L 9 KR 223/20 B ER

Der Beschluss des Sozialgerichts Neuruppin vom 19. März 2020 wird aufgehoben. Die Antragsgegnerin wird im Wege einstweiliger Anordnung verpflichtet, die Antragstellerin für ein Jahr, längstens bis zu einer rechts-kräftigen Entscheidung im Klageverfahren S 32 KR 208/18, mit öligen Dronabinoltropfen 25mg/ml zu versorgen. Im Übrigen wird die Beschwerde zurückgewiesen. Die Antragsgegnerin hat die außergerichtlichen Kosten der Antragstelle-rin für das gesamte Verfahren zu erstatten.

Gründe:

Die Beschwerde der Antragstellerin ist zulässig und in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang begründet. Sie hat Anordnungsanspruch und Anordnungsgrund in einem die Vorwegnahme der Hauptsache rechtfertigenden Maße glaubhaft ge-macht (§ 86b Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz [SGG] i.V.m. § 920 Abs. 2 der Zivilprozessordnung).

Die rechtlichen Voraussetzungen für eine Versorgung mit Dronabinol liegen in geradezu idealtypischer Weise vor. Gemäß § 31 Abs. 6 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) haben Versicherte mit einer schwerwiegenden Erkrankung Anspruch auf Versorgung u.a. mit Arzneimitteln mit dem Wirkstoff Dronabinol, wenn (1.) eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung (b) im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann und (2.) eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht. Nach § 31 Abs. 6 Satz 2 SGB V bedarf die Leistung bei der ersten Verordnung für eine Versicherte oder einen Versicherten der nur in begründeten Ausnahmefällen abzulehnenden Genehmigung der Krankenkasse, die vor Beginn der Leistung zu erteilen ist.

Unstreitig liegt bei der Antragstellerin eine schwerwiegende, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung im Sinne der Norm vor. Die im Jahre 1974 geborene Antragstellerin bezieht eine Erwerbsminderungsrente. Sie leidet im Wesentlichen an einem stark ausgeprägten Restless-Legs-Syndrom mit massiven Schlafstörungen, einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren, einer Migräne, einer rezidivierenden depressiven Störung, einer emotional instabilen Persönlichkeitsstörung (Borderline) und einem Tinnitus (vgl. die Angaben der behandelnden und Dronabinol verordnenden Fachärztin für Neurologie Dr. K. T im Arztbrief vom 21. Oktober 2019 und im Befundbericht vom 28. Januar 2020 sowie der P Iambulanz R Kliniken GmbH, DM U. M, Facharzt für Neurologie und Psychiatrie, im Befundbericht vom 3. Februar 2020).

Schon das stark ausgeprägte Restless-Legs-Syndrom erfüllt das Merkmal einer "schwerwiegenden Erkrankung", was auch Antragsgegnerin und MDK annehmen und was daher keiner weiteren Vertiefung bedarf (vgl. insoweit auch Bundessozialgericht, Urteil vom 26. September 2006, B 1 KR 14/06 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 11).

Erfüllt ist auch das weitere, zentrale Merkmal der "begründeten Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes" (hier: der Fachärztin für Neurologie Dr. K. T) zu den Aspekten, ob eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung im Einzelfall unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes der Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann und ob eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwer-wiegende Symptome besteht.

Schlüssig, geordnet, mit Nachdruck, in der Sache überzeugend und unter Übernahme fachärztlicher Verantwortung führt die Neurologin Dr. T insoweit u.a. im Arztbrief vom 21. Oktober 2019 und im Befundbericht vom 28. Januar 2020 aus, wie gravierend die Leiden der Antragstellerin in der Summe sind und welche insbesondere pharmakologischen Therapieansätze verfolgt wurden. Sämtliche medikamentösen Möglichkeiten seien angewandt worden und ausgereizt, ohne bei massiven Nebenwirkungen einen ausreichenden Behandlungserfolg zu erwirken. Die Ausführungen der Ärztin sind substantiiert und schildern im Einzelnen die jeweiligen, auch nichtmedikamentösen Behandlungsansätze. Aus Sicht der Ärztin sei bei gleichbleibendem Leiden die (nicht)medikamentöse Therapie ausgeschöpft, die Antragstellerin sei "austherapiert".

In einem nächsten Schritt hält die Ärztin "als Ultima Ratio in diesem schweren Fall ( ) einen Therapieversuch mit Cannabis in Form von Dronabinoltropfen für indi-ziert", sie erhoffe sich eine Verbesserung der Krankheitssymptome und sehe keine Alternative. Zum Beleg einer möglichen positive Einwirkung der Dronabinoltropfen auf den Krankheitsverlauf zitiert die Ärztin sodann mehrere Studien zur Behandlung des bei der Antragstellerin im Vordergrund stehenden Restless-Legs-Syndroms mit Medizinalcannabis. Auf dieser wissenschaftlichen Basis erhofft die Ärztin sich eine Symptomverbesserung sowie eine Reduktion der übrigen neben-wirkungsbehafteten Medikamente.

Nach der Erfahrung des Senats mit einer Vielzahl von "Cannabis-Fällen" auf der Basis von § 31 Abs. 6 SGB V können die im Gesetz angelegten medizinischen Voraussetzungen für einen Leistungsanspruch ärztlich nicht besser vorgetragen wer-den als im vorliegenden Fall. Während es in vielen anderen Fällen an der vom Ge-setz geforderten "begründeten Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes" fehlt und ein Leistungsanspruch daher nicht feststellbar ist, sieht der Senat im vor-liegenden Fall einen ärztlich so gründlich und überzeugend aufbereiteten Sach-verhalt, dass ein Leistungsanspruch mehr als nur nahe liegt.

Bei dieser Ausgangslage darf die Krankenkasse die nach § 31 Abs. 6 Satz 2 SGB V erforderliche Genehmigung "nur in begründeten Ausnahmefällen" ablehnen. Ein solcher ist hier – trotz der gegenteiligen Auffassung, die der MDK in mehreren Gut-achten vertreten hat – nicht anzunehmen. Auffällig ist, dass die MDK-Gutachten vom 30. April 2018, 4. Juli 2018, 29. November 2019 und 3. März 2020 argumentativ, in der konkreten Patientenbezogenheit und in der medizinischen Analyse weit hin-ter dem Niveau der oben erörterten "begründeten Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes" zurückbleiben. Insbesondere sieht der Senat nicht als belegt an, dass die Dronabinolgabe zwingend nachteilige Nebenwirkungen in Bezug auf die Essstörung der Antragstellerin und ihre Persönlichkeitsstörung nach sich ziehen wird. Die verordnende Neurologin Dr. K. T hat im Befundbericht vom 28. Januar 2020 insoweit ausgeführt, dass das Krankheitsbild der Antragstellerin so komplex sei, dass man nicht sagen könne, welche Auswirkungen die Dronabinolgabe auf die psychiatrische Erkrankung der Antragstellerin nach sich ziehen werde. Die Patientin sei mit ihren Therapien so am Limit, dass die Dronabinolgabe im Sinne eines nicht von vornherein aussichtslosen Therapieversuchs als "letzter Rettungsanker" sinnvoll wäre. Unabhängig davon habe die Antragstellerin ihre Borderlinestörung derzeit gut im Griff.

Bei dieser Sachlage ist es fernliegend, einen "begründeten Ausnahmefall" anzu-nehmen. Unwägbarkeiten sind in Kauf zu nehmen, da die Antragstellerin sich zweifellos in engmaschiger und verantwortungsvoller fachärztlicher Behandlung befindet, die gewährleistet, dass etwaige Nebenwirkungen einer Dronabinolgabe ärztlich kontrolliert beobachtet werden.

Die Sache ist im Sinne eines Anordnungsgrundes eilbedürftig. Das Leiden der von Sozialleistungen lebenden Antragstellerin ist gravierend; zugleich ist eine positive Einwirkung der Dronabinolgabe auf den Krankheitsverlauf nicht fernliegend. Es würde daher nicht nur den einfachgesetzlichen Anspruch der Antragstellerin auf Versorgung mit Dronabinol, sondern auch ihre Grundrechte verletzen, enthielte man ihr den ärztlich überzeugend vertretenen Behandlungsversuch weiter vor.

Eine vorübergehende Vorwegnahme der Hauptsache ist insoweit hinzunehmen. Um eine nachhaltige Behandlung der Antragstellerin mit Dronabinol zu gewährleisten, hat der Senat die Geltungsdauer der einstweiligen Anordnung auf ein Jahr, längstens bis zur rechtskräftigen Entscheidung in der Hauptsache, beschränkt. Innerhalb dieses Zeitraumes wird sich herausstellen, ob die Dronabinolgabe eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome nach sich zieht. Sofern dies der Fall ist – was ärztlich zu belegen sein wird -, wird die Antragstellerin auch über die Jahresfrist hinaus mit Dronabinol zu versorgen sein. Die abschließende Antwort zu einem Leistungsanspruch der Antragstellerin wird im Hauptsacheverfahren zu geben sein. Der Senat merkt an dieser Stelle weiter an: Die "begründete Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes" ist im vorliegenden Fall von so hoher Dichte und Qualität, dass kaum erkennbar ist, warum die Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens – wie vom Sozialgericht im Hauptsacheverfahren offenbar beabsichtigt – noch geboten sein soll.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Diese Entscheidung kann nicht mit der Beschwerde an das Bundessozialgericht angefochten werden (§ 177 SGG).