ..., Zahnarzt, G ..., vom 10. Juli 1997 über eine Beschäftigung vom 15. April 1997 bis 15. Juli 1997 als Ausbildungsassistent. Der Kläger habe in dieser Zeit in allen Bereichen der Zahnheilkunde (außer KFO) gearbeitet und habe in seiner Abwesenheit die Praxisvertretung übernommen.

Mit Bescheid vom 12. August 1997 lehnte die Beklagte die Eintragung in das Zahnarztregister ab. Es seien bisher nur drei Monate der erforderlichen 24 Monate zahnärztlicher Vorbereitungsassistentenzeit abgeleistet.

Den dagegen eingelegten Widerspruch begründete der Kläger im wesentlichen damit, dass er eine dreimonatige kassenzahnärztliche Assistenz bei Herrn Dr.S ..., G ... , nachgewiesen habe. Nach § 3 Abs.3 Satz 3 der Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte (ZÄ-ZV) könnten bis zu drei Monate der sechsmonatigen Vorbereitungszeit nach § 3 Abs.3 Satz 1 ZÄ-ZV durch eine Tätigkeit von gleicher Dauer in einer Universitätszahnklinik ersetzt werden. Dem Zeugnis von Prof. Dr.Dr.L ... sei zu entnehmen, dass er am Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde in seiner Eigenschaft als Zahnarzt zwölf Monate tätig gewesen sei. Damit seien die geforderten sechs Monate aus § 3 Abs.3 Satz 1 der ZÄ-ZV abgegolten. Den nach § 3 Abs.3 Satz 2 ZÄ-ZV verbleibenden 18 Monaten stünden neun Monate an der Universität G ... sowie 21 Monate seiner Assistentenzeit an der Zahn-, Mund- und Kieferklinik K ... gegenüber. Darüber hinaus könne er noch 21 Monate Erfahrung aus der freien Praxis bei Dr.Dr.B ..., P ..., bieten, wo er ärztlich tätig gewesen sei. Er habe aber auch hier Prothesen unterfüttert, Zähne trepaniert, Endodontien durchgeführt und Füllungen gelegt.

Mit Bescheid vom 29. August 1997 lehnte die Beklagte abermals die Eintragung in das Zahnarztregister ab. Die Zeit vom 1. Juni 1991 bis 1. Juli 1992 sei nicht als zahnärztliche Vorbereitungsassistentenzeit anzusehen. In dieser Zeit sei der Kläger als Medizinstudent bzw. als Arzt im Praktikum an der Universität G ... immatrikuliert bzw. beschäftigt gewesen.

Den dagegen erneut eingelegten Widerspruch begründete der Kläger damit, dass er in der Zeit vom 1. Juli 1991 bis 31. Mai 1992 bereits als Zahnarzt approbiert gewesen sei. Dem Zeugnis von Dr.Dr.L ... sei zu entnehmen, dass er in dieser Zeit in seiner Eigenschaft als Zahnarzt in der Ambulanz tätig gewesen sei.

Mit Bescheid vom 12. Januar 1998 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Unstreitig anrechenbar sei die Tätigkeit beim Zahnarzt Dr.S ... in G ... vom 15. April bis 15. Juli 1997. Nicht anrechenbar sei dagegen die vom 1. Juni 1995 bis 28. Februar 1997 bei Dr.Dr.B ... in P ... ausgeübte Tätigkeit. Hierbei habe es sich um eine Tätigkeit als Vorbereitungsassistent im ärztlichen Bereich gehandelt. Eine entsprechende Genehmigung einer Kassenzahnärztlichen Vereinigung habe nicht vorgelegen. Der Kläger habe in seinem Widerspruchsschreiben eingeräumt, dass er bei Dr.Dr.B ... ärztlich tätig gewesen sei. Durch die Bescheinigungen der Universitätszahnklinik G ..., der Zahn-Mund-Kieferklinik im Klinikum K ... und der Kiefer- und Gesichtschirurgischen Klinik O ... werde eine zahnärztliche Tätigkeit nach der Approbation im Sinne des § 4 Abs.2c ZÄ-ZV nicht nachgewiesen. Der Bescheinigung der Universitätszahnklinik, Abteilung Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, der Universität G ... vom 23. Dezember 1992 sei zu entnehmen, dass der Kläger dort als Arzt im Praktikum tätig gewesen sei. Die Bezeichnung "Arzt im Praktikum" sei der Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte fremd und werde ausschließlich in § 3 der Zulassungsverordnung für Ärzte in Zusammenhang mit der vertragsärztlichen Vorbereitungszeit erwähnt. Eine Zuordnung zur vertragszahnärztlichen Vorbereitungszeit scheide damit aus. Dem Zeugnis der kiefer- und gesichtschirurgischen Klinik der Städt. Kliniken Münster vom 30. September 1993 sei zu entnehmen, dass der Kläger dort als Arzt in Weiterbildung tätig gewesen sei. Unter Berücksichtigung der Tatsache, dass der Kläger am 28. November 1995 seine Facharztanerkennung für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie erhalten habe, sei die dortige Tätigkeit daher als ärztliche Tätigkeit im Rahmen der Facharztweiterbildung zu bewerten. Eine Anrechnung auf die vertragszahnärztliche Vorbereitungszeit scheide aus. Schließlich enthalte auch das Zeugnis der Zahn-, Mund- und Kieferklinik im Klinikum K ... vom 6. Juni 1995 den Hinweis, dass der Kläger dort die Weiterbildung zum Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen angestrebt habe. Auch diesbezüglich könne eine Zuordnung dieser Tätigkeit zur vertragszahnärztlichen Vorbereitungszeit nicht erfolgen, da die Tätigkeit der ärztlichen Weiterbildung gedient habe. Der Kläger habe demnach lediglich drei Monate der erforderlichen zweijährigen vertragszahnärztlichen Vorbereitungszeit abgeleistet.

Gegen den am 19. Januar 1998 zugestellten Bescheid ließ der Kläger am 16. Februar 1998 Klage zum Sozialgericht München erheben (Az. S 33 KA 5027/98). Zur Begründung trug er im Wesentlichen vor, dass bereits im Zeitpunkt der Antragstellung die Eintragungsvoraussetzungen erfüllt gewesen seien. Die Zeugnisse belegten, dass deutlich mehr als die geforderte Mindestvorbereitungszeit erbracht worden sei. Rechtlich irrelevant sei, ob eine zahnärztliche Tätigkeit von einem Arzt im Praktikum oder in der Weiterbildung durchgeführt worden sei. Aus den vorgelegten Zeugnissen sei eindeutig zu ersehen, dass der Kläger während der maßgeblichen Zeiträume zahnärztlich tätig gewesen sei. Ihren zahnärztlichen Charakter verliere diese Tätigkeit nicht dadurch, dass sie von einem Arzt im Praktikum bzw. einem Arzt in Weiterbildung durchgeführt worden sei.

Der Kläger beantragte, die Beklagte unter Aufhebung der Bescheide vom 12. und 29. August 1997 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 12. Juli 1998 zu verurteilen, ihn in das Zahnarztregister einzutragen. Die Beklagte beantragte, die Klage abzuweisen. Mit Urteil vom 6. August 1998 wies das Sozialgericht die Klage ab. Diese Entscheidung stützte sich im wesentlichen auf folgende Erwägungen: Für die Eintragung ins Zahnarztregister fehle es an der Ableistung einer mindestens zweijährigen Vorbereitungszeit. Unstreitig anrechenbar seien die drei Monate vom 15. April bis 15. Juli 1997 als Vorbereitungsassistent bei Dr.S ... in G ... Bei den übrigen geltend gemachten Zeiten handele es sich indessen nicht um vertragszahnärztliche Vorbereitungszeiten, sondern um Weiterbildungszeiten als Arzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie. Dies gelte auch für die Zeit ab 1. Juni 1991 bis 31. Mai 1992 am Universitätsklinikum G ... Der Kläger sei ausweislich des Zeugnisses als Arzt im Praktikum beschäftigt gewesen. Die Zeit habe dem Erwerb des Facharztes für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie gedient. Entsprechendes gelte für die Zeiten an der Städt. Klinik O ..., MKG-Klinik, als Stationsarzt. Hier handele es sich eindeutig um eine ärztliche Tätigkeit. Selbst wenn der Kläger im Rahmen dieser Tätigkeit auch bestimmte zahnärztliche Behandlungsmaßnahmen durchgeführt haben sollte, reiche es nicht aus, diese Zeit als zahnärztliche Vorbereitungszeiten zu qualifizieren. Sinn der zahnärztlichen Vorbereitungszeiten sei es, Erfahrungen zu sammeln bei Behandlungen und Tätigkeiten, die in der normalen vertragszahnärztlichen Praxis vorkämen. Dafür sei die Tätigkeit an einer MKG-Klinik regelmäßig nicht geeignet. Dies werde noch deutlicher für die Zeit an der Städt. Klinik K ... bei Prof.G ... (1. September 1993 bis 31. Mai 1995). In dieser Zeit habe der Kläger 2500 operative Eingriffe vorgenommen. Hierbei handele es sich ganz eindeutig um eine ärztliche Tätigkeit. Füllungen und endodontische Maßnahmen beispielsweise gehörten nicht zum Spektrum einer solchen Klinik. Schließlich sei auch die Assistenzzeit bei Dr.Dr.B ... in P ... vom 1. Juni 1995 bis 28. Februar 1997 nicht anrechenbar, weil es sich nicht um eine Assistenzzeit mit Genehmigung der zuständigen Kassenzahnärztlichen Vereinigung gehandelt habe. Damit stehe fest, dass weder eine sechsmonatige Vorbereitungszeit als Assistent oder Vertreter eines Kassenzahnarztes im Sinne des § 3 Abs. 3 Satz 1 1. Halbsatz ZÄ-ZV noch eine Ersatzzeit im Sinne des § 3 Abs. 3 Satz 2 ZÄ-ZV abgeleistet worden sei.

Gegen das am 15. Oktober 1998 zugestellte Urteil hat der Kläger bereits am 24. September 1998 Berufung einlegen lassen. Diese wird mit Schriftsatz vom 21. April 1999 im Wesentlichen wie folgt begründet: Die Beklagte und das Sozialgericht würden behaupten, dass die Vorbereitungszeit deswegen nicht erfüllt sei, weil es sich bei der Tätigkeit des Klägers, insbesondere in den Kliniken, um eine ärztliche und nicht um eine zahnärztliche Tätigkeit gehandelt habe. Die Abgrenzung ärztlicher und zahnärztlicher Tätigkeit sei im Einzelfall nicht ganz einfach und sei Gegenstand zahlreicher berufspolitischer Auseinandersetzungen gewesen. Bei Betrachtung des Zahnheilkundegesetzes und der Weiterbildungsordnung Zahnärzte-Oralchirurgie einerseits und der Weiterbildungsordnung für Ärzte für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie existiere ein ganz erheblicher Teil, sozusagen eine Schnittmenge, die sowohl Gegenstand des zahnärztlichen Tätigkeitsbereichs sei als auch zum ärztlichen Tätigkeitsbereich der MKG-Chirurgen gehöre. Das Sozialgericht hätte im vorliegenden Fall von Amts wegen nachprüfen müssen, ob die Vorbereitungszeiten erfüllt seien, es hätte sich nicht damit begnügen dürfen, ausschließlich vage Rückschlüsse aus vorliegenden Zeugnissen zu ziehen. Die vorliegenden Zeugnisse seien unter der Prämisse erstellt worden, vor dem Prüfungsgremium der Ärztekammer die Eignung zur Facharztprüfung MKG-Chirurgie nachzuweisen. Weitere Tätigkeiten, insbesondere zahnärztlicher Art, hätten in den Zeugnissen keine oder nur eine geringe Erwähnung gefunden. Das Gericht hätte deshalb eigene Ermittlungen anstellen müssen, z.B. durch einfache schriftliche Nachfragen bei den Erstellern der Zeugnisse oder entsprechend § 103 Satz 1 2. Halbsatz SGG den Kläger ersuchen müssen, weitere für den Prozess relevante Unterlagen und Bescheinigungen beizubringen. Was die Tätigkeit bei Dr.Dr.B ... in P ... anbelange, dürfe die Anerkennung dieser Zeit nicht mit dem Argument versagt werden, es sei keine Assistentengenehmigung der zuständigen Kassenzahnärztlichen Vereinigung erteilt worden. Diese Genehmigung betreffe ausschließlich das Verhältnis zwischen dem Praxisinhaber und den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen und habe mit den in § 3 der ZÄ-ZV erwähnten Voraussetzungen nichts zu tun. Im übrigen sei Dr.Dr.B ... selbstverständlich als Vertragszahnarzt zugelassen. Das Sozialgericht habe auch, was die Zeiten als Arzt im Praktikum am Universitätsklinikum G ..., an der Städt. Klinik O ... sowie an der Städt. Klinik K ... betreffe, keine Nachforschungen über Art und Umfang der zahnärztlichen Tätigkeit angestellt. MKG-Kliniken seien Zahnkliniken, die Chefärzte besäßen zahnärztliche Ermächtigungen.

Der Kläger hat ein weiteres Zeugnis von Prof.Dr.Dr.G ... vom 11. März 1999 für die Zeit vom 1. September 1993 bis 31. Mai 1995 vorgelegt, in dem vor allem ausgeführt wird, dass das frühere Zeugnis unter der Prämisse erstellt worden sei, die Eignung zum Facharzt für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie nachzuweisen. Die Zahn-, Mund- und Kieferklinik K ... sei verpflichtet, die zahnmedizinische Versorgung eines Klinikums der Maximalversorgung mit 1600 Betten zu gewährleisten. Es sei üblich, bei Patienten mit höherem Lebensalter die Paßform der Prothesen zu erneuern, Prothesenbrüche zu reparieren sowie Prothesen neu anzufertigen. Hinzu kämen Probleme mit Brückenkonstruktionen, Einzelkronen oder die Schmerzbehandlung bei kariösen Läsionen am natürlichen Gebiß. Die Zahnklinik sei Sammelstelle für Patienten mit Bagatellverletzungen wie abgebrochenen Zähnen oder Platzwunden, dabei müssten in den meisten Fällen bei den frakturierten Zähnen Wurzelbehandlungen durchgeführt werden. Auch im Rahmen der Ambulanz mit neun Stühlen seien im Jahr mehrere hundertmal Wurzelbehandlungen intraoperativ erforderlich. Ebenso erfolge die Versorgung mit Implantaten. Zudem würden täglich durchschnittlich drei Patienten mit Narkosebehandlung versorgt. Dabei handele es sich fast ausschließlich um zahnärztliche Fälle. Neben banalen Zahnextraktionen gehe es auch um Kronen und Brücken sowie vorbereitende Maßnahmen zur Anfertigung von Prothesen. Schwerpunktmäßig würden Füllungen im Milch- und bleibendem Gebiß gelegt. Im Jahr würden mehrere tausend neue Patienten versorgt, davon ein erheblicher Teil rein zahnärztlich. Eine Trennung Kieferchirurgie in Station und Ambulanz sei überhaupt nicht möglich. Die einzelnen Assistenten, so auch der Kläger, hätten jeden fünften Tag im Rahmen des Nachtdienstes ab 17.00 Uhr den Notdienst bei Zahnschmerzen und Wurzelinfektionen über die Jahre mitgetragen. Dabei seien dem Kläger die Erfahrungen der Assistentenzeit in G ... und O ... zugute gekommen. Neben der Behandlung habe der Kläger auch die zahnärztlichen Röntgenaufnahmen und die Arbeiten im zahntechnischen Labor alleinverantwortlich zu bewältigen gehabt. Hätte der Kläger die Ausbildung zum Oralchirurgen gewünscht, hätte diese aufgrund des Leistungsspektrums ohne weiteres gegeben werden können.

Die Beklagte hat hierauf mit Schriftsatz vom 19. August 1999 erwidert. Sie ist der Auffassung, dass der Kläger seiner Nachweispflicht nicht in ausreichender Weise nachgekommen sei. Diese könne nicht durch die Amtsermittlungspflicht des Sozialgerichts ersetzt werden. Nur bei der Tätigkeit bei Dr.S ... in G ... habe es sich um eine zahnärztliche Tätigkeit gehandelt. Bei den übrigen Tätigkeiten sei eine eindeutige Zuordnung zum vertragszahnärztlichen Bereich nicht möglich. Hinsichtlich der Tätigkeit bei Dr.Dr.B ... habe der Kläger im Widerspruchsschreiben vom 17. August 1997 selbst eingeräumt, dass er bei diesem ärztlich tätig gewesen sei. Zusammen mit der fehlenden Genehmigung der zuständigen Kassenzahnärztlichen Vereinigung lasse dies ohne weiteres den Schluss zu, dass es sich hierbei um eine Tätigkeit im ärztlichen Bereich gehandelt habe. Am Universitätsklinikum G ... sei der Kläger als Arzt im Praktikum tätig gewesen. Eine Zuordnung zur vertragszahnärztlichen Versorgung scheide somit aus. Auch die Tätigkeit an der Städt. Klinik O ... sei als ärztliche Tätigkeit zu qualifizieren. Dies ergebe sich bereits daraus, dass er dort im Rahmen der ärztlichen Weiterbildung zum Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen tätig gewesen sei. Das Zeugnis sei ausdrücklich von der kiefer- und gesichtschirurgischen Klinik ausgestellt worden. Auch im Zeugnis der Zahn-, Mund- und Kieferklinik im Klinikum K ... vom 6. Juni 1995 sei ausdrücklich der Hinweis enthalten, dass er dort die Weiterbildung zum Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen angestrebt habe. Auch das neu vorgelegte Zeugnis lasse ohne weiteres den Schluss zu, dass seine dortige Tätigkeit ausschließlich der ärztlichen Weiterbildung gedient habe. Das Urteil des Sozialgerichts München vom 6. August 1998, Az.: S 33 KA 5017/98, stehe einer anderslautenden Bewertung im vorliegenden Streitfall nicht entgegen. Denn in dem dort entschiedenen Fall sei eine zahnärztliche Weiterbildung zum "Zahnarzt, Oralchirurgen" durchlaufen worden.

Im Termin zur mündlichen Verhandlung am 1. September 1999 wurde ein widerruflicher Vergleich geschlossen, in dem sich die Beklagte bereit erklärte, den Kläger gemäß §§ 3, 4 Zulassungsverordnung-Zahnärzte in das zuständige Zahnarztregister einzutragen. Mit Schriftsatz vom 23. September 1999 wurde dieser Vergleich jedoch von der Beklagten widerrufen.

Daraufhin hat der Senat die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen im gesamten Bundesgebiet dazu befragt, ob und gegebenenfalls in welchem zeitlichen Umfang die vierjährige Weiterbildungszeit zum MKG-Chirurgen als zahnärztliche Vorbereitungszeit im Sinne des § 3 Abs.2 Buchstabe b i.V.m. Abs.3 Sätze 2 und 3 der Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte angerechnet werde und welche Nachweise der Antragsteller hierfür erbringen müsse. Den Antworten der 21 bundesweit existierenden KZVen kann - bei aller Unterschiedlichkeit in der Formulierung - entnommen werden, dass in aller Regel die vierjährige Weiterbildungszeit zum MKG-Chirurgen als zahnärztliche Vorbereitungszeit im Sinne von § 3 Abs.2b, Abs.3 Satz 2 ZÄ-ZV anerkannt wird, soweit den Zeugnissen der Umfang der zahnärztlichen Tätigkeit zu entnehmen ist. Die weitere Anfrage vom 7. Dezember 1999 an die Bayerische und die Baden-Württembergische Landeszahnärztekammer bzw. an die Bayerische bzw. Baden-Württembergische Landesärztekammer, ob und in welchem zeitlichen Umfang während der vierjährigen Weiterbildungszeit zum MKG-Chirurgen in der Regel zahnärztliche Tätigkeiten ausgeübt würden, konnte von den genannten Stellen abstrakt nicht beantwortet werden. Dem Kläger wurde seitens des Senats schließlich mit Schriftsatz vom 7. Dezember 1999 aufgegeben, Zeugnisse des Städtischen Klinikums K ..., der Städtischen Kliniken O ... und des Klinikums der Justus-Liebig-Universität G ... vorzulegen, aus denen sich klar und eindeutig ergebe, ob und in welchem zeitlichen Umfang der Kläger dort jeweils zahnärztlich tätig gewesen sei. Der Klägervertreter hat mit Schriftsatz vom 24. Februar 2000 mitgeteilt, dass die Anfragen des Klägers bezüglich der erbetenen weiteren Zeugnisse leider nicht beantwortet worden seien. Es werde angeregt, dass das Gericht seinerseits an die entsprechenden Stellen herantrete, da aufgrund der Autorität des Gerichts eher zu erwarten sei, dass Antworten folgten. Es sei allerdings fraglich, ob die entscheidende Frage des Rechtsstreits, ob die vom Kläger ausgeübten und nachgewiesenen Tätigkeiten nach seiner zahnärztlichen Approbation als zahnärztliche Tätigkeit im Sinne von § 4 Abs.2c ZÄ-ZV zu werten sei, klar und eindeutig aus Zeugnissen abzulesen sei. Zur näheren Darstellung der Problematik übersendet der Klägervertreter ein Urteil des Berufsgerichts für die Heilberufe beim Verwaltungsgericht Köln vom 12. März 1980. Bei der Frage, ob eine Tätigkeit ärztlich oder zahnärztlich sei, könne man es sich jedenfalls nicht so leicht wie das SG München in seinem Urteil machen. Das Gericht habe die allein maßgeblichen Grenzen des § 1 Abs.2 ZHG nicht ansatzweise gewürdigt und auch nicht realisiert, dass es sich bei der entscheidenden Frage um einen hochkomplexen und berufspolitisch äußerst umstrittenen Bereich handle. Zur weiteren Darstellung der Problematik übersendet der Kläger die Kopie zweier weiterer Urteile zum einen des Landgerichts Zweibrücken und zum anderen des Pfälzischen Oberlandesgerichts Zweibrücken. Nach den Zeugnissen von Prof.Dr.Dr.E ... der Städtischen Kliniken O ... und von Prof.Dr.Dr.G ... vom Städtischen Klinikum K ... gehörten die "mittleren und großen Operationen des Fachgebietes" (so etwa im Zeugnis Prof. Dr.Dr.E ...) primär in den Bereich der Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie, umgekehrt aber gleichfalls zum Weiterbildungsgebiet des Zahnarztes/Oralchirurgie und werden deshalb vom berufspolitischen Gegenpol für die Zahnheilkunde reklamiert. Gleiches gelte für die Vornahme einer Vestibulum-Plastik. Am Beispiel der Weisheitszahnextraktionen werde die Problematik besonders deutlich. Es dürfe als allgemein- und gerichtsbekannt vorausgesetzt werden, dass Weisheitszahnextraktionen einen Löwenanteil der Tätigkeit eines niedergelassenen MKG-Chirurgen darstellten und zu einem ganz erheblichen Teil auf Überweisungen von niedergelassenen Zahnärzten erfolgten. Gleichwohl handle es sich auch um eine zahnärztliche Leistung. Ähnliches gelte für Wurzelspitzenresektionen. Es sei nochmals betont, dass der zahlenmäßig absolute Schwerpunkt in jeder MKG-chirurgischen Klinik bzw. ZMK-Klinik folgende Eingriffe seien: Weisheitszahnextraktionen, Kieferhöhlenoperationen, Vestibulum-Plastiken, Traumatologie im Unterkieferbereich, Versorgung von Orbita-Boden und Jochbeinfrakturen. All diese Eingriffe gehörten, jedenfalls werde dies von Seiten der Zahnärzteschaft propagiert, ohne Weiteres zum zahnärztlichen Bereich. Die Erbringung solcher Leistungen stelle somit zweifelsfrei eine zahnärztliche Tätigkeit im Sinne von § 4 Abs.2c ZÄ-ZV dar.

Auf ergänzende Anfrage des Senates hat Prof.Dr.Dr.E ... mit Schreiben vom 5. und 25. September 2000 mitgeteilt, dass der Kläger während seiner Assistentenzeit auch für das umfangreiche Patientengut der Ambulanz bei bestehender kassenzahnärztlicher Ermächtigung, insbesondere für den Bereich der Notfallbehandlung und des Bereitschaftsdienstes, tätig gewesen sei. Dieser Anteil seiner beruflichen Tätigkeit sei in dem Zeugnis vom 30. September 1993 nicht hinreichend dargestellt worden. Sie erfülle die Voraussetzungen im Sinne des § 1 Abs.3 ZHG in vollem Umfang. Der Umfang der zahnärztlichen Tätigkeit des Klägers sei mit etwa 50 % zu benennnen. Hierbei handle es sich lediglich um einen Schätzwert, genauere Daten auf der Basis von Leistungsdokumentationen lägen nicht vor. Prof.Dr.Dr.G ... hat auf Anfrage des Senats mit Schreiben vom 16. November 2000 mitgeteilt, dass der Kläger sich zur Beendigung seiner Facharztausbildung in ständigem Wechsel sowohl im Ambulanz- als auch im Stationsbereich befunden habe. Er sei der Überzeugung, dass eine Beschäftigung von 40 % in der Ambulanz und 60 % im Stationsbereich realistisch sei. Der Anteil der zahnärztlichen Tätigkeit an der Gesamttätigkeit habe bei 40 % gelegen.

In der mündlichen Verhandlung am 29. November 2000 hat der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts München vom 6. August 1998 sowie die Bescheide der Beklagten vom 12. August 1997 und 29. August 1997 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 12. Januar 1998 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, den Kläger in das Zahnarztregister der KZVB-Bezirksstelle Schwaben einzutragen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen, hilfsweise, die Revision zuzulassen.

Dem Senat liegen die Verwaltungsakte der Beklagten, die Klageakte (Az: S 33 KA 5027/98) und die Berufungsakte (Az.: L 12 KA 534/98) vor, die zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht wurden und auf deren Inhalt ergänzend Bezug genommen wird.

Entscheidungsgründe:

Die nach § 143 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) statthafte sowie gemäß § 151 Abs.1 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung des Klägers ist zulässig und auch begründet. Die Beklagte und ihr folgend das SG haben es zu Unrecht abgelehnt, den Kläger in das zuständige Zahnarztregister einzutragen. Das Urteil des SG vom 6. August 1998 sowie die Bescheide der Beklagten vom 12. und 29. August 1997 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12. Januar 1998 waren daher aufzuheben und die Beklagte war zu verpflichten, den Kläger in das Zahnarztregister der KZVB - Bezirksstelle Schwaben einzutragen. Maßgebend für die Beurteilung der Sach- und Rechtslage ist bei der hier vorliegenden kombinierten Anfechtungs- und Verpflichtungsklage der Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung. Gemäß § 3 Abs.2 Zahnärzte-Zulassungsverordnung (ZÄ-ZV) ist Voraussetzung für die Eintragung in das Zahnarztregister neben einem entsprechenden Antrag zum einen die Approbation und zum anderen die Ableistung einer mindestens zweijährigen Vorbereitungszeit. Gemäß § 4 Abs.2 Satz 1 ZÄ-ZV muss der Antrag die zur Eintragung erforderlichen Angaben enthalten. Nach dessen Satz 2 sind die Angaben nachzuweisen, beizufügen sind insbesondere die Geburtsurkunde, die Urkunde über die Approbation als Zahnarzt und der Nachweis über die zahnärztliche Tätigkeit nach der Approbation. Die Geburtsurkunde des Klägers und die Urkunde über die Approbation als Zahnarzt lagen dem Antrag unstreitig bei. Der Ausgang des Rechtsstreits hängt nach alledem davon ab, ob der Nachweis einer mindestens zweijährigen zahnärztlichen Tätigkeit nach Approbation gelungen ist. Dies ist nach Auffassung des Senats der Fall. Das Urteil des SG vom 6. August 1998 sowie die Bescheide der Beklagten vom 12. August 1997 bzw. 29. August 1997 in Gestalt des Bescheides vom 12. Januar 1998 leiden maßgeblich daran, dass für die Frage, ob die vom Kläger durchgeführten Tätigkeiten an der Universitätszahnklinik G ... , der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie im Städtischen Klinikum K ... und der Kiefer- und Gesichtschirurgischen Klinik in O ... "zahnärztlich" im Sinne von § 4 Abs.2c ZÄ-ZV sind, allein formal darauf abgestellt wird, welchem Ziel diese Ausbildungszeiten dienen (hier: Weiterbildungszeit zur Erlangung der Berechtigung zum Führen des Facharzttitels "Arzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie)". Entscheidend ist demgegenüber vielmehr, wie die ausgeführten Tätigkeiten inhaltlich zu bewerten sind. Es gehört nämlich zum Berufsbild des MKG-Chirurgen, dass er in seiner Praxis ärztliche und zahnärztliche Tätigkeiten anbietet. MKG-Chirurgen müssen daher schon seit 75 Jahren sowohl ärztlich als auch zahnärztlich ausgebildet sein. Auch nach der neuesten Muster-Weiterbildungsordnung (§ 4 Abs.1 Halbsatz 2 der vom 95. Deutschen Ärztetag 1992 in Köln beschlossenen Fassung, Beiheft zum Deutschen Ärzteblatt 1992) setzt die Weiterbildung zum MKG-Chirurgen die Approbation zugleich als Zahnarzt voraus oder entsprechend § 1 Abs.1 Satz 3 des Gesetzes über die Ausübung der Zahnheilkunde (vom 31. März 1952, BGBl.I 221, mit späteren Änderungen) die Erlaubnis zur Ausübung des zahnärztlichen Berufes. Gleiches bestimmen die Weiterbildungsvorschriften der Länder (für Bayern vgl. § 4 Abs.1 Halbsatz 2 der Weiterbildungsordnung für die Ärzte Bayerns, zuletzt in der Fassung vom 11. Oktober 1998). Die Doppelqualifikation ist Ausdruck des gewachsenen Berufsbildes des MKG-Chirurgen. Dessen Besonderheit besteht darin, dass die MKG-Chirurgie die Bereiche der Chirurgie und der Zahnheilkunde zu einem einheitlichen Beruf verbindet. Die Berufsausübung schließt typischerweise auch Leistungen ein, die nur Zahnärzte erbringen dürfen. Das gewachsene Berufsbild des MKG-Chirurgen ist nach alledem durch die Doppelqualifikation und durch die Gestattung sowohl der ärztlichen als auch der zahnärztlichen Berufsausübung geprägt. Ihm wird im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung auf der Ebene der Zulassung grundsätzlich dadurch Rechnung getragen, dass MKG-Chirurgen typischerweise sowohl zur vertragsärztlichen als auch zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen werden (zum Vorstehenden vgl. insgesamt die Urteile des Bundessozialgerichts vom 17. November 1999 mit den Az.: B 6 KA 15/99 R, B 6 KA 28/99 R, B 6 KA 29/99 R und B 6 KA 30/99 R).

Vor diesem rechtlichen Hintergrund und angesichts der vorliegenden Zeugnisse ist der Senat im Rahmen seiner Beweiswürdigung der Auffassung, dass der Kläger - mit Hilfe des Gerichts - das Vorliegen einer mindestens zweijährigen zahnärztlichen Vorbereitungszeit im Sinne der §§ 3 Abs.2b, Abs.3, 4 Abs.2 Satz 2c ZÄ-ZV hinreichend nachgewiesen hat. Die in § 4 Abs.2 Satz 2 ZÄ-ZV enthaltene Nachweispflicht für den Kläger ist als besondere, durch Rechtsvorschrift vorgeschriebene Mitwirkungspflicht eines Beteiligten im Verwaltungsverfahren im Sinne des § 21 Abs.2 Satz 2 SGB X anzusehen. Dieser Mitwirkungspflicht ist der Kläger durch Vorlage seiner Zeugnisse von Prof.Dr.Dr.L ... vom 23. Dezember 1992, von Prof.Dr.Dr.G ... vom 30. September 1993, von Prof.Dr.Dr.E ... vom 6. Juni 1995 und 11. März 1999, von Dr.Dr.B ... vom 24. April 1997 und von Dr.S ... vom 10. Juli 1997 hinreichend nachgekommen. Dass die Versuche des Klägers, eine weitere Präzisierung des Umfangs seiner zahnärzlichen Tätigkeit von seinen Ausbildern zu erhalten, erfolglos blieben, kann dem Kläger nicht als Verletzung seiner Mitwirkungspflicht angelastet werden. Vielmehr war gerade auch im Hinblick darauf, dass der Kläger seiner Mitwirkungspflicht vollumfänglich nachgekommen ist, der Senat trotz § 4 Abs.2 Satz 2 ZÄ-ZV berechtigt und verpflichtet, insoweit gemäß § 103 SGG selbst den Sachverhalt weiter aufzuklären, was durch die ergänzenden Anfragen an Prof.Dr.Dr.G ... und Prof.Dr.Dr.E ... auch geschehen ist.

Zwischen den Beteiligten ist zunächst unstreitig, dass die dreimonatige Ausbildungsassistentenzeit des Klägers bei Zahnarzt Dr.S ... vom 15. April 1997 bis 15. Juli 1997, die von der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Westfalen/Lippe gemäß § 32 Abs.2 ZÄ-ZV genehmigt war, auf die zahnärztliche Vorbereitungszeit im Sinne von §§ 3 Abs.2b, Abs.3, 4 Abs.2 Satz 2c ZÄ-ZV anzurechnen ist. Gleiches gilt für die Tätigkeit des Klägers im Medizinischen Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Abteilung Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie des Klinikums der Justus-Liebig-Universität G ..., wo der Kläger vom 1. Juni 1991 bis 31. Mai 1992 als Arzt im Praktikum tätig war und in dieser Zeit in seiner Eigenschaft als Zahnarzt in der Ambulanz beschäftigt war. Nach Mitteilung der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Hessens (Schriftsatz vom 23. Dezember 1999) handelt es sich bei dem Medizinischen Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde des Klinikums der Justus-Liebig-Universität G ... um eine Universitätszahnklinik im Sinne des § 3 Abs.3 Sätze 2 und 3 ZÄ-ZV. Dortige Tätigkeiten werden von der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Hessens dann angerechnet, wenn eine zahnärztliche Tätigkeit ausdrücklich bescheinigt wird. Nach Auffassung des Senats ist dem Kläger die gesamte bei Prof.Dr.Dr.L ... zurückgelegte Zeit auf die zahnärztliche Vorbereitungszeit anzurechnen, da er hier durchgehend als Zahnarzt in der Ambulanz beschäftigt und damit zahnärztlich tätig war. Die Tätigkeit des Klägers am Klinikum O ..., Bereich Kiefer- und Gesichtschirurgische Klinik, bei der es sich nach der Auskunft der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Niedersachsens (Schreiben vom 17. Dezember 1999) um eine Zahnklinik im Sinne von § 3 Abs.3 Satz 2 ZÄ-ZV handelt, ist zumindest insoweit auf die zahnärztliche Vorbereitungszeit im Sinne von §§ 3 Abs.2b, Abs.3, 4 Abs.2 Satz 2c ZÄ-ZV anzurechnen, als Prof.Dr.Dr.E ... den Anteil der dort vom Kläger abgeleisteten zahnärztlichen Tätigkeit mit 50 % der Gesamttätigkeit eingeschätzt hat. Von der abgeleisteten Ausbildungszeit vom 1. Juni 1992 bis 31. August 1993 (15 Monate) sind daher 7,5 Monate auf die zahnärztliche Vorbereitungszeit anzurechnen. Bezüglich der Tätigkeit des Klägers an der Zahn-, Mund- und Kieferklinik des Klinikums K ... hat die Kassenzahnärztliche Vereinigung für den Regierungsbezirk Karlsruhe (Schreiben vom 28. Januar 2000) mitgeteilt, dass sie die dort zurückgelegten Zeiten der Weiterbildung zum Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie in vollem Umfang auf die zahnärztliche Vorbereitungszeit anrechnet und zwar sogar als eine Vorbereitungszeit im Sinne von § 3 Abs.3 Sätze 1 und 3 ZÄ-ZV. Der Senat ist der Auffassung, dass die vom Kläger an der Zahn-, Mund- und Kieferklinik des Klinikums K ... vom 1. September 1993 bis 31. Mai 1995 zurückgelegten Zeit zumindest in Höhe des von Prof.Dr.Dr.G ... bestätigten 40 %-igen zahnärztlichen Anteils auf die zahnärztliche Vorbereitungszeit im Sinne von §§ 3 Abs.2b, 4 Abs.2 Satz 2c ZÄ-ZV anzurechnen ist (= 8,4 Monate).

Bei Zusammenrechnung der bei den genannten Stellen zurückgelegten Vorbereitungszeiten ergibt sich eine Vorbereitungszeit von 30,9 Monaten und damit deutlich mehr als die geforderten 24 Monate zahnärztlicher Vorbereitungszeit für die Eintragung in das Zahnarztregister. Diese Vorbereitungszeit umfasst auch - wie in § 3 Abs.3 Sätze 1, 3 ZÄ-ZV gefordert - einen Zeitraum einer mindestens sechsmonatigen Tätigkeit als Assistent oder Vertreter eines Kassenzahnarztes. Der Kläger war zwar nur drei Monate (15. April 1997 bis 15. Juli 1997) in der Praxis von Dr.S ... als Ausbildungsassistent im Sinne von § 3 Abs.3 Satz 1 ZÄ-ZV tätig. Gemäß § 3 Abs.3 Satz 3 ZÄ-ZV können aber bis zu drei Monate der Vorbereitung nach Satz 1 durch eine Tätigkeit von gleicher Dauer in einer Universitätszahnklinik ersetzt werden (sogenannte Ersatzzeit). Eine solche Ersatzzeit im Sinne von § 3 Abs.3 Satz 3 ZÄ-ZV stellt die vom Kläger geleistete zahnärztliche Tätigkeit im Medizinischen Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Abteilung Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie des Klinikums der Justus-Liebig-Universität G ... dar.

Da der Kläger damit alle Voraussetzungen zur Eintragung in das Zahnarztregister gemäß §§ 3 Abs.1, Abs.2b, Abs.3, 4 Abs.2 ZÄ-ZV erfüllt, war die Beklagte antragsgemäß zu verurteilen, den Kläger in das Zahnarztregister der KZVB - Bezirksstelle Schwaben einzutragen.

Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 193 Abs.1 SGG und beruht auf der Erwägung, dass der Kläger in beiden Rechtszügen obsiegt hat.

Gründe, die Revision nach § 160 Abs.2 Nrn.1 und 2 SGG zuzulassen, liegen nicht vor.