L 11 KA 197/99

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 21.10.1999 wird zurückgewiesen. Der Kläger hat die außergerichtlichen Kosten des Beklagten auch für das Berufungsverfahren zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Der Kläger wendet sich gegen die Entziehung seiner Zulassung. Er ist seit dem Quartal III/1983 zur vertragszahnärztlichen Versorgung in Dortmund zugelassen. Seit seiner Niederlassung unterlag er - abgesehen vom Quartal I/1993 - durchgehend Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Am 14.11.1995 wurde eine Vereinbarung zur Erledigung der damals noch anhängigen Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren sowie eines Schlichtungsverfahrens wegen des Vorwurfs der Beschäftigung eines ungenehmigten Assistenten getroffen. Durch Beschluss vom 14.12.1994 verfügte der Disziplinarausschuss das Ruhen der Zulassung des Klägers für sechs Monate, beginnend mit dem 01.04.1995. Dieser Beschluss wurde durch rechtskräftiges Urteil des Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen vom 20.09.1997 bestätigt. Die Disziplinarmaßnahme wurde verhängt wegen dauernder Unwirtschaftlichkeit, mangelnder Mitwirkung im Gutachterverfahren und mangelhafter Röntgendiagnostik.

Nachdem die Beigeladenen zu 1 - 3 den Entzug der Zulassung des Klägers beantragt hatten, erteilte der Zulassungsausschuss dem Kläger am 15.11.1995 die Auflage, bis Januar 1996 einen Röntgenkursus nachzuweisen. Der Kläger teilte Ende Januar 1996 mit, dass er sich für einen Kursus "Innovationen in der zahnärztlichen Röntgenologie" angemeldet habe. Mit Beschluss vom 20.03.1996 entzog der Zulassungsausschuss dem Kläger seine Zulassung als Vertragszahnarzt wegen jahrelanger unwirtschaftlicher Abrechnung, Boykottierung des Gutachterverfahrens, mangelhafter Fertigung von Röntgenaufnahmen und mangelhafter Röntgendiagnostik sowie Beschäftigung eines nicht genehmigten Assistenten. Der Berufungsausschuß wies mit Beschluss vom 30.10.1996 den hiergegen eingelegten Widerspruch des Klägers als verfristet zurück. Eine Wiedereinsetzung wurde abgelehnt. Im anschließenden sozialgerichtlichen Verfahren erklärte sich der Beklagte vor dem Senat am 10.12.1997 unter Aufhebung seines Beschlusses bereit, über den Widerspruch des Klägers erneut zu verhandeln und zu entscheiden. Mit weiterem Beschluss vom 25.02.1998 wies er den Widerspruch aus den bereits vom Zulassungsausschuss angeführten Gründen erneut zurück.

Zur Begründung der hiergegen erhobenen Klage hat der Kläger vorgetragen, der Beschluss enthalte auf der Tatbestandsseite falsche und lückenhafte Feststellungen zum Sachverhalt sowie eine unzutreffen de rechtliche Würdigung. Anstatt abzuwarten, ob und inwieweit er sich die Disziplinarmaßnahme zur Warnung habe gereichen lassen, sei das Entziehungsverfahren eingeleitet und ihm die Zulassung entzogen worden. Das Verlangen des Zulassungsausschusses, einen Röntgenkursus zu besuchen, sei praktisch unmöglich gewesen. Es habe in der Kürze der Zeit kein entsprechendes Angebot gegeben. Die Auflage sei auch nicht mehr aktuell. In jüngerer Vergangenheit habe er qualitativ aussagekräftige Röntgenaufnahmen gemacht. Bereits im Juni 1995 habe der Prüfungsausschuss anläßlich einer Überprüfung der Quartale I/1994 bis IV/1994 festgestellt, dass seine Röntgenaufnahmen qualitativ keinen Anlaß gäben, Röntgenleistungen zu kürzen. Der Vorwurf der mangelnden Mitwirkung im Gutachterverfahren entbehre jeglicher Grundlage. Auch eine ungenehmigte Assistententätigkeit habe nicht vorgelegen. Herr C. sei lediglich bei der Behandlung von Privatpatienten tätig geworden. Die Bescheinigung über seine Assistententätigkeit habe Herr C. ohne sein Wissen bei der KZV vorgelegt. Schließlich könne auch der Vorwurf der unwirtschaftlichen Behandlungsweise keinen Bestand haben. In seiner Praxis habe ein überdurchschnittlicher Sanierungsbedarf im Bereich der Endodontie bestanden, der von den Prüfgremien auch durch das Zugestehen eines Mehrbetrages anerkannt worden sei. Die von diesen Praxisbesonderheiten nicht erfaßten Überschreitungen seien so gering, dass der Vorwurf der Unwirtschaftlichkeit pauschal und nicht haltbar sei. In den Quartalen IV/1995 und I/1996 habe er sogar unterdurchschnittlich abgerechnet. Es müsse außerdem berücksichtigt werden, dass er zuletzt für das Quartal III/1996 abgerechnet habe und seitdem auf Anordnung der KZV seine vertragszahnärztliche Tätigkeit für weitere fünf Quartale unterbrochen und bereits zuvor aufgrund der Disziplinarmaßnahme zwei Quartale nicht tätig gewesen sei. Damit könne eine Fortsetzung von Pflichtverstößen bereits rein begrifflich nicht vorliegen. Nach der Verhängung der Disziplinarmaßnahme habe er sich durchgehend pflichtgemäß verhalten.

Der Kläger hat beantragt,

den Beschluss des Beklagten vom 25.02.1998 aufzuheben.

Der Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Er hat gemeint, dass dem Kläger nunmehr schon wegen Nichtausübung der vertragszahnärztlichen Tätigkeit die Zulassung zu entziehen sei.

Das Sozialgericht hat mit Urteil vom 21.10.1999 die Klage abgewiesen und den angefochtenen Bescheid bestätigt. Der Kläger habe fortgesetzt unwirtschaftlich gehandelt und damit seine vertragszahnärztlichen Pflichten gröblich verletzt. Bei der Röntgendiagnostik hätten sich noch 1996 erhebliche fachliche Defizite gezeigt. Insofern habe auch keine Bereitschaft zur Verbesserung seiner Arbeit bestanden. In der Vergangenheit habe er die Arbeit der Gutachterkommission erheblich behindert, indem er Unterlagen nicht vorgelegt habe.

Zur Begründung seiner hiergegen gerichteten Berufung macht der Kläger geltend, das Sozialgericht sei auf seine Argumente nicht hinreichend eingegangen. Eine ständige Unwirtschaftlichkeit habe nicht vorgelegen. In den letzten Abrechnungszeiträumen sei es nicht zu Beanstandungen gekommen. Die Feststellungen der Gutachterkommission sei durch Äußerung der Prüfgremien widerlegt, wonach seine Arbeit, insbesondere die Röntgendiagnostik, ordnungsgemäß sei.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 21.10.1999 abzuändern und den Bescheid des Beklagten vom 25.02.1998 aufzuheben.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Der Senat hat die Behandlungs- und Abrechnungsunterlagen des Klägers ab dem Jahr 1998 eingesehen. Es hat außerdem in einem Erörterungstermin den Zeugen S. zu der Frage vernommen, wann die Unterschrift des Vorsitzenden unter den Beschluss des Zulassungsausschusses vom 20.03.1996 gelangte.

Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme sowie der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes, auch des Vorbringens der Beteiligten, wird auf die Gerichtsakte, die beigezogenen Akten des Beklagten und des Zulassungsausschusses sowie die Gerichtsakten in den Verfahren L 11 KA 162/96, L 11 KA 125/95, L 11 KA 99/97, L 11 KA 139/98, L 11 KA 198/99 und L 11 KA 99/97 verwiesen. Deren Inhalt war Gegenstand der mündlichen Verhandlung.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung des Klägers ist unbegründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Der Beschluss des Beklagten vom 25.02.1998 ist rechtmäßig und beschwert den Kläger nicht im Sinne von § 54 Abs. 2 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG).

Rechtsgrundlage für den Entzug der Zulassung ist § 95 Abs. 6 SGB V i.V.m. § 27 der Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte. Danach ist die Zulassung u.a. zu entziehen, wenn der Vertragszahnarzt seine vertragszahnärztlichen Pflichten gröblich verletzt. Nach der Rechtsprechung des BSG liegt eine gröbliche Pflichtverletzung vor, wenn durch das Verhalten eines (Zahn)Arztes das Vertrauen der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigung und der Krankenkassen so erheblich gestört ist, dass ihnen eine weitere Zusammenarbeit mit dem (Zahn)Arzt nicht mehr zugemutet werden kann. Unter Berücksichtigung des Grundrechts der Berufsfreiheit des betroffenen Zahnarztes aus Art. 12 Abs. 1 des Grundgesetzes sowie des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit darf die Zulassungsentziehung nur ausgesprochen werden, wenn sie das einzige Mittel zur Sicherung und zum Schutz der vertragsärztlichen Versorgung ist (vgl. BSG SozR 3-2500 § 95 Nr. 4; BSGE 66, 6; BVerfGE 69, 233). Diese Voraussetzungen liegen hier vor. Der Kläger hat eine Reihe gröblicher Pflichtverletzungen begangen, die den Entzug seiner Zulassung rechtfertigen.

Nach den Feststellungen des Senats liegt eine fortgesetzte unwirtschaftliche Behandlungsweise des Klägers vor. Seit Beginn seiner vertragszahnärztlichen Tätigkeit 1983 bis zum Quartal II/1995 ist es mit Ausnahme eines einzigen Quartals durchgehend zu Maßnahmen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung gekommen. Es liegen insofern bestandskräftige, zum Teil gerichtlich überprüfte Bescheide vor, die der Senat seiner Bewertung zugrundelegt. Die vom Kläger vorgebrachten Einwände gegen die Kürzungen sind in diesem Verfahren unbeachtlich. Die Rechtskraft der ergangenen Entscheidungen schließt eine nochmalige Überprüfung der Kürzungsmaßnahmen im Verfahren über den Entzug der Zulassung aus (BSGE 34, 252). Der Kläger hat von Beginn seiner Tätigkeit an und trotz zweier Beratungsgespräche über seine Behandlungsweise in den Jahren 1989 und 1993 fortlaufend gegen das Gebot der Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise verstoßen. Dabei ergab sich, auch wenn die Kürzungen für die einzelnen Quartale jeweils gering waren, insgesamt ein erheblicher Kürzungsbetrag. Soweit der Kläger darauf verweist, dass seine endodontischen Leistungen im Quartal III/1996 nicht beanstandet worden, berührt dies die Feststellungen für die vorangegangenen Quartale nicht. Dies gilt ebenso für die von ihm aus ihrem Kontext gelösten und auszugsweise vorgelegten Ausführungen der Prüfgremien, soweit sie seine Behandlungsweise sanktionieren.

Ein gröblicher Pflichtverstoß ist ferner in der mangelnden Mitwirkung des Klägers im Gutachterverfahren zu sehen. Nach den im bestandskräftigen Bescheid des Disziplinarauschusses getroffenen Feststellungen hat er in zahlreichen Verfahren zur Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der zahnprothetischen Versorgung der Gutachterkommission nicht alle erforderlichen Unterlagen vorgelegt. Damit hat er die Arbeit der Kommission und letztlich die Versorgung der Versicherten erheblich behindert und seine mangelnde Bereitschaft dokumentiert, sich in das System der vertragszahnärztlichen Versorgung mit den darin vorgesehenen Kontrollmechanismen einzufügen. Noch im Januar 1996 wurde in einem Begutachtungsfall vom Kläger nur eine unzureichende Dokumentation vorgelegt.

Er hat ferner in der Vergangenheit wiederholt sowohl in Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung als auch im Gutachterverfahren Röntgenaufnahmen vorgelegt, die ein erhebliches fachliches Defizit bei der Röntgendiagnostik erkennen ließen. Dass dies nicht stets der Fall war und die Prüfgremien teilweise eine ordnungsgemäße Röntgendiagnostik attestiert haben, belegt lediglich, dass der Kläger nicht durchweg unbrauchbare Arbeit in diesem Bereich geleistet hat, berührt aber nicht die festgestellten Unzulänglichkeiten. Der Kläger hat sich insofern auch nicht um eine Verbesserung seiner Qualifikation bemüht. Der Kurs "Innovationen in der zahnärztlichen Röntgenologie", den er im März 1998 belegt hat, war nicht geeignet, die grundlegenden Defizite im Bereich der Röntgendiagnostik zu beseitigen. Der Kläger kann nicht darauf verweisen, dass er in der Zeit ab dem 15.11.1995 keinen entsprechenden Kurs gefunden hätte. Unabhängig von der Frage, ob in einem Zeitraum von mehreren Monaten tatsächlich im Bundesgebiet keine Fortbildung in diesem Bereich angeboten wurde, wußte der Kläger spätestens seit der Sitzung des Disziplinarausschusses im Dezember 1994, dass die Nachqualifikation in der Röntgendiagnostik eine maßgebliche Rolle auch in einem Verfahren über den Zulassungentzug spielen würde. Zuvor war bereits in einem Gespräch im Dezember 1993 mit einem Vorstandsmitglied der KZV die Qualität der vorgelegten diagnostischen Unterlagen thematisiert worden. Selbst in dieser Situation hat der Kläger sich aber nicht um eine adäquate fachliche Fortbildung bemüht.

Auch in dem dem Schlichtungsverfahren zugrundeliegenden Komplexes des Vorwurfs der Beschäftigung eines ungenehmigten Assistenten hat der Kläger sich grob pflichtwidrig verhalten. Zwar ist aufgrund der Vereinbarung vom 14.11.1994 formal offen gebleiben, ob der Kläger seinen Neffen ungenehmigt beschäftigt hat. Unabhängig davon zeigt aber das Verhalten in diesem Verfahren, dass die Kassenzahnärztliche Vereinigung und die Krankenkassen nicht, wie dies im System der vertragszahnärztlichen Versorgung erwartet werden muß, auf die absolute Ehrlichkeit des Klägers vertrauen können. Der Kläger hat sich zunächst in einem Schreiben vom 16.03.1995 für die Beschäftigung seines Neffen Herrn H: als Assistenten entschuldigt und damit dessen Tätigkeit in seiner Praxis bestätigt. Mit Schreiben vom 10.07.1995 hat er dann erklärt, Herr C. habe keine selbständigen Behandlungen durchgeführt und die Bescheinigung, dass er von August 1994 bis Februar 1995 als Zahnarztassistent beschäftigt gewesen sei, sei ihm nur auf sein Verlangen und in Unkenntnis ihrer Bedeutung ausgestellt worden. In seiner Klageschrift hat der Kläger nunmehr vorgetragen, Herr C. sei nur bei Privatpatienten tätig geworden. Die Bescheinigung habe sein Neffe ohne sein Wissen verwendet. Bereits der wechselnde Vortrag zur Beschäftigung des Herrn C. mit der Folge der Verschleierung von Tatsachen oder Irreführung der anderen Beteiligten zerstört das Vertrauen in die persönliche Integrität und Ehrlichkeit des Klägers. Darüberhinaus führt die - den Vortrag des Klägers in diesem Verfahren unterstellt - fälschliche Ausstellung einer Bescheinigung über eine Beschäftigung als Assistent im Sinne einer Gefälligkeitsbescheinigung in Unkenntnis der weiteren Verwendung dieser Bescheinigung zu einer gröblichen Störung des in der vertragszahnärztlichen Versorgung unerläßlichen Vertrauensverhältnisses.

Die mangelnde Redlichkeit des Klägers zeigt sich weiterhin darin, dass er im Verfahren L 11 KA 99/97 eine manipulierte Urkunde vorgelegt hat. Er hat in der Sitzung des Senates am 10.12.1997 eine Kopie des Beschlusses des Zulassungsausschusses vorgelegt, auf der die Unterschrift des Vorsitzenden Dr. M. fehlte. Die Kopie wurde nach seinen Angaben von seinem früheren Anwalt kurz vor der Sitzung des Sozialgerichts am 29.04.1997 gefertigt. Er hat damit den Anschein erweckt, als sei der Beschluss bis zu diesem Zeitpunkt noch nicht ordnungsgemäß unterschrieben gewesen. Bereits aus der Anfrage seines damaligen Bevollmächtigten mit Schreiben vom 11.04.1997 an die Beigeladene zu 8), wann die Unterschriften eingeholt worden seien, geht aber hervor, dass das Schriftstück zum Zeitpunkt der Anfrage die erforderlichen Unterschriften aufwies. Aufgrund der glaubhaften Aussage des Zeugen S. steht zur Überzeugung des Senates fest, dass der Beschluss bei seiner Zustellung von allen Mitgliedern unterschrieben war. Nachdem Zweifel an der Authentizität der vorgelegten Ablichtung entstanden waren, hat der Kläger selbst vorgetragen, dass auf der von ihm vorgelegten Ablichtung Umrisse der Unterschrift von Dr. M. zu erkennen seien. Unabhängig von einer etwaigen strafrechtlichen Wertung des Verhaltens des Klägers wird hier wiederum seine fehlende Vertrauenswürdigkeit im Umgang mit den Gremien der gemeinsamen Selbstverwaltung und den Gerichten deutlich. Bekräftigt wird diese Bewertung durch den wechselnden, der jeweiligen Prozeßsituation angepaßten Vortrag des Klägers.

Das grob pflichtwidrige Verhalten des Klägers bei der vertragszahnärztlichen Versorgung der Versicherten wird auch fortgesetzt. Der Senat läßt offen, ob die Nichtabrechnung etlicher Quartale in der Vergangenheit eine Pflichtverletzung darstellt. Zumindest nach dem ersten Termin vor dem Senat im März 2000 hätte eine ordnungsgemäße und vollständige Abrechnung für alle noch ausstehenden Quartale erwartet werden können. Jedenfalls ergibt sich aus dem vom Kläger selbst in der mündlichen Verhandlung vorgelegten Fall des Patienten S. eine weitere Pflichtwidrigkeit. Der Kläger hat in diesem Fall einen Heil- und Kostenplan vorgelegt, wie er in identischer Form bereits einige Jahre zuvor von der Gutachterkommission abgelehnt worden war. Bereits diese Vorgehensweise unter Ausnutzung des Umstandes, dass ein Gutachterverfahren derzeit nicht mehr stattfindet, stellt eine grobe Pflichtwidrigkeit dar. Dabei entschuldigt den Kläger nicht, dass der Plan bei einem anderen Zahnarzt genehmigt wurde. Pflichtwidrig ist darüberhinaus zur Überzeugung des Senates das Vorgehen des Klägers bei diesem Patienten. Der Senat stützt sich dabei auf die Sachkunde des ehrenamtlichen Richters Dr. O., der als Vertragszahnarzt tätig ist, worauf der Kläger in der mündlichen Verhandlung hingewiesen worden ist. Nach den eigenen Angaben des Klägers hat er vor der wiederholten Einreichung des Heil- und Kostenplanes weder Röntgenaufnahmen gefertigt noch eine endodontische Behandlung durchgeführt. Beides wäre aber unbedingt erforderlich gewesen. Apikale Aufhellungen, wie sie in der gutachtlichen Stellungnahme vom 31.01.1996 beschrieben werden, deuten stets auf Entzündungsprozesse hin. Bei einer solchen Situation muß zunächst der Zahn saniert und der Entzündungsprozeß beseitigt werden, bevor prothetische Maßnahmen durchgeführt werden. Außerdem wäre eine vorherige Röntgendiagnostik notwendig gewesen, um zu überprüfen, ob - was bei der Versorgung mit Teleskopkronen häufig der Fall ist - gleichzeitig die Anfertigung von Innenkronen indiziert ist.

Die Pflichtverstöße des Kläger sind als so schwerwiegend anzusehen, dass den Beigeladenen eine weitere Zusammenarbeit mit dem Kläger nicht zumutbar und ein milderes Mittel zur Sicherung der vertragszahnärztlichen Versorgung nicht ersichtlich ist. Entgegen der Auffassung des Klägers war der Beklagte nicht gehalten, zu nächst abzuwarten, ob und wie sich die Disziplinarmaßnahme auf sein Verhalten auswirkte. Dass eine Disziplinarmaßnahme verhängt und kurz darauf die Zulassung entzogen wurde, stellt auch nicht, wie der Kläger meint, eine Doppelbestrafung dar. Während die Disziplinarmaßnahme dazu dient, die Mitglieder der Kassenzahnärztlichen Vereinigung zu pflichtgemäßem Verhalten anzuhalten, haben die Zulassungsgremien über die generelle Eignung eines Zahnarztes zur Teilnahme an der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung zu entscheiden. Liegen die Voraussetzungen für einen Entzug der Zulassung vor, kann diese Entscheidung ungeachtet etwaiger anderer Maßnahmen getroffen werden (vgl. BSG SozR 2200 §368a Nr. 16). Es ist daher auch nicht rechtsmißbräuchlich, wenn die Beigeladenen zu 1 - 3 während des Ruhens der Zulassung auf grund der Disziplinarmaßnahme einen Entzugsantrag gestellt und das Verfahren auch nach der vergleichsweisen Einigung am 14.11.1995 weiter betrieben haben.

Der Kläger hat seine Eignung auch nicht im Laufe des Rechtsstreits wieder erlangt. Zwar hat er vorübergehend keine eigene Röntgendiagnostik durchgeführt. Infolge der Abschaffung des Gutachterverfahrens waren auch insofern keine aktuellen Pflichtverstöße zu verzeichnen. Der Kläger rechnet erst seit einigen Quartalen wieder ab und auch dies nur in eingeschränktem Umfang. Neuere Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung sind noch nicht rechtskräftig abgeschlossen. Abgesehen davon, dass einem Wohlverhalten im Prozeß grundsätzlich weniger Gewicht zukommt als dem vorwerfbaren Verhalten in der Zeit vor dem Zulassungsentzug (vgl. BSG SozR 3-2500 § 95 Nr. 4; BSGE 43, 250, 253), hat der Kläger aber im Laufe des Verfahrens weitere Pflichtverstöße begangen, die seine Nichteignung auch zum Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung noch dokumentieren. Das Verhalten des Klägers im Verfahren, insbesondere der Umstand, dass er noch im letzten Termin selbst Unterlagen vorlegt, die aus seiner Sicht seiner Entlastung dienen sollen, die aber eine weitere Pflichtwidrigkeit belegen, zeigt deutlich seine mangelnde Einsichtsfähigkeit und Bereitschaft, sich von den Pflichtverstößen in der Vergangenheit zu distanzieren.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Die Voraussetzungen für eine Zulassung der Revision gemäß § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.