S 9 KR 72/99

Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 19.01.1999 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.04.1999 verurteilt, dem Kläger über den 17.01.1999 hinaus bis zum 28.02.1999 Krankengeld nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen zu gewähren. Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers dem Grunde nach.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten darüber, ob der Kläger auch für die Zeit ab dem 17.01.1999 bis zum 28.02.1999 Anspruch auf Zahlung von Krankengeld hat.

Der am 00.00.1939 geborene Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Sein Beschäftigungsverhältnis als Vertriebsleiter bei der Firma N1 endete laut Aufhebungsvertrag vom 08.09.1998 am 13.09.1998 gegen Zahlung einer Abfindung. Seit dem 01.03.1999 bezieht der Kläger vorgezogenes Altersruhegeld. Der Kläger ist laut den von dem praktischen Arzt M ausgestellten Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen seit dem 12.09.1998 und ab dem 22.01.1999 von den Ärzten für Innere Medizin und Kardiologie Dres. N2, X und T wegen Angina-pectoris-Beschwerden und Stenokardien fortlaufend arbeitsunfähig krank geschrieben. Eine am 22.10.1998 von Dr. L vom Medizinischen Dienst - MDK - Nordrhein vorgenommene Begutachtung ergab das weitere Vorliegen von Arbeitsunfähigkeit. Anlässlich einer am 18.01.1999 durchgeführten Begutachtung vertrat Dr. L die Auffassung, bezüglich der zuletzt ausgeübten Tätigkeit bestehe weiterhin Arbeitsunfähigkeit. Die Arbeitsunfähigkeit könne jedoch ab dem 18.01.1999 für ausschließlich leichte, überwiegend sitzende Tätigkeiten aufgehoben werden.

Im Schreiben vom 19.01.1999 - ohne Rechtsmittelbelehrung - teilte die Beklagte dem Kläger unter Bezugnahme auf das vom MDK eingeholte Gutachten mit, dass die Arbeitsunfähigkeit am 17.01.1999 ende und empfahl die Beantragung von Leistungen aus der Arbeitslosenversicherung. Hiergegen erhob der Kläger am 27.01.1999 bei der Beklagten Widerspruch und verwies auf eine beigefügte Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen der Ärzte für Innere Medizin/Kardiologie Dres. N2, X und T vom 20.01. und 24.02.1999, worin Arbeitsunfähigkeit für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit angegeben wird.

Mit Schreiben vom 24.02.1999 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass die Mitgliedschaft in der Krankenversicherung mit dem 17.01.1999 ende und wies auf die Möglichkeit einer freiwilligen Versicherung hin. Die Beklagte holte zu den vom Kläger vorgelegten Befundberichten eine Stellungnahme des beratenden Arztes T2 vom MDK ein, der unter dem 01.03.1999 die Auffassung vertrat, nach den internistisch-kardiologischen Befunden bestehe eine Vermittlungsfähigkeit für körperlich leichte Tätigkeiten im Sitzen. Im Anhörungsschreiben vom 04.03.1999 setzte die Beklagte den Kläger vom Ergebnis der eingeholten Stellungnahme in Kenntnis und führte hierzu aus, das letzte Beschäftigungsverhältnis sei für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit sozialmedizinisch nicht mehr maßgebend, da es nicht mehr bestehe. In einem weiteren erläuternden Schreiben vom 10.03.1999 führte die Beklagte aus: Bei Arbeitslosen, die einen Krankengeldanspruch nach § 47 b des Sozialgesetzbuches Fünftes Buch - SGB V - hätten, könne die Arbeitsunfähigkeit nicht an der zuletzt ausgeübten Erwerbstätigkeit gemessen werden. Maßstab für die Arbeitsunfähigkeit sei vielmehr der Tätigkeitsbereich, der für eine Vermittlung des Arbeitslosen in Betracht komme. Nach der gesetzlichen Regelung in § 121 Abs. 1 des Sozialgesetzbuches Drittes Buch - SGB III - seien einem Arbeitslosen alle seiner Arbeitsfähigkeit entsprechenden Beschäftigungen zumutbar, soweit allgemeine oder personenbezogene Gründe der Zumutbarkeit einer Beschäftigung nicht entgegen ständen. Arbeitsunfähigkeit läge nur vor, wenn der Arbeitslose krankheitsbedingt nicht in der Lage sei, eine zumutbare Arbeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt auszuüben; anderenfalls stehe er der Arbeitsvermittlung zur Verfügung und habe Anspruch auf entsprechende Leistungen der Arbeitslosenversicherung. Der Kläger hielt den Widerspruch aufrecht und erhob Einwendungen gegen die aus seiner Sicht unzureichende Begutachtung durch den MDK. Er fügte eine Bescheinigung des Kardiologen Dr. X vom 30.03.1999 bei, worin er angibt, der Kläger sei aufgrund der cardialen Erkrankungen nicht mehr in der Lage, auch nur leichte Tätigkeiten auf Dauer auszuüben.

Mit Widerspruchsbescheid vom 12.04.1999 wies die Beklagte den Widerspruch aus den Gründen des Ausgangsbescheides sowie unter Wiederholung der in dem in der Folgezeit geführten Schriftverkehr dargelegten Rechtsausführungen zurück.

Der Kläger hat am 19.04.1999 durch seine Prozessbevollmächtigten Klage erhoben, mit der er an seinem Begehren auf Krankengeldzahlung über den 17.01.1999 hinaus bis zum 28.02.1999 festhält. Er trägt vor: Er habe eine abgeschlossene kaufmännische sowie eine Banklehre absolviert. Zuletzt sei er in der Kundenbetreuung tätig und Vorgesetzter von 6 bis 7 Mitarbeitern gewesen. Da seine Arbeitsunfähigkeit noch während des bestehenden Beschäftigungsverhältnisses begonnen habe, beurteile sich die Arbeitsunfähigkeit nach der bisherigen bzw. einer gleichartigen Tätigkeit. Da er keine Leistungen aus der Arbeitslosenversicherung bezogen habe, sei die Vorschrift des § 47 b SGB V auf ihn nicht anwendbar. Insoweit sei es unzulässig, das Arbeitsförderungsrecht als Maßstab der Verweisbarkeit innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung heranzuziehen. Das bei ihm aufgrund einer erheblichen coronaren Funktionseinschränkung bei Zustand nach Bypass-Operation und coronarer Dreigefäßerkrankung vorliegende Krankheitsbild schließe jegliche Stressbelastung aus, die für hochqualifizierte Führungspositionen anzunehmen sei. Insoweit seien keine ihm noch zumutbaren Verweisungstätigkeiten ersichtlich, so dass er bis zum Beginn des Altersruhegeldes Anspruch auf Krankengeld habe. Der Kläger verweist auf einen Aufsatz des Leiters des Geschäftsbereiches Versicherungsservice bei der AOK Westfalen-Lippe, Dortmund, aus Februar 1998 sowie auf die Kommentarliteratur zur Frage der Arbeitsunfähigkeit bei zwischenzeitlich beendetem Beschäftigungsverhältnis.

Der Kläger beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 19.01.1999 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.04.1999 zu verurteilen, ihm über den 17.01.1999 hinaus bis zum 28.02.1999 Krankengeld nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte verbleibt demgegenüber bei ihrer bisher vertretenen Rechtsauffassung. Unstreitig sei der Kläger für seine zuletzt ausgeübte Tätigkeit über den 18.01.1999 hinaus weiterhin arbeitsunfähig. Gleichwohl sei die Beendigung der Arbeitsunfähigkeit aufgrund des bestehenden Restleistungsvermögens und die Verweisung an das Arbeitsamt zu Recht erfolgt. Maßstab für die Verweisbarkeit sei nicht die zuletzt ausgeübte Tätigkeit, sondern jede Tätigkeit, auf die der Kläger unter Berücksichtigung seiner körperlichen Einschränkungen zumutbar verweisbar sei. Der Verlust des Arbeitsentgeltes sei im Falle der Beendigung des Arbeitsverhältnisses nicht mehr auf die Arbeitsunfähigkeit zurückzuführen, sondern auf den Verlust des Arbeitsplatzes. Zur Absicherung dieses Risikos sei die Arbeitslosenversicherung zuständiger Sozialversicherungsträger. Wenn durch den Verlust des Arbeitsplatzes der Grund für die Sicherung entfallen sei, müsse im Sinne der Versichertengemeinschaft eine Verweisung nach den Gesichtspunkten des § 121 SGB III erfolgen. Insoweit komme es nur darauf an, ob ihm die Tätigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nach dem Recht der Arbeitsförderung zuzumuten sei. Unerheblich sei, ob ein konkreter Arbeitsplatz für den Kläger zur Verfügung stehe. Die Verweisbarkeit des Klägers beurteile sich analog § 121 SGB III, da der Kläger einem Arbeitslosen gleichzustellen sei. Insoweit hätte er unter den erleichterten Voraussetzungen des § 428 SGB III Anspruch auf Leistungen der Arbeitslosenversicherung gehabt. Die Beklagte verweist zur Stützung ihrer Rechtsauffassung auf das Urteil des Sozialgerichts für das Land Saarland vom 21.04.1999, Az: S 1 KR 162/98.

Das Gericht hat den Beteiligten das Urteil des Sozialgerichts Gelsenkirchen vom 10.12.1998, Az: S 17 KR 68/98, zur Kenntnis gebracht.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und den der Verwaltungsakte der Beklagten, die sämtlich vorgelegen haben und Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, verwiesen.

Entscheidungsgründe:

Die als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage nach § 54 Abs. 1 und Abs. 4 des Sozialgerichtsgesetzes - SGG - zulässige Klage ist in dem aus dem Urteilstenor ersichtlichen Umfang begründet. Der Kläger ist durch den angefochtenen Bescheid der Beklagten im Sinne des § 54 Abs. 2 S 1 SGG beschwert, denn dieser ist rechtswidrig. Zu Unrecht verweigert die Beklagte ihm die Weiterzahlung des Krankengeldes über den 17.01.1999 hinaus bis zum Beginn des Altersruhegeldes am 01.03.1999. Der Kläger hat indessen auch für die Zeit ab dem 17.01.1999 bis zum 28.02.1999 Anspruch auf Krankengeld im Rahmen der laufenden Blockfrist, denn die zugrunde liegende Herzerkrankung hat ihn arbeitsunfähig gemacht, § 44 Abs. 1 S 1 erster Halbsatz SGB V. Unter Arbeitsunfähigkeit ist die auf Krankheit beruhende Unfähigkeit des Versicherten zur Verrichtung seiner unmittelbar vor Eintritt der krankheitsbedingten Einschränkung des Leistungsvermögens ausgeübten Erwerbstätigkeit zu verstehen. Der tatsächlichen Unfähigkeit steht es gleich, wenn die Arbeit krankheitsbedingt nur unter der Gefahr einer Verschlimmerung des Gesundheitszustandes fortgesetzt werden könnte. Unstreitig ist, dass der Kläger über den 17.01.1999 hinaus für seine zuletzt ausgeübte Beschäftigung eines Vertriebsleiters auch für die hier streitbefangene Zeit arbeitsunfähig ist. Streitig ist jedoch, ob das von Dr. L vom MDK anlässlich seiner am 18.01.1999 vorgenommenen Begutachtung angegebene Restleistungsvermögen des Klägers - die Richtigkeit der medizinischen Feststellungen einmal unterstellt - den Anspruch auf Krankengeld bei Verweisbarkeit auf den allgemeinen Arbeitsmarkt entfallen lässt oder ob nicht vielmehr - jedenfalls im Rahmen der laufenden Blockfrist - die Anforderungen des zuletzt innegehabten Arbeitsplatzes für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit maßgebend bleiben, und zwar unabhängig davon, ob das Beschäftigungsverhältnis für die Dauer der Arbeitsunfähigkeit fortbesteht oder nicht. Nach Auffassung der Kammer ist für den Fall, dass ein Versicherter - wie im vorliegenden Sachverhalt - noch während eines formell bestehenden Beschäftigungsverhältnisses arbeitsunfähig wird, bei der Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit weiterhin auf die besonderen Anforderungen dieser Tätigkeit abzustellen, auch wenn das Beschäftigungsverhältnis zwischenzeitlich nach arbeitsrechtlichen Grundsätzen beendet wird. Bei einem gelösten Arbeitsverhältnis bleibt Maßstab für die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit die Tätigkeit, aus der heraus die Arbeitsunfähigkeit eingetreten ist bzw. das Beschäftigungsverhältnis, aus dem der Krankenversicherungsschutz erworben wurde. Dies gilt zum Schutz des Versicherten jedenfalls innerhalb der laufenden Bockfrist. Ein sachlicher Grund für eine Ungleichbehandlung solcher Versicherter, deren Beschäftigungsverhältnis während der Arbeitsunfähigkeit zumindest faktisch fortbesteht und solchen, bei denen das Beschäftigungsverhältnis zwischenzeitlich - aus welchen Gründen auch immer - beendet wird, besteht zumindest während einer laufenden Blockfrist nicht.

Auch soweit man der Auffassung der Beklagten grundsätzlich darin folgen will, dass ihm Falle eines beendeten Arbeitsverhältnisses eine Verweisung auf andere als die zuletzt ausgeübte Tätigkeit zur Beendigung der Arbeitsunfähigkeit statthaft ist, so ist die hier vorgenommene Verweisung des Klägers auf Inanspruchnahme von Leistungen der Arbeitslosenversicherung gleichwohl aus mehreren Gründen unzulässig. Zum einen ist die bloße medizinische Feststellung eines möglicherweise abstrakt noch gegebenen Leistungsvermögens (z. B. körperlich leichte Arbeiten im Sitzen ohne Stressbelastung usw.) nicht ausreichend, um einen Versicherten mit dieser Maßgabe an die Arbeitslosenversicherung zwecks Vermittlung eines behindertengerechten Arbeitsplatzes zu verweisen. Vielmehr ist es Aufgabe der Beklagten, dem Versicherten eine tarifvertraglich vorgesehene Tätigkeit konkret zu benennen, die er mit dem festgestellten Restleistungsvermögen noch ausführen könnte. Die hierfür notwendigen Ermittlungen hat die Beklagte in eigener Zuständigkeit ggf. in Zusammenarbeit mit dem zuständigen Arbeitsamt zu tätigen. Eine solche konkrete und zumutbare Verweisungstätigkeit hat die Beklagte dem Kläger indessen nicht benannt. Zum anderen ist es nach Auffassung des Gerichts bereits unzulässig, ohne weiteres die Zumutbarkeitsgrundsätze des Arbeitsförderungsrechts als Maßstab der Verweisbarkeit innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung heranzuziehen. Denn insoweit unterscheiden sich die Zumutbarkeitskriterien. Während sich die Zumutbarkeit einer Tätigkeit nach Maßgabe der in § 121 Absätze 2 bis 4 SGB III getroffenen Regelungen u.a. nach dem bisherigen Bemessungsentgelt sowie den aufzuwendenden Pendelzeiten und weniger nach der Qualität der zuvor ausgeübten Tätigkeit richtet, kommt eine Verweisung nach den krankenversicherungsrechtlichen Grundsätzen nur auf ähnliche bzw. gleichgeartete Tätigkeiten in Betracht. (vgl. hierzu: Entscheidungen des Bundessozialgerichts - BSG - Band 57, Seite 227 ff; Band 61, Seite 66).

Da der Kläger eine Führungsposition im mittleren Management inne hatte, ist im Bereich der Krankenversicherung eine Verweisung nur auf eine gleichgeartete Tätigkeit möglich und zulässig. Den damit zwangsläufig verbundenen Stressbelastungen ist der Kläger jedoch aufgrund seiner Herzerkrankung unstreitig nicht mehr gewachsen. Überdies ist zu beachten, dass für den Fall, dass zuletzt ein anerkannter Ausbildungsberuf ausgeübt wurde, Verweisungsmöglichkeiten außerhalb dieses Berufes ausscheiden; auch innerhalb des Berufes ist die Ähnlichkeit zu prüfen. Darüber hinaus sind nur kurze Einarbeitungszeiten zumutbar; eine erhebliche Umstellung kann - anders als im Recht der gesetzlichen Rentenversicherung - nicht verlangt werden. Die Verweisungstätigkeit muss ferner wirtschaftlich gleichwertig sein; diese Voraussetzung ist noch gegeben, wenn die Einkommenseinbusse unter 10 v.H. bleibt. Die wirtschaftliche Gleichwertigkeit ist anhand einer Gegenüberstellung des Regelentgeltes (§ 47 SGB V) und des zu erzielenden Verdienstes (tarifliches Entgelt oder höheres Durchschnittsentgelt) zu prüfen. Schließlich müssen Arbeitsstellen für ähnliche oder gleichgeartete Tätigkeiten in nennenswerter Zahl vorhanden und täglich zumutbar erreichbar sein. Nicht erheblich ist dagegen, ob solche Stellen offen oder besetzt sind. Im vorliegenden Fall ist auch nicht ansatzweise ersichtlich, dass die Beklagte sich mit den vorgenannten Zumutbarkeitskriterien auseinandergesetzt hat. Angesichts des dem Kläger theoretisch verbliebenen Restleistungsvermögens wären für ihn allenfalls völlig untergeordnete ungelernte Tätigkeiten (z. B. Pförtner an einer Nebenpforte) als Verweisungsmöglichkeit in Betracht gekommen, auf die er im Hinblick auf seine zuvor inne gehabte berufliche Stellung jedoch nicht zumutbar verweisbar gewesen wäre. Soweit sich die Beklagte zu einer Zumutbarkeitsprüfung anhand der aufgezeigten Kriterien nicht in der Lage sieht, kann sie von der Möglichkeit einer Verweisung keinen Gebrauch machen, sondern hat das von ihr versicherte Risiko mit der Weiterzahlung von Krankengeld weiterhin zu tragen.

Keinesfalls hält es die Kammer in diesem Zusammenhang für zulässig, die Arbeitsunfähigkeit des Versicherten ohne weitere Zumutbarkeitsprüfung zu beenden, ihn an die Bundesanstalt für Arbeit zu verweisen und dieser dann die weitere Überprüfung zu überlassen. Eine derartige Lastenverschiebung von der gesetzlichen Krankenversicherung zur Arbeitslosenversicherung ist weder vom Gesetzgeber vorgesehen noch kann sie der genannten Rechtsprechung des BSG zur Verweisung bei Arbeitsunfähigkeit entnommen werden.

Nach alledem ist der Klage stattzugeben.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 SGG.