L 7 P 24/03

I. Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Bayreuth vom 16. Mai 2003 wird zurückgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Zwischen den Beteiligten ist die Bewilligung von Härtefallleistungen streitig.

Der 1964 geborene Kläger, der nach einer Reanimation mit Kammerflimmern am 20.07.1998 an einer schweren hypoxischen Hirnschädigung leidet, bezieht von der Beklagten Leistungen nach der Pflegestufe III. Mit bestandskräftigem Widerspruchsbescheid vom 19.02.1999 lehnte die Beklagte den Abschluss eines Versorgungsvertrages mit der Ehefrau des Klägers, einer examinierten Krankenschwester, ab. Mit Schreiben vom 02.02.2000 bat die Ehefrau des Klägers, die auch seine Betreuerin ist, ihr mitzuteilen, "welche Kosten und in welcher Höhe die Beklagte über den rechtlichen Rahmen hinaus übernehmen würde, wenn ein Wohlfahrtsverband oder privater Pflegedienst zusätzlichen Pflegebedarf erbringen würde." Am 09.03.2000 fand eine Untersuchung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit dem Ergebnis statt, dass ein Härtefall nicht gegeben sei. Hier fehle es am Einsatz eines ambulanten Pflegedienstes. Mit Bescheid vom 28.07.2000 lehnte die Beklagte die Anerkennung eines Härtefalls ab. Dagegen wurde mit Widerspruch im Wesentlichen geltend gemacht, hier lägen die Merkmale für einen außergewöhnlich hohen Pflegeaufwand vor. Mit Widerspruchsbescheid vom 08.11.2000 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Gemäß § 36 Abs.4 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) könnten zwar in besonders gelagerten Einzelfällen zur Vermeidung von Härten Pflegebedürftigen der Pflegestufe III weitere Pflegereinsätze (Sachleistung) gewährt werden, wenn ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand vorliege, der das übliche Maß der Pflegestufe III weit übersteige. § 36 SGB XI spreche jedoch ausdrücklich und ausschließlich von Pflegesachleistungen im Rahmen der häuslichen Pflege. Die genannte Härtefallregelung komme also lediglich dann zur Anwendung, wenn für die Betreuung der zu pflegenden Person ein Pflegedienst beauftragt sei und der dann gültige Höchstbetrag zur Abdeckung der anfallenden Pflegesachleistungen nicht ausreiche. Hier würden jedoch ausschließlich Leistungen in Form eines Pflegegeldes erbracht, weshalb die Voraussetzungen des § 36 Abs.4 SGB XI nicht vorliegen würden.

Zur Begründung der dagegen zum Sozialgericht (SG) Bayreuth erhobenen Klage hat der Kläger im Wesentlichen auf sein bisheriges Vorbringen verwiesen. Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens von Dr.G ... In seinem Gutachten vom 14.08.2002 ist der Sachverständige zu dem Ergebnis gekommen, dass beim Kläger ab Februar 2000 ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand vorliege. Dieser Pflegeaufwand sei mit dem außerordentlich hohen Aufwand hinsichtlich der Grundpflege auch während der Nachtzeit zu begründen. Die Beklagte hat erneut eingewandt, dass aus rechtlichen Gründen keine Anwendbarkeit der Härtefallrichtlinien gegeben sei. Mit Gerichtsbescheid vom 16.05.2003 hat das SG die Klage abgewiesen. § 36 Abs.4 SGB XI ermögliche es lediglich "weitere" Pflegeeinsätze zu gewähren. Da der Kläger aber ausschließlich Pflegegeld für sich selbst beschaffte Pflegehilfen beziehe, würden Leistungen nach § 36 Abs.4 SGB XI ausscheiden. Die vom ärztlichen Sachverständigen Dr.G. getroffenen Feststellungen, die das Gericht zwar überzeugen würden, könnten den Kläger erst zu einem Leistungsbezug nach § 36 Abs.4 SGB XI verhelfen, wenn statt Pflegegeld Sachleistungen beantragt würden.

Dagegen richtet sich die Berufung des Klägers, die nicht begründet wurde, weshalb sich die Beklagte auf die Übersendung ihrer Akten beschränkte.

Der Kläger beantragt sinngemäß, den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Bayreuth vom 16.05. 2003 sowie den Bescheid vom 28. 07.2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.11.2000 aufzuhebn und die Beklagte zu verurteilen, Leistungen wegen eines Härtefalls zu bewilligen.

Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält den Gerichtsbescheid des SG Bayreuth vom 16.05.2003 für zutreffend.

Zur Ergänzung des Tatbestandes wird im Übrigen auf den Inhalt der Verwaltungsunterlagen der Beklagten und der Verfahrensakten beider Rechtszüge Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig (§§ 143, 151 Sozialgerichtsgesetz -SGG-), ein Ausschließungsgrund (§ 144 Abs.1 SGG) liegt nicht vor.

In der Sache erweist sich das Rechtsmittel als unbegründet. Zu Recht hat das SG Bayreuth mit Gerichtsbescheid vom 16.05. 2003 die Klage abgewiesen, da die zugrunde liegenden Bescheide der Beklagten vom 28.07.2000 und 08.11.2000 nicht zu beanstanden sind. Denn beim Kläger liegen (aus rechtlichen Gründen) die Voraussetzungen für Leistungen nach § 36 Abs.4 SGB XI nicht vor.

Nach dieser Vorschrift können die Pflegekassen in besonders gelagerten Einzelfällen zur Vermeidung von Härten Pflegebedürftigen der Pflegestufe III "weitere Pflegeeinsätze" bis zu einem Gesamtwert von DM 3.3750,- monatlich gewähren, wenn ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand vorliegt, der das übliche Maß der Pflegestufe III weit übersteigt ...". Der Kläger hat bisher ausschließlich eine Geldleistung beantragt, die er auch im Rahmen der Pflegestufe III ( = Euro 665,00) monatlich bezieht. § 36 SGB XI spricht jedoch ausdrücklich und ausschließlich von Pflegesachleistungen der häuslichen Pflege. Die Härtefallregelung kommt daher "lediglich" dann zur Anwendung, wenn für die Betreuung der zu pflegenden Person ein Pflegedienst beauftragt ist und der dann gültige Höchstbetrag zur Abdeckung der anfallenden Pflegesachleistungen nicht ausreicht. Der Kläger wird aber allein von seiner Ehefrau gepflegt, so dass § 36 Abs.4 SGB XI nicht zum Tragen kommen kann. Von daher ist es auch unbeachtlich, dass der Sachverständige Dr.G. in seinem Gutachten einen außergewöhnlich hohen Pflegebedarf bejaht hat.

Der Senat folgt im Übrigen den Ausführungen des SG in den Entscheidungsgründen des angefochtenen Gerichtsbescheides und sieht gemäß § 153 Abs.2 SGG von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe ab.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision gemäß § 160 Abs.2 Nrn.1 und 2 SGG liegen nicht vor.