L 4 KR 149/00

I. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Augsburg vom 23. August 2000 wird zurückgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Erstattung von Kosten einer Behandlung im Institut für medizinische Rehabilitation in L. in der Ukraine im Sommer 1998.

Die 1981 geborene Klägerin war bei der Beklagten zunächst familien- und ist seit Herbst 1999 dort pflichtversichert. Sie leidet seit frühester Kindheit an einer spastischen Diparese. Mit Schreiben vom 02.04.1998 erkundigten sich ihre Eltern, ob es eine Möglichkeit gäbe, eine Behandlung in der Ukraine bei Dr.K. - Dr.K. - finanzieren oder bezuschussen zu lassen. Dazu erhielten sie am 14.04.1998 die mündliche Auskunft der Beklagten, dass eine solche Möglichkeit nicht bestehe.

Auf einer Informationsveranstaltung des Dr.K. ebenfalls im April 1998 in D. lies sich die Klägerin motivieren, diese Behandlungsform in Angriff zu nehmen, zumal bei einer Vorstellung in der orthopädischen H.-Klinik in A. am 09.04.1998 als Behandlungsmaßnahme ein operativer Eingriff an den Füßen und der Hüfte vorgeschlagen wurde. Die klägerischen Anfragen im Krankenhaus in H. in Westfalen, wo eine der Methode des Dr.K. ähnliche Behandlung angeboten wird, wurden dahin beantwortet, dass eine Aufnahme im Frühjahr 1999 in Aussicht gestellt wurde, ein Zeitpunkt, an dem die Klägerin ihre Lehre beginnen wollte.

Am 23.06.1998 überwiesen die Eltern der Klägerin die erste Rate für die Behandlung an das Institut Dr.K. Der Hausarzt Dr.N. setzte sich mit Attest vom 14.07. 1998 ebenfalls für die inzwischen für den 18.08.1998 vorgesehene Behandlung in der Ukraine ein. Der Orthopäde Dr.H. vom MDK jedoch kam am 28.07.1998 nach Auswertung der Akten zu dem Ergebnis, dass die gewünschte Auslandsbehandlung nicht erforderlich sei, die hierorts angebotenen Maßnahmen wären gleichwertig. Mit schriftlichem Bescheid vom 06.08.1998 lehnte die Beklagte die Durchführung zu ihren Lasten erneut ab.

Dagegen erhob die Klägerin Widerspruch und wies auf die Vorteile der Maßnahme hin, deren Kosten, abgesehen von den für die Reise, kaum über denen der Anfertigung von orthopädischem Schuhwerk läge, wie es in der H.-Klinik befürwortet worden war. Gleichzeitig legte die Klägerin zwei Gutachten über die Nützlichkeit der Behandlung durch Dr.K. vor, die Grundlage für das Urteil des LSG Niedersachsen vom 22.05.1996 für eine zusprechende Entscheidung waren.

Am 01.09.1998 berichtete Dr.K. über die bei ihm durchgeführte erfolgreiche Behandlung zwischen dem 19.08. und 01.09.1998 und bestätigte, dass seine Behandlungsmethode ausschließlich von ihm und den an seinem Institut tätigen Ärzten durchgeführt werde. Diese Unterlagen zusammen mit den klägerischen Angaben über die deutliche Besserung nach Abschluss der Behandlung durch Dr.K. legte die Beklagte noch einmal Dr.H. vom MDK sowie anschließend Dr.H. vom MDK Augsburg vor, die beide nach Studium der Akten zu dem Ergebnis kamen, dass von einer Überlegenheit der von Dr.K. durchgeführten Behandlung gegenüber den inländischen Behandlungsmöglichkeiten keine Rede sein könne. Somit bestätigte im Bescheid vom 15.09.1999 die Beklagte noch einmal ihre Ablehnung.

Nachdem die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 17.08.1999 an ihrer Auffassung festgehalten hatte, dass die Voraussetzung für die Kostenübernahme im Ausland nicht erfüllt worden sei, wobei sie sich auf verschiedene Urteile des BSG vom 16.06.1999 bezogen hatte, ließ die Klägerin am 10.09.1999 Klage zum Sozialgericht Augsburg erheben. Sie hatte sich inzwischen, im März/ April 1999, einer weiteren Behandlung in der Ukraine unterzogen und ließ vortragen, dass anders als das BSG in seinen Urteilen vom 16.06.1999 angenommen habe, die Behandlung nach Dr.K. etabliert sei und im Übrigen auch wirtschaftlicher. Die Kosten für den zweiten Aufenthalt sind in den Streit nicht miteinbezogen worden. Mit Urteil vom 23.08.2000 wies das Sozialgericht die Klage ab und führte in Anlehnung an die Entscheidung des BSG vom 16.06.1999 SozR 3-2500 § 18 Nr.4 aus, dass eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnis entsprechende Behandlung auch in Deutschland möglich sei, wofür der Nachweis für die bei Dr.K. ergriffenen Maßnahmen fehle. Es gäbe jeweils nur Einzelergebnisse, aber keine relevanten Studien, zumal Dr.K. auch betone, nur er allein bzw. sein Institut würden diese Behandlungsform anwenden.

Die gegen das am 28.11.2000 zugestellte Urteil am 28.12.2000 engelegte Berufung wird mit einem Gutachten des Facharztes für Kinderkrankheiten Prof.Dr.H. vom 07.08.2000 begründet, welches dieser über einen seiner jugendlichen Patienten mit gleichem Krankheitsbild erstellt hat. Für diesen hat er einen Erfolg der Behandlung bei Dr.K. festgestellt und fordert deren Fortsetzung (ebenso wie Behandlung nach Petö). In einem beigefügten Aufsatz befürwortet Prof.Dr. V. bei Vorliegen einer infantilen Cerebralparese die Methode Dr.K. generell in Kombination mit anderen, auch in Deutschland gebräuchlichen.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Augsburg vom 23.08.2000 und die zugrunde liegenden Bescheide der Beklagten vom 06.08. 1998 und 15.04.1999 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.08.1999 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Gesamtkosten für die Behandlung im Institut für medizinische Rehabilitation des Dr.K. vom 19.08. bis 01.09.1998 in Höhe von 7.887,00 DM - entsprechend in Euro - zu bezahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen und bezieht sich dazu auf das Sozialgerichtsurteil.

Entscheidungsgründe:

Die innerhalb der einmonatigen Berufungsfrist rechtzeitig und formgerecht erhobene Klage, deren Beschwerdewert die bei Berufungseinlegung noch gültige 1.000,00 DM-Grenze übersteigt (§§ 144, 145 Abs.1, 151 SGG) ist zulässig.

In der Sache selbst ist die Berufung jedoch unbegründet.

Aufgrund ihrer 1998 bestehenden Familienversicherung hat die Klägerin einen Anspruch auf ausreichende und zweckmäßige Behandlung ihres cerebralen Leidens (§ 2 SGB V). Der Leistungs- katalog, den die Beklagte zur Verfügung stellen muss, findet sich in §§ 11 und 27 SGB V, wo die entsprechenden Rechtsgrundlagen aufgeführt sind, damit den Versicherten durch die gesetzliche Krankenversicherung die notwendige medizinische Versorgung gewährleistet ist. Diese Versorgung in Form der Sachleistung ist grundsätzlich auf das Inland beschränkt (§ 16 Abs.1 Nr.1 SGB V). Eine Auslandsbehandlung bzw. die Erstattung der Kosten, die dafür einschließlich Reise und Unterbringung anfallen, kommt nach § 18 Abs.1 SGB V dann in Betracht, wenn eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur im Ausland möglich ist.

Nachdem der Klägerin bereits über 7.000 DM an Kosten entstanden sind, kommt allein eine Kostenerstattung in Betracht. Diese scheitert jedoch am Fehlen der in § 18 SGB V geforderten Voraussetzungen. Dies ist einmal die Unmöglichkeit einer ausreichenden rechtzeitigen Behandlung im Inland unter Berücksichti- Voraussetzung für eine Auslandsbehandlung ist deren gesicherte Qualität, die dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen muss.

Erscheint das Fehlen krankheitsangemessener Behandlungsmöglichkeiten in Deutschland schon zweifelhaft - die Klägerin hat selbst eingeräumt, sich in den letzten Jahren zunächst ihrer schulischen Ausbildung gewidmet zu haben - unter Hintanstellung zeitaufwendiger gesundheitsfördernder Maßnahmen, so lässt sich die in der Ukraine erfahrene Behandlung nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zuordnen. Dies mag der Klägerin angesichts des wohl guten Erfolges dieser Maßnahme verwunderlich erscheinen, jedoch bedarf es eines klaren Abgrenzungsmerkmales, um den Ausnahmecharakter der Auslandsbehandlung vom Grundsatz der Inlandsbehandlung zu rechtfertigen.

Diese Einschätzung der Behandlung durch Dr.K., wie sie den Beteiligten in der ständigen Rechtsprechung des Senats (Urteile vom 27.11.1997 und 26.03.1998 - L 4 Kr 139/95 und L 4 Kr 49/96) bekannt gegeben worden ist, besteht weiterhin, insbesondere, weil das BSG auch in einem weiteren Urteil vom 14.02.2001, SozR a.a.O. Nr.6, zu einem gleichen Ergebnis hinsichtlich der Behandlung durch Dr.K. gekommen ist. Dabei hat das BSG trotz der mittlerweile bekannt gewordenen Befürwortung der Methode Dr.K. durch Prof.Dr. V. die nach § 18 SGB V erforderliche wissenschaftliche Absicherung zumindest für die bis Herbst 1999 durchgeführten Maßnahmen verneint (BSG a.a.O., S.24). Maßgebliche Zweifel an der Methodik und ihrem wissenschaftlich begründeten Wert müssen deswegen bestehen bleiben, weil ebenso wie in den anderen vom Senat gewürdigten Fällen Dr.K. auch für die Behandlung der Klägerin wiederum die Einmaligkeit seines Konzeptes, welches ausschließlich in seinem Institut zur Anwendung komme, hervorhebt. Schon dieser Umstand allein lässt die erforderliche wissenschaftliche Grundlage im Sinne des § 18 SGB V für eine Auslandsbehandlung entfallen. Solange eine Behandlungsmethode eng an die Person von Dr.K. gebunden ist und eine Einweisung ausländischer Ärzte nicht erfolgt ist, fehlt eine unabdingbare Voraussetzung für die wissenschaftliche Anerkennung, nämlich die Möglichkeit, die Behandlung an anderer Stelle und durch andere Ärzte zu wiederholen um ihre Ergebnisse überprüfbar zu machen (so BSG vom 16.06.1999 a.a.O., S.20). Der Erkenntnisstand von Dr.K. ist speziell auf ihn und sein Haus beschränkt. Das Gesetz dagegen fordert einen allgemein anerkannten Stand dieser Erkenntnis, ohne dabei auf den durchaus möglichen Einzelerfolg abzustellen.

Da es somit an einer grundlegenden Voraussetzung für eine Erstattung im Rahmen des § 18 SGB V fehlt, ist den klägerischen Zweifeln an den Feststellungen des MDK, dass für den Behandlungserfolg gleichwertige Behandlungsmöglichkeiten im Inland bestehen, nicht weiter nachzugehen. Auch lässt der Senat die Frage offen, ob die Klägerin nicht bereits vor der endgültigen Entscheidung durch die Beklagte entschlossen war, sich durch Dr.K. im Ausland behandeln zu lassen und die darauf gerichteten Maßnahmen schon eingeleitet hatte. Auf die dazu ergangene Rechtsprechung im Rahmen der weiteren Erstattungsnorm, nämlich des § 13 SGB V, kommt es nicht mehr an.

Angesichts des Verfahrensausgangs sind der Klägerin ihre außergerichtlichen Kosten nicht zu erstatten (§ 193 SGG).

In Hinblick auf die vielfältige neuerliche Rechtsprechung zur Auslandsbehandlung bzw. der durch Dr.K. besteht kein Anlass die Revision nach § 160 SGG zuzulassen.