L 3 KA 535/02

I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 19.02.2002 wird zurückgewiesen.
II. Der Kläger trägt die außergerichtlichen Kosten des Beklagten im Berufungsverfahren.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über eine Honorarkürzung im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung für das Quartal I/1997 in Höhe von ursprünglich Euro 3.163,36.

Am 12.09.1997 beantragten einige der Beigeladenen eine Wirtschaftlichkeitsprüfung der vertragszahnärztlichen Versorgung durch den Kläger für das genannte Quartal. Darüber informiert gab der Kläger an, seine Praxis liege gemessen am Landesdurchschnitt niedriger als die Praxen der anderen MKG-Chirurgen, die Praxis arbeite daher nicht unwirtschaftlich; Abweichungen bei einzelnen Ziffern der Gebührenordnung seien normal und deuteten auf eine Praxisbesonderheit hin; in seiner Praxis würden sehr viele ambulante Narkosen durchgeführt, weshalb es zu einer Häufung der Ziffern Ä736, Ä195, Ä 634, Ä640 und 56c kommen könne; dafür läge seine Praxis bei anderen Ziffern unter dem Landesdurchschnitt.

Mit Beschluss vom 05.05.1999 ordnete der Prüfungsausschuss eine Honorarberichtigung in Höhe von DM 6.186,99 an; diese beruhte auf einer Absetzung von 20 % bei der Ziffer Ä195, 75% bei der Ziffer Ä634 und 4 % bei der Ziffer 56c. Keine Vergütungsberichtigung erfolgte bei den Nummern 23, 6001 und Ä640. Zur Begründung ist angegeben, - hinsichtlich der BEMA-Nr. 56c habe eine beispielhafte Einzelfallprüfung ergeben, dass hier in einer Reihe von Fällen eine Abrechnung entsprechender Leistungen nicht gerechtfertigt gewesen sei. - Bezüglich der Nr. Ä195 sei die Notwendigkeit der entsprechenden Behandlungsmaßnahmen nicht erkennbar gewesen. - Ähnliches gelte, soweit neben der Nr. Ä634 auch die BEMA- Nr. 51b abgerechnet worden sei. Dies sei nicht notwendig und deshalb nicht wirtschaftlich. - was die Nr. 23 angeht, so habe sich der Prüfungsausschuss der Methode des statistischen Vergleichs mit den MKG-Chirurgen bedient. Die Praxis des Klägers habe die BEMA-Nr. 23 (Ekr) 111 mal abgerechnet; dies ergebe rechnerisch zwar ein offensichtliches Missverhältnis; die Durchsicht der Einzelfalldarstellung habe aber ergeben, dass hier anders als im Regelfall die Zahnkrone nicht vom Hauszahnarzt entfernt und dann erst der Patient an den MKG-Chirurgen überwiesen worden sei, sondern dass in der Praxis des Klägers solche Eingriffe immer selbst ausgeführt würden; eine unwirtschaftliche Behandlung könne hier daher nicht angenommen werden. - auch hinsichtlich der Nr. 6001 sei eine Kürzung nicht veranlasst.

Hiergegen reichte der Kläger Widerspruch ein. Der Beschwerdeausschuss wies den Widerspruch mit Beschluss vom 22.03.2000 zurück.

Am 18.05.2000 erhob der Kläger zum Sozialgericht Nürnberg Klage. Mit Urteil vom 19.09.2002 hob das Erstgericht den Beschluss des Beklagten hinsichtlich der Nummer Ä634 auf - was einem DM-Betrag von 1.976,98 (Euro 1.010,81) entspricht - , wies aber im übrigen die Klage zurück. Insoweit habe der Beklagte im Gewande einer Wirtschaftlichkeitsprüfung in Wirklichkeit als tatsächlich nicht erbracht angesehene Leistungen abgesetzt; dies sei rechtswidrig. Im übrigen sei dem Bescheid des Beklagten jedoch zuzustimmen. Was die Entscheidung über die außergerichtlichen Kosten des Rechtsstreits angeht, so verpflichtete das Erstgericht den Kläger zur Übernahme von 70 %.

Hiergegen richtet sich die Berufung des Klägers.

Der Kläger hat sinngemäß beantragt, den zugrunde liegenden Bescheid des Beklagten unter entsprechender Abänderung des Ersturteils aufzuheben.

Der Beklagte hat dazu keinen Antrag gestellt; die Beigeladenen haben beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Begründung des angefochtenen Urteils und die dort berücksichtigten Beweismittel Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung des Klägers ist nicht begründet. Das angefochtene Urteil und der Bescheid des Beschwerdeausschusses vom 22.03.2000, soweit er vom Erstgericht aufrecht erhalten worden ist, sind nicht zu beanstanden.

Der Beklagte hat zu Recht das Vorgehen des Klägers im Zusammenhang mit den Behandlungsmaßnahmen im Sinne der BEMA-Nr. 56c und der Nr. Ä195 als unwirtschaftlich beanstandet und die hierauf für das Quartal I/97 beanspruchten Leistungen in einem dem angemessenen Umfang gekürzt.

Rechtsgrundlage für Honorarkürzungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise ist die Bestimmung des § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V, hier in der Fassung des Gesundheitsstrukturgesetztes (GSG) vom 21.12.1992. Danach wird die Wirtschaftlichkeit der Versorgung grundsätzlich durch arztbezogene - und zahnarztbezogene, vgl. § 72 Abs. 1 Satz 2 SGB V - Prüfungen zahnärztlicher und zahnärztlich verordneter Leistungen im Sinne sog. statistischer Vergleichsprüfung nach Durchschnittswerten beurteilt (vgl. zB BSG 21.05.2003 - B 6 KA 32/02 R, Breithaupt 2003, 801 ff m.w.N). Nach ständiger Rechtsprechung namentlich des BSG ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode im Sinne von § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr 1 SGB V (BSG a.a.O.; vgl. auch Clemens in Schulin HS-KV § 35 Rnrn 3 ff). Dabei werden die Abrechnungswerte des Zahnarztes mit den Werten seiner Fachgruppe - hier der MKG-Chirurgen - aus dem selben Quartal verglichen und auf dieser Grundlage eine etwaige prozentuale Überschreitung ermittelt. Ergibt diese Prüfung, dass der Behandlungsaufwand des betreffenden Zahnarztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Sparten oder auch bei Einzelleistungswerten in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Wert der Vergleichsgruppe steht, so hat dies die gleiche Wirkung im Hinblick auf eine unwirtschaftliche Behandlung wie ein Anscheinsbeweis nach den allgemeinen Regeln des Verfahrensrechts (BSG a.a.O m.w.N.; BSG 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R, SozR 3-2500 § 106 Nr. 37). Von einer Unwirtschaftlichkeit der Behandlung kann in diesen Fällen dann ausgegangen werden, wenn der Abrechnungswert des betroffenen Arztes oder Zahnarztes in dem jeweiligen Quartal den Durchschnittswert der Vergleichsgruppe in einem Ausmaß überschreitet, welches sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt (BSG a.a.O.).

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung im Sinne des § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V kann aber auch in der Weise erfolgen, dass die Behandlungsweise eines Zahnarztes in jedem Einzelfall geprüft wird (Schulin a.a.O.). Der bei sog. "strenger" Einzelfallprüfung erforderliche Verwaltungsaufwand einschließlich einer ggf. unvermeidbaren, in jedem Falle aber kaum vertretbaren (Schulin a.a.O.) Einbeziehung der betroffenen Patienten in die Ermittlungen rechtfertigt es aber auch, eine Einzelfallprüfung in eingeschränkter Form durchzuführen, bei welcher die Überprüfung der ärztlichen Leistungen nicht in vollem Umfang, sondern bereits auf der Grundlage der Behandlungsangaben und Behandlungsunterlagen des Zahnarztes erfolgt, sodass die Indikationsbeurteilung des Zahnarztes ihrerseits nicht mehr überprüft, sondern der Wirtschaftlichkeitsprüfung unbesehen zugrunde gelegt wird (vgl. BSGE Bd. 70, S. 246, 252). In dieser Weise sind Prüfungsausschuss und Beschwerdeausschuss und - auf die Ergebnisse von deren Feststellungen gestützt - das Erstgericht vorgegangen; dieses hat somit - auf der Grundlage einer solchen "eingeschränkten Einzelfallprüfung" - zutreffend entschieden, dass der Kläger hinsichtlich der BEMA-Nr. 56c und der Nr. Ä195 im vom Beschwerdeausschuss zugrunde gelegten Umfang gegen das Gebot der Wirtschaftlichkeit verstoßen hat. Für die Einzelheiten wird insoweit auf die vom Erstgericht in Bezug genommenen Gründe des angefochtenen Bescheides, die in der Sache auch vom Kläger nicht konkret in Frage gestellt worden sind, Bezug genommen.

Demgegenüber kann sich der Kläger nicht darauf berufen, der Beklagte - und mit ihm das Erstgericht - hätten bei der Auswahl der Prüfmethode fehlerhaft entschieden. Denn es hat dem Beklagten frei gestanden, sich für eine der in Frage kommenden Prüfmethoden zu entscheiden. Die Auswahl, welche Prüfmethode anzuwenden sei, obliegt grundsätzlich der Entscheidung des Beklagten - bzw. des Prüfungsausschusses - , der dabei einen weiten Beurteilungsspielraum hat; Einzelfallprüfung und statistische Vergleichsprüfung sind dabei als gleichwertig anzusehen (BSG SozR 2200 § 368n Nrn. 19 und 33). Ebensowenig kann der Kläger hier geltend machen, der Beklagte habe die ausgewählte Prüfmethode nicht folgerichtig angewandt, sondern in widersprüchlicher Weise genutzt (vgl. BSGE Bd. 69, S. 138; 71, 194). Denn wie sich aus der Begründung des Bescheides des Beklagten und des Bescheides des Prüfungsausschusses, auf den der Beklagte sich stützt, ergibt, ist die Abrechnung des Klägers für das beanstandete Quartal durchgängig einer eingeschränkten Einzelfallprüfung unterzogen worden, auch soweit dies dem Kläger günstige Ergebnisse gezeitigt hat. Schießlich kann der Kläger dem Ergebnis des Klageverfahrens auch nicht entgegenhalten, dass der Bescheid des Beklagten deshalb rechtswidrig sei, weil es sich dabei in Wirklichkeit nicht um einen Bescheid im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung handle, sondern um eine Abrechnungskorrektur im Sinne einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung - wie es das Erstgericht zugunsten des Klägers im Zusammenhang mit der Ziffer Ä634 getan hat. Denn auch dieser Einwand trifft nicht zu. Der Tatbestand der Wirtschaftlichkeitsprüfung im Sinne des § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V ist weit zu fassen und schließt nach herrschender Meinung Behandlungsfehler und namentlich auch Verstöße gegen die Zahnbehandlungsrichtlinien und andere einschlägige Richtlinien wie etwa die Arzneimittelrichtlinien mit ein (z.B. BSG SozR 1500 § 70 Nr. 3).

Die Kostenentscheidung war nach allgemeinen Grundsätzen (vgl. §§ 202 SGG, 91 ff ZPO) im Rahmen des § 193 SGG zu treffen.

Ein Grund für die Zulassung der Revision gemäß § 160 SGG liegt nicht vor.