L 5 KA 6/17

1. Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 16. November 2016 und der Bescheid der Beklagten vom 17. Januar 2013 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 19. April 2013 aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, den Antrag des Klägers auf Anerkennung von Praxisbesonderheiten für das 2. Quartal 2011 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gericht neu zu bescheiden. 2. Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Beklagte. 3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten um Praxisbesonderheiten im zweiten Quartal 2011.

Der Kläger ist als Facharzt für Neurochirurgie zur vertragsärztlichen Versorgung im Bereich der Beklagten zugelassen. Er erbringt im Rahmen der ambulanten minimal-invasiven Schmerztherapie Leistungen nach GOP 30731 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM; Plexusanalgesie, Spinal- oder Peridualanalgesie, einseitig oder mittels Katheder (auch als Voraussetzung zur Applikation zystostatischer, antiphlogistischer oder immun¬suppressiver Substanzen) mit kontinuierlichem EKG-Monitoring, kontinuierlicher Puls¬oxymetrie und Überwachung von bis zu zwei Stunden) sowie GOP 34503 EBM (bild¬wandlergestützte Intervention in bzw. an Nerven, Ganglien, Gelenkkörpern und / oder Gelenkfacetten der Wirbelsäule mit Überwachung über mindestens 30 Minuten und Dokumentation) und GOP 34502 EBM (CT-gesteuerte Intervention bei Punktionen und/oder pharmakotherapeutischen Applikationen, Intervention in bzw. an Nerven, Ganglien, Malignomen, Gelenkkörper(n) und/oder Gelenkfacette(n), Überwachung mindestens 30 Minuten und Dokumentation).

Mit Bescheid vom 9. Februar 2011 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass seinem Antrag auf Erhöhung des Regelleistungsvolumens (RLV) wegen Praxisbesonderheiten entsprochen werde. Es würden in seiner Praxis PRT´s unter CT-Steuerung, Facettendenervationen unter CT-Steuerung und PRT´s mit Alkohol unter Bildwandlerkontrolle durchgeführt. Dies werde berücksichtigt, indem die Honorare der praxisbezogenen Regelversorgungsvolumina der Basisquartale 1/2008 bis 4/2008 den erhaltenen RLV-Zuweisungen gegenübergestellt und die Differenz als RLV-Zuschlag verrechnet mit der bereits erhaltenen quotierten Vergütung ausgezahlt würde. Es ergab sich so für die Quartale 1-4/2009 ein Nachzahlungsbetrag von 168.751,17 Euro.

Mit Schreiben vom 15. September 2011 hat die Beklagte dem Kläger "nochmals verbindlich mitgeteilt", dass er für die fragliche GOP eine Praxisbesonderheit anerkannt bekommen habe und er dafür künftig keine gesonderten Anträge stellen müsse. Weiter wurde "verbindlich" mitgeteilt, dass die Beklagte "die anerkannte Praxisbesonderheit jedes weitere Quartal ab 3/2010 automatisch überprüfen und ggf. einen Zuschlag zum RLV auf Grund der anerkannten Praxisbesonderheit gewähren " werde.

Gegen den Honorarbescheid vom 21. November 2011 für das zweite Quartal 2011 legte der Kläger am 19. Dezember 2011 Widerspruch ein. Seine anerkannten Praxisbesonderheiten bezüglich der GOP 30731 und 34503 EBM seien im RLV/QZV nicht als Zuschlag berücksichtigt worden. Er bitte um Überprüfung und stelle den Antrag, seine anerkannten Praxisbesonderheiten entsprechend mit einem Zuschlag zum RLV nachzuberechnen.

Mit Schreiben vom 10. Mai 2012 teilte die Beklagte dem Kläger mit, sie werde den Widerspruch gegen die Honorarabrechnung für das Quartal 2/2011 nicht als solchen werten, sondern als Antrag auf Praxisbesonderheit. Mit Bescheid vom 17. Januar 2013 gab die Beklagte dem Antrag auf Anpassung des RLV/QZV aufgrund der vorliegenden Praxisbesonderheit für das zweite Quartal 2011 statt. Zur Begründung führte die Beklagte aus, der Kläger habe im Bereich RLV/QZV einen nicht unerheblich höheren Anforderungsfallwert als der Durchschnitt seiner Fachgruppe. Die Ursache sei die vermehrte Abrechnung der GOP 30731 EBM. Das für das Quartal 2/2011 erhaltene Honorar für den RLV/QZV-Bereich sei deshalb unter Anwendung der fachgruppendurchschnittlichen Budgetierungsquote im RLV/QZV-Bereich neu berechnet worden. Daraus resultiere eine Gutschrift in Höhe von 6.056,37 Euro.

Gegen diesen Bescheid legte der Kläger am 25. Januar 2013 Widerspruch ein und führte zur Begründung aus, in den Quartalen 1/2009 bis 2/2010 sei ihm die Praxisbesonderheit bereits anerkannt worden und es sei ein Nachberechnung erfolgt. Eine Änderung der Berechnungsmethode sei für ihn nicht nachvollziehbar und sei ihm nicht vorher angekündigt worden. Er bitte um Neuberechnung wie in der Vergangenheit.

Mit Widerspruchsbescheid vom 19. April 2014 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte sie aus, die Nachvergütung für die anerkannte Praxisbesonderheit sei zutreffend berechnet. Mit dem RLV- bzw. QZV-Aufschlag für die anerkannte Praxisbesonderheit solle eine überproportionale RLV- bzw. QZV-Überschreitung und eine daraus resultierende ungerechtfertigte Mindervergütung ausgeglichen werden. Ein solcher Vergütungsausgleich für anerkannte Praxisbesonderheiten sei allerdings nur insoweit möglich, als die Mindervergütung durch die Praxisbesonderheit bedingt sei. Die von den Krankenkassen geleistete morbiditätsbedingte Gesamtvergütung decke die Honoraranforderung der Vertragsärzte insgesamt nicht ab. Die entstehenden Honorardefizite seien von allen Vertragsärzten gleichermaßen zu tragen. Das gelte auch für die Honorierung anerkannter Praxisbesonderheiten. Deshalb könne ein Vergütungsausgleich für anerkannte Praxisbesonderheiten nur bis zur Grenze der arztgruppendurchschnittlichen Vergütung im RLV- bzw. QZV-Bereich und nicht mit den vollen Preisen der Euro-Gebührenordnung erfolgen. Die Beklagte habe auch den Berechnungsmodus gegenüber den Vorquartalen ändern dürfen. Ein Vertrauensschutz bestehe insoweit nicht.

Am 22. Mai 2013 hat der Kläger hiergegen Klage erhoben. Zur Begründung macht er geltend, die Beklagte habe auch schon vor dem streitigen Quartal bei ihm Praxisbesonderheiten nachvergütet. So habe er für die Quartale 1/2009 bis 2/2010 insgesamt eine Nachvergütung von 168.751,17 EUR erhalten. Mit Schreiben vom 15. September 2011 habe die Beklagte ihm mitgeteilt, dass seine Praxisbesonderheit anerkannt und ab 3/2010 automatisch geprüft werde und gegebenenfalls ein Zuschlag zum RLV gewährt werde, ohne dass jedes Quartal ein Antrag gestellt werden müsse. Die Bescheide der Beklagte seien auch nicht ausreichend begründet. Aus dem Bescheid vom 17. Januar 2013 ergebe sich nicht, wie die Beklagte die Nachvergütung berechnet habe. Erst aus dem Widerspruchsbescheid lasse sich schließen, dass die Aufschläge auf das RLV und QZV jeweils nur bezüglich des Honorars für die Leistungen nach Nr. 30731 und 34503 EBM berechnet worden seien. Die Beklagte habe auch durch die Änderung der Berechnungsmethode gegen Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) in Form des Grundsatzes der Selbstbindung der Verwaltung und den Grundsatz auf Vertrauensschutz aus Art. 20 Abs. 3 GG verstoßen. Die Beklagte habe nicht nach pflichtgemäßem Ermessen entschieden, in welchem Umfang eine Erhöhung des RLV vorzunehmen sei. Sie habe damit gegen höherrangiges Recht verstoßen, weil es bereits an einer ausreichenden Rechtsgrundlage fehle. Sie habe auch gegen den Grundsatz der Selbstbindung der Verwaltung verstoßen als sie eine neue Berechnungsmethode einführte. Allenfalls mit Wirkung für die Zukunft hätte die Beklagte dies tun dürfen. Erst durch Bescheid vom 17. Januar 2013 habe er, der Kläger, von dem wesentlich niedrigerem Honorar für das streitgegenständliche Quartal erfahren. Zu diesem Zeitpunkt seien bereits alle Leistungen erbracht worden und er habe auf die bisherige Vergütung vertrauen dürfen.

Die Beklagte hat vorgetragen, sie sei berechtigt gewesen, ihre Berechnungsweise hinsichtlich der Vergütung von Praxisbesonderheiten umzustellen. Eine Änderung der Berechnungsweise sei ihr möglich gewesen. Einer fehlenden Vorabinformation des Klägers komme keine Bedeutung zu, denn der Kläger habe nicht erwarten dürfen, dass ihm etwaige Änderungen im Vorwege zu einem Antragsbescheid bekannt gegeben würden. Die Beklagte habe auch in der Vergangenheit keine öffentlichen Verlautbarungen bezüglich ihrer Verwaltungspraxis zur Berechnungsweise der Zuschlagshöhe bei Praxisbesonderheiten bekannt gegeben. Es bestehe auch kein geschütztes Vertrauen des Klägers auf Beibehaltung der bisherigen Berechnungsweise.

Das Sozialgericht hat die Klage der Argumentation der Beklagten folgend mit Urteil vom 16. November 2016 abgewiesen.

Mit der Berufung bleibt der Kläger dabei, dass dem Bescheid über die Anerkennung der Praxisbesonderheit bereits die Rechtsgrundlage fehle. Es habe hierzu einer Regelung im Honorarverteilungsmaßstab bedurft. Die von der Beklagten vorgenommenen Einzelfallentscheidungen seien unzulässig. Weiterhin sei die Änderung der Berechnungsmethode bzgl. der Praxisbesonderheit rechtswidrig. Dies zum einen, weil auch hierfür eine Regelung im Honorarverteilungsmaßstab erforderlich gewesen wäre und zum anderen, weil die rückwirkende Änderung gegen den Grundsatz des Vertrauensschutzes verstoße. Zudem sei die neue Berechnungsmethode auch für sich genommen sach- und rechtswidrig, weil sie dazu führe, dass der durch die Praxisbesonderheit hervorgerufene Nachteil nur bzgl. dieser Leistungen, nicht jedoch der weiteren erbrachten Leistungen ausgeglichen werde. Schließlich sei als Praxisbesonderheit nicht nur die GOP 30731 EBM, sondern auch die GOP 34502 und 34503 EBM zu berücksichtigen. Denn die Praxisbesonderheit bestehe nicht aus der Durchführung einzelner GOPs, sondern in der minimalinvasiven Schmerztherapie. Aus diesem Grund sei es auch nicht erforderlich, dass bzgl. einer jeden GOP der Praxisbesonderheit ein Antrag gestellt werde. Vielmehr sei ein Antrag bzgl. der Praxisbesonderheit als solcher ausreichend.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 16. November 2016 aufzuheben und den Bescheid der Beklagten vom 17. Januar 2013 in der Fassung des Widerspruchbescheides vom 19. April 2013 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, den Antrag des Klägers auf Anerkennung von Praxisbesonderheiten für das 2. Quartal 2011 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Wegen der weiteren Einzelheiten ihres Vortrags wird auf die Schriftsätze Beteiligten Bezug genommen und auf den Inhalt der Prozessakte und der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen. Diese haben vorgelegen und sind zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht worden.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung des Klägers ist statthaft (§§ 143, 144 Sozialgerichtsgesetz (SGG)) und auch im Übrigen zulässig, insbesondere form- und fristgerecht (§ 151 SGG) erhoben.

Die Berufung hat in der Sache auch Erfolg. Die Beklagte war nicht befugt, der Berechnung des Entgelts für Praxisbesonderheiten einen neuen, geänderten Berechnungsmodus zugrunde zu legen. Sie wird daher auf der Grundlage der für die Quartale 1-4/2009 angewandten Berechnungsmethode über das streitige zweite Quartal 2011 erneut zu entscheiden haben.

Die Beklagte war nicht berechtigt, mit dem streitigen Bescheid vom 17. Januar 2013 ihren Berechnungsmodus zur Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten hinsichtlich des streitigen zweiten Quartals 2011 zu ändern. Zwar steht der Beklagten insoweit grundsätzlich ein Ermessen zu. Die ohne Vorankündigung vorgenommene Änderung des Berechnungsmodus für ein zwar noch nicht abgerechnetes, aber in der Vergangenheit liegendes Quartal verstieß jedoch unter Berücksichtigung der Umstände dieses Falles gegen die aus dem Rechtsstaatsprinzip abgeleiteten Grundsätze des Vertrauensschutzes und war damit ermessensfehlerhaft.

Der Verwaltung ist bei der Änderung einer Ermessenspraxis zwar regelmäßig ein weiter Spielraum zuzugestehen, sie ist bei Änderungen jedoch nicht im rechtsfreien Raum tätig, sondern gemäß Art. 20 Abs. 3 GG an die allgemeinen Rechtsgrundsätze wie etwa an das in Art. 3 Abs. 1 GG verankerte Willkürverbot oder die im Rechtsstaatsprinzip verankerten Grundsätze der Verhältnismäßigkeit oder des Vertrauensschutzes gebunden (vgl. BVerwG, Urt. v. 08.04.1997 - 3 C 6.95 - und Beschl. v. 08.06.2009 - 2 B 33.09; VGH Hessen, Urt. v. 07.12.2010 - 11 A 2758/09; VGH Baden-Württemberg, Urt. v. 15.01.1980 - X 2123/78). Diese Grundsätze werden in Zusammenhang mit der hier vom Typus her vorliegenden unechten Rückwirkung insoweit konkretisiert, dass ein Handeln nur dann zulässig ist, wenn die vorgenommene Rückwirkung zur Erreichung des Handlungszwecks geeignet oder erforderlich ist oder wenn die Bestandsinteressen der Betroffenen die Veränderungsgründe der Verwaltung nicht überwiegen (vgl. BVerwG, Urt. v. 11.05.2006 – 5 C 10/05 Rn. 71). Letztlich sind dabei die konkreten Umstände des jeweiligen Einzelfalls entscheidend, insbesondere die Erkenntnismöglichkeiten des Betroffenen und das Verhalten der Verwaltung (vgl. BFH, Beschl. v. 11.06.2014 – VII B 162/13).

Vorliegend ist zum einen nicht erkennbar, warum die Beklagte gerade zu diesem Zeitpunkt ohne Vorankündigung bei der Abrechnung eines vergangenen Quartals ihre Berechnungsmethode hinsichtlich der Praxisbesonderheit ändern musste. Dies gilt umso mehr, als es sich nicht lediglich um eine Verfeinerung oder Konkretisierung der vorherigen Methode handelt, sondern eine weitgehende Umgestaltung vorgenommen wurde. Die Beklagte hat als Grund für diese Umstellung angeben, dass anlässlich des Urteils des BSG vom 29. Juni 2011 (B 6 KA 17/10 R) die Kriterien für die Anerkennung von Praxisbesonderheiten überarbeitet worden seien und dabei – ohne dass das BSG hierzu Ausführungen gemacht hatte – auch die Berechnungsmethode umgestellt worden sei, da Praxisbesonderheiten zuvor nicht in allen Fällen gleich berechnet worden seien, was zu Ungerechtigkeiten geführt habe. Aus dieser Begründung ergibt sich keine Notwendigkeit einer Umstellung in der Art und Weise, wie sie von der Beklagten hier vorgenommen wurde. Es ist bereits erstaunlich, dass bei der Beklagten offenbar zuvor keine einheitliche Handhabung der Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten gewährleistet wurde. Wenn dieser Umstand im Sinne einer einheitlichen Handhabung – offensichtlich im Rahmen einer größer angelegten Aktion – geändert werden soll, dann ist dies den Beteiligten vorab mitzuteilen. Dies gilt gerade vor dem Hintergrund, dass die Umstellung der Berechnungsmethode durchgreifende Auswirkungen auf das Honorar des Arztes haben kann und dieser sich darauf einstellen können muss. Dabei ist zu berücksichtigen, dass es sich bei der Beklagten um eine auch im Interesse der Ärzte handelnde Selbstverwaltungskörperschaft handelt, die zu den Ärzten in einem Dauerverhältnis steht, welches gegenseitige Rücksichtnahme erwarten lässt. Es wäre daher eine Vorabinformation entweder in einem gesonderten Hinweisschreiben oder im Zusammenhang mit der Bescheidung des vorherigen Quartals zu erwarten gewesen. Der Senat kann keine Gründe erkennen, die eine Eilbedürftigkeit begründen könnten, die einer solchen Vorabinformation entgegengestanden hätte.

Das schutzwürdige Vertrauen des Klägers auf die Beibehaltung der bisherigen Abrechnungsmethode ergibt sich dabei im Besonderen durch das vorangegangene Verhalten der Beklagten. Diese hatte dem Kläger im Zusammenhang mit einer umfassenden Änderung der rechtlichen Vorgaben mit Bescheid vom 11. Februar 2011 die Anerkennung einer Praxisbesonderheit zugestanden und die Art und Weise mitgeteilt, in der diese Besonderheit rechnerisch berücksichtigt werden sollte. Offensichtlich hat sich der Kläger weiterhin um die Berücksichtigung der Praxisbesonderheit für die nächsten Quartale gekümmert und dazu Kontakt mit der Beklagten aufgenommen. Als Reaktion der Beklagten folgte das Schreiben vom 15. September 2011. Durch dieses Schreiben durfte sich der Kläger in seiner Ansicht bestärkt fühlen, dass die Abrechnung auch in der folgenden Zeit auf die zuvor erfolgte Art und Weise weitergeführt werden würde. In diesem Glauben setzte der Kläger seine Tätigkeit für viele weitere Quartale fort, ohne hierzu irgendeine Mitteilung von der Beklagten zu erhalten. Erst mit dem streitigen Bescheid, also knapp 1,5 Jahre später, erhielt er eine Abrechnung, in deren Rahmen die Praxisbesonderheit auf eine vollständig andere Weise berücksichtigt wurde und die zu einer wesentlich geringeren Vergütung führte.

Da damit auf Seiten des Klägers schutzwürdiges Vertrauen entstanden war und auf der Seite der Beklagten kein rechtfertigender Grund dafür ersichtlich ist, warum sie nach einer so langen Zeit ohne Vorankündigung ihre Berechnungsmethode umstellen musste, hat der Kläger Anspruch darauf, dass die vorherige Abrechnungsmethode so lange weiter angewandt wird, wie sein schutzwürdiges Vertrauen bestand. Das ist jedenfalls im Zeitraum des hier streitigen zweiten Quartals 2011 der Fall.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO. Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht ersichtlich.