L 7 KA 23/99

Auf die Berufung der Kläger werden das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 14. Juli 1999 sowie die die Quartale I/91 bis I/93 betreffenden Honorarbescheide in der Gestalt des Widerspruchsbescheides der Beklagten vom 21. Mai 1996 aufgehoben. Die Beklagte hat den Klägern die außergerichtlichen Kosten des Rechtsstreits zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten darüber, ob die Kläger verpflichtet sind, Honorare für vertragszahnärztliche Leistungen für die Quartale I/91 bis I/93 zurückzuzahlen.

Die Kläger waren bis zum Ablauf des I. Quartals 1993 als Kieferorthopäden in B. niedergelassen und zur vertragszahnärztlichen Versorgung - im Bereich der Kieferorthopädie - ermächtigt. Mit den Abrechnungen für die Quartale III/93 und I/94 (Schreiben vom 14. Januar, 14. Februar, 6. Juli und 21. Juli 1994) machte die Beklagte gegenüber den Klägern Überzahlungen in Höhe von 3.502,48 DM bzw. 6.465,15 DM geltend und bat diese um Überweisung der genannten Beträge. Mit Schreiben vom 11. August 1994 widersprachen die Kläger dieser Zahlungsaufforderung und baten um eine genaue Spezifizierung, da nach ihren Unterlagen eine Überzahlung nicht feststellbar sei. Daraufhin forderte die Beklagte mit Schreiben vom 23. August 1994 erneut zur Zahlung von 3.502,48 DM und 6.465,15 DM (insgesamt 9.967,63 DM) auf, wobei sie eine „Aufschlüsselung der Honorarberichtigungen aus den Quartalen III/93 und II/94“ beifügte, die Honoraranforderungen für die Quartale IV/91 bis IV/93 betraf.

Mit Bescheid vom 26. September 1994 verpflichtete die Beklagte die Kläger zur Rückerstattung des Betrages von 9.967,63 DM innerhalb eines Monats nach Zugang des Bescheides. Zur Begründung gab sie an, aufgrund der Praxisaufgabe der Kläger sei eine Korrektur der Überzahlungen mit späteren Honorarabrechnungen nicht mehr möglich gewesen. Hiergegen erhoben die Kläger Widerspruch, der unbeschieden blieb.

Mit der Abrechnung für das Quartal II/94 verlangte die Beklagte mit Schreiben vom 14. Oktober 1994 darüber hinaus die Zahlung eines Betrages von 7.905,60 DM und machte erneut einen Überzahlungsbetrag in Höhe von 3.502,48 DM für das Quartal III/93 geltend. Diesem Schreiben fügte sie den Honorarbescheid vom 11. Oktober 1994 bei. Hiergegen erhoben die Kläger erneut Widerspruch und baten nochmals um Aufschlüsselung der geltend gemachten Forderungen. Nach erneuter Zusendung der Aufschlüsselung der Honorarberichtigungen für die Quartale III/93 und II/94 nahmen sie hierzu Stellung und gaben an, Honorarberichtigungen für die Quartale IV/92 und I/93 seien nicht gerechtfertigt.

Mit der Abrechnung für das Quartal IV/93 (Schreiben vom 23. Januar 1995) stellte die Beklagte sodann eine Überzahlung von 12.905,18 DM und mit der Abrechnung für das Quartal III/94 (Schreiben vom 31. Januar 1995) erneut eine Überzahlung von 7.905,60 DM (insgesamt 20.810,78 DM) fest, deren Erstattung sie verlangte. Auch insoweit erhoben die Kläger Widerspruch und baten um genaue Spezifizierung der Beträge.

Mit Bescheid vom 19. März 1996 - überschrieben mit Vierteljahresabrechnung III/95 - teilte die Beklagte dem Kläger zu 2) mit, dass er mit 19.966,51 DM überzahlt sei. Den dagegen erhobenen Widerspruch der Kläger wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 21. Mai 1996 zurück und führte zur Begründung insbesondere aus, aufgrund diverser nachträglicher Honorarberichtigungsanträge insbesondere der Barmer Ersatzkasse (BEK) und der Deutschen Angestellten Krankenkasse (DAK) beginnend mit dem Quartal I/93 habe sich der Überzahlungsbetrag ergeben. Eine ausreichende Aufstellung der geltend gemachten Rückforderungen sei erfolgt. Da die Kläger die Honorarberichtigungen nicht hätten widerlegen können, habe kein Anlass bestanden, die Rückzahlungspflicht aufzuheben. Die Kläger blieben deshalb zur Honorarzurückzahlung verpflichtet, da die genannten Honorare nach Berichtigung der klägerischen Abrechnungen gemäß § 12 Ersatzkassenvertrag ohne Rechtsgrund geleistet worden seien.

Hiergegen haben die Kläger Klage zum Sozialgericht Berlin erhoben, die sie im Wesentlichen damit begründet haben, dass die Honorarberichtigungen nicht nachvollziehbar seien; für die Zeit nach dem I. Quartal 1993 seien sie außerdem deshalb zu Unrecht erfolgt, weil sie - die Kläger - in dieser Zeit nicht mehr vertragszahnärztlich tätig geworden seien.

Das Sozialgericht gab der Beklagten mit Richterbrief vom 11. August 1998 auf darzulegen, wie sich der Kürzungsbetrag im Einzelnen zusammensetze, weil sich dies weder aus der Anlage zum Widerspruchsbescheid ersehen lasse noch aus den von der Beklagten im Rechtsstreit eingereichten Unterlagen ergebe. Die Beklagte überreichte daraufhin eine 47-seitige Aufstellung über den Rückforderungsbetrag. Dieser ergebe sich aus Honorarüberzahlungen wegen eines zu hohen abgerechneten Punktwertes für zahnärztliche Leistungen zu Lasten der AOK und des VdAK in Höhe von 2.316,64 DM bzw. des VdAK in Höhe von 1.414,61 DM im Jahre 1993, im Übrigen aus diversen Honorarberichtigungen verschiedener Krankenkassen sowie Verwaltungskostennachzahlungsforderungen der Beklagten. Die Aufstellung enthält Quartalsabrechnungen, das Rundschreiben Nr. 21 der Beklagten vom 28. Dezember 1994 zur nachträglichen Punktwertkorrektur für das Jahr 1993, eine Punktwertnachberechnung für alle Krankenkassen auf der Grundlage der Punktwertkorrektur sowie diverse Prüfanträge der AOK, der DAK, der BEK, der Techniker Krankenkasse (TK) und der Hamburg Münchener Ersatzkasse (HMÜ) für die streitigen Quartale.

Mit Urteil vom 14. Juli 1999 hat das Sozialgericht Berlin die Klage abgewiesen. Die Beklagte sei auch ohne Aufhebung des Honorarbescheides befugt, eine nachträgliche Korrektur der vertragszahnärztlichen Honorarabrechnung vorzunehmen und Honorar zurückzufordern. Die Berichtigung könne im Rahmen der sachlich-rechnerischen Richtigstellung erfolgen, bei der die Beklagte u.a. die Rechnung des Vertragszahnarztes rechnerisch und bezüglich der ordnungsgemäßen Anwendung der Gebührenordnung sowie der weiteren ergänzenden (z.B. vertraglichen) Bestimmungen überprüfen dürfe. Ein solcher Fall liege hier vor. Die Beklagte habe auf gerichtliche Aufforderung hin eine Aufstellung über die Zusammensetzung des Rückforderungsbetrages überreicht. Hierzu sei den Klägern Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben worden, von der sie jedoch keinen Gebrauch gemacht hätten. Aus der Aufstellung nebst Anlagen sei insbesondere zu entnehmen, für welche Patienten von den jeweils zuständigen Krankenkassen Berichtigungsanträge gestellt worden seien, die zu Honorarabsetzungen geführt hätten.

Gegen das ihnen am 17. September 1999 zugestellte Urteil haben die Kläger Berufung eingelegt. Die Beklagte habe keine ordnungsgemäße und zulässige Honorarberichtigung innerhalb der vierjährigen Verjährungsfrist durchgeführt. Erstmals durch die Aufstellung vom 11. September 1998 - also nach Ablauf der Verjährungsfrist - sei die Beklagte ihrer Verpflichtung nachgekommen, eine nachvollziehbare, begründete und überprüfbare Berichtigung in „sachlich-rechnerischer“ Art und Weise vorzulegen. Die angefochtenen Bescheide hingegen seien mangels jeglicher Begründung nichtig im Sinne des § 40 Abs. 1 Sozialgesetzbuch/Zehntes Buch -SGB X-.

Die Kläger beantragen,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 14. Juli 1999 sowie die die Quartale I/91 bis I/93 betreffenden Honorarbescheide in der Gestalt des Widerspruchsbescheides der Beklagten vom 21. Mai 1996 aufzuheben.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie ist der Auffassung, den Klägern sei durch die zahlreichen Schreiben, die Honorarbescheide für die Quartale III/93 ff. und die angefochtenen Bescheide der Umfang und die Zusammensetzung des Rückforderungsbetrages hinlänglich bekannt gewesen, so dass das Schreiben vom 11. September 1998 nur eine zusammengefasste Darstellung bereits bekannter Einzelheiten und damit allenfalls ein zulässiges Nachschieben von Gründen darstelle. Auch wenn die Honorarrückforderungsbescheide zunächst nicht hinreichend begründet gewesen seien, hätten sie gleichwohl die Verjährung wirksam unterbrochen.

Die anderen Beteiligten haben sich im Berufungsverfahren nicht geäußert und keine Anträge gestellt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie die den Rückforderungsanspruch der Beklagten betreffenden Verwaltungsakte Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung ist begründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Unrecht abgewiesen. Die angefochtenen Bescheide der Beklagten sind rechtswidrig und verletzen die Kläger in ihren Rechten.

1. Rechtsgrundlage für die Rückforderung zu Unrecht gezahlten zahnärztlichen Honorars ist § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB X. Danach sind bereits erbrachte Leistungen zu erstatten, soweit ein Verwaltungsakt aufgehoben worden ist. Die Beklagte hat durch die angefochtenen Bescheide gemäß § 37 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch/Erstes Buch -SGB I- in Verbindung mit §§ 72 Abs. 2, 75 Abs. 1, 82 Abs. 1 Satz 1 und 2, 83 Abs. 1 Satz 1, 83 Abs. 2 Satz 1 Sozialgesetzbuch/Fünftes Buch -SGB V- in Verbindung mit §§ 19 a BMV-Z, 12 Abs. 1 Satz 1 EKV-Z die den Klägern für die Quartale I/91 bis I/93 gezahlten Honorare zu Unrecht sachlich-rechnerisch berichtigt und die Honorarfestsetzungen in Höhe des streitigen Rückforderungsbetrages rechtswidrig zurückgenommen. Denn es lässt sich nicht feststellen, dass die Kläger in den Quartalen I/91 bis I/93 Honorare in dieser Höhe zu Unrecht erhalten haben. Deshalb kann offen bleiben, ob die streitige Honorarberichtigung im Hinblick auf die Anwendung fehlerhafter überhöhter Punktwerte und die Nachforderung von Verwaltungskostenbeiträgen aufgrund von Honorarnachzahlungen für die streitige Zeit im Wege der sachlich-rechnerischen Richtigstellung erfolgen konnte, wie die Beklagte meint, oder ob diese allenfalls aufgrund der §§ 50 Abs. 1 Satz 1, 45 SGB X bzw. § 81 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V in Verbindung mit § 5 Abs. 2 Buchst. l der Satzung der Beklagten gerechtfertigt gewesen wäre.

2. Weder den angefochtenen Bescheiden noch den von der Beklagten im Rechtsstreit vor dem Sozialgericht vorgelegten Unterlagen lässt sich eine ausreichend begründete, nachvollziehbare und überprüfbare Darstellung sachlich oder rechtlich nicht gerechtfertigter Honorarzahlungen an die Kläger für die streitigen Quartale entnehmen. Die angefochtenen Abrechnungsbescheide vom 14. Januar, 14. Februar, 6. Juli, 21. Juli, 23. August, 26. September, 14.Oktober 1994, 23. Januar und 31. Januar 1995 sowie der nur an den Kläger zu 2) gerichtete, auf der Grundlage des § 86 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz -SGG- erlassene Bescheid vom 19. März 1996 und der Widerspruchsbescheid vom 21. Mai 1996 enthalten keine tatsächlichen und rechtlichen Gründe der von der Beklagten vorgenommenen Honorarberichtigung. Die Bescheide sind deshalb schon wegen Verstoßes gegen §§ 35 Abs. 1 Satz 1 und 2, 41 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2, 42 Satz 1 SGB X formell rechtswidrig, weil die erforderliche Begründung auch im Berufungsverfahren nicht nachgeholt worden ist und sich aus den von der Beklagten vorgelegten Verwaltungsakten und den ergänzend eingereichten Unterlagen auch nicht feststellen lässt, dass keine andere Entscheidung in der Sache hätte getroffen werden können. Dies führt über die formelle Rechtswidrigkeit der Bescheide hinaus auch zu ihrer materiellen Rechtswidrigkeit.

3. Soweit die Beklagte die angefochtenen Bescheide und die Rückzahlungsforderung von Honorar darauf stützt, dass die Kläger durch die Auszahlung zahnärztlichen Honorars auf der Grundlage überhöhter Punktwerte für das Jahr 1993 in Höhe von insgesamt 3.731,25 DM überzahlt seien, verkennt sie, dass die vorgelegten Abrechnungen dieses Rückzahlungsbegehren nicht einmal ansatzweise plausibel machen. Den Quartalsabrechnungen, den Beitragsbescheiden sowie dem Widerspruchsbescheid lassen sich lediglich die Summe der Rückforderungsbeträge sowie der Hinweis entnehmen, dass die Beklagte im Jahre 1993 eine Punktwertkorrektur zu Lasten der Kläger - hinsichtlich eines Betrages in Höhe von 1.414,61 DM sogar nur „vorläufig“ - vorgenommen hat. In der Anlage 1 zu ihrem Schriftsatz vom 11. September 1998 hat die Beklagte darüber hinaus ihre Rundschreiben zur Punktwertkorrektur für das gesamte Jahr 1993 einschließlich der Abrechnungspunktwerte für einzelne Kassen sowie eine Punktwertnachberechnung für die Kläger bezogen auf das Jahr 1993 vorgelegt. Weder die Bescheide noch die später eingereichten Unterlagen enthalten aber Angaben darüber, in welcher Höhe die Kläger im I. Quartal 1993 für welche Kassen Punkte abgerechnet haben sowie Hinweise dazu, woraus sich die korrigierten „endgültigen“ Punktwerte ergeben. Diese Angaben sind aber unerlässlich für die Kläger und die Sozialgerichte, um eine Überzahlung der Kläger im I. Quartal 1993 festzustellen und nachprüfen zu können. Fehlen sie, stellt die Nachberechnung durch die Beklagte nur eine unschlüssige, nicht nachvollziehbare Behauptung dar, die auch eine Körperschaft des öffentlichen Rechts nicht zur Rückforderung erbrachter öffentlicher Leistungen berechtigt.

4. Die Angaben der Beklagten in den angefochtenen Bescheiden und den ergänzend vorgelegten Unterlagen lassen auch nicht ausreichend erkennen, dass die Kläger Verwaltungskosten für zahnärztliche Honorare aus kieferorthopädischer Tätigkeit bis zum I. Quartal 1993 nicht entrichtet hätten. Der Quartalsabrechnung III/93 lässt sich ein Rechnungsposten „Honorar KFO-Ersatz III/93-W“ in Höhe von 1.929,61 DM entnehmen, auf den die Beklagte 28,94 DM ausstehender Verwaltungskosten berechnet hat. In der Quartalsabrechnung I/95 sind Rechnungsposten für Honorarnachberechnungen „KFO/DAK und HMÜ“ in Höhe von insgesamt 855,39 DM enthalten, auf die die Beklagte Verwaltungskosten in Höhe von 11,12 DM berechnet hat. Diesen Angaben lässt sich nicht entnehmen, dass die errechneten Verwaltungskosten sich auf Honorarzahlungen für die Quartale I/91 bis I/93 beziehen und nicht auf spätere Quartale, wie die Abrechnungsdaten durchaus nahe legen. Dies gilt auch für die dritte Nachberechnung für Verwaltungskosten in Höhe von 0,44 DM aus der Anlage 4 zum Schriftsatz vom 11. September 1998.

5. Auch die auf Antrag einiger Krankenkassen durchgeführten Honorarberichtigungen für kieferorthopädische Behandlungen in den streitigen Quartalen leiden an den genannten Mängeln und schließen die Feststellung überzahlten Honorars an die Kläger für den genannten Zeitraum aus.

Die Beklagte hat erstmals in den Anlage 2 bis 5 ihres Schriftsatzes vom 11. September 1998 im Ansatz nachvollziehbare Unterlagen über eine rechtswidrige Honorarüberzahlung der Kläger vorgelegt. Dabei handelt es sich allerdings nahezu ausschließlich um Prüfanträge der AOK Berlin, der DAK, der TK, der BEK und der HMÜ, in denen die betroffenen Patienten, der Honorarabsetzungsbetrag in DM, der beantragte Punktabzug und die Gebührenvorschriften des EBM-Z sowie zum Teil ergänzende Hinweise auf den Grund für den Prüfantrag genannt und im Übrigen auf weitere Unterlagen verwiesen wird, die die Beklagte weder den Klägern noch den Sozialgerichten zugänglich gemacht hat.

Diese Unterlagen reichen als Grundlage für eine sachlich-rechnerische Richtigstellung jedoch nicht aus. Diese erfordert mindestens einen Vergleich der von einem Zahnarzt erbrachten mit der abrechenbaren Leistung, die eine detaillierte Gegenüberstellung der von ihm angesetzten mit der abgerechneten Gebührenordnungsziffer des EBM-Z, der angemeldeten und der abrechenbaren Punkte sowie der sich daraus ergebenden Beträge in DM und Angaben über die Zuständigkeit der Krankenkassen nach Abrechnungszeiträumen sowie weiterer Voraussetzungen für die Abrechenbarkeit der Leistungen beinhaltet. Fehlen Angaben zu den abgerechneten oder abrechnungsfähigen Leistungen und werden keine Belege, wie etwa die abgerechneten Krankenscheine, die Heil- und Kostenpläne sowie weitere Entscheidungen der Krankenkassen zur Leistungsberechtigung der Versicherten vorgelegt, kann eine sachlich-rechtliche Richtigstellung weder von dem betroffenen Zahnarzt noch von den von ihm angerufenen Sozialgerichten nachvollzogen, geschweige denn ihre Rechtmäßigkeit überprüft werden. Denn die im vorliegenden Fall lediglich mit „Häkchen“ der Beklagten versehenen Prüfanträge der Krankenkassen lassen nicht einmal eine bloß rechnerische Nachprüfung der angegebenen Beträge zu. Eine rechtliche Überprüfung ist vor allem in den von der Beklagten aufgeführten Fällen ausgeschlossen, in denen nur die Vorlage ergänzender Verwaltungsakten Aufschluss über die Leistungsberechtigung der Kläger geben könnte.

6. Auch wenn nicht zu verkennen ist, dass es sich bei der vertragszahnärztlichen Honorarzahlung um eine Massenverwaltung handelt, kann zur Wahrung eines effektiven Rechtsschutzes der betroffenen Ärzte aus Artikel 19 Abs. 4 GG im sozialgerichtlichen Verfahren nicht auf die vorstehend aufgeführten Angaben verzichtet werden. Die Beklagte mag berechtigt sein, einem von einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung betroffenen Vertragszahnarzt zunächst nur die Summe der Honorarberichtigung, die betroffenen Patienten und eine pauschale Angabe des Berichtigungsgrundes bekannt zu geben; bittet der Vertragszahnarzt jedoch um eine genaue Angabe der tatsächlichen und rechtlichen Gründe der Honorarberichtigung, muss die Beklagte diese im Verwaltungsverfahren - spätestens im sozialgerichtlichen Verfahren - nachholen. Versäumt sie dies, sind die Honorarberichtigungsbescheide auf die Klage des Vertragszahnarztes aufzuheben.

Der Senat war im vorliegenden Fall - über den in der mündlichen Verhandlung gegebenen rechtlichen Hinweis hinaus - nicht verpflichtet, die Beklagte zu ergänzenden Angaben zu veranlassen. Denn die Kläger haben während des Verwaltungs- und Widerspruchsverfahrens sowie des sozialgerichtlichen Rechtsstreits die mangelnde Begründung der angefochtenen Bescheide und der ergänzenden Angaben der Beklagten zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung gerügt; diese Tatsache hat auch das Sozialgericht dazu veranlasst, die Beklagte zur Darlegung des Kürzungsbetrages im Einzelnen aufzufordern. Dem ist die Beklagte nicht nachgekommen, worüber sich das Sozialgericht in seinem Urteil - ohne jede Angabe von Gründen - hinweggesetzt hat. Im Berufungsverfahren war die Beklagte erst auf nachdrücklichen Hinweis durch den Vorsitzenden des Senats dazu bereit, auf die Berufungsbegründung zu erwidern und ihre Verwaltungsakten vorzulegen. Daraus ist zu entnehmen, dass die Beklagte in Kenntnis der Einwände der Kläger gegen die Rechtmäßigkeit ihrer Honorarberichtigungsbescheide nicht dazu bereit ist, die tatsächlichen und rechtlichen Gründe für die Honorarberichtigung näher darzulegen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Mangels Vorliegens entsprechender Gründe gemäß § 160 Abs. 2 Nrn. 1 und 2 SGG ist die Revision nicht zugelassen worden.