L 7 P 28/00

I. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Bayreuth vom 12.04.2000 wird zurückgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Zwischen den Beteiligten ist im Berufungsverfahren zuletzt noch streitig, ob der Klägerin Leistungen nach der Pflegestufe II auch für den Zeitraum ab 14.01.1998 bis 05.06.1999 zu gewähren sind; ab dem letzten Zeitpunkt werden zwischenzeitlich Leistungen der Pflegestufe II durch die Beklagte gewährt.

Die am ...1927 geborene Klägerin verlor als Kind durch einen Unfall das linke Bein im Oberschenkel und das rechte Bein im Unterschenkel.

Einen ersten Antrag auf Gewährung von Leistungen nach dem SGB XI vom 28.05.1996 hat die Beklagte mit Bescheid vom 12.11. 1996 abgelehnt. Auf einen erneuten Antrag vom 14.01.1998 hin hat die Beklagte sodann - gestützt auf die Ergebnisse einer Begutachtung durch ihren Medizinischen Dienst, Gutachten vom 10.07.1998, in dem ein täglicher Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege von 47 Minuten und im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung von 45 Minuten festgestellt worden ist - mit Bescheid vom 15.07.1998 Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung nach Pflegstufe I anerkannt.

Hiergegen hat die Klägerin Widerspruch erhoben mit der Begründung, insbesondere beim An- und Ausziehen und beim Waschen bestehe erhöhter Hilfebedarf, die BRK-Schwestern müssten jeden Tage mindestens zweimal ins Haus kommen, des Weiteren bestehe ein erhöhter Hilfebedarf im Bereich des Haushalts. Die Beklagte hat nach Einholung eines weiteren Gutachtens ihres MDK vom 30.10.1998 - worin insgesamt ein Hilfebedarf der Grundpflege von 50 Minuten und von 62 Minuten im Rahmen der hauswirtschaftlichen Versorgung angenommen wurde - den Widerspruch sodann mit Widerspruchsbescheid vom 17.11.1998 als unbegründet zurückgewiesen: Pflegebedürftigkeit liege nach wie vor nur nach Pflegestufe I vor.

Dagegen hat die Klägerin nachfolgend beim Sozialgericht Bayreuth Klage erhoben und darauf hingewiesen, dass sie keine Prothesen tragen könne und an den Rollstuhl gebunden sei. Unter Darlegung ihrer besonderen behinderungsbedingten Schwierigkeiten im Ablauf der Verrichtungen des täglichen Lebens hat sie geltend gemacht, dass die bislang für die täglichen Verrichtungen angesetzten Zeiten im Ergebnis viel zu niedrig seien. Die Voraussetzungen der Pflegstufe II seien daher erfüllt.

Das Sozialgericht hat zur Aufklärung des Sachverhalts von Amts wegen ein Gutachten des Dr.T ... vom 26.03.1999 sowie auf Antrag der Klägerin - nach § 109 SGG - des Dr.H ... vom 10.06. 1999 eingeholt. Die beiden Gutachten wurden jeweils nach Hausbesuch der Klägerin erstattet. Dr.T ... kam in seinem Gutachten zu der Auffassung, dass ab 14.01.1998 nur Pflegestufe I vorliege. Er ging hierbei von einem Grundpflegebedarf von 76,1 Minuten und unter Miteinbeziehung des hauswirtschaftlichen Pflegebedarfs von insgesamt 256,1 Minuten aus. Der Sachverständige Dr.H ... kam - unter Zugrundelegung eines geringfügig höheren Bedarfs im Bereich der Grundpflege (75 Minuten) und der hauswirtschaftlichen Versorgung von 60 Minuten zu einem Gesamtbedarf von 135 Minuten, so dass unter diesem Gesichtspunkt ebenfalls die Voraussetzungen für die geltend gemachte höhere Pflegestufe II als nicht gegeben erachtet wurden.

Im Erörterungstermin vor dem Sozialgericht am 10.11.1999 hat der Bevollmächtigte der Klägerin beantragt, die Beklagte unter Abänderung ihrer Bescheide zu verurteilen, ab Antrag Leistungen nach der Pflegestufe II zu gewähren. Für die Zeit nach dem Hausbesuch durch Dr.H ... (05.06.1999) werde bei der Beklagten eine rechtsbehelfsfähige Entscheidung beantragt.

Dies sagte die Beklagte zu und hat im Übrigen Klageabweisung beantragt. Die Beteiligten haben ihre Zustimmung zu einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung (§ 124 Abs.2 SGG) erteilt.

Mit Urteil vom 12.04.2000 hat das Sozialgericht sodann die Klage abgewiesen: Zu Recht habe es die Beklagte abgelehnt, für den noch streitbefangenen Zeitraum (14.01.1998 bis 05.05.1999) Leistungen der Pflegestufe II zu erbringen, da die Voraussetzungen hierfür nicht erfüllt seien (§§ 14 Abs.1, 4, 15 Abs.1 Nr.2 SGB XI). Denn ein Grundpflegebedarf von mindestens zwei Stunden liege hier nicht vor. Dies habe die durchgeführte Beweisaufnahme ergeben - Gutachten Dr.T ... in Übereinstimmung mit den beiden Gutachten des MDK sowie das auf Antrag der Klägerin nach § 109 SGG eingeholte Gutachten des Dr.H ..., das mit den Vorgutachten übereinstimme -. Vom Sozialgericht wurde im Folgenden Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege folgendermaßen zugrunde gelegt: Waschen morgens 15 Minuten, Duschen abends 20 Minuten, Kämmen vier Minuten, An- und Auskleiden 35 Minuten, d.h. Gesamthilfebedarf im Bereich der Grundpflege 74 Minuten. Der Hilfebedarf in der voll zu übernehmenden hauswirtschaftlichen Versorgung könne mit 60 Minuten Berücksichtigung finden. Fahrten nach Rummelsberg hätten im fraglichen Zeitpunkt nicht in dem erforderlichen Umfang - mindestens einmal pro Woche - stattgefunden, so dass sich hieraus kein berücksichtigungsfähiger Hilfebedarf ergebe. Insgesamt seien damit nur die Voraussetzungen der Pflegestufe I gegeben.

Mit ihrer hiergegen eingelegten Berufung hält die Klägerin ihr Begehren auf Gewährung von Leistungen der Pflegestufe II bereits ab dem Zeitpunkt 14.01.1998 aufrecht. In ihrer Berufungsbegründung laut Schriftsatz vom 11.12.2000 macht die Klägerin, der zwischenzeitlich Leistungen nach der Pflegestufe II bewilligt wurden, geltend, dass die gesundheitlichen Voraussetzungen hierfür bereits seit 1998 gegeben gewesen seien. Bereits in ihrem "Einspruch" vom 12.08.1998 habe sie darauf hingewiesen, dass sie zum Aufstehen und zum Zubettgehen Hilfe benötige. Ebenso benötige sie zum An- und Auskleiden Hilfe, eine Fortbewegung sei aufgrund der Beinamputation an beiden Beinen nur im Rollstuhl möglich, da beide Arme bzw. Schultern infolge Erkrankungen nur eingeschränkt nutzbar seien. Der vom Sozialgericht angesetzte Grundpflegebedarf von 74 Minuten sei nicht zutreffend. Sie verweist darauf, dass sie sich infolge der Schulter- und Armbeschwerden nicht problemlos im Rollstuhl fortbewegen könne. Da der Rollstuhl der Ersatz für das Gehen, Stehen bzw. Treppensteigen sei, hätten die Gutachter die Zeiten, in denen die Klägerin Hilfe bei der Benutzung des Rollstuhls benötige, somit ansetzen müssen. Zur weiteren Begründung hat die Klägerin auch Abrechnungen des BRK, Kreisverbandes Bayreuth, über Einsätze des Pflegehilfsdienstes vorlegen lassen. Ihrer Ansicht nach resultiere bereits daraus, dass auch für den streitgegenständlichen Zeitpunkt schon die Voraussetzungen für die höhere Pflegestufe II gegeben seien.

Die Beklagte hat zum Berufungsvorbringen der Klägerin entgegnet, dass ihre Ausführungen keine neuen Gesichtspunkte enthielten, die eine vom erstinstanzlichen Urteil abweichende Beurteilung zuließen. Für den streitgegenständlichen Zeitraum lägen unverändert die Voraussetzungen für die Pflegestufe II nicht vor. Sie verweist unter anderem darauf, dass bereits bei der Berechnung des Hilfebedarfs im Urteil das An- und Auskleiden sowie das Aufstehen und Zubettgehen mit einem tagesdurchschnittlichen Faktor von 35 Minuten zugrunde gelegt worden sei.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Bayreuth und die zugrunde liegenden Bescheide der Beklagten dahin abzuändern, dass ihr bereits ab 14.01.1998 Leistungen nach der Pflegestufe II der gesetzlichen Pflegeversicherung zu gewähren sind.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen, weil das angefochtene Urteil zutreffend sei.

Im Übrigen wird zur Ergänzung des Sachverhalts auf den Inhalt der Akten der Beklagten sowie der Gerichtsakten erster und zweiter Instanz gemäß § 136 Abs.2 SGG Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die frist- und formgerecht eingelegte Berufung der Klägerin ist zulässig, aber nicht begründet.

Das Sozialgericht hat mit Recht die Klage abgewiesen. Denn die Voraussetzungen für die Gewährung von Leistungen der Pflegestufe II für den zuletzt noch streitgegenständlichen Zeitraum liegen, wie das Sozialgericht, gestützt vor allem auf die überzeugenden Ausführungen der Sachverständigen Dr.T ... und Dr.H ..., ausgeführt hat, nicht vor. Der Senat schließt sich dieser Auffassung an und nimmt zur weiteren Begründung ergänzend auf die Entscheidungsgründe im angefochtenen Urteil gemäß § 153 Abs.2 SGG ergänzend Bezug.

Die Klägerin hat auch im Berufungsverfahren nichts vorgebracht, was im Ergebnis eine andere Entscheidung rechtfertigen könnte. Dies ergibt sich auch unter Berücksichtigung der von der Klägerin zuletzt vorgelegten Abrechnungen des Pflegehilfsdienstes und der dort darin aufgelisteten tatsächlichen Einsätze.

Nach allem konnte daher die Berufung der Klägerin keinen Erfolg haben, sie ist unbegründet und daher zurückzuweisen gewesen.

Die Entscheidung über die Kosten beruht auf § 193 SGG.

Der Senat hat die Revision nicht zugelassen, weil die Voraussetzungen hierfür nach § 160 Abs.1 Nrn.1 und 2 SGG nicht vorliegen.