L 4 KR 145/01

I. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Bayreuth vom 26. April 2001 aufgehoben und die Klage abgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Streitig ist die Kostenübernahme für ein Therapie-Tandem.

Die 1988 geborene und bei der Beklagten familienversicherte Klägerin leidet u.a. an einem Williams-Beuren-Syndrom mit deutlicher Entwicklungsverzögerung. Sie ist in die Pflegestufe II eingestuft. Die Klägerin, die bei ihrer Mutter wohnt, besuchte zunächst das Heilpädagogische Kinderzentrum der Lebenshilfe S. e.V. und seit September 1991 eine heilpädagogische Kleingruppe der schulvorbereitenden Einrichtung mit integrierter Tagesstätte. Sie erhält außerdem Krankengymnastik und nimmt an der Reittherapie, Eurhythmie und Ergotherapie teil.

Die Mutter der Klägerin beantragte am 19.04.1999 unter Vorlage eines Kostenvoranschlags des Gesundheitszentrums F. vom 17.03.1999 sowie eines Attestes des Kinderarztes Dr.S. vom 20.01.1999 bei der Beklagten die Kostenübernahme für ein Therapietandem (4.590,73 DM). Der Arzt hielt darin das Therapietandem für erforderlich zur Teilnahme am gesellschaftlichen Leben, der Erschließung eines größeren Aktionskreises von mehreren Kilometern in Begleitung und zur Stimulation der Sinne, kontrollierten Stärkung der Herz- und Kreislauffunktion, zur Balance-Sicherheit, zum Training der Stütz- und Gleichgewichtsreaktionen sowie zur Förderung der Sicherheit und Selbständigkeit.

Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 25.03.1999 die Kostenübernahme ab. Die Versorgung mit einem Therapietandem falle nicht in den Leistungsbereich der gesetzlichen Krankenversicherung; es handele sich bei diesem Produkt um einen allgemeinen Gebrauchsgegenstand.

Die Klägerin ließ mit dem Widerspruch geltend machen, die Rechtsprechung der Sozialgerichte sehe das Therapietandem als Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung an; andere Eltern hätten von ihrer Kasse nahezu alle Kosten für ein Therapietandem erstattet erhalten.

Das vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung in Bayen (MDK) eingeholte Gutachten zur Überprüfung der Pflegebedürftigkeit vom 06.05.1999 führte u.a. aus, dass die Klägerin noch nicht Fahrrad fahren könne, sie könne sich jedoch selbständig bewegen. Für Stehen, Gehen und Treppensteigen bestehe kein Hilfebedarf.

Mit Widerspruchsbecheid vom 14.10.1999 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Zwar zähle ein Tandemtherapiefahrrad nicht zu den allgemeinen Gebrauchsgegenständen des täglichen Lebens, die Versorgung mit einem derartigen Fahrrad sei jedoch für die Klägerin nicht erforderlich, um ihre Behinderung auszugleichen. Ihre Mobilität sei nicht wesentlich eingeschränkt. Sie sei in der Lage, sich selbständig fortzubewegen und könne auch längere Wegstrecken zu Fuß - ohne Hilfe Dritter - zurücklegen. Das Tandem setze nicht bei der Behinderung selbst an, sondern lediglich bei deren Folgen und Auswirkungen in einem bestimmten Lebensbereich. In einem solchen Fall werde kein Leistungsanspruch gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung ausgelöst.

Die Klägerin hat hiergegen Klage beim Sozialgericht Bayreuth (SG) erhoben. Das SG hat einen Befundbericht des Kinderarztes Dr.S. sowie psychologische Gutachten und die Schülerbogen der Lebenshilfe für Behinderte beigezogen. Das vom SG eingeholte Sachverständigengutachten von Dr.G. vom 30.09.2000 kommt zu dem Ergebnis, es sei nicht sicher, ob die Klägerin in der Lage sei, bei einem Therapietandem, das von der Hilfsperson (Mutter) kontrolliert werde, zumindest teil- bzw. zeitweise aktiv mitzufahren. Es sei davon auszugehen, dass sie zumindest passiv mitfahren könne. Sie werde dadurch nicht durch Gesundheitsstörungen gehindert. Von der Benutzung eines Therapietandems werde insofern eine Erweiterung der Lebensbetätigung erwartet, dass zumindest die Förderung der Einbeziehung in das Familienleben, mittelfristig sogar die Förderung der Einbeziehung in den Kreis Gleichaltriger zu erwarten sei. Zusätzlich seien günstige therapeutische Nebeneffekte zu erwarten, insbesondere die Förderung des Koordinationsvermögens und Gleichgewichtssinnes. Der Sachverständige hat vorgeschlagen, vor der endgültigen Beschaffung eines Therapietandems einen Versuch mit diesem Fahrrad durchzuführen.

Im Erörterungstermin vom 19.07.2000 hat die Mutter der Klägerin angegeben, die Klägerin könne mit dem Tandem längere Strecken zurücklegen und die körperliche Betätigung sich verschaffen, die sie sonst nicht habe. Sie könne außerdem zusammen mit ihrer Mutter und ihrem Bruder eine Fahrradtour machen, sich einen größeren sozialen Freiraum schaffen sowie den Gleichgewichtssinn trainieren. Als Beförderungsmittel werde in der Familie der PKW der Mutter der Klägerin genutzt und die Klägerin werde mit einem Bus zur Schule abgeholt.

Die Beklagte hat mit Schriftsatz vom 02.11.2000 darauf hingewiesen, dass nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung das Radfahren grundsätzlich nicht zu den Grundbedürfnissen gehöre, für deren Sicherstellung die gesetzliche Krankenversicherung einzutreten habe. Es sei auch zweifelhaft, ob die Einbindung in eine Gruppe gleichaltriger gesunder Kinder gerade mit dem Tandem erreicht werden könne.

Nach einem weiteren Erörterungstermin am 21.11.2000, in dem die Beteiligten sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt haben, hat das SG mit Urteil vom 26.04.2001 die Beklagte verurteilt, der Klägerin das beantragte Therapietandem als Hilfsmittel zu gewähren. Sie könne nicht in gleicher Weise wie ein gesundes Kind Bewegungsfreude, Geschwindigkeit, Raumorientierung und Umwelterfahrungen erleben. Das Tandemtherapiefahrrad sei zum teilweisen Ausgleich der behinderungsbedingten Einschränkungen geeignet und zweckdienlich und könne einen entsprechenden Ausgleich bewirken. Die Klägerin könne nach dem Sachverständigengutachten zumindest passiv mitfahren, sie sei zur Benutzung des Therapietandems zu motivieren und es sei auch nicht zu erwarten, dass die Hilfsperson (Mutter) am ordnungsgemäßen Führen des Therapietandems durch die Klägerin behindert werde. Es stehe auch kein kostengünstigeres und zumindest gleich geeignetes Hilfmittel zur Verfügung. Das Fehlen einer vertragsärztlichen Verordnung stehe dem Anspruch nicht entgegen.

Hiergegen richtet sich die Berufung der Beklagten vom 29.08.2001. Die Klägerin sei in der Lage, sich ihr näheres Umfeld selbst zu erschließen, denn sie könne selbständig auch längere Wegstrecken zurücklegen, ohne dass sie dafür ein Hilfsmittel benötige. Die Einbindung in die Familie sowie das Erleben von Bewegungsfreude sei auch ohne das Therapietandem möglich. Es bestünden andere kostengünstigere Möglichkeiten, die Klägerin in die Familie zu integrieren oder entsprechende Bewegungsfreude zu erleben, wie z.B. Wandern, Spazierengehen oder Spielen mit der Familie. Das Therapietandem sei daher nicht erforderlich. Mit Beschluss vom 21.05.2002 hat der Senat der Klägerin Prozesskostenhilfe bewilligt.

Die Beklagte beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Bayreuth vom 26.04.2001 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Sie widerspricht der Auffassung der Beklagten, sie könne über eine längere Strecke gehen.

Beigezogen und zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht wurden die Akten der Beklagten und des SG. Auf den Inhalt dieser Akten und die Sitzungsniederschrift wird im Übrigen Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die frist - und formgerecht eingelegte Berufung der Beklagten ist zulässig (§ 151 Sozialgerichtsgesetz - SGG -); der Wert des Beschwerdegegenstandes übersteigt 1.000,00 DM (§ 144 Abs.1 Satz 1 Nr.1 SGG a.F.).

Die Berufung der Beklagten ist begründet; denn die Klägerin hat keinen Anspruch auf Übernahme der Kosten eines Therapietandems durch die Beklagte (§ 33 Sozialgesetzbuch V - SGB V).

Nach dieser gesetzlichen Bestimmung haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 SGB V ausgeschlossen sind.

Die Klägerin ist bei der Beklagten familienversichert, sie leidet an einer gravierenden Erkrankung und Behinderung. Ein Therapietandem ist auch weder ein allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens, noch ist es nach § 34 SGB V von der Leistungspflicht ausgeschlossen (Bundessozialgericht (BSG) vom 21.11.2002 SGb 2003, 94; BSG vom 16.09.1999 SozR 3-2500 § 33 Nr.32).

Gegen die Leistungspflicht der Beklagten spricht aber, dass das Therapietandem im Falle der Klägerin nicht notwendig ist. Denn es ist weder erforderlich, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Die fehlende Erforderlichkeit zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung bzw. zur Vorbeugung einer drohenden Behinderung ergibt sich daraus, dass die Klägerin, auch nach ihren Angaben bei dem Sachverständigen, an einer Krankentherapie und Reittherapie sowie Eurhythmie und Ergotherapie teilnimmt. Wie das BSG in diesem Zusammenhang (Urteil vom 21.11.2002 a.a.O) festgestellt hat, reicht eine regelmäßige Krankengymnastik nicht nur aus, den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, sondern sie kann sogar gezielter und vielseitiger die angestrebten Verbesserungen der körperlichen und seelischen Verfassung erreichen, einschließlich der Stärkung von Muskulatur, Herz-Kreislauf-System, Lungenfunktion, Körperkoordination und Balancegefühl (s. auch BSG vom 16.09.1999 SozR 3-2500 § 33 N5.32). Die Förderung des Koordinationsvermögens und des Gleichgewichtssinns durch ein Therapietandem ist lediglich ein Nebeneffekt, der bereits durch die oben genannten Maßnahmen, wie z.B. die Krankengymnastik erzielt werden kann.

Das Therapietandem ist insbesondere zum Behinderungsausgleich medizinisch nicht notwendig. Der Einsatz von Hilfsmitteln ist gem. § 33 Abs.1 SGB V lediglich auf den Ausgleich der Behinderung selbst gerichtet. Hierzu zählen primär die ausgefallenen natürlichen Funktionen und auch weitergehende Folgen, soweit sie lebensnotwendige Grundbedürfnisse betreffen. Derartige Grundbedürfnisse sind z.B. die Schaffung eines körperlichen und geistigen Freiraumes und eine hinreichende Kommunikation. Allerdings sind nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung nur ein Basisbedürfnis und in der Folge ein Basisausgleich anzuerkennen (BSG vom 06.08.1998 SozR 3-2500 § 33 Nr.29; Höfler in Kasseler Kommentar, § 33, Rdnr.11 ff.).

Das BSG hat mit Urteil vom 21.11.2002 (a.a.O.) im Falle eines Therapietandems für ein behindertes Kind entschieden, dass der Zweck eines von der Krankenkasse zu leistenden Hilfsmittels im Ausgleich der Behinderung als solcher besteht, nicht aber darin, sämtliche direkten und indirekten Folgen der Behinderung auszugleichen. Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung ist allein die medizinische Rehabilitation, also die möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktionen einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolges, um ein selbständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können. Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation ist hingegen Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme. Ein Hilfsmittel ist von der gesetzlichen Krankenversicherung daher nur zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft. Dies gilt auch, soweit der Gegenstand die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben oder soziale Kontakte ermöglichen soll.

Das BSG hat in dieser Entscheidung das hier in Betracht kommende Grundbedürfnis des Erschließens eines gewissen körperlichen Freiraums gleichfalls nur im Sinne eines Basisausgleichs der Behinderung selbst und nicht im Sinne eines vollständigen Gleichziehens mit der letztlich unbegrenzten Möglichkeit des Gesunden verstanden. Es hat mit Urteil vom 08.0.1994 (SozR 3-2500 § 33 Nr.7) die Bewegungsfreiheit als Grundbedürfnis bejaht, aber nur auf diejenigen Entfernungen, die ein Gesunder auch zu Fuß zurücklegt. Soweit die Frage eines größeren Radius über das zu Fuß Erreichbare aufgeworfen worden ist, sind bisher immer zusätzliche qualitative Momente verlangt worden. Das BSG hat in der Entscheidung vom 16.04.1998 (SozR 3-2500 § 33 Nr.27) zwar diejenige Entfernung als Maßstab genommen, die ein Jugendlicher mit dem Fahrrad zurücklegt. Hierbei ging es aber nicht um eine quantitative Erweiterung des körperlichen Freiraums, sondern um eine Integration des behinderten Klägers in seiner jugendlichen Entwicklungsphase (s. auch BSG vom 23.07.2002, SozR 3-2500 § 33 Nr.46). Wie das BSG mit Urteil vom 21.11.2002 (a.a.O) außerdem für Recht erkannt hat, kann ein Therapietandem den Radius unselbständiger Fortbewegung zwar deutlich erweitern. Eine weitergehende Kompensation etwa in dem Sinn, dass Ausflüge mit der Familie mit einem derartigen Fahrzeug durchgeführt werden können, ist jedoch auch im Falle eines Kindes oder Jugendlichen nicht erforderlich. Auch wenn das Radfahren weit verbreitet ist, gehört es nicht zu den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens und führt daher ebenfalls nicht zu einem Anspruch eines Behinderten auf ein Hilfsmittel, mit dem es kompensiert werden kann, wie das BSG in ständiger Rechtsprechung festgestellt hat. Dasselbe gilt für Freizeitbeschäftigungen wie Wandern, Dauerlauf, Vermittlung von Selbständigkeit und Gewinnen von Sicherheit und Selbstbewusstsein (vgl. BSG vom 16.09.1999 SozR 3-2500 §33 Nr.31, 32). In der letztgenannten Entscheidung hat das BSG ausgeführt, dass das Therapietandem nur zum Zurücklegen längerer Wegstrecken an der frischen Luft dient, vergleichbar einem Fahrrad, nicht aber zur Teilnahme an Aktivitäten anderer Jugendlicher und auch nicht zu Aktivitäten mit der Familie insgesamt. Soweit das BSG mit Urteil vom 13.05.1998 (SozR 3-2500 § 33 Nr.28) sich gleichfalls zu der Erforderlichkeit eines Therapietandems geäußert hat, betraf der Fall einen Kläger mit einer ganz außergewöhnlichen Bewegungseinschränkung. Hiervon kann in der vorliegenden Streitsache nicht die Rede sein.

Denn nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme kann sich die Klägerin zu Fuß fortbewegen. Sie ist nach dem Sachverständigen mit hoher Wahrscheinlichkeit in der Lage, unter Umständen auch nennenswerte Gehstrecken zurückzulegen und Treppen zu steigen. Das Gutachten des MDK vom 18.06.1999 hat gleichfalls insoweit einen Hilfebedarf verneint. Die Mutter der Klägerin hat im Erörterungstermin des SG vom 19.07.2000 die Anschaffung des Therapietandems für erforderlich gehalten, um längere Strecken zu fahren, etwa zur Teilnahme der Klägerin an einer Fahrradtour der Familie, zu Fahrten zum therapeutischen Reiten, zur Freizeitgestaltung nach der Schule und zum Training des Gleichgewichtssinns. Soweit es hierbei um das Zurücklegen längerer Wegstrecken, auch zum Unternehmen gemeinsamer Ausflüge geht, kann die Klägerin im Auto der Mutter mitgenommen werden.

Im Übrigen ist hier zu berücksichtigen, dass sich das mit der Klage verfolgte Ziel der Teilnahme der Klägerin an den Fahrradausflügen der Familie möglicherweise auch mit einem erheblich billigeren Mittel erreichen lässt. Damit würde die Erforderlichkeit des Therapietandems auch wegen eines Verstoßes gegen § 12 SGB V (Wirtschaftlichkeitsgebot) entfallen. Denn die Klägerin hätte auf dem Fahrrad der Mutter auch über ein Einhängefahrrad mitgenommen werden können, das wie ein Anhänger am Fahrrad der Mutter befestigt wird. Ein derartiges Zusatzgerät ist erheblich preiswerter als das von der Klägerin geforderte Therapietandem. Es handelte sich somit um eine kostengünstige Alternative zum Therapietandem (vgl. hierzu BSG vom 13.05.1998 (a.a.O.). Ob die Klägerin dieses Einhängefahrrad jetzt noch benutzen könnte angesichts ihres Alters und Körpergewichts, muss hier nicht entschieden werden, da der geltend gemachte Anspruch schon aus den o.g. Gründen zu verneinen ist.

Soweit die Klägerin geltend macht, das Therapietandem würde ihr ermöglichen, Kontakte zu Gleichaltrigen herzustellen, hält der Senat das Fahrzeug im Anschluss an das BSG (Urteil vom 21.11.2002 a.a.O.) hierfür nicht geeignet. Denn die Anwesenheit einer erwachsenen Begleitperson wird von Kindern und Jugendlichen bei ihren Aktivitäten, mit denen sie gerade ihre Selbständigkeit und Unabhängigkeit von Erwachsenen beweisen wollen, üblicherweise nicht akzeptiert.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs.2 Nrn.1, 2 SGG).