L 17 P 5/03

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 28. November 2002 wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Streitig ist die Gewährung von Pflegegeld der Stufe I seit dem 1. März 1998.

Der Kläger ist 1981 geboren. Bis 1995 erhielt er Leistungen nach dem Berliner Pflegegesetz (Stufe I). Mit Einführung des Sozialgesetzbuches Elftes Buch - SGB XI - gewährte ihm die Beklagte seit 1. April 1995 Pflegegeld der Stufe I (Bescheid vom 26. Juni 1995), nachdem eine am 12. Mai 1995 erfolgte Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung -MDK- einen Pflegebedarf von mindestens 1,5 Stunden ergeben hatte.

Bei einer am 9. September 1997 auf Veranlassung der Beklagten erfolgten erneuten Begutachtung vom MDK durch die Pflegefachkraft K wurden als pflegebegründende Diagnosen mentale Retardierung sowie Blasen- und Darminkontinenz genannt. Der Kläger habe in den Bereichen der Grundpflege einen Hilfebedarf von 25 Minuten sowie bei der hauswirtschaftlichen Versorgung von 30 Minuten. Die Beklagte holte dazu eine Stellungnahme von Dr. K ein, die 1995 die Begutachtung des Klägers durchgeführt hatte. Diese teilte mit, zum damaligen Zeitpunkt habe grenzwertig die Pflegestufe I vorgelegen, weshalb sie eine erneute Untersuchung nach zwei Jahren empfohlen habe. Bei der Nachuntersuchung hätten leichte Entwicklungsfortschritte festgestellt werden können, so dass die Voraussetzungen für eine Pflegestufe jetzt eindeutig nicht mehr gegeben seien.

Mit Bescheid vom 19. Januar 1998 hob die Beklagte die Bewilligung von Pflegeleistungen mit Wirkung vom 1. Februar 1998 an auf. Nachdem der Kläger dagegen Widerspruch eingelegt hatte, teilte die Beklagte ihm mit, dieser sei unzulässig, weil nicht rechtzeitig erhoben.

Am 18. März 1998 stellte der Kläger einen erneuten Antrag auf Pflegegeld. Hilfebedarf bestehe bei der Körperpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung. Diesen Antrag lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 8. September 1998 ab. Im dagegen gerichteten Widerspruch machte der Kläger geltend, er müsse bei allen Verrichtungen kontrolliert werden und sei auf Unterstützung angewiesen. Auf Veranlassung der Beklagten erfolgte sodann eine erneute Begutachtung durch den MDK (Gutachterinnen T und G) am 17. November 1998. In diesem Gutachten heißt es, der Kläger habe bei den gesetzlich definierten Verrichtungen einen leicht erhöhten Hilfebedarf (13 Minuten Grundpflege, 30 Minuten hauswirtschaftliche Versorgung).

Mit Widerspruchsbescheid vom 16. Juni 1999 wies die Widerspruchsstelle der Beklagten den Widerspruch zurück. Der zeitliche Umfang des Hilfebedarfs erfülle nicht die gesetzlichen Voraussetzungen zur Gewährung von Leistungen aus der Pflegeversicherung.

Mit der dagegen am 16. Juli 1999 erhobenen Klage hat der Kläger geltend gemacht, sein Krankheitsbild habe sich seit der Einstellung der Pflegegeldgewährung verschlimmert. Er sei weiterhin auf Pflege angewiesen und müsse bei allen Verrichtungen beaufsichtigt werden. Er benötige Hilfe beim Anziehen, denn er könne weder Knöpfe schließen noch Schleifen binden. Auch das Schneiden der Nahrung sei ihm schon zur Vermeidung von Schnittverletzungen nicht möglich. Er könne sich nur bedingt selbständig beschäftigen und sei, da er nicht Lesen und Schreiben könne, auf ständige Unterstützung angewiesen. Zudem nässe und kote er gelegentlich nächtens ein. Der Pflegeaufwand betrage mehr als 14 Stunden in der Woche.

Auf Antrag des Klägers nach § 109 Sozialgerichtsgesetz -SGG- hat das Sozialgericht den Arzt für Psychiatrie Prof. Dr. Z zum Sachverständigen ernannt. In seinem Gutachten vom 3. März 2002 stellte er die Diagnosen leichte Intelligenzminderung, Verhaltensauffälligkeiten (infantiles Verhalten), mäßige psychomotorische Retardierung, sowie Dysdiadochokinese und Dysmetrie. Er gelangte zu der Einschätzung, der regelmäßige Hilfebedarf des Klägers betrage in den Bereichen der Grundpflege 22,5 Minuten (Körperpflege 14,5, Ernährung 3, Mobilität 5 Minuten) sowie bei der hauswirtschaftlichen Versorgung geschätzte 60 Minuten. In der Grundpflege benötige der Kläger Unterstützung oder Teilhilfe in allen Bereichen. Die Notwendigkeit einer allgemeinen Beaufsichtigung und Beschäftigung sei festzustellen. Der ermittelte Pflegebedarf bestehe ohne erhebliche Veränderungen seit 1998. In dem im Mai 1995 vom MDK erstellten Gutachten werde ein retrospektiv nachvollziehbarer Zustand des damals 14jährigen Klägers beschrieben.

Mit Urteil vom 28. November 2002 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Nach dem Ergebnis der Begutachtung liege ein erheblicher Pflegebedarf nicht vor.

Gegen das ihm am 27. Januar 2003 zugestellte Urteil wendet sich der Kläger mit der am 24. Februar 2003 eingelegten Berufung. Zu deren Begründung macht er geltend, der Gutachter Z habe sein Krankheitsbild erheblich unterschätzt und die Schwerbehinderung (GdB 80) nicht berücksichtigt. Es liege keine leichte, sondern eine schwere Intelligenzminderung mit erheblichen Einschränkungen der Handlungsfähigkeit vor. Ohne fremde Hilfe sei er handlungsunfähig und auf eine stationäre Krankenhausbehandlung in einer psychiatrischen Klinik angewiesen, da er ständig betreut und beaufsichtigt werden müsse. Allein auf die Körperpflege entfalle ein täglicher Aufwand von 30 Minuten und für das Rasieren seien darüber hinaus nochmals mehr als 15 Minuten zu berücksichtigen. Für die Darm- und Blasenentleerung seien 20 Minuten Hilfe nötig. Da er bei der Nahrungsaufnahme zum Kleckern neige, sei intensive Anleitung im Umfang von 20 bis 30 Minuten täglich erforderlich. Der Hilfebedarf für das Aufstehen/Zubettgehen betrage ebenso wie für das An- und Auskleiden 15 bis 20 Minuten. Für das Gehen seien 30 Minuten zu berücksichtigen, da er im Freien beaufsichtigt werden müsse. Für das Verlassen der Wohnung (Treppensteigen) benötige er ebenfalls 15 bis 20 Minuten Hilfe. Auch für die hauswirtschaftliche Versorgung habe der Gutachter einen zu geringen Zeitbedarf ermittelt.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 28. November 2002 sowie den Bescheid der Beklagten vom 8. September 1998 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16. Juni 1999 aufzuheben und diese zu verurteilen, ihm Pflegegeld der Pflegestufe I vom 1. März 1998 an zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Wegen des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf ihre Schriftsätze Bezug genommen. Die den Kläger betreffenden Verwaltungsakten der Beklagten und die Prozessakten des Sozialgerichts Berlin zum Az.: haben vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Entscheidungsgründe:

Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig, aber nicht begründet. Mit dem angefochtenen Urteil ist die Klage zu Recht abgewiesen worden, denn der Kläger hat keinen Anspruch auf Pflegegeld der Pflegestufe I seit dem 1. März 1998.

Gemäß § 37 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Elftes Buch -SGB XI- setzt der Anspruch auf Pflegegeld Pflegebedürftigkeit voraus. Nach § 14 Abs. 1 SGB XI sind pflegebedürftig im Sinne dieses Gesetzes Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Laufe des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße (§ 15) der Hilfe bedürfen. Gemäß § 14 Abs. 3 SGB XI besteht die Hilfe im Sinne des Abs. 1 in der Unterstützung, in der teilweisen oder vollständigen Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder in Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen. Nach Abs. 4 dieser Vorschrift sind gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen im Sinne des Abs. 1

1. im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- und Blasenentleerung,

2. im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung,

3. im Bereich der Mobilität das selbständige Aufstehen und Zubettgehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung,

4. im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen.

Nach § 15 Abs. 1 SGB XI sind für die Gewährung von Leistungen nach diesem Gesetz pflegebedürftige Personen im Sinne des § 14 einer von drei gesetzlich näher umschriebenen Pflegestufen zuzuordnen. Voraussetzung für die Zuordnung zur niedrigsten Pflegestufe I (erheblich Pflegebedürftige) ist, dass die Person bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedarf und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der Hauswirtschaftsversorgung benötigt (§ 15). Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss gemäß § 15 Abs. 3 SGB XI (in der Fassung des Ersten SGB XI -Änderungsgesetzes vom 14. Juni 1996 -BGBl. I S. 830) täglich im Wochendurchschnitt in der Pflegestufe I mindestens 90 Minuten betragen, wobei auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen müssen. Bei Kindern ist der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind maßgebend.

Die vorgenannten gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt der Kläger bereits deshalb nicht, weil der zu berücksichtigende Pflegebedarf in der Grundspflege nicht mindestens 46 Minuten beträgt. Es konnte deshalb im Ergebnis offen bleiben, in welchem Umfang Pflegebedarf im hauswirtschaftlichen Bereich anfällt.

Der Senat stützt seine Überzeugung auf das Ergebnis der im Verwaltungsverfahren erstellten MDK-Gutachten vom 9. September 1997 und 17. November 1998, in denen übereinstimmend ein Grundpflegebedarf von deutlich weniger als 46 Minuten ermittelt worden ist. Diese Gutachten werden zudem von dem auf Antrag des Klägers im sozialgerichtlichen Verfahren eingeholten Sachverständigengutachten von Prof. Dr. Z bestätigt, denn auch nach dessen Einschätzung erreicht der tägliche Grundpflegebedarf des Klägers nur 22,5 Minuten und damit weniger als die Hälfte der für die Pflegestufe I erforderlichen Hilfe.

Die gegen dieses Gutachten vorgebrachten Einwendungen vermögen nicht zu überzeugen.

Für die Zuordnung einer Pflegestufe kommt es nicht entscheidend darauf an, dass der Kläger als Schwerbehinderter mit einem GdB von 80 anerkannt ist. Denn die Voraussetzungen für die Feststellung der Schwerbehinderteneigenschaft nach dem Schwerbehindertengesetz bzw. dem Sozialgesetzbuch Neuntes Buch - SGB IX - weichen von den Voraussetzungen ab, die in den §§ 14, 15 SGB XI für die Feststellung von Pflegebedürftigkeit und die Zuordnung zu den Pflegestufen aufgestellt worden sind. Aus einer Schwerbehinderung folgt mithin nicht notwendig eine erhebliche Pflegebedürftigkeit (vgl. Bundessozialgericht -BSG- SozR 3-3300 § 14 Nr. 9).

Da für die Ermittlung des Pflegebedarfs allein auf die Fähigkeit abzustellen ist, die gesetzlich genannten Verrichtungen durchführen zu können, ist der Grad einer Intelligenzminderung nur insoweit von Bedeutung. Allein eine bestimmte Diagnose rechtfertigt noch nicht die Zuerkennung einer Pflegestufe, sondern entscheidend sind die aufgrund einer Erkrankung/Behinderung festgestellten Funktionseinschränkungen in Bezug auf die Verrichtungen nach § 14 Abs. 4 SGB XI. Zur Durchführung dieser im Ablauf des täglichen Lebens gewöhnlichen und regelmäßig widerkehrenden und damit geistig einfach zu beherrschenden Verrichtungen ist die Intelligenz des Klägers aber - wie sich aus allen Gutachten ableiten lässt - nicht so sehr gemindert, dass allein deshalb eine erhebliche Pflegebedürftigkeit bestünde. Aus dem MDK-Gutachten vom 17. November 1998 ist zu entnehmen, dass der Kläger in der Lage war, Namen, Alter, Adresse und Wochentage zu benennen und dass er allen Aufforderungen bereitwillig nachkam. Es wurde festgestellt, dass er ohne Begleitung bekannte Wege selbständig bewältigen konnte und in der Lage war, Wünsche zu äußern, zu telefonieren, um Hilfe zu rufen sowie sich Kleidung allein rauszulegen. Auch sehr einfache Rechenaufgaben konnte er bewältigen. Aus diesen Angaben lässt sich entnehmen, dass die Intelligenzminderung nicht so schwerwiegend ist, dass der Kläger nicht über die geistigen Fähigkeiten zur weitgehend selbständigen Durchführung der zur Grundpflege zählenden Verrichtungen verfügt. Unerheblich ist hingegen nach den gesetzlichen Vorgaben die Notwendigkeit einer allgemeinen Betreuung und Beaufsichtigung (rund um die Uhr). Denn das Gesetz bietet keine Grundlage für die Berücksichtigung eines Hilfebedarfs in Form einer ständigen Anwesenheit und Aufsicht einer Pflegeperson zur Vermeidung einer möglichen Selbst- oder Fremdgefährdung eines geistig Behinderten (vgl. BSG SozR 3-3300 § 14 Nr. 8). Wie bereits ausgeführt, ist zur Beurteilung des Pflegebedarfs allein auf die in § 14 Abs. 4 SGB XI genannten Verrichtungen abzustellen. Die Pflegeversicherung ist vom Gesetzgeber nicht auf die lückenlose Erfassung jeglichen Pflegebedarfs ausgerichtet worden.

Nach den gutachterlichen Feststellungen benötigt der Kläger im Bereich der Körperpflege im Wesentlichen nur Anleitungen und Aufforderungen (Impulsgaben), ist aber aufgrund seiner körperlichen Fähigkeiten grundsätzlich in der Lage, diese Verrichtungen durchzuführen. Bei dieser Sachlage ist nicht nachvollziehbar, wieso der Pflegebedarf mehr als 45 Minuten täglich betragen soll, wobei aufgrund des geringen von den Gutachtern ermittelten Hilfebedarfs im Ergebnis offen bleiben kann, ob beispielsweise für das Rasieren ein geringfügig höherer Pflegebedarf zu berücksichtigen ist. Zwar ist auch der Zeitaufwand für eine aktivierende Pflege (Anleitung zum Erlernen der eigenständigen Durchführung einer Verrichtung) zu berücksichtigen, es ist aber zu beachten, dass eine Anleitung nicht regelmäßig erforderlich ist. Abwegig wäre es beispielsweise anzunehmen, dass bei der mehrmals täglich stattfindenden Zahnpflege jedes Mal eine ausführliche Anleitung erforderlich ist und gegeben wird. Soweit bei vielen Verrichtungen - insbesondere bei der Nahrungsaufnahme - eine umfangreiche Beaufsichtigung erforderlich sein sollte, steht der Berücksichtigung des darauf entfallenden gesamten Hilfebedarfs bereits entgegen, dass die Kontrolle/Aufsicht die Pflegeperson regelmäßig zeitlich und örtlich nicht derart bindet, dass daneben nicht Gelegenheit verbliebe, andere Dinge zu tun (vgl. BSG B 3 P 1/97 R). Hinsichtlich der Nahrungsaufnahme trifft dies schon deshalb zu, weil Mahlzeiten regelmäßig im Familienverbund eingenommen werden. Da der Hilfebedarf für das Aufstehen und Zubettgehen sowie für das An- und Auskleiden sich nach den nachvollziehbaren gutachterlichen Feststellungen im Wesentlichen auf Kontrolle und Aufsicht beschränkt, kann aufgrund der vorgenannten Erwägungen der vom Kläger dafür geltend gemachte Bedarf von jeweils 15 bis 20 Minuten nicht anerkannt werden.

Soweit ein Hilfebedarf von 2 Minuten ermittelt wurde, weil der Kläger gelegentlich einkotet, ist dies nicht zu beanstanden. Es ist zwar nachvollziehbar, dass das Beseitigen der Verunreinigung deutlich mehr Zeit in Anspruch nimmt, es ist hinsichtlich des ermittelten Pflegebedarfs aber zu berücksichtigen, dass es sich dabei um die durchschnittlich am Tag erforderliche Hilfe handelt. Kommt es wöchentlich nur einmal zum Einkoten, wurde dafür dementsprechend ein Hilfebedarf von 14 Minuten zugrunde gelegt.

Der für das Treppensteigen geltend gemachte Hilfebedarf kann nicht berücksichtigt werden, denn aus den Gutachten ist ersichtlich, dass der Kläger dazu selbständig in der Lage ist. Auch für das Gehen fällt kein weiterer Hilfebedarf an. Soweit vorgetragen wird, der Kläger müsse bei der Bewegung im Freien beaufsichtigt werden, ist dies schon deshalb unbeachtlich, weil - wie bereits dargelegt wurde - der Zeitbedarf für eine allgemeine Beaufsichtigung nach den gesetzlichen Bestimmungen nicht berücksichtigungsfähig ist.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Die Revision ist nicht zugelassen worden, weil die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 Nrn. 1 und 2 SGG nicht vorliegen.